multimorbidité et soins primaires : émergence de nouvelles

MULTIMORBIDITÉ ET SOINS PRIMAIRES : ÉMERGENCE DE
NOUVELLES FORMES D’ORGANISATION EN RÉSEAU
Lise Lamothe, Chantal Sylvain, Vanessa Sit
S.F.S.P. | « Santé Publique »
2015/HS S1 | pages 129 à 135
ISSN 0995-3914
Article disponible en ligne à l'adresse :
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http://www.cairn.info/revue-sante-publique-2015-HS-page-129.htm
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Pour citer cet article :
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Lise Lamothe et al., « Multimorbidité et soins primaires : émergence de nouvelles formes
d’organisation en réseau », Santé Publique 2015/HS (S1), p. 129-135.
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Santé publique volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015 s129s129
3e partie – Nouveaux modes d’organisation des systèmes de soins Recherche originale
Multimorbidité et soins primaires : émergence de nouvelles
formes d’organisation en réseau
Multimorbidity and primary care: Emergence of new forms
of network organization
Lise Lamothe1, 2, Chantal Sylvain3, 4, Vanessa Sit1, 2
ûRésumé
Objectif : Notre étude visait à cerner les stratégies d’adaptation
utilisées par les professionnels œuvrant en soins primaires afin
de tendre vers une offre de soins et services bien adaptée et
continue pour les patients atteints de plus d’une maladie
chronique.
Méthodes : Nous avons réalisé une étude de cas qualitative dans
une organisation de soins primaires (groupe de médecine de
famille – GMF au Québec). Nos données proviennent de deux
sources : entrevues semi-structurées, documents. Notre analyse
thématique des données a permis d’identifier les processus
d’adaptation à l’œuvre.
Résultats : Notre analyse permet d’identifier des défis posés par
l’augmentation de la prévalence de patients souffrant de plus
d’une maladie chronique et comment ils influencent la mise en
œuvre de stratégies d’adaptation de la part des professionnels
aux niveaux suivants : (1) les patients eux-mêmes, (2) les
relations professionnels-patients, (3) les relations entre
les professionnels du GMF, (4) les relations entre le GMF et les
autres organisations de santé. L’exposition de ces phénomènes
permet d’illustrer la dynamique d’émergence d’une forme
d’organisation en réseau.
Conclusion : Ce phénomène entraîne une transformation du
cœur-même de l’organisation de l’offre de soins et services. Une
compréhension plus approfondie de ses conditions d’émer-
gence, de ses impacts et de sa gestion est requise.
Mots-clés : Comorbidité ; Réseaux de services ; Réseaux
communautaires ; Changement en santé ; Innovations dans
fonctionnement.
ûSummary
Objective: This study was designed to analyse the adaptive
strategies used by primary care professionals to provide more
adapted and continuous services to patients with more than one
chronic disease.
Methods: A qualitative case study was conducted in a primary
care structure (GMF in Québec). Data were derived from two
sources: semi-structured interviews and documents. Based on our
thematic analysis of data, we illustrate the adaptive processes
at play.
Results: Our analysis identified the challenges raised by the
increased prevalence of patients with more than one chronic
disease and how they influence adaptive strategic initiatives from
professionals at the following levels: (1) the patients themselves,
(2) the professional-patient relationship, (3) the relationships
between professionals of the GMF, (4) the relationships between
the GMF and other healthcare organizations. The description of
these phenomena illustrates the dynamic emergence of a network
form of organization.
Conclusion: This phenomenon leads to transformation of the core
of the healthcare production system. A deeper understanding of its
emergence, impacts and management is necessary.
Keywords: Comorbidity; Care networks; Community networks;
Change in healthcare; Organizational change.
1 École de santé publique – Université de Montréal – C.P.6128, succursale Centre-ville – H3C 3J7 Montréal – Québec – Canada.
2 Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal (IRSPUM) – Montréal – Québec – Canada.
3 École de réadaptation – Université de Sherbrooke – Campus Longueuil – 150, Place Charles-Le Moyne – J4K 0A8 Longueuil – Québec – Canada.
4 Centre de recherche – Hôpital Charles-Le Moyne – Campus Longueuil – Longueuil – Québec – Canada.
Correspondance : C. Sylvain Réception : 28/04/2014 – Acceptation : 14/10/2014
[email protected]
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Santé publique volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
L. Lamothe, C. Sylvain, V. Sit
s130
Introduction
Au Canada, comme dans la plupart des pays industria-
lisés, l’augmentation de la prévalence des maladies chro-
niques et ses impacts sur l’utilisation des services de santé
services de santé. En effet, les personnes atteintes de
maladies chroniques tendent à utiliser les services de
soins plus régulièrement et à en utiliser un plus grand
nombre que le reste de la population. Par exemple, 33 %
des Canadiens ayant au moins une maladie chronique
induisent 51 % des consultations chez un médecin de
famille, 55 % des consultations chez un spécialiste, 66 %
-
liers. De plus, les cas de comorbidité (12 % de la popula-
tion canadienne), induisent environ le quart des
consultations chez un médecin de famille ou chez un
du système de soins par les personnes souffrant de mala-
dies chroniques est considérée symptomatique de l’inca-
pacité des modes de fonctionnement actuels à répondre
Ce contexte de pratique exerce une pression très forte sur
-
sionnels de la santé) œuvrant au niveau des soins primaires ;
ils sont à la fois le premier contact des patients avec le
système de production et le lieu de convergence des services.
des patients dans le système de santé, les professionnels des
soins primaires doivent notamment assurer une circulation
adéquate de l’information et développer de nouveaux méca-
nismes de coordination des soins et services entre eux et
avec les divers professionnels et organisations impliqués
dans le parcours des patients. Les efforts d’adaptation des
modes de fonctionnement portent ainsi sur un meilleur arri-
dans la production des soins et services, tant sur le plan
clinique que le plan organisationnel. Il en découle une forme
d’organisation en réseau dont on connaît encore peu les
caractéristiques fonctionnelles.
L’émergence d’organisations-réseaux requiert des trans-
formations complexes notamment au niveau opérationnel.
Étant donné la grande autonomie laissée aux profession-
nels dans la prestation des soins, la meilleure coordination
des soins recherchée réside nécessairement dans la capa-
cité à transformer le travail des professionnels. Par exemple,
un nouveau contexte de pratique en réseau suppose de
revoir la conception du travail professionnel. Aussi, les
mécanismes de standardisation des pratiques et de réfé-
rence des patients doivent être renégociés auprès d’une
large gamme de points de service. Les systèmes d’informa-
tion doivent également être transformés pour supporter un
partage d’information clinique au sein de ces réseaux. En
d’autres termes, l’organisation-réseau suppose que diffé-
rents points de services regroupant diverses équipes de
soins développent des visions cliniques et des pratiques
coordonnées, des mécanismes cohérents de référence de
patients, des systèmes intégrés de partage d’information
clinique s’ils veulent être capables d’assurer une coordina-
multimorbidité, c’est-à-dire la co-occurrence de plusieurs
des soins. Leur présence dans les soins primaires est bien
Dans cet article, nous présentons les résultats d’une
étude visant à cerner les stratégies d’adaptation utilisées
par les professionnels œ
tendre vers une offre de soins et services bien adaptée et
continue pour les patients atteints de plus d’une maladie
chronique. Cette analyse nous permet d’illustrer comment
ces stratégies facilitent l’émergence d’une forme d’organi-
sation en réseau.
Méthodes
Nous avons réalisé une étude de cas en profondeur de
l’offre des soins et services dans une organisation de soins
primaires (Groupe de médecine de famille/GMF) au
Québec. Cette approche est particulièrement appropriée
pour comprendre et expliquer des processus dynamiques
et services.
Nos données proviennent de deux sources principales :
entrevues individuelles semi-structurées et documents. Les
entrevues (15 professionnels/gestionnaires et 14 patients)
d’une durée moyenne d’une heure, ont permis de recueillir
les propos de professionnels du GMF et des organisations
partenaires, d’administrateurs et de patients. Au total, dix
professionnels travaillent au GMF : six médecins, un phar-
-
ment des responsabilités de gestion. Les patients rencontrés
avaient tous plus d’une maladie chronique. Les documents
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Santé publique volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
SoinS primaireS et organiSation en réSeau
s131
recueillis comprennent des rapports administratifs et
d’autres de nature clinique (exemple : protocole de soins).
La variété des sources de données obtenues par les entre-
vues (notamment les professionnels et les patients) et leur
comparaison avec les données documentaires nous ont
permis de faire une première triangulation. De plus, la
participation de trois chercheurs a permis un deuxième
Comité d’éthique de la recherche.
Nous avons réalisé une analyse thématique des données
en respectant l’approche suivante. Nous avons d’abord
centré notre analyse sur les patients eux-mêmes pour iden-
formant l’équipe soignante du GMF interprètent les princi-
les professionnels du GMF et ceux des organisations parte-
suivants : (1) les patients eux-mêmes, (2) les relations
professionnels-patients, (3) les relations entre les profes-
sionnels du GMF, (4) les relations entre le GMF et les autres
organisations de santé (Centre de santé et de services
sociaux (CSSS), services à domicile, laboratoires, services
spécialisés, pharmacies, etc.). Il est à noter que le GMF à
l’étude est aussi « la clinique médicale » d’un Centre de
santé et de services sociaux. A priori, ce dernier pouvait
donc être considéré comme un partenaire privilégié.
Toutefois, les données recueillies n’ont pas permis de
mettre en évidence des stratégies d’adaptation distinctes
d’avec les autres organisations. Ainsi dans cet article, le
CSSS est considéré comme les autres partenaires.
Résultats
La présentation de nos résultats permet d’illustrer
comment les stratégies d’adaptation mises en avant pour
essentiellement sur une gestion adéquate de l’information.
forme d’organisation émerge.
Les patients
Les professionnels des soins primaires reconnaissent
pressions différentes qu’ils exercent sur les modes de
fonction nement. De fait, de l’ensemble des patients, trois
groupes semblent émerger. Le premier regroupe ceux dont
l’âge moyen est entre 50 et 60 ans. Ils sont informés et
recherchent davantage d’information sur la meilleure
conduite reconnue pour la gestion de leurs maladies. Ils
sont actifs dans la gestion de leur maladie, voire proactifs.
Le deuxième regroupe des personnes âgées de 70-80 ans
avec des problèmes d’arthrose invalidante ou des problèmes
cognitifs qui interfèrent avec la gestion de la maladie.
Le troisième regroupe les personnes avec des problèmes
lorsque les patients ont aussi des maladies physiques ;
l’offre de soins et services en santé mentale tend à être en
parallèle de celle des soins et services en santé physique.
Par ailleurs, pour les personnes moins âgées de ce groupe,
secondaires à des problèmes de santé physique. Dans la
dépressifs.
Bien que cette variété soit clairement décrite par les
l’offre de soins et services pour chacun de ces groupes, nous
verrons que les stratégies mises en avant demeurent en
somme génériques et ne permettent pas une adaptation
manière générale, cette variété dans les conditions
cliniques, les traitements possibles et les capacités de parti-
cipation des patients, encourage les professionnels à se
regrouper pour mieux faire face à l’incertitude générée. Ils
reconnaissent le besoin de mieux arrimer leurs pratiques
individuelles pour intégrer cette diversité. Nous y
reviendrons.
Les relations professionnels-patients
l’avantage de manifester une bonne adhésion au traitement
pharmacologique et aux changements d’habitudes de vie
recommandés (exercice, alimentation, etc.). Pour ceux des
deux autres groupes, leur condition clinique les place dans
une situation de plus grande vulnérabilité et oblige les
professionnels à élargir le domaine d’intervention. Comme
un professionnel le résume : « Ce qui est compliqué ce n’est
pas tant l’aspect médical mais la composante sociale, les
dynamiques familiales ». 
ainsi : « Je dirais que ma clientèle est assez vulnérable, c’est
une clientèle qui est assez âgée, assez malade… avec un
niveau socio-économique pas très élevé, de façon générale ».
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Santé publique volume 27 / N° 1 Supplément - janvier-février 2015
L. Lamothe, C. Sylvain, V. Sit
s132
Par ailleurs, « souvent les patients avec des problèmes de
santé mentale se retrouvent à peu près nulle part ; ils ont
peur de se rendre aux urgences, dans les hôpitaux, à cause
des étiquettes puis du jugement. Alors, la seule fois qu’on va
les voir, c’est quand ils sont décompensés complètement.
Ils tombent souvent entre les mailles du filet du système de
santé ».
Le désir de prendre en compte l’ensemble des besoins
des patients a encouragé les professionnels à adopter
l’approche patient-partenaire1. En effet, cette approche,
dont l’adoption gagne en popularité dans les organisations
de santé, s’appuie sur un plus grand partenariat de soins,
une prise de décision partagée, une autogestion de la
maladie, l’éducation thérapeutique et le savoir expérientiel
du patient. Toutefois, au quotidien, son application soulève
des inquiétudes.
Par cette approche, une partie de la coordination est délé-
guée aux patients eux-mêmes qui peuvent créer des outils
pour faire face aux bris de continuité dans le système
(exemple : aide-mémoire qui devient une sorte de dossier
parallèle). Cependant, leur participation ne peut pas
répondre à tous les besoins de coordination et ce ne sont
pas tous les patients qui peuvent répondre aux attentes
associées à cette approche.
La participation adéquate et pragmatique des patients est
Les professionnels doivent alors se tourner vers l’entou-
rage des patients. En effet, le patient n’est pas seul dans son
expérience de soins, il peut avoir une famille, des amis qui
peuvent être des aidants naturels. Diverses stratégies
doit donc pallier en créant des postes de relais d’informa-
fonction la surveillance de la coordination des soins et
services. Cette surveillance commence par la prise de
rendez-vous, pour des services diagnostiques ou des
consultations ; c’est le premier niveau de gestion de l’infor-
mation. Comme l’explique un des médecins : « Mes patients
parfois oublient de téléphoner pour prendre un rendez-vous.
Certains avec de l’arthrite ne peuvent utiliser le téléphone. »
gestion de l’information clinique. Comment donner un sens
et assurer une convergence à la diversité des interven-
tions ? C’est alors que la nécessité du travail en équipe
émerge.
1 L’italique utilisé ici et plus loin dans la section résultats permet de
mettre en relief les défis et stratégies d’adaptation mises en avant par
les professionnels concernés.
Les relations entre les professionnels du GMF
La gestion de l’information clinique au sein d’une équipe
responsabilités et de la cohérence du message.
L’augmentation de la multimorbidité exerce une forte pres-
sion sur le partage des compétences ; une approche par
maladie ne peut être porteuse de sens pour le patient qui
Assurer une complicité clinique et une continuité des soins
.
Diverses stratégies sont mises en avant. Certaines, peut-
être les plus importantes, capitalisent sur l’importance de
équipes soignantes repose sur la connaissance de l’autre
mutuelle entre les membres de l’équipe, les diverses formes
d’échanges informels qui contribuent à la continuité dans la
communication (repas, corridor, notes au dossier, etc.). Par
ailleurs, certains mécanismes soutiennent une bonne
gestionnaire de cas du CSSS associé, a un double rôle d’inté-
grateur de l’information clinique et de coordonnateur entre
les différents professionnels impliqués dans un dossier. De
l’avis des professionnels sans le concours d’une personne
responsable de colliger l’information, chacun travaillerait
en silo. Nous avons toutefois noté que le gestionnaire de cas
travaillait surtout avec les professionnels du CSSS mais il
pouvait aider à une meilleure continuité avec ceux du GMF.
De l’avis des professionnels, travailler en équipe interdis-
ciplinaire nécessite, pour avoir une synergie, de connaître
et reconnaître les compétences de l’autre et apprendre à
travaille avec des patients ayant plusieurs comorbidités. Le
travail en équipe doit aussi permettre la participation du
patient ou de ses proches. Ainsi, la connaissance de l’autre
inclut « celle du patient, de ses croyances, de ses peurs, de son
expérience de soins. Respecter ses choix de vie ».
  protocoles de soins ou plans d’intervention
permettent une formalisation des décisions sur lesquelles
les professionnels se sont entendus, préférablement en
concertation avec les patients et leurs proches. Ceux-ci
et la coordination des actions. Ils peuvent aussi soutenir le
développement d’une philosophie de soins commune : « Ici
on fait comme ça ». Par ailleurs, ils comportent un risque
de rigidité dans les procédures alors que la variété et la
de maladies chroniques.
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