Demande de couverture des 6 premiers mois d`un inhibiteur de la

RÉGIMES DE MÉDICAMENTS DU NOUVEAU-BRUNSWICK
PREMIÈRE DEMANDE POUR UN INHIBITEUR DE LA CHOLINESTÉRASE
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION SPÉCIALE
NBAD - 1
New Brunswick Drug Plans / Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick
DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS
Date (JJ/MM/AAAA) :
Veuillez choisir le régime approprié :
q Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick
q Régime médicaments du Nouveau-Brunswick
Veuillez remplir toutes les sections requises aux fins de traitement rapide de la demande. Ce formulaire doit être
complété par un prescripteur.
Veuillez fournir les renseignements suivants pour appuyer votre demande de protection des six premiers mois
d’un inhibiteur de la cholinestérase.
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Nom de famille du patient :
Prénom :
Numéro d’identification du régime
ou d’assurance-maladie :
Initiale:
Date de naissance
(JJ/MM/AAAA) :
Adresse :
Case postale :
Ville :
Code postal :
RENSEIGNEMENTS SUR LE DIAGNOSTIC – REMPLISSEZ TOUTES LES SECTIONS
La cause de la démence du patient est (cochez la case appropriée) :
q Maladie d’Alzheimer probable
q Maladie d’Alzheimer possible avec autre élément – précisez :
q Maladie d’Alzheimer possible avec élément vasculaire
q Maladie d’Alzheimer possible avec corps de Lewy
Résultat du MMSE : Date :
Résultat de la FAST :
Phase de la FAST Déficience fonctionnelle due à un déficit cognitif (et non physique)
4
5
6
7
Légère
Modérée
Grave
Date :
La personne a besoin d’aide pour effectuer les activités instrumentales de la vie quotidienne (ces dernières comprennent des tâches complexes comme la gestion des finances et de la prise de médicaments, le magasinage, la préparation de repas, la conduite, le ménage et l’utilisation du téléphone).
La personne remet les mêmes vêtements et a besoin d’aide pour effectuer des tâches de base de la vie quotidienne comme choisir des vêtements appropriés. La personne a besoin d’aide pour vivre dans la collectivité de façon autonome.
La personne a besoin d’une aide directe pour effectuer des activités de la vie quotidienne, en particulier pour s’habiller et se laver, en raison d’un déficit cognitif. La personne souffrira un jour d’incontinence urinaire et d’incontinence fécale. (Les activités de la vie quotidienne
consistent notamment à s’habiller, à se laver, à utiliser les toilettes, à se nourrir et à se déplacer.)
La personne ne parle plus et ne se déplace plus.
Très grave
(dernière phase)
Seuls les patients qui obtiennent un résultat de 4 ou 5 au FAST sont admissibles à la couverture des inhibiteurs de la cholinestérase.
Adapté de l’article « Functional Assessment Staging » de B. Reisberg paru en 1988 dans le Psychopharmacology Bulletin.
INHIBITEUR DE LA CHOLINESTÉRASE
Ce patient a-t-il pris un inhibiteur de la cholinestérase auparavant? q OUI depuis
q NON
S’agit-il d’un changement d’agent en raison d’une intolérance? q OUI q NON
Si oui, veuillez décrire l’intolérance :
Les demandes de remboursement pour un deuxième inhibiteur de cholinestérase seront prises en considération uniquement pendant
les six premiers mois de la période d’approbation.
Inhibiteur de la cholinestérase demandé et dose de départ :
q Donepezil (Aricept® et produits génériques)
q Galantamine (Reminyl ER et produits génériques)
®
q Rivastigmine (Exelon® et produits génériques)
Posologie :
Posologie :
Posologie :
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
VEUILLEZ RETOURNER À :
Nom du demandeur :
Adresse du demandeur :
Numéro d’immatriculation (p. ex., CMCNB, AIINB, OPhNB, etc.):
Numéro de télécopieur :
Signature du demandeur :
Unité d’autorisation spéciale
Régimes de médicaments du
Nouveau-Brunswick
C.P. 690, 644, rue Main
Moncton (N.-B.) E1C 8M7
Renseignements : 1-800-332-3691
Télécopieur (local) : 506-867-4872
Télécopieur (sans frais) : 1-888-455-8322
Géré par Croix Bleue Medavie au nom du gouvernement du Nouveau-Brunswick
FORM-794F 05/14 v.2