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CMUB. Procédure Médecins
N° de version : 02 Date d'application : 08/02/07 Réf.: CMUB - 009 Pagination : 1/8
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CRISE D’ASTHME CHEZ L’ADULTE
OBJET : Préciser les éléments de gravité et la prise en charge de la crise
d’asthme en pré-hospitalier et aux urgences.
Définitions
- Crise d’asthme : c’est l’élément de base du syndrome asthme qui se
traduit cliniquement par une dyspnée expiratoire associée à
l’auscultation pulmonaire à des sibilants dus au brohospasme. Elle est
en général bien calmée par l’inhalation d’un β
ββ
β2-mimétique.
- Attaque d’asthme : elle se définit comme une succession de crises
pendant plusieurs jours : entre les crises la dyspnée peut être absente
ou présente sur un mode mineur.
- Asthme aigu grave (AAG) : il se définit comme une crise inhabituelle
dans sa rapidité d’installation et qui met en jeu le pronostic vital à
court terme avec apparition d’un état asphyxique en quelques heures.
C’est la forme la plus sévère de la maladie asthmatique.
COLLEGE DE MEDECINE D’URGENCE
DE BOURGOGNE
Procédure N° 009
Rédacteurs Dr H. ROY, SAMU 21
Date 13/05/00 MAJ le 08/02/2007
Validation Dr A. BARONDEAU-LEURET, SAU Chalon/Saône
Approbation
Sources
Protocole SFUM IV.G.1/1997
Conférences d’actualisation SFAR 1998, pp 635-47Elsevier,
Paris
Révision de la 3
ème
Conférence de consensus : Prise en
charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de
l’enfant 02/2002

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Signes de gravité
- terrain : asthme ancien, instable, sous-traité, déjà hospitalisé pour
crise grave
- faits récents : avec des éléments définissant un syndrome de menace
- caractère de la crise :
 Patient assis, penché en avant, ayant du mal à parler,
 Dyspnée avec orthopnée, fréquence respi > 30/min, tirage,
 Cyanose, contraction des scalènes,
 Débit Expiratoire de pointe (DEP)<150 L/min ou < 30%
meilleure valeur personnelle sous traitement,
 Sueurs, agitation,
 Fréquence cardiaque > 120/min (pouls paradoxal > 20 mmHg),
 SpO2 < 90%, Pa02 < 60 mmHg sous air et/ou PaCO2 > 40
mmHg.
Signes de détresse : ils doivent faire discuter la mise sous ventilation
artificielle
- Troubles de conscience, voire coma,
- Collapsus, bradycardie d’origine hypoxique,
- Silence auscultatoire, épuisement respiratoire +/- pauses,
- Hypercapnie > 50 mmHg
PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE
Premières mesures
- Oxygénothérapie 6 à 8 L/min, objectif Sa02 > 90%,
- Monitorage : scope, PNI, Sp02, (EtCO2 si disponible),
- Pose d’une voie veineuse,
- Nébulisation salbutamol (VENTOLINE Solution®) 5 mg dilué dans 4 ml
de sérum physiologique ou dosettes de terbuline (BRICANYL®) 5 à 10
mg associé à 0,5 mg de bromure d’ipratropium (ATROVENT®),
- Traitement systématique : 1 à 2 mg / kg IVD de méthylprednisolone
(SOLUMEDROL®).

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Réévaluation après 2 cycles de nébulisation (30 minutes)
- En cas de nette amélioration clinique (DEP quasi normal), le patient
peut être laissé à domicile, avec visite du médecin traitant dans la
journée,
- Si l’amélioration est incomplète (DEP entre 30 et 60 % de la valeur
maximale théorique), le traitement est poursuivi (O2, nébulisation) et le
transport médicalisé sur le service d’urgence,
- En l’absence d’amélioration, voire en cas d’aggravation, le traitement
est poursuivi (O2, nébulisation) : en cas de non réponse au traitement
inhalé, on administre le salbutamol IV en commençant par des doses
de 0,5 mg/H doublées toutes les 5 minutes jusqu’à un maximum de 5
mg/h puis le transport est médicalisé directement sur un service de
réanimation ou le déchocage du service d’urgence,
- En cas d’asthme aigu très grave : intubation + ventilation assistée.

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TRAITEMENT DE LA CRISE A L’HOPITAL
Réévaluation et poursuite du traitement
- ou mise en place si transport non médicalisé,
- bilan clinique et paraclinique au bout d’1 heure,
- si DEP entre 60 et 80% de la valeur théorique, clinique peu
symptomatique, poursuite d’une inhalation/heure pendant 1 à 3H et
introduction ou poursuite des corticoïdes,
- si DEP < 60%, poursuite de l’inhalation 3 fois/H.
Nouveau bilan 1 à 2 heures plus tard
- si amélioration persistante, se maintenant 1 H après la dernière
inhalation, clinique normale, DEP > 70 % et Sa02 > 90%, on peut
envisager le retour à domicile VENTOLINE Spray® 2 bouffées x 3/j,
SOLUPRED® 1 mg/kg/j pendant 6 jours, consultation pneumologique
dans les 6 jours,
- si amélioration incomplète, hospitalisation en UHCD, aérosols
BRICANYL®-ATROVENT®x 4/j, SOLUMEDROL® 80 mg x 3/j,
kinésithérapie respiratoire, antibiotiques si surinfection,
- si absence d’amélioration et persistance symptômes sévères : DEP <
50%, hypercapnie > 45 mmHg et hypoxémie < 60 mmHg,
hospitalisation en réanimation. Poursuite d’inhalations très
rapprochées,
- si présence de signes d’alarme, ventilation assistée après sédation :
kétamine, étomidate, benzodiazépines, curares, éventuellement
hélium ; ventilation avec faibles volumes courants (6 à 8 mL/kg),
fréquence 6 à 10/min.

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ASTHME ET THERAPEUTIQUES
Le traitement comporte obligatoirement l’association O2, β
ββ
β2-mimétiques,
corticoïdes. La prise en charge se fait dans le calme, doit respecter la
position semi-assise, comporte la pose systématique d’une VVP.
La surveillance du DEP est systématique, à faire une seule fois toutes les 4
heures : mais bien souvent impossible à réaliser en aigu, elle peut aggraver
ou déclencher une crise. Dans ce cas, elle ne doit pas être renouvelée.
Traitement habituel :
1 – Oxygénothérapie : sonde nasale ou masque : > à 6 L/mn. L’hypercapnie
n’est pas un facteur limitant. Ne pas attendre les GDS.
2 – β
ββ
β2 agonistes : la voie inhalée est la voie de choix
- inhalation par nébulisation au masque : 5 mg de salbutamol, soit 1 ml
dilué dans 4 ml de sérum physiologique ; aérosol et débit de 6 à 8
L/mn d’oxygène sur 10-15 mn, renouvelable après 20 mn. Puis 1
séance par 4 H en fonction de l’évolution. Ne pas utiliser les ampoules
de salbutamol IV (hyperosmolarité pouvant aggraver le
bronchospasme) ni d’eau distillée dans l’aérosol (hypotonie et risque
de bronchospasme),
- en cas d’aggravation ou de non amélioration, passage du salbutamol
en IV ; une fréquence cardiaque élevée ne contre-indique pas la voie
IV : si la thérapeutique est efficace, la fréquence cardiaque baissera.
Attention au bolus de corticoïdes qui provoque un bolus de
salbutamol, préférer une VVP isolée : il faut donc poser 2 VVP.
Posologie : diluer à 2 ampoules de 5 mg dans 20 mL (0.5 mg/mL) et
débuter à 0,5 mg/H, doubler toutes les 5 minutes jusqu’à un maximum
de 5 mg/H. Surveillance sous scope. Attention à l’hypokaliémie induite.
3 – Anticholinergiques : effet additif à celui des β
ββ
β2 possible
- dose de 0,5 mg de bromure d’ipratropium à passer en 10’ sous forme
d’aérosol, peut être nébulisé en même temps que le β
ββ
β2-agoniste,
- exemple : BRICANYL monodose® (5 mg/ 2mL) + ATROVENT Unidose®
(0,5 mg/2 mL) avec O2 6 L/mn, à utiliser lors du premier aérosol.