SURVEILLANCE D`UN TRAITEMENT CHRONIQUE PAR LES

S
SU UR RV VE EI IL LL LA AN NC CE E D D' 'U UN N T TR RA AI IT TE EM ME EN NT T C CH HR RO ON NI IQ QU UE E P PA AR R L LE ES S
H
HO OR RM
MO ON NE ES S T TH HY YR RO OI ID DI IE EN NN NE ES S
Dr P. CARON Praticien Hospitalier. Service d'Endocrinologie du Pr F. BAYARD. CHU RANGUEIL -
Toulouse.
Quelles sont les situations nécessitant un traitement par les
hormones thyroïdiennes ?
Le traitement par les hormones thyroïdiennes doit être instauré chez les patients qui
présentent soit
• une hypothyroïdie le plus souvent périphérique, plus rarement centrale,
hypothyroïdie pouvant être transitoire ou définitive : c'est alors un traitement
substitutif.
• un cancer thyroïdien hormonodépendant après une thyroïdectomie totale avec
administration secondaire d'iode radio-actif : c'est alors un traitement freinateur.
Pour certaines équipes, le traitement par les hormones thyroïdiennes est discuté lors
des goitres homogènes ou hétérogènes et des dystrophies euthyroïdiennes, et après
toute chirurgie thyroïdienne.
Quels sont les grands principes à adopter lors d'un traitement par les
hormones thyroïdiennes ?
Le traitement par les hormones thyroïdiennes doit être instauré de façon progressive,
par paliers de 25(ig de lévothyroxine tous les 15 jours à 3 semaines, jusqu'à une
posologie moyenne de 1,5 à 2,5 µg/kg/j. Le plus souvent le traitement est définitif.
Quels sont les éléments de surveillance clinique pour le MG ?
L'examen clinique doit noter la disparition des signes cliniques de l'hypothyroïdie que
sont l'asthénie, la frilosité, la constipation, le ralentissement psycho-intellectuel.
Lorsque ces signes ont disparu, l'examen clinique doit rechercher les signes
éventuels de surdosage, essentiellement la tachycardie, le tremblement des
extrémités.
Lorsque le patient paraît équilibré sur le plan clinique, la surveillance hormonale
repose sur le dosage de la TSH qui doit être normale ou à la limite inférieure de la
normale en cas de traitement substitutif, basse en cas de traitement freinateur.
Le premier contrôle hormonal doit être réalisé alors que le palier entraînant
l'euthyroïdie clinique est atteint depuis au moins trois mois, puis tous les 6 mois
pendant 1 à 2 ans, puis ultérieurement sur la base d'une surveillance hormonale
annuelle.
Quels sont les critères de surdosage
Le surdosage en hormones thyroïdiennes est évident devant les signes classiques
de l'hyperthyroïdie marquée par un amaigrissement avec appétit conservé, une
tachycardie de repos, une accélération du transit intestinal et des signes neuro-
psychiques. Sur le plan hormonal, le bilan retrouve une augmentation des
concentrations des hormones thyroïdiennes libres et une TSH basse.

Se pose également le problème de l'hyperthyroïdie "sub-clinique" caractérisée sur le
plan hormonal par une T4 libre augmentée, une T3 normale et une TSH basse, avec
son possible retentissement à long terme sur le plan osseux (ostéoporose),
cardiaque et hépatique.
Conduite à tenir devant un patient présentant une insuffisance
coronarienne
Un patient présentant une hypothyroïdie et une insuffisance coronarienne doit être
traité car l'hypothyroïdie est un facteur aggravant à long terme de l'insuffisance
coronarienne.
Le problème n'est donc pas tant de poser l'indication du traitement mais de la
conduite de celui-ci. En effet, l'initiation d'un traitement substitutif par les hormones
thyroïdiennes peut révéler ou aggraver une insuffisance coronarienne sous-jacente
non diagnostiquée ou stable jusque-là. Les précautions classiques du traitement par
les hormones thyroïdiennes doivent être respectées chez un patient présentant une
insuffisance coronarienne : il convient de commencer par de faibles doses de
lévothyroxine à augmenter par paliers successifs plus longs que chez le patient non
coronarien. La posologie de lévothyroxine à atteindre est celle qui normalise la TSH.
Lors de l'initiation d'un traitement substitutif pour hypothyroïdie, une hospitalisation
est rarement nécessaire chez les patients présentant une insuffisance coronarienne
a minima ; en revanche un avis cardiologique doit être systématique pour un
insuffisant coronarien grave ou instable.
Conduite à tenir chez la femme enceinte
Le traitement par lévothyroxine doit être poursuivi chez les patientes présentant une
insuffisance thyroïdienne qui débutent une grossesse. La posologie de lévothyroxine
semble devoir être augmentée pendant la grossesse, adaptation guidée sur les
critères hormonaux de surveillance (TSH). De même le fait de porter un diagnostic
d'hypothyroïdie chez une femme enceinte impose la mise en route d'une
thérapeutique par lévothyroxine.
Il n'y a pas de contre-indication à l'allaitement chez les patientes traitées par
lévothyroxine.
Conduite à tenir chez le patient ayant subi une intervention pour
cancer thyroïdien
Chez les patients présentant un cancer thyroïdien différencié, le traitement par
lévothyroxine doit corriger l'insuffisance thyroïdienne liée à l'absence du parenchyme
thyroïdien, mais également freiner la sécrétion de TSH.