Diapos_Benhaim_K de l_Estomac_Chirurgie

Cancer de l’estomac
Dr BENHAIM
DU cancérologie 2015
Cancer
Cancer de
de l’estomac
l’estomac

Tumeur dont le centre est à plus de 2 cm en-dessous de la jonction oesogastrique (≠ cardia)

En déclin, mais reste fréquent :4700 décès, 2ème cause de décès par cancer
dans le monde

Survie à 5 ans : 20%

Rôle favorisant d ’Helicobacter Pylori, Aliments salés, sel

Rôle protecteur: fruits, légumes

90 % Adénocarcinomes
Cancer
Cancer de
de l’estomac
l’estomac
10%
31%
14%
Fundus
Corps
25%
20% non
précisé
Antre
Wanebo et el. A patient care study by
the American College of Surgeons. Ann Surg 1993
Bilan
Bilan pré-thérapeutique
pré-thérapeutique
FOGD
diagnostic positif (biopsies : 5 à 8)
Distance : cardia et pylore
Localisation
Taille, aspect
TDM thoraco-abdomino-pelvien
Épaississement gastrique pariétal
Adénopathies
Lésions 2aires (foie, poumons, ovaires)
ascite
Echo-endoscopie
Utile en cas de doute sur une linite ou forme
précoce
Coelioscopie exploratrice
Utile en cas de doute sur une carcinose ou FDR de carcinose
(érosif et infiltrant, envahissement de la séreuse ou
organe de voisinage, Cell indépendantes)
Bilan
Bilan d’opérabilité
d’opérabilité et
et de
de résécabilité
résécabilité

Terrain, risque anesthésique, État nutritionnel

Non résécables : M1, N3

Résécabilité « limite » : Extension locale
• Envahissement pancréas
• Colon transverse
• Extension vers duodénum (=DPC)
• Extension vers œsophage
=>Discussion fonction état général du patient
Anatomophatologie
Anatomophatologie
Classification OMS 2000

Adénocarcinome
Type Histologique

Classification de Lauren
3 types

Intestinal

Diffus

Mixte ou inclassable
Adénocarcinome tubuleux
Adénocarcinome papillaire
Adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux)
Adénocarcinome à cellules indépendantes (cellules en bague à chaton)
Carcinome adéno-squameux
Carcinome épidermoïde
Carcinome à petites cellules
Carcinome indifférencié
Degré de différenciation
Bien différencié
Moyennement différencié
Peu différencié
Anatomophatologie
Anatomophatologie

CR anapath

Marges de résection : distales et proximales

Marges radiaires : tissu adipeux non péritonisé ; mesure après
repérage à l’encre de chine de la limite de résection

Au moins 15 gg étudiés (curage D1)

Au moins 25 gg étudiés (curage D2)

Ratio GG+/ GG
Anatomophatologie
Anatomophatologie
• Cytologie péritonéale:
– positive dans 6,5% des cas¹ (6,2%2)
– Plus fréquent pour T3/T4: 10% que T1/T2 2%¹
– Pas corrélée au N¹
• Associée au risque de récidive:
– OS mediane 14,8 vs. 98,5 mois¹
¹ Bentrem ASO 2005, 2 Homma ASO 2010
Traitement
Traitement chirurgical
chirurgical -- Curage
Curage

Marges : 5 cm
Bozzetti Ann 1997
Traitement
Traitement chirurgical
chirurgical -- Curage
Curage
Gastrectomie



Cancer médio-gastrique
Portion verticale de la petite courbure
Tubérositaire
Gastrectomie

totale
partielle
Antre, portion horizontale de la petite courbure
Gouzi BJS 1989
Bozzetti Ann 1997
Traitement
Traitement chirurgical
chirurgical -curage
-curage
D1 ou D2
?
1
12
5
13
2
10
79 3
8
6
11
4
14
Antre:
Antre: Gastrectomie
Gastrectomie distale
distale curage
curage D1
D1
3
5
6
4
Antre:
Antre: Gastrectomie
Gastrectomie distale
distale curage
curage D2
D2
1
7
9
8
5
6
3
4
Antre:
Antre: Gastrectomie
Gastrectomie distale
distale curage
curage D2
D2
Gastrectomie
Gastrectomie totale
totale curage
curage D1
D1
1
2
3
5
6
4
Gastrectomie
Gastrectomie totale
totale curage
curage D2
D2
2
1
8
5
6
7
9
3
10
11
4
Curage
Curage D1
D1 ou
ou D2
D2
Etudes prospectives randomisées
Dent
B. J. Surg.1988
DUTCH trial
Bonenkamp
n
D1
D2
43
78%
76%
(3 ans)
711
45%
47%
OS 5 ans
21%
48%
29%
37%
OS 15 ans ns
DCD pour cause cancer p=0,01
400
33%
35%
OS 5 ans
73
D1+
D2
5 ans
42%
42%
Lancet 99
Songun
Lancet oncol 2010
UK MRC trial
Cuschieri
Lancet 96
Galizia
DFS
Surgery 2015
Curage
Curage D1
D1 ou
ou D2
D2
Morbi-mortalité
n
D1
D2
Bonenkamp et al
(Lancet 95)
711
complications
décès
25%
4%
43%
10%
<0.001
0.004
Cuschieri et al
(Lancet 96)
400
complications
décès
28%
6.5%
46%
13%
<0.001
0.04
Degiuli et al
EJSO 2004
162
complications
décès
10,5%
1,3%
16,3%
0%
0,24
ns
Galizia
Surgery 2015
73
complications
19%
0%
48%
5,4%
?
=> Splénopancréatectomie
- augmentation de la morbi-mortalité dans le groupe D2
- Annule le bénéfice potentiel du curage D2
Traitement
Traitement chirurgical
chirurgical -curage
-curage
=> Curage > D1 mais sans spléno-pancréatectomie
= D1.5 en Europe
1
1
2
8 79 3
9
5
79 3
58
6
6
4
D2
Antre
11
4
D1,5
Médio-G
Montage
Montage chirurgical
chirurgical après
après
gastrectomie
gastrectomie partielle
partielle
• Si une marge de 8 à 10 cm
est possible au dessus de la
tumeur
• Rétablissement par une
anse jéjunale
Montage
Montage chirurgical
chirurgical après
après
gastrectomie
gastrectomie partielle
partielle
Anastomose à plein
canal
• Polya
• anse en  ou en
Y
Pied de
l ’anse
Montage
Montage chirurgical
chirurgical après
après
gastrectomie
gastrectomie partielle
partielle
Anastomose avec queue
de raquette
• Finsterer
• anse en  ou en Y
Pied de
l ’anse
Montage
Montage chirurgical
chirurgical après
après
gastrectomie
gastrectomie totale
totale
• Anse de Roux en Y
Traitement
Traitement chirurgical
chirurgical
• Tumeurs de l'antre
– Gastrectomie des 4/5
– Curage D2 (N1 + 3 - 9)
• Tumeurs plus hautes
– Gastrectomie Totale
– Curage D1,5
– Sans splénopancr. (N1 - 11)
Adénocarcinome
Adénocarcinome superficiel
superficiel
• Superficiel :
• au dépens de la muqueuse ou sous muqueuse
(si sous muq 20 % de N+)
• 30 à 40% des cas au Japon
• Gastrectomie totale ou partielle selon le siège.
• Survie > 80% à 5 ans.
• Mucosectomie possible si T1 <m3 en Echo-endo
Adénocarcinome
Adénocarcinome àà cellules
cellules
indépendentes
indépendentes (ADCI)
(ADCI)

Linite gastrique
adénocarcinome peu différencié
infiltrant, constitué le plus souvent
de cellules indépendantes en bague à
chaton, envahissant les différentes
couches de la paroi sans les détruire,
et stroma fibreux
aspect macroscopique : paroi rigide
blanchâtre, épaissie et ayant l'aspect
du lin
Linite
Linite gastrique
gastrique (#ADCI
(#ADCI forme
forme diffuse)
diffuse)

Diagnostic

Biopsies profondes et étagées
pour confirmer le diagnostic car
la muqueuse est souvent saine

à l'endoscopie (paroi rigide), à
l'échoendoscopie (épaississement
pariétal), au scanner et au
TOGD
Linite
Linite gastrique
gastrique ((##ADCI
ADCI forme
forme diffuse)
diffuse)

Pronostic

Si opérés quelques survivants (10% à 5 ans)

Carcinose péritonéale fréquente
ADCI
ADCI forme
forme précoce
précoce

Pronostic

Identiques aux autres adénocarcinomes
Résultats
Résultats
Facteurs
Facteurs pronostiques
pronostiques
• Envahissement ganglionnaire
Survie à 5 ans (R0) N0 : 60 à 80%
N+ : 20 à 30%
Selon ratio GG+/GG
< 25% : 50%
> 25% : 14 %
• Type de résection R0/R1/R2
• Atteinte séreuse
Siewert et al. Ann Surg 1998
Nitti et al. Ann Surg Oncol 2003
Intervention
Intervention en
en palliatif
palliatif
A priori NON, possible dans certaines situation
Exerèse du primitif
si tumeur symptomatique
•
saignement ( à bien évaluer car cela impose la résection et s ’accompagne
d ’un risque post-op), préférer RT ou plasma argon
•
sténose (si connue avant discuter un stent, sinon gastro-entérostomie)
Exerèse du primitif et des métastases
si tumeur antrale, chez patient en bon état général, oligométastatique, sans
ADCI
Suites
Suites
Suite
• Mortalité 1-5%
• Morbidité 20-50%
• Fistule 5-10%
Cas Clinique Mr D 75ans
•
•
•
•
ATCD=0
OMS 2. 10% d’amaigrissement
Douleurs épigastrique, épisodes de vomissement
FOGD: tumeur antrale sténosante: adénocarcinome à
cellules indépendentes en bague à châton
Mr D 75 ans
TDM thoraco-abdomino-pelvien +IV
Mr D 75 ans
• Q1 Faut-il faire une Echoendoscopie ?
• Q2 Faut-il faire une chimiothérapie néoadjuvante?
• Q3 Faut-il faire une coelioscopie exploratrice?
• Q4 Faut-il faire une gastrectomie?
• Q5 Si oui quel type de gastrectomie?
• Q1 Faut-il faire une Echoendoscopie ?
NON
Systematique: Non
Au diagnostic 70-76% des patients sont de stade ≥ II

Hundahl et al., Cancer 2000.
Msika et al., Eur J Cancer 2000
TDM classe correctement le T et le N dans environ 70%
(EE>85%) Habermann et al., Radiology 2004
1. en cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (niveau de la
recommandation : grade C).
2. pour évaluer l’extension des lésions sur l’œsophage, le pylore et le duodénum en cas de linite.
3. pour évaluer les tumeurs superficielles afin de déterminer les indications de mucosectomie.
déterminer le stade d’une tumeur non métastasée toutes les fois que le malade est un candidat potentiel à un
traitement néoadjuvant (accord d’experts). Le scanner doit être réalisé en première intention. Il permet de
sélectionner les malades à confier à l’échoendoscopiste à savoir les tumeurs non métastatiques sans extension locale
importante évidente (extension organe de voisinage, ascite périgastrique …). Cette échoendoscopie doit être
réalisable dans des délais raisonnables (moins de 2 semaines), dans le cas contraire un traitement néoadjuvant
type MAGIC peut être proposé sur les données du scanner.
Mr D 75 ans
• Q1 Faut-il faire une Echoendoscopie ?
• Q2 Faut-il faire une chimiothérapie néoadjuvante?
• Q3 Faut-il faire une coelioscopie exploratrice?
• Q4 Faut-il faire une gastrectomie?
• Q5 Si oui quel type de gastrectomie?
• Q1 Faut-il faire une chimiothérapie néoadjuvante?
OUI  3 Folfox
Cunningham et al. 2006
Ychou et al. 2007
chemotherapy with ECF
chemotherapy with CF
Chir 30%
Chir 21%
Chir+ECF 44%
Difficulté pour réaliser
la chimio post-opératoire
42% des patients n’ont
pas le schéma complet
34% n’ont pas la chimio.
post-opératoire
Chir+CF 34%
Plus de résection R0
84% vs 73%
Mr D 75 ans
• Q1 Faut-il faire une Echoendoscopie ?
• Q2 Faut-il faire une chimiothérapie néoadjuvante?
• Q3 Faut-il faire une coelioscopie exploratrice?
• Q4 Faut-il faire une gastrectomie?
• Q5 Si oui quel type de gastrectomie?
• Q3 Faut-il faire une coelioscopie exploratrice?
OUI
Si carcinose
prothèse duodénale
Taux de métastases découvert peropératoire 12%*
Bormann 3 et 4 OR 4 et 8
T 3 et T4 OR 2 et 6
Si utilisation de ces critères coelioscopie
utilisée dans 42% des cas et taux de
carcinose retrouvée dans 24% des cas
Cellules indépendentes 18%** de
carcinose
*Hur JSO 2010
**Piessen Ann Surg 2009
NON
Si carcinose
antrectomie
Laparoscopie exploratrice : elle peut être utile en cas de tumeur
volumineuse dont la résécabilité est douteuse sur le scanner, pour
diagnostiquer une carcinose péritonéale limitée ou de petites
métastases hépatiques périphériques (niveau de la recommandation
: grade C). Cependant la littérature ne conduit pas, faute de preuve
formelle de son utilité, à la rendre systématique.
Mr D 75 ans
• Q1 Faut-il faire une Echoendoscopie ?
• Q2 Faut-il faire une chimiothérapie néoadjuvante?
• Q3 Faut-il faire une coelioscopie exploratrice?
• Q4 Faut-il faire une gastrectomie?
• Q5 Si oui quel type de gastrectomie?
• Q4 Faut-il faire une gastrectomie?
Gastrect.
Totale
Dénutrition
Age
5%/30%
M-
Morbi/mortalité
Survie 5ans
Estimation 25%
ASA
OMS
Estimation 5-7%/30-40%
Mr D 75 ans
• Q1 Faut-il faire une Echoendoscopie ?
• Q2 Faut-il faire une chimiothérapie néoadjuvante?
• Q3 Faut-il faire une coelioscopie exploratrice?
• Q4 Faut-il faire une gastrectomie?
• Q5 Si oui quel type de gastrectomie?
• Q5 Si oui quel type de gastrectomie?
Théoriquement une gastrectomie totale
Tumeur à cellules indépendentes 22% de R1 vs 12%*
Adénopathie positive**
Type diffus de Lauren***
5 cm****
*Piessen et al., Ann Surg 2009
** Tsujitani et al Hepatogastroenterol 1995
*** Cosson et al ., Ann Thorac Surg 2000
****Barbour et al., Ann Surg 2007
Plus de risque de résection R1 en cas de Tumeur à cellules indépendentes
Mr D 75 ans
• Gastrectomie des 4/5 curage D2
marge de 5 cm sur estomac, 3cm sur
duodénum
• Extemporané sur tranche proximale bénin
• Pas d’extemporané sur marge distale
(n’aurais pas supporté une DPC)
• T3N M0R1 sur marge distale