Chapitre 12 PREVENTION CARDIOVASCULAIRE CHEZ LE SUJET
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Prévéntion cardiovasculairé chéz lé sujét agé : Hypolipémiants, antiagrégants plaquéttairés, tabagismé, obésité ét activité physiqué Thibault Force & Matthieu Plichart ; Pôle de gériatrie, Hôpital Broca, Paris Introduction Au cours des dernières décennies, on a pu observer un recul de la mortalité cardiovasculaire, en grande partie attribuable aux progrès réalisés dans le domaine de la lutte contre les facteurs risque cardiovasculaire, tels l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, le diabète, le tabagisme ou le surpoids. Les preuves de l’efficacité de ces mesures de prévention ont très largement été établies chez des sujets d’âge moyen (≈ 50 ans) et les bénéfices sur la mortalité cardiovasculaire restent visibles, y compris chez dans la population âgée relativement « jeune », c’est-à-dire avant 75 ans chez laquelle la mortalité par cancer devance désormais la mortalité cardiovasculaire. Néanmoins, la morbi-mortalité cardiovasculaire reprend la première place chez le sujet très âgé avec plus d’un tiers des décès dus à une maladie cardiovasculaire (coronaropathie, accident vasculaire cérébral ou insuffisance cardiaque) à partir de 85 ans. Hormis pour l’hypertension artérielle, la place des stratégies de prévention dans cette population à fort risque cardiovasculaire reste à l’heure actuelle mal connue, qui plus est chez les patients âgé gériatriques polypathologique et dépendants. Dans ce chapitre, nous ferons essentiellement le point sur les connaissances actuelles dans le domaine des dyslipidémies et sur l’utilisation des antiagrégrants plaquettaires. D’autres éléments de la prévention cardiovasculaire, tels l’obésité, le tabagisme et l’activité physique seront également abordés. Anomalies du bilan lipidique chez le sujet âgé Alors que chez le sujet d’âge moyen, l’hypercholestérolémie représente un facteur de risque vasculaire dont la prise en charge est clairement établie, il n’en est pas de même chez les sujets âgés. En effet le vieillissement est caractérisé par une modification des taux de lipoprotéines et des relations entre taux sériques de cholestérol et morbi-mortalité, différentes de celles observées chez des adultes plus jeunes. Par ailleurs, peu de données sont disponibles chez les sujets de plus de 80 ans. Aucun grand essai thérapeutique sur les traitements hypolipémiants n’a à ce jour été spécifiquement mené chez des patients très âgés et les sousgroupes de sujets âgés issus des essais existants sont le plus souvent peu représentatifs de la population des patients gériatriques, polypathologiques et polymédiqués. Evolution des lipides avec l’âge Les taux sériques du cholestérol et de ses différentes fractions évoluent avec l’âge, essentiellement du fait des variations hormonales au cours du vieillissement. Les taux de cholestérol total (CT) et de cholestérol LDL (LDL-C) augmentent avec l’âge. Avant la ménopause, ces taux sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes. Après la ménopause, les taux de CT et de LDL-C des femmes dépassent ceux des hommes du même âge. Enfin, à partir d’environ 60 ans, ces taux diminuent progressivement dans les deux sexes. A l’inverse, les taux de cholestérol HDL (HDL-C) évoluent peu au cours du temps, tout en restant plus élevés chez les femmes que chez les hommes. Les taux de triglycérides sont plus élevés chez l’homme que chez la femme et augmentent avec l’âge. Dyslipidémies chez le sujet âgé Les relations entre taux plasmatiques de lipides et morbi-mortalité ne sont pas aussi claires chez le sujet âgé que chez l’adulte d’âge moyen. Par exemple, la relation entre LDL-C élevé et évènements cardiovasculaires est moins importante. Chez le sujet âgé, des taux bas de cholestérol (cholestérol total et cholestérol non-HDL) témoignent d’un risque accru de mortalité (particulièrement parmi les personnes les plus dépendantes), mais également de démences. A l’inverse, des taux élevés de cholestérol sont associés à une diminution de la mortalité et ce, indépendamment des marqueurs de fragilité. Toutefois, un taux bas de cholestérol HDL constitue un facteur de risque vasculaire chez le sujet âgé « en bonne santé » et est aussi associé à une mortalité accrue chez les sujets les plus fragiles. Enfin, plusieurs études ont montré qu’une élévation des taux de triglycérides (au-delà de 1.5 g/l) était associée à un risque accru d’évènements cardiovasculaires. Toute anomalie du bilan lipidique chez le sujet âgé, doit d’abord faire rechercher une cause curable. A titre d’exemple, une hypocholestérolémie devra faire rechercher une dénutrition, une hypercholestérolémie fera éliminer une hypothyroïdie et une hypertriglycéridémie fera évoquer un diabète mal équilibré ou un éthylisme chronique... Les principales causes de dyslipidémies sont résumées dans le tableau 1. Tableau 1: Principales causes de dyslipidémie chez le sujet âgé (adapté de Friocourt, 2007) Principales causes d’hypocholestérolémie chez le sujet âgé Polypathologie et maladies chroniques Dénutrition Cancer Hyperthyroïdie Maladie hépatique Principales causes d’hyperlipidémies chez le sujet âgé* Iatrogènes (bêta-bloquants, diurétiques thiazidiques, corticoïdes, œstrogènes de synthèse) Hypothyroïdie Diabète Alcool Cholestase Insuffisance rénale * Les causes les plus fréquentes d’élévation des triglycérides et de de diminution du HDL-C sont le diabète, l’éthylisme, l’obésité, l’insuffisance rénale et certaines prises médicamenteuses (Bêta-bloquant, thiazidiques, corticoïdes). L’évaluation initiale d’une hyperlipidémie doit donc comprendre un dosage de la TSH de la glycémie, de l’albuminémie, des transaminases et des gamma GT. Prise en charge des dyslipidémies chez le sujet âgé La prise en charge des dyslipidémies repose d’abord sur la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques. Un régime de type méditerranéen et une activité physique adaptée ont montré un effet bénéfique sur la mortalité globale, cardiovasculaire et par cancer. Toutefois, chez la personne âgée, les régimes doivent être appliqués avec discernement afin de prévenir tout risque de dénutrition. Quant à l’activité physique régulière, elle est en général difficile à suivre, notamment chez les sujets les plus âgés, polypathologiques et dépendants. Outre les stratégies non-médicamenteuses, plusieurs thérapeutiques sont utilisées dans la prise en charge des dyslipidémies, au premier rang desquelles les statines. Toutefois, peu de données sur ces traitements sont disponibles chez les patients très âgés. Les statines Les statines diminuent les concentrations plasmatiques de LDL-C, principalement via l’inhibition l’HMG-CoA réductase (enzyme permettant la production des précurseurs du cholestérol), mais également en intervenant sur les récepteurs du LDL-C. D’autres effets indépendants de ceux liés à l’action sur le cholestérol (effets pléiotropes) ont été suggérés dans des études observationnelles (action sur le stress oxydatif, anti-inflammatoire, sur la fonction endothéliale, prévention du déclin cognitif…), mais non confirmés à ce jour. A titre d’exemple, au début des années 2000, des études transversales avaient suggéré une prévalence moindre des troubles cognitifs chez des sujets âgés traités par statines. Cet effet bénéfique potentiel a été infirmé ultérieurement par des études longitudinales et des essais d’intervention qui n’ont retrouvé aucune association, ni aucun effet des statines dans la survenue ou l’évolution des troubles cognitifs. A l’heure actuelle, la place des statines en pratique clinique ne concerne que le domaine de la prévention cardio-vasculaire. Comme tout médicament, les statines présentent certains effets indésirables, auxquels il convient d’être très attentif, notamment chez les sujets âgés souvent polypathologiques et polymédiqués, et par conséquent plus exposés aux effets secondaires mais également aux interactions médicamenteuses. Les principaux effets secondaires décrits sont essentiellement des perturbations du bilan hépatique, des atteintes musculaires avec notamment des rhabdomyolyses, et des effets secondaires non spécifiques, tels que dyspepsie, douleurs abdominales, nausées ou diarrhées. Ces effets indésirables surviennent essentiellement lors des 3 premiers mois de traitement et sont favorisés par certains facteurs tels l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique, la présence de maladie chroniques et certains traitements concomitants. Les principales interactions médicamenteuses concernant les statines sont présentées dans le tableau 2. Tableau 2: Principales interactions médicamenteuses des statines (adapté de Friocourt, 2007) Médicaments pouvant augmenter la concentration de statines Macrolides (azithromycine, clarithromycine, érythromycine, telithromycine) Antifongiques, dérivés azolés (itraconazole, kétoconazole, miconazole, posaconazole, voriconazole) Anticalciques (diltiazem, vérapamil) Amiodarone Inhibiteurs de la protéase du VIH Médicaments dont les concentrations peuvent être augmentées par les statines Digoxine Antivitamine K (AVK) coumariniques (INR augmenté d’environ 0,3) En pratique, si la prescription d’une statine est jugée nécessaire (cf. infra) chez un patient âgé, il faudra le plus souvent recourir à des posologies plus faibles en raison du risque accru d’effets secondaires, surtout s’il existe une insuffisance rénale ou des pathologies associées. Statines et prévention cardiovasculaire primaire Dans une méta-analyse publiée en 2009, regroupant les données de 70388 sujets issus de 10 essais randomisés (âge moyen 63 ans), sans pathologie cardiovasculaire avérée, la prise de statine était associée à une diminution du risque d’évènement cardio-vasculaire (coronaropathie, accident vasculaire cérébral) à 4 ans. Toutefois, cet effet bénéfique n’était observé que parmi les sujets âgés de moins de 65 ans. Plus récemment, une autre analyse incluant 24674 sujets de 8 essais randomisés, âgés de 65 ans et plus (âge moyen 73 ans), sans antécédent cardiovasculaire montrait une réduction de près de 40% du risque relatif d’infarctus du myocarde et 24% d’accident vasculaire cérébral (AVC) après un suivi relativement court de 3,5 ans. Toutefois, les auteurs n’ont pas montré d’effet significatif concernant la mortalité toutes causes et d’origine cardiovasculaire. Il est important de noter que les résultats étaient issus d’analyses de sous-échantillons d’essais randomisés incluant essentiellement des sujets d’âge moyen. A ce jour, aucune étude n’a spécifiquement porté sur des sujets très âgés, plus proches des patients gériatriques rencontrés en pratique clinique. Selon les recommandations actuelles, il n’est pas recommandé de débuter un traitement par statine en prévention primaire après 80 ans. La poursuite d’un traitement en prévention primaire à cet âge doit être évaluée au cas par cas et dépend notamment du cumul des facteurs de risque vasculaire, de l’absence de pathologie non cardiovasculaire réduisant notablement l’espérance de vie et de la bonne tolérance du traitement. De façon générale, avant 80 ans, les recommandations sont identiques à celles du sujet plus jeune. Statines et prévention cardiovasculaire secondaire Une méta-analyse publiée en 2008 (Statins for Secondary Prevention in Elderly Patients), 19569 sujets de 56 à 82 ans issus de 9 études) retrouvait un effet bénéfique des statines à la fois en termes de morbidité cardiovasculaire (réduction de risque relatif (RRR) infarctus du myocarde = 30% et RRR AVC = 25%) mais aussi sur la mortalité (RRR = 22%). Malgré une réduction de risque relatif similaire chez les sujets âgés (≥ 65 ans) par rapport aux sujets plus jeunes (< 65 ans), le bénéfice était plus important chez les sujets âgés concernant le nombre d’évènements évités. A titre d’exemple, dans l’essai randomisé CARE (Cholesterol And Recurrent Events) pour 1000 patients traités par statine, le nombre d’hospitalisations évitées était de 225 chez les patients âgés, vs. 121 chez les patients plus jeunes. Selon l’Afssaps en 2005 les résultats des études d’interventions réalisées en prévention secondaire confirment les bénéfices de la prévention cardiovasculaire chez les patients âgés de 70 à 80 ans et conduisent à appliquer les mêmes règles de prise en charge que chez les sujets plus jeunes. Après 80 ans, l’introduction d’une statine en prévention secondaire est à confronter à l’espérance de vie du patient, à son état de santé global et à son autonomie fonctionnelle. Autres hypolipémiants L’ézétimibe est un inhibiteur de l’absorption du cholestérol. Les données actuelles suggèrent que l’association ézétimibe-statine est supérieure à la monothérapie par statine pour la réduction du LDL-C. L’ézétimibe est déconseillé en cas d’insuffisance hépatique modérée ou sévère. L’ézétimibe pourrait donc être proposé en association à une statine, aux patients âgés à haut risque cardiovasculaire dont l’hyperlipidémie est mal contrôlée par une statine seule. Etant donné le manque de recul et de données sur l’ézétimibe chez le sujet âgé, sa prescription se fera au mieux en concertation avec un spécialiste des pathologies cardiovasculaires ou des troubles du métabolisme lipidique, là encore après avoir évalué de façon globale le patient. Les fibrates et les dérivés de l’acide nicotinique permettent une augmentation du taux de HDL-c et ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en association aux statines. Les fibrates sont éliminés par le rein et leur posologie doit donc être réduite en cas d’insuffisance rénale. Fortement liés à l’albumine, ils sont source de nombreuses interactions médicamenteuses notamment avec les AVK. Le dosage des CPK est recommandé avant d’introduire un fibrate après 70 ans. Chez le sujet âgé, les associations statines + fibrates ou niacine sont à éviter en raison de l’augmentation du risque d’effets secondaires. En pratique, les fibrates sont utilisés en cas d’intolérance aux statines avec des règles de prescription similaires. Les résines chélatrices des sels biliaires (colestyramine) diminuent l’absorption digestive de cholestérol en inhibant le cycle entéro-hépatique des sels biliaires dérivés de ce dernier. Elles sont indiquées surtout en association aux statines, mais ne sont que très rarement utilisées en raison des troubles digestifs qu’elles engendrent. Conclusion La prise en charge des dyslipidémies est particulière chez le sujet âgé. Elle doit prendre en compte à la fois les données disponibles (qui concernent essentiellement des sujets âgés relativement « jeunes » et en bonne santé) et l’hétérogénéité de la population âgée. Alors que la prise en charge d’un sujet âgé « jeune » sans pathologie particulière se rapproche de celle de l’adulte d’âge moyen, la prescription de médicaments hypolipémiants doit être plus prudente voire évitée lorsqu’il s’agit de patients très âgés, polypathologiques, polymédiqués et en perte d’autonomie fonctionnelle. Dans tous les cas, il convient d’apprécier non seulement le risque cardiovasculaire, mais le patient dans sa globalité. Un arbre décisionnel concernant la prescription des traitements hypolipémiants (notamment les statines) chez les sujets âgés prenant en compte tous ces aspects est proposé ci-dessous. Proposition d’un arbre décisionnel pour la prescription de traitements hypolipémiants chez le sujet âgé (adapté de Friocourt, 2007) Âge < 80 ans Prévention secondaire OUI > 80 ans Prévention primaire OUI Prévention secondaire OUI* Prévention primaire NON *Contextes dans lesquels une évaluation globale du patient (risque vasculaire, espérance de vie, comorbidités, polymédication, insuffisances d’organes…) est particulièrement nécessaire. Les points essentiels à retenir - La prise en charge des dyslipidémies repose d’abord sur la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques en gardant à l’esprit le risque accru de dénutrition chez le sujet âgé. - Les statines sont les traitements hypolipémiants recommandés en première intention. - Il n’est pas recommandé de débuter un traitement médicamenteux en prévention primaire après 80 ans. - Chez le sujet âgé, il faut souvent recourir à des posologies de statine plus faibles en raison du risque majoré d’effets secondaires surtout s’il existe une insuffisance rénale. - Les personnes âgées sont souvent polymédiquées et les interactions peuvent augmenter la concentration des statines ou, inversement, celle d’un autre médicament actif. - Les associations de plusieurs classes d’hypolipémiants sont à éviter chez les patients âgés. Antiagrégants plaquettaires Les traitements antiagrégants plaquettaires sont principalement indiqués dans la prise en charge des manifestations cliniques de la maladie athéromateuse comme les coronaropathies, les pathologies vasculaires cérébrales (d’origine non embolique) et les artériopathies carotidiennes ou des membres inférieurs. Après la survenue d’un évènement cardiovasculaire athéromateux, le traitement antiplaquettaire doit être maintenu à vie sauf en cas de survenue de contre-indications. Ce traitement devra être associé à une prise en charge optimale des facteurs de risque cardiovasculaire. Principaux antiagrégants plaquettaires Dans ce paragraphe, nous présenterons uniquement les principaux antiagrégants plaquettaires utilisés en pratique courante dans le domaine de la prévention. L’aspirine en est le principal représentant. Les autres antiagrégants sont le clopidogrel, le prasugel et le ticagrelor. L’aspirine inhibe l’agrégation des plaquettes de façon irréversible, d’où son action prolongée de 7 à 10 jours (durée de vie d’une plaquette). Toutefois, cette action inhibitrice est incomplète justifiant son association à d’autres antiagrégants dans certaines situations. Le bénéfice clinique de l’aspirine n’est pas dose-dépendant et il n’y a pas d’intérêt à majorer les posologies au long cours pour améliorer la prévention des évènements cardiovasculaires. En pratique courante chez le sujet âgé, l’aspirine est utilisée en prévention à la posologie de 75 à 160 mg/jour. Des posologies plus élevées (150-300 mg) sont parfois utilisées en dose de charge dans le cadre d’évènements coronaires aigus. Le clopidogrel est utilisé en association avec l’aspirine ou en alternative à celle-ci lorsqu’il existe une contre-indication à cette dernière. Comme l’aspirine, le clopidogrel inhibe de façon irréversible l’agrégation des plaquettes et sa durée d’action est de 5 à 10 jours. De manière générale chez le sujet âgé, le clopidogrel est utilisé à la posologie de 75 mg/jour. La dose de charge de 600 mg recommandée dans certaines prises en charge du syndrome coronaire aigu, n’est pas utilisée en pratique courante chez le sujet âgé. Le prasugrel inhibe de façon irréversible l’agrégation plaquettaire. Alors que chez l’adulte jeune, l’association aspirine – prasugrel est supérieure à l’association aspirine – clopidogrel pour la réduction des évènements coronaires en prévention secondaire, le bénéfice clinique de cette association n’est plus observé chez les patients âgés de 75 et plus à cause d’un risque hémorragique trop important. Pour ces raisons, le prasugrel n’est pas utilisé chez le sujet âgé. Le ticagrelor est un inhibiteur réversible de l’agrégation plaquettaire. Son effet est de plus courte durée, de l’ordre de 3 à 4 jours. Chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu, l’association ticagrelor - aspirine a montré un bénéfice sur la réduction de la morbimortalité cardiovasculaire par rapport à l’association clopidogrel – aspirine. Néanmoins, les saignements d’origine digestive et les hémorragies mineures étaient 2 fois plus fréquents sous ticagrelor. Le ticagrelor est indiqué à la posologie de 90 mg x 2 par jour en association à l’aspirine en post-SCA avec ou sans sus-décalage du segment ST, dans le cadre d’un traitement médical seul ou après une procédure de revascularisation, pour une durée maximale de 12 mois. Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique modérée à sévère, il peut entraîner des bradycardies et une augmentation de la créatininémie. Son utilisation doit donc être prudente chez les patients ayant un risque accru de bradycardie (dysfonction sinusale, troubles conductifs de haut degré, association avec des traitements bradycardisants…). De même, la fonction rénale doit être surveillée, particulièrement chez les patients âgés ayant une insuffisance rénale modérée à sévère, et ceux traités par inhibiteurs du système rénineangiotensine. Enfin, l’on dispose de très peu de recul concernant cette molécule chez le sujet âgé. Prescription des antiagrégants plaquettaires en pratique chez le sujet âgé Particularités chez le sujet âgé Comme pour la très grande majorité des médicaments, il n’existe que très peu, voire pas de données concernant les patients gériatriques. Les sujets âgés sont à la fois plus à risque de pathologies cardiovasculaires (ischémie myocardique, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs), mais présentent également un risque hémorragique accru. La prescription d’antiagrégants plaquettaires doit donc intégrer une réflexion globale sur l’état de santé du patient, un respect rigoureux des contre-indications et une surveillance accrue des effets secondaires afin de s’assurer que le bénéfice reste supérieur au risque. A l’exception du prasugrel, contre-indiqué après 75 ans, l’âge en soi n’est pas une contreindication à la prescription d’antiagrégants plaquettaires. Néanmoins, quelques précautions doivent être respectées chez le patient gériatrique : - La recherche de contre-indications, plus fréquentes dans cette population comme par exemple la présence de lésions potentiellement hémorragiques (ulcères gastroduodénaux, polypes intestinaux…) ou les antécédents d’hémorragies majeures (hémorragie intracrânienne, hématomes profonds, hémorragies digestives…). - La recherche de situation à risque de complications hémorragiques comme les chutes à répétition, les troubles cognitifs… - La recherche d’interactions médicamenteuses souvent nombreuses parmi ces patients polymédiqués : anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie, certaines classes d’antidépresseurs comme les inhibiteur sélectifs de la recapture de la sérotonine ou la venlafaxine, prescription concomitante de plusieurs antiagrégants plaquettaires et/ou association avec un traitement anticoagulant à dose curative. Prévention cardiovasculaire secondaire Le bénéfice des antiagrégants plaquettaires en prévention cardiovasculaire secondaire est largement démontré. En pratique courante, les 2 molécules les plus utilisées chez le patient âgé sont l’aspirine et le clopidogrel. Maladie coronaire En cas de maladie coronarienne stable, l’aspirine au long cours est recommandée en monothérapie à la dose de 75-160 mg/jour. L’utilisation de clopidogrel à la dose de 75 mg/jour est recommandée en cas d’intolérance ou allergie à l’aspirine. Ce traitement doit être poursuivi à vie en l’absence de contre-indication hémorragique. En post-infarctus dans le cadre d’un traitement médical seul, une double inhibition plaquettaire est théoriquement recommandée pendant 1 an. Toutefois, compte-tenu du manque de données chez le sujet âgé, notamment après 80 ans, une association aspirineclopidogrel ne sera prescrite que sur une base individuelle après évaluation du rapport bénéfice/risque. Ainsi, chez un patient relativement « jeune », sans comorbidité importante, la conduite à tenir sera proche des recommandations standards. A l’inverse, chez un sujet très âgé, dépendant et polypathologique, le choix thérapeutique pourra être celui de la monothérapie et si l’option d’une bithérapie est retenue, celle-ci devra être la plus courte possible et dans tous les cas ne pas excéder un mois (2 à 4 semaines). Enfin, aucune donnée n’existe concernant l’intérêt et la tolérance des doses de charges chez les patients gériatriques. Après un traitement par angioplastie sans ou avec pose d’un stent nu, une bithérapie par aspirine (75-160 mg/jour) + clopidogrel (75 mg/jour) est recommandée pendant 1 mois. La nécessité de prolonger la double anti-agrégation plaquettaire pendant 6 à 12 mois en cas de pose d’un stent actif ou de pontage coronarien (12 mois), fait privilégier le stent nu chez le sujet âgé en général lorsqu’une procédure de revascularisation est envisagée, ceci afin de limiter le risque hémorragique. Un cas « particulier » fréquent chez le sujet âgé : l’association d’une coronaropathie avec une fibrillation atriale Chez les patients âgés, il n’est pas rare d’être confronté à l’association d’une pathologie coronarienne et d’une fibrillation atriale. Plusieurs éléments sont à prendre en compte pour guider le praticien dans son attitude thérapeutique : - La coronaropathie est-elle stable ou instable ? - Le patient a-t-il bénéficié d’un geste récent de revascularisation récent (< 1 an) ? - L’évaluation du risque hémorragique. Dans tous les cas, le recours aux associations anticoagulant + antiagrégant(s) doit être le plus court possible. Les situations les plus courantes en pratique clinique sont résumées dans les tableaux 3 (coronaropathie stable) et 4 (coronaropathie instable). Tableau 3: Traitement antiagrégant chez le patient âgé coronarien stable en fibrillation atriale Contexte Absence de revascularisation ou revascularisation ancienne (> 1 an) Traitement Anticoagulant seul Pas de traitement antiagrégant Durée A vie Revascularisation récente (< 1 an) Anticoagulant + aspirine + clopidogrel Puis anticoagulant + aspirine ou clopidogel Puis anticoagulant seul 2-4 semaines 1-12 mois* A vie * La durée de 1 à 12 mois doit être choisie sur la base d’une évaluation individuelle du niveau de risque thrombotique (niveau de risque de thrombose du stent (nu ou actif) ou du pontage) et du risque hémorragique. Tableau 4: Traitement antiagrégant chez le patient âgé coronarien instable en fibrillation atriale Contexte Absence de revascularisation ou revascularisation ancienne (> 1 an) Revascularisé récemment (< 1 an) Traitement Anticoagulant + aspirine + clopidogrel* Puis anticoagulant + aspirine ou clopidogel Puis anticoagulant seul Anticoagulant + aspirine + clopidogrel Puis anticoagulant + aspirine ou clopidogel Puis anticoagulant seul Durée 2-4 semaines 1-12 mois† A vie 4 semaines 1-12 mois* A vie * L’association et la durée d’une bi-antiagrégation plaquettaire avec une anticoagulation efficace doivent être discutées au cas par cas, surtout chez les patients les plus âgés et les plus fragiles. † La durée de 1 à 12 mois doit être choisie sur la base d’une évaluation individuelle du niveau de risque thrombotique (degré d’instabilité de la maladie coronaire, niveau de risque de thrombose du stent (nu ou actif), pontage) et du risque hémorragique. Pathologie vasculaire cérébrale non cardio-embolique et atteinte des troncs supraaortiques En prévention secondaire d’un accident vasculaire cérébral ischémique constitué ou transitoire, une monothérapie antiagrégante est indiquée par aspirine (75 à 325 mg/jour) ou clopidogrel (75 mg/jour). Après une endartériectomie carotidienne, une monothérapie par aspirine à la posologie de 100 mg/jour est recommandée au long cours. En cas d’angioplastie carotidienne, une bi-antiagrégation par aspirine (100 mg/jour) + clopidogrel (75 mg/jour) est recommandée pendant 1 mois, suivie d’une monothérapie par aspirine au long cours. Enfin toute sténose symptomatique des troncs supra-aortiques doit être traitée en 1ère intention par aspirine (75-160 mg/jour). En cas d’intolérance ou d’allergie à l’aspirine, le clopidogrel (75 mg/jour) est recommandé. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique (AOMI) L’aspirine (75-325 mg/jour) représente le traitement de 1ère intention de l’AOMI et peut être remplacée par le clopidogrel (75 mg/jour) en cas d’intolérance. Elle doit être poursuivie au long cours. Après un geste de revascularisation (endoprothèse, pontage), surtout s’il est complexe, une association aspirine + clopidogrel peut être proposé sur la base d’une évaluation individuelle et selon les recommandations du chirurgien vasculaire. Prévention primaire L’utilisation des antiagrégants plaquettaires en prévention primaire, notamment chez les patients à haut risque vasculaire (diabète, insuffisance rénale) est l’objet de controverses avec des recommandations parfois contradictoires selon les sociétés savantes. Dans une méta-analyse de 2009 regroupant les principaux randomisés de prévention primaire concernant l’utilisation d’aspirine chez des patients présentant des facteurs de risque vasculaire, le bénéfice de l’aspirine en termes de réduction d’évènements cardiovasculaires était contrebalancé par une augmentation du risque d’hémorragie majeure. Plus récemment en 2012, l’Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament recommandait une faible dose d’aspirine (75-160 mg/jour) en prévention primaire chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire (atteinte micro/macrovasculaire, association à au moins 2 autres facteurs de risque vasculaire…). En 2013, la société européenne de cardiologie proposait l’aspirine en prévention primaire chez les sujets diabétiques à haut risque vasculaire sur la base d’une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque en soulignant le fait que les sujets âgés étaient sous-représentés dans les études d’intervention portant sur l’aspirine en prévention primaire. Par conséquent, en dehors de cas très particuliers (très haut risque cardiovasculaire, peu de retentissement clinique, sujet âgé « jeune »…), il semble préférable de ne pas prescrire de traitement antiagrégant en prévention primaire chez les patients âgés. Les points essentiels à retenir - Chez le sujet âgé, les antiagrégants plaquettaires sont indiqués uniquement en prévention cardiovasculaire secondaire et non en prévention primaire. - La prescription d’antiagrégants plaquettaires doit intégrer une réflexion globale sur l’état de santé du patient, un respect rigoureux des contre-indications et une surveillance accrue des effets secondaires afin de s’assurer que le bénéfice reste supérieur au risque. - Les 2 principaux antiagrégants utilisés chez le patient âgé sont l’aspirine et le clopidogrel. - Le prasugrel est contre-indiqué chez les patients de 75 ans et plus. - Les associations d’anti-thrombotiques (anticoagulants, antiagrégants) sont réservées à des situations « post-critiques » (IDM, geste de revascularisation…) et leur durée doit être la plus courte possible. - L’association anticoagulants + antiagrégant chez un patient âgé coronarien stable est à proscrire. Dans ce contexte, seul le traitement anticoagulant doit être maintenu. Autres aspects de la prévention cardiovasculaire Tabagisme Favorisant la survenue de multiples pathologies (maladies cardiovasculaires, cancers), le tabagisme est un facteur de risque majeur de mortalité. Toutefois, l’impact du tabagisme chez le sujet âgé n’a commencé à être étudié que depuis quelques années. Bien que les personnes âgées fument relativement peu par rapport aux sujets jeunes, l’impact potentiel du tabagisme est majeur au niveau populationnel, compte-tenu du vieillissement de la population. Dans une méta-analyse de 2015 regroupant près de 500 000 sujets âgés de 60 ans et plus, le risque de mortalité était multiplié par 2 chez les fumeurs actifs et était augmenté de 30% chez les anciens fumeurs. Plus la consommation de tabac était importante, plus le risque de décès était élevé. A l’inverse, parmi les anciens fumeurs, le risque de mortalité prématurée diminuait progressivement au cours du temps après l’arrêt du tabac. Ces associations étaient observées à tous les âges, y compris après 80 ans. L’arrêt du tabac semble donc bénéfique à tout âge. L’efficacité des différentes interventions (pharmacologiques, non-pharmacologiques ou multimodales) pour cesser de fumer reste encore à déterminer chez les sujets âgés. Obésité Selon l’enquête OBEPI (Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité) de 2012, la prévalence de l’obésité (indice de masse corporelle- IMC ≥ 30 kg/m²) en France était de 15% et celle du surpoids (IMC ≥ 25 kg/m²) de 32,3%. Ces chiffres sont en constante augmentation depuis 2003. Chez l’adulte d’âge moyen, le surpoids et l’obésité constituent un facteur de risque de morbimortalité bien connu. Le lien IMC et morbi-mortalité est beaucoup plus complexe avec l’avancée en âge. En effet, un IMC élevé reste associé à un sur-risque de mortalité jusqu’à l’âge de 75 ans alors qu’après 80 ans ce sur-risque est plutôt observé chez les sujets à faible IMC. Ainsi, l’obésité est souvent considérée comme sans conséquence, voire comme « protectrice » chez le sujet âgé. Toutefois, du fait des modifications corporelles liées à l’âge (diminution de taille, diminution de la masse maigre au profit de la masse grasse) et de l’hétérogénéité de la population âgée, l’interprétation de l’IMC doit être prudente dans cette population. La dynamique du poids doit également être prise en compte. A poids égal, une personne ayant eu un faible poids tout au long de sa vie, restant active physiquement est très différente d’un sujet ayant perdu du poids en raison de polypathologie et d’inactivité physique. A l’inverse, un IMC élevé peut masquer une perte importante de masse musculaire, ce d’autant de l’obésité favorise l’inactivité physique. Concernant le risque vasculaire chez les patients âgés, le tour de taille, reflet de la masse grasse abdominale, est un meilleur marqueur de mortalité que l’IMC, mais est également plus fortement corrélé aux autres facteurs de risque vasculaire (diabète de type 2, dyslipidémies, hypertension artérielle…). Indépendamment des aspects cardiovasculaires, le surpoids et l’obésité peuvent avoir des conséquences délétères sur la santé des sujets âgés. Parmi elles, citons l’arthrose, l’insuffisance respiratoire restrictive, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil, l’incontinence urinaire ou encore une augmentation du risque de cancer. Enfin du fait de son retentissement fonctionnel, limitant l’activité physique et favorisant encore la perte musculaire, l’obésité a un impact non négligeable sur la qualité de vie. L’âge ne doit pas être un obstacle à la prise en charge de l’obésité, dont les objectifs sont avant tout l’amélioration de l’autonomie fonctionnelle et de la qualité de vie. La prise en charge devra se concentrer sur la réduction de la masse grasse abdominale, tout en préservant la masse musculaire : - L’objectif de perte de poids doit rester modeste (5-10 kg). Une évaluation individuelle des besoins et des apports en énergie et en protides est nécessaire, idéalement en consultation de diététique. L’activité physique est essentielle pour la préservation de la masse musculaire et doit être adaptée aux comorbidités et aux capacités du patient. La réduction de la polymédication est une piste à ne pas négliger. Les régimes hypocaloriques trop stricts sont à proscrire en raison du risque de sarcopénie induite. Les thérapeutiques spécifiques médicamenteuses n’ont pas été évaluées chez le sujet très âgé et les risques liés à la chirurgie bariatrique sont supérieurs à ses bénéfices chez les patients de plus de 60 ans. Enfin, la prévention de l’obésité reste un objectif majeur de santé publique bien en amont des âges avancés. Une attention toute particulière doit être portée à certaines périodes de transition, notamment le départ en retraite, afin d’assurer un vieillissement le plus réussi possible. Activité physique régulière Comme nous l’avons mentionné plus haut, le vieillissement s’accompagne d’une diminution de la masse maigre et de la force musculaire, aboutissant à la sarcopénie. Cette dernière est un facteur majeur de diminution de la qualité de vie et de perte d’autonomie fonctionnelle. L’activité physique est l’une des principales mesures efficaces pour lutter contre cette perte musculaire, surtout si elle est associée à une nutrition adéquate. Chez le sujet âgé, l’activité physique a montré des effets bénéfiques sur la mortalité, sur la survenue d’évènements cardiovasculaires, sur le profil cardiovasculaire (hypertension, diabète, lipides…) et sur la composition corporelle. Bien que les données soient moins claires, des effets positifs ont également été suggérés sur la survenue de certains cancers, la prévention des chutes, de l’ostéoporose et des fractures de hanche, ou sur le déclin cognitif. Une activité physique modérée (30 minutes par jour de marche) et régulière est recommandée. D’autres exercices portant sur la souplesse ou l’équilibre peuvent être proposés. L’adhésion à ces recommandations peut être difficile chez les patients âgés aux capacités fonctionnelles souvent limitées par de multiples pathologies cardiaques, respiratoires, ostéo-articulaires, cognitives et/ou psychiatriques. Comme toujours en gériatrie, une évaluation globale du patient sera nécessaire afin de proposer à ce dernier l’activité qui lui sera la plus adaptée compte-tenu de ses pathologies, mais aussi de son mode de vie et de ses goûts. Une prise en charge en kinésithérapie et/ou en psychomotricité est souvent utile dans cette démarche. Conclusion La place des thérapeutiques de prévention cardiovasculaire, médicamenteuses ou non, est importante chez les patients âgés, débordant parfois le champ strict de la prévention cardiovasculaire. Les données concernant le sujet âgé sont nombreuses voire inexistantes. Les patients âgés constituent une population très hétérogène. Entre le patient âgé en bonne santé dont la prise en charge est similaire à celle d’un adulte d’âge moyen et le patient âgé grabataire chez qui le confort est à privilégier, il existe un « continuum » de patients présentant de multiples facteurs de fragilité (polypathologies, polymédication, perte d’autonomie fonctionnelle…) à des degrés de sévérité divers. De fait, une évaluation globale du patient est indispensable avant toute prescription, afin de proposer au patient la prise en charge la plus adaptée à son cas, c’est-à-dire lui permettant de bénéficier des dernières avancées thérapeutiques, tout en évitant le risque d’iatrogénie. Références AFSSAPS. 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