1 Endocardites Infectieuses

Endocardites infectieuses : généralités
Définition :
• Greffe d’un agent infectieux (bactérie, levure)
- sur un endocarde valvulaire antérieurement lésé
(endocardite subaiguë – maladie d’Osler)
- ou plus rarement sain (endocardite aiguë)
Endocardites Infectieuses
Marc-Alain BILLÈS
Hôpital Cardiologique
Haut-Lévêque
Epidémiologie :
• Incidence :
- 31 cas/Million hab./an
- 16% de mortalité
-Endocardite aiguë
(30 % des endocardites infectieuses)
Endocardites infectieuses : plan
Endocardites infectieuses : généralités
- Lésion cardiaque préexistante à « risque »
- Généralités :
. Définition, Epidémiologie,
Etiologies, Physiopathologie...
..
- Diagnostic positif :
. sur Valve native
. sur Prothèse
. sur PM
- prothèses valvulaires +++
- cardiopathies congénitales : canal artériel, CIV +++
- valvulopathies aortiques, mitrales (fuites)
- Germes :
- Diagnostic de gravité
- bactériens : . streptocoque (alpha-hémolytique, D),
. staphylocoque, BGN, rickettsia...
- champignon : .candida...
- Diagnostic différentiel
- Intérêt de l’ETO
- Evolution et surveillance
- Portes d’entrée : ORL, digestive, chirurgicale…
- Sélection des patients à haut risque
Endocardites infectieuses : généralités
E n teric G ram 6%
P o lym icro b ial
4%
Endocardites infectieuses : généralités
Physiopathologie
O th er S trep t
19%
S trep t.V irid an s
31%
O th er
17%
- 1er stade : lésions de jet sur face
valvulaire exposée aux plus
basses pressions
- 2ème stade : dépôts fibrinoplaquettaires
S tap h A u reu s
19%
S atp h
E p id erm id is
Endocardite sur valve native
Répartition des germes retrouvés dans les hémocultures
- 3ème stade : colonisation
bactérienne
- 4ème stade : lésions végétantes et
destructrices
- 5ème stade : phénomènes
immunologiques (CIC)
1
Notion de localisation primitive et
secondaire
Anatomo-pathologie : végétation mitrale
- Endocardite Ao initiale
- Localisation secondaire
au niveau de la lésion
du jet sur la valve mitrale
antérieure
Endocardite plurivalvulaire
Anatomo-pathologie :
lésions destructrices aortiques
Endocardites : place grandissante échocardiographie
DURAK DT.
New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilization
of specific echocardiographic findings.
Am J Med 1996;96:200-9
- Endocardite Infectieuse si :
- 2 critères majeurs
- 1 majeur + 3 mineurs
- 5 mineurs
- Critères majeurs : - 2 hémocultures positives
- signes échocardiographiques typiques ++
- Critères mineurs : - prédisposition
- fièvre > 38°
- phénomènes vasculaires
- phénomènes immunologiques
- aspects échocardio compatibles mais non typiques
- critères microbiologiques (1 hémoculture positive, sérologie)
Endocardites : critères de DURAK
- 3 aspects échocardiographiques majeurs :
Endocardites infectieuses : diagnostic positif
3 contextes :
- Végétation : masse oscillante sur une valve, sur le trajet
d’un jet de régurgitation, sur matériel prothétique en
l’absence d’explication autre à cet écho anormal
• Sur valve native
- Fuite valvulaire d’apparition récente ou fuite
paraprothétique récente
• Sur pace-maker
- Abcès
3 types de lésions :
rôle essentiel écho : ETT ± ETO
• Sur prothèse valvulaire
• Végétation
• Délabrement
• Abcès
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Endocardites infectieuses sur valve native
1) Végétation
- Épaississement localisé de
la valve, hyperéchogène,
brillant
- Masse adhérente, sessile ou
pédiculée, avec jeu valvulaire
normal
- Taille : de 3 mm à 3 cm
- rarement obstructive
La plus grande dimension de la végétation doit être
précisée dans le compte-rendu +++
Endocardites infectieuses sur valve native
Aspect Echo : TM +++
mobilité en TM, aspect
chevelu, finement vibratile
Sensibilité / Spécificité :
ETT : Se 2D : 79 %
Sp : 80-96 %
ETO : Se 100 % , Sp 98 %
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Localisation des végétations
1
2
3
4
Végétation valve Ao : écho prolabant dans ch ch VG
Végétation murale
Endocardites infectieuses sur valve native
Endocardites infectieuses sur valve native
2) Lésions Destructrices
Valve Mitrale : rupture de cordage – aspect en TM
• Fluttering chaotique des
- Rupture / déchirure de
valve / capotage
valves
• Mouvement paradoxal
diastolique de la valve post
- bien vues en 2D
- généralement associées à
• Capotage valve dans OG en
systole (aspect vibratile:
« fluttering »)
une fuite valvulaire
importante
Modifications du tracé de la valve mitrale
secondaires à une végétation mitrale
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Endocardites infectieuses sur valve native
Endocardite mitrale
IM sévère
- Dans tous les cas : Doppler cardiaque fondamental +++
- dépistage des fuites (Se : 100 %)
- quantification : multiparamétrique
(retentissement sur VG, rapport des débits,
diamètre du jet à l’origine,...)
Endocardite aortique
IA sévère
Endocardite aortique
Abcès de l’anneau
postérieur
Endocardites infectieuses sur valve native
Endocardites infectieuses sur valve native
3) Abcès annulaires ou myocardiques
- Perforation de valve mitrale:
-Trou à l’emporte pièce,
jet directionnel excentré dont
le point de départ est souvent
au centre d’un feuillet et non
au point de coaptation des 2
valves
En anatomo-pathologie, abcès péri valvulaires : 30-50 %
Atteinte élective de la racine aortique
- avec localisation ant. :
=> extension septum interventriculaire
membraneux
- avec localisation post. :
=> extension trigone fibreux aortomitral
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Endocardites infectieuses sur valve native
Abcès du trigone fibreux aorto-mitral
Abcès annulaires ou myocardiques / pseudoanévrismes
-Epaississement anormal de la paroi: zone
dense
> 1 cm au niveau aortique
> 1,4 cm au niveau septum (Ellis et col.)
- Abcès kystique : épaississement pariétal
d’aspect kystique
-Abcès fistulisé « détergé » : poche vide
d’écho ou hétérogène (nécrose):
. dans l’Aorte
. dans le VG trigone fibreux aorto-mitral
= pseudo-anévrisme
Endocardites infectieuses sur valve native
Multiples abcès de l’aorte initiale
- Diagnostic de l’abcès
ETT : Se : 67 à 84% et Sp : 88 à 96%
ETO : Se : 82% et Sp : 95,2%
- Abcès = indice de gravité : risque de
fistulisation, de communication (tunnel
aorto-ventriculaire, CIV,...)
en principe, chirurgie précoce
Endocardites infectieuses sur valve native
- « Anévrisme mycotique » de la valve
mitrale antérieure
- Echo : déformation anévrismale
- Parfois perforé ( communication VG-OG)
- Origine:
- primitive (infection focale sur valve)
- secondaire (impact d’un jet régurgitant Ao)
Endocardites infectieuses sur valve native
Formes topographiques
- Cœur gauche : - les plus fréquentes
- gravité des formes aiguës de l’orifice Ao
- possibilité d’atteintes pluri-orificielles
- E. Tricuspide : - de plus en plus fréquentes
- terrain: toxicomanes, réanimés, pacemaker++
- stérilisation longue
- E. Pulmonaire : - rares
- terrain: toxicomanes, réanimés, congénitaux
- E. et cardiopathies congénitales :
- peu fréquentes (CIV, canal artériel...)
- cardiopathies opérées ou non
- nombreuses localisations décrites
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Endocardite tricuspide
Endocardite pulmonaire
Endocardite sur CIV membraneuse
Endocardites sur prothèse valvulaire
- Classiquement 10 à 30% des
endocardites:
- enquête française: 16%
- mortalité > 20%
- Endocardite :
- précoce (1ère année)
- tardive
- Gravité de l’endocardite
précoce à germes virulents +++
Endocardites sur prothèse valvulaire
- Complémentarité ETT – ETO dans le diagnostic
positif et de gravité
- Végétations : difficiles à voir sur valve mécanique
- Abcès : très fréquent, 50% cas
- Désinsertion prothétique
Chirurgie souvent nécessaire
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Endocardites sur prothèse valvulaire
- Particularités des prothèses
mécaniques :
- Diagnostic très difficile en ETT
car nombreux artéfacts
et échos de réverbération
- Végétations visibles en ETT
si très volumineuses
et pédiculées
- Désinsertion possible
- Doppler : fuite paraprothétique
- ETO +++ : Dépistage des végétations,
des abcès périprothétique, des
désinsertions de prothèse, des fistules
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Désinsertion prothèse mécanique mitrale
Désinsertion prothèse mécanique mitrale
Désinsertion prothèse mécanique mitrale
Désinsertion prothèse mécanique mitrale
Désinsertion prothèse mécanique mitrale
Endocardites sur prothèse valvulaire
- Particularités des prothèses biologiques :
- diagnostic plus aisé
- désinsertion possible
Doppler Cardiaque +++ : dépistage flux anormaux
- mais zones anéchogènes... ETO
- Diagnostic différentiel : lésions de
dégénérescence tissulaire
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Endocardites sur pacemaker
- Complication rare, incidence 0.13% à 7%
mais de plus en plus fréquente
mortalité : 10 à 30% !
- Opposer formes précoces (dans les 6 semaines après
implantation) aux formes chroniques
- Diagnostic :
- Clinique : fièvre, signes locaux (loge PM), pneumopathie
- Bactériologique
- Echocardiographique
Endocardites sur pacemaker
- Diagnostic difficile, rôle essentiel
ETO ++
- Végétations :
- Végétation arrondie, mobile,
attenante aux sondes
ou à la tricuspide
- Végétations murales
- Végétation ou manchon
autour de la sonde moins
typique
- Délabrement tricuspidien avec IT
possible
- Abcès rare
Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravité
Endocardites infectieuses
Taille des végétations
- Végétation
- Lié :
- Mitrale
- Lésions ulcéro-mutilantes, abcès
- Retentissement
- Taille : végétations risque d’embolisation
- Abcès
Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravité
- Volumineuse > 10 mm
- Mobile
- Pédiculée
- Augmentant de taille
-Ayant déjà embolisé
(scanner corps entier)
Di Salvo G et al.
J Am Coll Cardiol 2001;37:10692001;37:1069-76.
Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravité
- Cas particulier IA aiguë: - fermeture prématurée mitrale
- ouverture prématurée valvule Ao
- Surveillance du retentissement hémodynamique :
- fondamentale pour guider le traitement
- pour l’orientation vers la chirurgie
- Echocardiographie :
- Surcharge volumétrique des cavités
- Chronologie des jeux valvulaires +++
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Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravité
- Cas Particulier de l’IA aiguë
Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravité
- Cas Particulier de l’IA aiguë
Doppler Continu :
Doppler Pulsé :
- PHT court
- IM télédiastolique
- pente de décélération
abrupte
Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravité
Fistule :
Abcès croix cœur avec fistule
VG – OD en ETO
Endocardites infectieuses
Diagnostic de gravité
Endocardites infectieuses
Intérêt de l’ETO
- Diagnostic positif : Se 100 % Sp 98 %
petite végétation < 5 mm
intérêt tout particulier dans E. à hémocultures (-)
- Diagnostic des complications :
- rupture de valve : si doute devant une végétation
pédiculée
- abcès : Se : 81,8 % Sp : 95, 2 %
- anévrysme mycotique
- Endocardite sur prothèse valvulaire
- Endocardite sur pace-maker
- Surveillance des patients à risque
Abcès de la croix du cœur en ETO
Discontinuité aorto-septale :
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Abcès du trigone fibreux Ao mitrale en ETO
Endocardite
sur PM
en ETO
Endocardite prothèse mécanique mitrale en ETO
Désinsertion prothèse en ETO
endocardite aortique, abcès de
l'anneau
Abcès Aortique
en ETO
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endocardite aortique, abcès de
l'anneau
endocardite aortique, abcès de
l'anneau
endocardite aortique, abcès de
l'anneau
endocardite sur valve native
• Endocardite mitro-aortique
• Perforation de la grande valve mitrale
segment A2
• Appareil sous-valvulaire mitral OK
endocardite sur valve native
endocardite sur valve native
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endocardite sur valve native
endocardite sur valve native
endocardite sur valve native
endocardite sur valve native
Endocardite Ao sur valve mécanique
avec abcès de l’anneau
Endocardite Ao sur valve mécanique
avec abcès de l’anneau
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Endocardite Ao sur valve mécanique
avec abcès de l’anneau
Endocardite infectieuse
Diagnostic différentiel
Endocardite Ao sur valve mécanique
avec abcès de l’anneau
Endocardites infectieuses sur valve native
Diagnostic différentiel
1) Valve remaniée calcifiée post RAA : échos non vibratiles
- Devant desvégétations :
- Thrombus
- Tumeur du cœur
- Devant un délabrement de valve :
- Rupture : d’autre cause
dégénérative, traumatique…
2) Valve myxoïde du prolapsus mitral
3) Endocardite Lupique (Libman-Sacks) :
Tableau de péricardite, de myocardite
Lésions endocarditiques « verruqueuses »
au niveau de la face ventriculaire des feuillets mitraux
Ouverture valvulaire diminuée
4) Endocardite thrombosante, abactérienne (marastique) :
contexte particulier : cachexie, cancers évolués
5) Endocardite des anticorps anti-phospholipides
6) Tumeur valvulaire (fibroélastome)
…
Diagnostic différentiel : fibroélastome valvulaire
Endocardites infectieuses
Surveillance évolutive
- Nécessité d’un examen de référence
- Répétition des examens ETT
- une fois tous les 8 jours minimum
- au delà si : endocardite Ao, endocardite sur prothèse
- EI non chirurgicales
- surveillance des végétations : sous traitement
diminution de la taille, mais souvent augmentation de
l’échogénicité
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Végétation cicatrisée
hyperéchogène (fibro-calcaire)
Endocardites infectieuses
Sélection des patients à haut risque
- Insuffisance cardiaque
- Dégâts valvulaires importants (aorte), localisations
multiples
- Infections non contrôlées (abcès….)
- Lésions cardiaques menaçantes :
- Abcès
- Grosse végétation mobile
- Complications extracardiaques :
- Embolie, anévrisme mycotique
- Endocardite sur prothèse valvulaire (staphylocoque)
- Endocardite fungique
chirurgie précoce
Endocardites infectieuses
Sélection des patients à haut risque
ABCÈS :
- Facteurs de gravité :
Endocardites sur pacemaker
Conduite à tenir
En règle : exérèse du
matériel
- risque de fistulisation
- A fortiori sur prothèse :
- à staphylocoque
- Végétation < 10 – 15 mm
extraction percutanée
- En règle chirurgical +++ :
- mais possibilité de stabilisation sous traitement
médical si abcès de petite taille à germe peu virulent
- Végétation > 15 mm
extraction chirurgicale
Endocardites infectieuses
Conclusion
- Place prépondérante de l’échocardiographie Doppler
- Complémentarité ETT / ETO
- Indispensable :
- au diagnostic positif
- à la sélection des sujets à risque
- au dépistage des complications
- à l’appréciation du retentissement hémodynamique
- à la décision de chirurgie précoce
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