Patients sous anticoagulants oraux et situations à risques
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Patients sous anticoagulants oraux et situations à risques A Steib Hôpitaux Universitaires Strasbourg Situations à risque? • Accidents AC – Hémorragies spontanées • Extériorisées: ex H Digestive • Internes: ex hématome psoas, hémorragie intracrânienne ++++ – Hémorragies provoquées: polytraumatisé , TC • Acte chirurgical ou interventionnel en urgence chez patient traité AVK • Surdosage asymptomatique • Urgence hémorragique • Acte interventionnel urgent Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique CAT si hémorragie grave • Recommandations – Arrêter AVK – CCP et vitamine K en urgence (grade C) – Traitement usuel simultané hémorragie massive (volémie, CG..) – Pas de PFC pour antagoniser (sauf CCP %): grade B – Pas de FVII activé pour antagoniser: grade C Objectif: INR< 1,5 (1,2 neurochirurgie?) PPSB = CCP ou Concentré de Complexe ProthrombiniqueP Kanokad X X CM Samama. EJA 2008;25:784‐9 Choix privilégié CCP: efficacité • Biologique: baisse rapide INR >>>> PFC §10 min Boulis et al 1999, Lubetsky et al 2004 • Rx: croissance hématome scanner à 24h – 19% CCP + PFC + vit K – 33% PFC + vit K – 50% vit K Frederiksson et al 1992 • Clinique: détérioration neurologique 12èh PFC >>>> CCP Choix privilégié CCP:avantages • Volume faible – 25 UI / kg soit 1ml /kg CCP – 15 ml / kg pour PFC • Préparation rapide • Pas de décongélation • Absence risque TACO-TRALI-TRIM CAT si hémorragie grave • CCP – Si INR non connu: 25UI/kg soit 1 ml /kg – Si INR connu adaptation : 10-20 UI/kg – Injection 4 ml/min ( bolus 3 min idem?) 20 UI /KG HIC OP en urgence, 100% INR< 1,5 Vigué et al 2007 • Vitamine K: 10 mg per os ou iv • Contrôle INR après 30 min • Adjonction supplémentaire CCP si INR > 1,5 FACTEUR VII ACTIVE • Sources de 1980 à 2005 • Gradation niveau de recommandations de A à E • Graduation des niveaux de preuve de I à V Recommandations Européennes FVII a • Hémorragie massive = 50% masse sanguine en moins de 3h • Administration produits sanguins doit précéder rFVIIa • Moyens conventionnels de tarissement d ’hémorragie à prioriser ( chirurgie ou autre) • Correction des facteurs associés ( hypothermie, acidose, anémie..) • Information patient, proches, personne confiance administration hors AMM 1,2 mg 695 € 2,4 mg 1391 € 4,8 mg 2784 € AVK acte interventionnel chirurgie en URGENCE INR < 1,5 INR < 1,2 CORRECTION INR selon mêmes modalités pour CCP et vitamine K 5 mg (sauf si risque hémorragique postop < 4h) AVK - URGENCE • Délai opératoire > 12 h Vitamine K Posologie: 5mg à 10 mg Voie orale > voie sc Crowther et al. Ann Int Med 2002 Mesure INR toutes 6-8h jusqu’à OP Voie IV (risque anaphylactique) Registre AVK Les écarts aux recommandations A Steib, E Marret, M Mertes, P Albaladejo, V Piriou, J Fusciardi HAS GEHT ACTES URGENTS: 95 • INR connu lors acte : moy 2, 14 [0,94 – 7,17] • Délai INR – OP – Orthopédie(47) – digestif (14) – Neurologique (16) moy 13 h [1 – 96 h] moy 5 h [1 – 16 h] moy 3,6 h [0 – 20 h] • 32 PPSB [20 → 120 mL] • Résultante: INR moy 1,39; 3 compléments doses • 61 Vitamine K: 5-10 mg, IV > Po (35 vs 25) Seuls 21 patients : vit K + PPSB Cibles Nouveaux ACO ORAL DIRECT AVK FT / VIIa X IX VIIIa Anti facteur Xa direct : 1) Rivaroxaban 2) Apixaban Xarelto® Va Pradaxa® AT Fondaparinux Xa II 1) Ximelagatran Anti facteur Xa indirect via antithrombine (AT) : IXa Eliquis® Anti facteur IIa direct : 2) Dabigatran PARENTERAL INDIRECT AT HBPM AT HNF IIa Fibrinogène AT, antithrombin; adapted from Weitz et al., J Thromb Haemost 2005 Fibrine Nouveaux ACO Indications actuelles Prophylaxie MVTE: prescription et suivi Ne concerne que PTH et PTG Pour l’heure: dabigatran et rivaroxaban, Pathologies CV: FA, SCA, ETE Pour l’heure FA et dabigatran Paramètres pharmacocinétiques Nouveaux ACO Tmax (h) Voie d’élimination rivaroxaban 2-4 fécal 65%, rénal 33% 7-13 non dabigatran 2 rénal 80%, fécal 20% 14-17 Oui 3-4 fécal 75%, rénal 25% 8-15 non apixaban T1/2 (h) Dialysable élimination Les tests de laboratoires usuels sont affectés par les nouveaux ACO, mais impropres à leur surveillance TCA dabigatran rivaroxaban apixaban PT/INR non linéaire, linéaire peu sensible peu sensible aux (c) (~1,5 à Cmax) élevées réactif dépendant linéaire, très peu sensible réactif dépendant linéaire peu sensible (<1,5 à Cmax) non linéaire très peu sensible réactif dépendant linéaire peu sensible (~1,5 à Cmax) TT linéaire sensible audelà du domaine de mesure Anti-Xa / / linéaire sensible réactif dépendant / linéaire sensible réactif dépendant Quelle conduite à tenir chez un sujet traité au long cours par un nouvel ACO? Antivitamines K Nouveaux ACO Recommandations publiées Pas de recommandations publiées Large expérience clinique Surveillance biologique simple (INR) Antidotes disponibles (CCP, vit K) Importante variabilité phamacocinétique Pas d’expérience clinique Pas de surveillance biologique simple Pas d’antidotes validés Variabilité pharmacocinétique significative Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) et du Groupe d’Etudes sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT). Pierre Sié, Charles Marc Samama, Anne Godier, Nadia Rosencher, Annick Steib, Juan V Llau, Philippe van der Linden, Gilles Pernod, Thomas Lecompte, Isabelle Gouin-Thibault et Pierre Albaladejo. Ann Fr Anesth Réanim sept 2011 Chirurgie non programmée (urgence/semi-urgence) • Connaître le type de médicament et l’heure de la dernière prise. • Si la chirurgie est hémorragique, elle doit être retardée au maximum, pour autant que le délai d’intervention n’induise pas une perte de chance pour le patient. • Ne pas administrer un agent de réversion non spécifique (CPP, Novoseven®, FEIBA®) à titre prophylactique, mais disposer du médicament en salle dans l’éventualité d’un saignement non contrôlé par les moyens usuels • Le dabigatran est dialysable, contrairement au rivaroxaban et à l’apixaban. • Dans un futur proche, des tests de laboratoire adaptés à la mesure de la concentration (µg/ml) des médicaments anti-Xa ou anti-IIa seront disponibles. Mais le seuil hémostatique de concentration n’est pas connu. Un temps de thrombine proche du témoin ou une activité anti-Xa < 0,1 U/ml, indiquent l’absence de dabigatran ou de rivaroxaban plasmatique Le Temps de Thrombine (TT) est extrêmement sensible au dabigatran Les tests anti-Xa calibrés pour la mesure des héparines sont très sensibles aux antiXa oraux Cmax /dose: TT ratio dabigatran 150 mg bid Cmax Cmin 12h dabigatran µg/l SFAR 21/09/2011 GIHP 5 mg 10 mg 20 mg Effet d’un concentré de complexe prothrombinique (PPSB), Cofact® 50 U/kg, sur la réversion in vitro de rivaroxaban et dabigatran étude croisée chez 12 volontaires sains. Rivaroxaban (20 mg bid) Dabigatran (150 mg bid) Eerenberg et al. Circulation 2011; Conclusion • Situations à risque nombreuses contexte urgence • Gestion AVK encadrée par recommandations mais évaluation suivi??? • Gestion NACO problématique – Suivi biologique? – Réversion? QUELLES SITUATIONS? Quel que soit le risque thrombotique ( Chirurgie programmée le matin ) Prévention saignement Pour la chirurgie réglée, l’état actuel de la science suggère que l’administration prophylactique de rFVIIa n’est pas recommandée (grade A)
