Amélioration de la prise en charge du diabète gestationnel grâce à

MEDECINE DES MALADIES METABOLIQUES
62 RUE CAMILLE DESMOULINS
92442 ISSY LES MOULINEAUX CEDE - 01 71 16 55 00
MAI 10
Trimestriel
Surface approx. (cm²) : 6657
N° de page : 38-59
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DIABEO
4917524200501/GCP/MPR/3 Eléments de recherche : TÉLÉMÉDECINE : exercice de la médecine par le biais des télécommunications, passages significatifs
Dossier thématique
Télémedecine et diabète
M.-F. Safraou1, F.-X. Sallee1,
E. Nobécourt1, R. Ducloux1,
Y. Ville2, J.-J. Altman1
' Service de diabetologie,
Hopital Europeen
Georges-Pompidou,
AP HP Paris
2 Maternite Hopital Necker,
AP-HP Paris
Amélioration de la prise en charge
du diabète gestationnel
grâce à la télémédecine,
en milieu hospitalier et en ville
Improvement of gestational diabètes management
by telemedicine, in hospital as in private practice
Résumé
Les donnees récentes incitent a optimiser la prise en charge
du diabete gestationnel (DG) Les technologies nouvelles de la
telemedecine, telesurveillance et teleconsultation, permettent de
faire face a une demande grandissante Notre experience de la
telemedecine dans la prise en charge du DG a ete évaluée sur
une période d'un an
La strategie de depistage et de prise en charge du DG en milieu
hospitalier, et ses particularités en ville, précèdent la presenta-
tion du suivi electronique, son impact sur le déroulement de la
grossesse, sur la mere et le bebe L'analyse du questionnaire
de fin de grossesse apprécie le ressenti par les meres de cette
strategie
Les decisions medicales, comme la mise a l'insuline, sont accé-
lérées La majorité des bebes sont nes a terme avec un poids
normal, sans aucune complication Le suivi electronique est
considère, majoritairement, comme une approche tres pratique,
rapide, conviviale et innovante, a coût reduit
Le programme comporte un suivi en post-partum pour prevenir
l'émergence du diabete de type 2 chez ces meres a risque
Mots-clés : Diabete gestationnel - telemedecine
- telesurveillance - teleconsultation
Summary
Even without consensuel approach, récent publications give us
strong arguments to mtensify screenmg and management of
gestational diabètes
Our experience using telemedicine in gestational diabètes mana-
gement has been evaluated dunng a one-year penod
We demonstrate that permanent electronic assistance, telemo-
nitoring and e-consulting, provides excellent results in a large
cohort of patients at hospital as well as in a private structure
Adéquate therapeutic decisions mainly insulin therapy initiation,
can be taken within a short time frame Continuous coaching and
monitoring of insulin doses make it possible to achieve optimal
glycémie control quickly Babies are born in excellent conditions
for themselves and their mothers
Women expressed their total satisfaction for this practical and
convivial approach With improved reassurance, their good psy-
chological wellbeing seems to be remforced
Telemedicine in gestational diabètes management Gould be a
valuable educational tool also and a good example of possible
improvements of quality of care in diabètes
Key-words: Gestational diabètes - telemedicine
- telemonitoring - e-consulting
Correspondance :
Jean-Jacques Altman
Service de diabetologie
Hopital Europeen Georges-Pompidou
20, rue Leblanc
75908 Paris cedex 15
lean jacques altman@egp aphp fr
© 2010 Elsevier Masson SAS Tous droits reserves
Introduction
Maigre la fréquence du diabete gesta-
tionnel (DG), qui affecte jusqu'à 10% des
grossesses en France, il n'y a toujours
aucun consensus, ni sur les modalités
du depistage et ses criteres, ni sur la
conduite de la prise en charge et ses
benefices [1 -4]
Trois grandes etudes récentes, austra-
lienne ACHOIS (Australian Carbohydrate
Intolérance Study in Pregnant Women)
en 2005 [5], internationale HAPO
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome) en 2008 [6] et plus récemment,
en 2009, l'étude americaine de /'Institute
of Child Health and Human Development

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[7], nous confortent dans l'idée qu'il est
nécessaire de diagnostiquer et de traiter
le DG
La telemedecine, etymologiquement
« medecine a distance », utilise les
methodes modernes de communication
pour améliorer de nombreuses facettes
de la medecine [8-11] teleconsultation,
telesurveillance, teleassistance, tele-
expertise, sont des neologismes medi-
caux récents
Au nombre des benefices et avantages
attendus de la telemedecine figurent, par
exemple, le délai d'obtention de consul-
tation, le confort du patient et la qualite
de l'expertise [12-14]
La collaboration du service de diabe-
tologie de I hôpital europeen Georges
Pompidou (HEGP) avec la maternite de
l'hôpital Necker de Pans, structure pre-
nant en charge en moyenne 2 DOO gros-
sesses par an et qui nous confie par
conséquent une cohorte de pres de
200 DG par an, nous a conduit, pour
faire face à une importante demande
de consultations [8, 12], a recourir a la
telesurveillance et la teleconsultation
Par ailleurs, nous comptons parmi nos
collaborateurs, un diabetologue de ville,
spécialise dans la prise en charge du DG,
qui est également un fervent adepte de
la telemedecine
Apres avoir rappelé la strategie de
depistage et de prise en charge du DG
en milieu hospitalier et ses particularités
en pratique de ville, nous préciserons la
place du suivi electronique, son impact
sur le déroulement de la grossesse, sur
l'état de la mere et du bebe Notre ques-
tionnaire, complete en fin de grossesse
par les meres, permet d'évaluer leur res-
senti de cette telesurveillance et telecon-
sultation, ou e-consulting
Patientes et méthodes
ll s'agit d'une etude prospective, obser-
vationnelle et comparative hôpital/ville
sur une période d'un an
La stratégie dè prise en charge
• À l'hôpital
La maternite de l'hôpital Necker et le
service de diabetologie de l'HEGP appli-
quent un programme de depistage sys-
tématique du DG, fonde sur les facteurs
de risque classiques et sur les glycémies
a jeun (GAJ) et postprandiales (OPP) au
1er et au 3e trimestre Nous avons choisi
les seuils de normalité suivants GAJ
<0,90g/l et OPP < 1,10g/l
Sans test de O'Sulhvan, ni HGPO préa-
lables, les DG diagnostiques bénéficient
d'une prise en charge initiale medicale,
dietetique et d'une formation a l'auto-
surveillance glycemique (ASG) assurees
respectivement par le medecin, la diété-
ticienne et l'infirmière
Causes et conséquences du DG sont
expliquées et dédramatisées, les conseils
alimentaires adéquats sont prodigues Le
lien vers le site Internet d'éducation des-
tine aux patients est systématiquement
donne aux patientes ll contient en effet
un chapitre tout particulièrement destine
au DG (www hegp fr/diabeto)
• En ville
Les patientes sont adressées au diabe-
tologue par des correspondants divers,
gynécologues de ville ou hospitaliers
Les criteres de depistage appartiennent
a chacun, avec des valeurs seuil de nor-
malité dans l'ensemble plus elevees qu'a
l'hôpital
La prise en charge educative et de suivi
est conduite exclusivement par le diabe-
tologue de ville Sa strategie est identi-
que a celle qui est adoptée a l'hôpital
Les meres accouchant chacune dans
la maternite de leur choix, la prise en
charge de l'accouchement et du diabete
périnatal est propre a chaque etablis-
sement
Le suivi électronique
Des la prise en charge initiale, les patien-
tes reçoivent un carnet electronique
(tableau Excel dynamique) personnalise
(nom de la patiente et de son diabeto-
logue), permettant de noter les six gly-
cémies par jour rythmées par les trois
principaux repas (GAJ, OPP) et d'ins-
crire les types et doses d'insuline le cas
échéant, ainsi que les commentaires
pertinents ayant trait a l'alimentation ou
a des evenements intercurrents
Un code couleur s'affiche automatique-
ment des l'inscription de la glycémie et
permet de repérer ainsi les glycémies
normales, en vert (GAJ < O 90 g/l, OPP
< 1,10 g/l), douteuses, en orange (GAJ
entre 0,9 et 1 g/l, OPP entre 1,10 et
1,20 g/l), ou pathologiques, en rouge
(GAJ > 1 g/l, OPP > 1,20 g/l)
Les patientes sont invitées a transmet-
tre ce carnet electronique deux fois/
semaine par courriel, avec une garantie
de réponse rapide dans les 24 heures
grâce à une astreinte electronique per-
manente, a l'hôpital comme en ville
Si la quasi-totalité des glycémies est dans
l'objectif sous dietetique seule, l'ASG est
réduite a deux contrôles par jour et pour-
suivie jusqu'à la fin de la grossesse
Ce suivi electronique est complete par
une consultation classique lors de la
mise a l'insuline, ou, a titre plus excep-
tionnel, pour des soucis imprévus
Les patientes sont invitées a deposer
leurs interrogations et commentaires
régulièrement, via cette astreinte electro-
Les points essentiels
• Le diabète gestationnel (DG) concerne jusqu'à 10 % des grossesses ll a des consé-
quences sur l'accouchement, la sante de la mere et du nouveau-né
• Devant l'afflux des demandes, la telemedecine peut contribuer a l'amélioration de
sa prise en charge.
• Notre experience montre que telesurveillance et teleconsultation, via une astreinte
electronique [email protected], ont permis de suivre une importante cohorte
de DG.
• La qualite de la prise en charge est reflétée par les excellents resultats métaboliques
et obstétricaux dans notre population
• Le questionnaire d'évaluation, complete en post-partum, par courriel, montre que
les patientes ont plebiscite la facilité, la rapidité, la convivialité, le contact interactif
permanent et rassurant de cette strategie.
• Cette approche est d'accès facile, a l'hôpital comme en ville, equitable, a coût reduit,
indépendante des contraintes géographiques, et permet un confort de haut niveau
associe a une grande qualite d'expertise.

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nique, tout au long de la grossesse. Elles
adressent un faire-part a l'accouchement
et sont incitées à consulter à 3 mois du
post-partum.
Ces télésurveillance et téléconsulta-
tion sont assurées à l'hôpital grâce au
programme Diabgest et à son courriel
dedié [email protected]. En ville,
elle repose sur une adresse courriel
classique.
Le questionnaire
d'évaluation de la stratégie
Les patientes sont invitées à repondre en
post-partum, par courriel, à un question-
naire d'évaluation de 30 items, résume
en encadre.
Résultats
Sur une période d'un an, 143 patientes
ont pu bénéficier de cette approche avec
suivi électronique : 113 à l'hôpital, 30 en
ville.
Les résultats présentés sont issus des
questionnaires qui ont pu être analyses
à ce jour, soit au total 75/143 (52,4 %),
dont 21/30 (70,0 %) dans le bras ville, et
54/113 (47,7 %) dans le bras hôpital.
La figure 1 montre, qu'à l'hôpital, la prise
en charge diététique est légèrement plus
fréquente que l'msulmotherapie, alors
que cette derniere est largement pré-
pondérante en ville
Les principales caractéristiques concer-
nant la mère et son bébe sont compara-
bles dans les deux cohortes (tableau I) :
la majorité des bébés sont nés à terme,
sans problème et avec un poids normal
Dans les deux cohortes, les accouche-
ments spontanés sont minoritaires, avec
un nombre extrêmement important de
césariennes en ville
Le suivi électronique, en ville comme à
l'hôpital, est considéré majoritairement
comme facile à comprendre, à remplir,
à envoyer, rapide, convivial, avec infini-
ment plus d'avantages que d'inconvé-
nients (tableau ll).
Discussion
Le diabete gestationnel existe et a des
conséquences certaines sur la santé de
la mere, l'accouchement, la santé du
Questionnaire d'évaluation dè la prise en charge
du diabète gestationnel par télémédecine
• Traitement : diététique ou insuline ?
• Si insuline : date de début, durée, nombre total d'unités en fin de grossesse.
• Accouchement : à terme, spontané, provoqué, voie basse ou césarienne.
• Nouveau-né : rang de naissance, poids, hypoglycémie, allaitement.
• À propos des consultations par courriel : nombre de courriels envoyés.
• Le tableau est-il facile à comprendre, facile à remplir, les couleurs automatiques vous
ont-elles aidées, inquiétées ; voulez-vous changer quelque chose ?
• La méthode de consultation par courriel : facilité, rapidité, les réponses sont-elles
rapides, conviviales, daires ?
• Avantages (à cocher) : pas de déplacement en consultation, gam de temps, moins de
fatigue, rassurant, occasion d'un contact permanent possible avec un médecin, cela
permet de poser des questions, cela permet de mieux gérer les moments difficiles
ou de doute, autres avantages.
• Inconvénients (à cocher) : pas de dialogue en tête à tête avec un médecin, imperson-
nel et froid, stressant d'attendre la réponse, trop compliqué techniquement, autres
inconvénients
*,• Suggestions et commentaires éventuels.
Cohorte Hopital
Insuline 44 %
Dietetique seule 56 %
Cohorte Ville
Insuline 81 %
Dietetique seule 19 %
Figure 1 : Traitement du diabète gestationnel dans les deux cohortes : A) en hôpital ; B) en
ville.
nouveau-né [5,6, 7,15,16]. L'objet de ce
travail n'est pas d'en évaluer les modali-
tés de dépistage, ni la stratégie thérapeu-
tique, maîs d'analyser en quoi les outils
de la telémédecine peuvent contribuer à
améliorer sa prise en charge.
Dans l'art médical, la relation médecin-
malade, la rencontre entre deux personnes,
est une valeur fondamentale La téleme-
decine, ou médecine a distance, constitue
un paradoxe qui doit être justifié. De fait,
dans la télé-expertise, le patient est bien

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Tableau I : Principales caractéristiques des patientes des deux cohortes (hôpital, ville)
Hôpital
- Traitement
- Nombre
- Âge (ans)
- Courriels échanges (n)
Insuline
24 (44 %)
35 (27-48)
10(6-25)
Dietetique
30 (56 %)
35 (24-44)
6(2-15)
Ville
Insuline
1 7 (81 %)
34 (27-40)
29 (5-70)
Dietetique
4(19%)
32 (22-35)
4 (3-5)
Accouchement
- Terme (SA)
- Spontané
- Provoqué
- Césarienne
- Poids de naissance (g)
- Macrosomie
38(33-41)
12,5 %
66,7 %
20,8 %
3202
(1 640-4 205)
8,3 %
38(36-41)
63,3 %
20,0 %
16,7 %
3 122
(2240-3910)
O %
38 (34-40)
18,0%
29,0 %
53 %
3312
(2550-4 160)
5,8 %
37 (36-39)
50,0 %
50,0 %
0%
2970
(2 020-3 640)
0%
(> 4 DOO g)
- Hypoglycémie néo-
natale
0%0%
5,8 % 0%
- Allaitement
1 ; 2 ; 3 et plus (%)
- Début (SA)
- Durée (SA)
- Dose moyenne/jour
- Équilibre du diabète,
d'après les patientes
60,8 % 86,7 %
Rang de naissance
65 % , 26 % ; 9 %
Insuline
24 (8-36)
1 1 (2-30)
29 U (5 U -100 U)
Bon • 31 ,8 %
Moyen 63,7 %
Insuffisant 4,5 %
41 % 50 %
65% ;25% ,10%
23(10-32)
15(5-25)
34 U (4 - 77) (Jl
Bon 85 %
Moyen 15%
Insuffisant . O %
SA semaine d'aménorrhée
exclu, puisqu'il s'agit pour un demandeur
de requérir sur dossier l'avis d'un expert,
en l'absence du patient. L'une des formes
les plus abouties et spectaculaires de la
télémedecine est la téleassistance. Elle
peut aller de l'aide a la réalisation d'un
simple pansement, à la tres médiatique
assistance à la réalisation d'exploration
d'imageries, par exemple l'échographie
Encore plus impressionnants, les actes
chirurgicaux à distance, parfois accom-
pagnés de robotisation. Pour ce qui est
de notre experience, elle utilise d'autres
aspects de la télémédecine : la télésur-
veillance et la teleconsultation
L'aspect telésurveillance repose sur la
transmission interactive d'un carnet
d'autosurveillance glycemique electro-
nique. Les patientes communiquent leur
adresse électronique, au même titre que
leurs données démographiques habituel-
les, et le carnet leur est transmis le jour
même, sous Excel, sur une adresse dédiée
diab [email protected]r Les patientes sont
invitées à remplir directement le tableau et
à le téletransmettre deux fois par semaine.
Comme cet envoi peut-être accompagné
de commentaires sur la dietétique, l'acti-
vité physique, les éventuels evénements
intercurrents, des questions sur l'insuli-
nothérapie quand celle-ci a été instituée,
et comme les commentaires médicaux
rapides, dans les 24 heures, s'accompa-
gnent de réponses à ces questions et, en
particulier, d'une aide a l'adaptation des
doses d'insuline, cette télésurveillance
est donc complétée par une télécon-
sultation à distance, dont l'utilité réside
principalement dans les modifications
thérapeutiques. Grâce a cette strategie,
la décision de mise à l'insuline a toujours
pu être prise dans un délai inférieur a une
semaine. La différence entre le pourcen-
tage de mise à l'insuline en ville (81 %)
et à l'hôpital (44 %) vient probablement
des critères diagnostiques différents dans
les deux cohortes En mettant la limite de
la normalité a des valeurs plus élevées,
la cohorte de ville présente des troubles
glycémiques plus sévères, moins ou pas
de faux positifs, peut-être quèlques faux
négatifs, et nécessite plus souvent le re-
cours à l'insuline. Dans tous les cas, le
coaching continu d'adaptation des doses
d'insuline permet d'obtenir très rapide-
ment les contrôles parfaits nécessaires.
La qualité de cette prise en charge est
attestée par les très bons resultats méta-
boliques et obstétricaux. Un équilibre de
qualite (95 % des cas a l'hôpital, 100 %
en ville) est rapidement obtenu. Quant à
l'aspect obstétrical, les nouveau-nés des
deux cohortes sont nés en moyenne à
la 38e semaine d'aménorrhée, avec des
poids moyens normaux, approximative-
ment de 3,200 kg Les resultats sont iden-
tiques en ville ou à l'hôpital, quel que soit
le traitement, dietétique ou insuline Nous
ne notons que d'exceptionnelles macro-
somies. Aucune complication neonatale
n'est à déplorer. Le nombre d'accouche-
ments provoqués est élevé . de 20 % par
voie basse dans le groupe diététique a
l'hôpital, il passe à 67 % en cas d'insuline.
Le nombre de césariennes est de près de
20 % dans ces deux groupes, et dépasse
50 % dans le groupe ville sous insuline.
Dans la majorité des cas, il n'a pas été
retrouvé de raisons médico-obstétricales
indiquant formellement ce mode d'accou-
chement Même dans les milieux aver-
tis, le mot insuline rappelle les mauvais
résultats des décennies antérieures dans
la prise en charge des grossesses chez
la diabétique de type 1 [17, 18] Le pour-
centage de césariennes devrait tres signi-
ficativement baisser, n'étant par exemple
nullement justifié par des macrosomies.
Le questionnaire d'évaluation de la prise
en charge électronique permet de mesurer
directement l'appropriation par les patien-
tes de cet outil de télésurveillance et de
téléconsultation. En moyenne, sept cour-
riels (2 à 25) à l'hôpital et 24 (3 à 70) en
ville, ont été échanges entre les médecins
et leurs patientes, ce qui reflète d'emblée
l'absence d'obstacles culturels devant
une méthode aussi novatrice. Le nombre
beaucoup plus éleve d'échanges en ville
peut s'expliquer par la pratique du méde-
cin concerné, grand fervent de la commu-

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Tableau ll Reponses cles patientes au questionnaire d'évaluation
Questionnaire d'évaluation
Carnet electronique
- Facile a comprendre '
- Facile a remplir ?
- Les couleurs aident'
- Les couleurs inquiètent '
- Voulez-vous changer quelque chose '
Le suivi par courriel
- L'envoi par courriel est facile 9
- L'envoi par courriel vous prend du temps '
- La réponse est rapide '
- La réponse est conviviale '
- La réponse est claire '
Les avantages '
- Pas de deplacement en consultation
- Gam de temps
- Moins de fatigue
- C'est rassurant
- C'est l'occasion d'un contact permanent
- Cela permet de poser des questions
- Cela permet de mieux gerer le traitement
Les inconvénients '
- Il n'y a pas de dialogue en tête a tete
- C'est impersonnel, froid
- Il est stressant d'attendre la réponse
- C'est trop complique techniquement
Autres commentaires et suggestions '
Réponses
facile 86% plutôt facile 14%
plutôt difficile O % difficile O %
facile 86% plutôt facile 14%
plutôt difficile O % difficile O %
beaucoup 90 % plutôt 10%
pas beaucoup O % pas du tout O %
oui 20 % oui plutôt 32 %
pas trop 24 % pas du tout 24 %
95 % oui 5 % non
facile 90% plutôt facile 10%
plutôt difficile O % difficile O %
rapide 90% plutôt rapide 10%
plutôt du temps O % trop O %
rapide 80 % plutôt rapide 20 %
plutôt pas O % pas O %
oui 76 % plutôt 24 %
plutôt pas O % pas O %
oui 86% plutôt 14%
plutôt pas O % pas O %
71 %
76%
38 %
71 %
76 %
76 %
52 %
19 %
10 %
5 %
5%
10%
nication et chez qui la telephonie régulière
une forme antérieure de telemedecine a
ete avantageusement remplacée par la
telesurveillance et la teleconsultation
Pour la tres grande majorité des patientes
le carnet electronique est facile a com
prendre et a remplir Le code couleur auto-
matique apporte a toutes les femmes
une aide supplementaire Cet echange
de courriels est juge facile rapide dans
les deux sens (envoi et réponse) et reste
convivial pour plus de trois quarts des
femmes Les avantages qu elles plebisci
tent sont le gam de temps la suppression
des déplacements pour consultation, le
contact interactif permanent et rassu-
rant Line minorité d entre elles (moins de
20 %) déplore cependant la disparition du
dialogue en tete a tete et quelque chose
d'impersonnel
Conflits d'intérêt
Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d in
teret relatif au contenu de cet article
Conclusion
Les enjeux de la telemedecine sont mul-
tiples, d ordre technologique, organisa-
tionnel, juridique, scientifique, culturel,
médico-économique Notons en parti-
culier qu'aucune hospitalisation conven-
tionnelle n a ete nécessaire Comparée
a des strategies de prise en charge dif-
férentes, nécessitant par exemple trois
hopitaux de jour, l'économie réalisée est
de l'ordre de 2 DOO euros sans compter
de substantielles economies en frais de
transport ll devra bien entendu exister
un cadre conventionnel pour cette
activite qui ne doit pas non plus rester
éternellement gratuite, car elle a tout
de meme un cout, meme s'il est tres
inférieur a celui des autres strategies
Un avantage majeur de cette approche
est son acces facile, equitable, indepen-
dant des contraintes démographiques
et géographiques, et permettant un
confort de haut niveau pour les patien-
tes qui bénéficient d une grande qualite
d'expertise
Nous avions initie cette experience de
telemedecine appliquée au diabete ges-
tationnel pour des raisons essentielle-
ment conjoncturelles, devant l'afflux
des patientes Depuis, a la satisfaction
commune de l'équipe medicale et des
patientes, elle a dépasse cet avantage
premier, permettant aux femmes un
acces accru, rapide, de qualite, a coût
reduit Cette experience est largement
citee dans un rapport récent [8] remis
au gouvernement sur l'avenir de la tele-
medecine Notre programme, qui com-
porte une consultation 3 mois apres
l'accouchement pour contribuer a pre-
venir l'émergence du diabete de type
2 chez la mere, dont la prevalence est
d'environ 30 % [19], en fait également
un outil educatif et de prevention