Hémorragies digestives hautes

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N° de version : 01
Date d'application : Mai 2009
Procédure Médecins
Réf.: CMUB-031
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COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Procédure N° 031
Rédacteurs
Dr Minerva FADDOUL / Dr Jean Louis FLUSIN
Date
05/2009
Validation
COMMISSION DES PROTOCOLES du CMUB
Approbation
Pr HILLON
Source
Recommandations et references professionnelles ANNAES
2001
Recommandations de bonne pratique afssaps2007
HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
I – DIAGNOSTIC
•
Hématémèse dans 60 % des cas,
•
Méléna – rectorragie dans 20 % des cas,
•
Malaise (orientation vers l’hémorragie grâce au TR ou la présence d’une anémie),
dans 20 % des cas.
II - ETIOLOGIES
•
Ulcères ou gastrites hémorragiques,
•
Rupture de varices oesophagiennes (cirrhose),
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•
Syndrome de Mallory-Weiss (vomissements itératifs),
•
Cancers,
•
Sous AVK, prise d’AINS, acide acétylsalicylique,
•
Prothèse aorto-abdominale ulcérée dans le 3ème duodénum.
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III – CONDUITE A TENIR
1 - rechercher principalement des antécédents de maladie ulcéreuse gastro-duodénale
et d’hépatopathie chronique, les prises de médicaments (AINS, AVK, aspirine,
bêtabloquants), chirurgie abdominale, facteurs de comorbidités (insuffisance
coronarienne, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale).
2 - garder le malade à jeun strict (noter l’heure du dernier repas).
3 - reconnaître l’état de choc :
• Pâleur, marbrures, froideur des extrémités, soif,
• PAS < 100 mm Hg,
• Tachycardie > 110,
• Fréquence respiratoire > 25/min,
• L’état neurologique des patients (confusion, obnubilation),
• Test Hémocue à répéter.
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ATTENTION AUX BETABLOQUANTS ET DIGITALIQUES QUI PEUVENT
MASQUER UNE TACHYCARDIE REACTIONNELLE
Estimation de la perte sanguine en fonction des signes cliniques
I
II
III
IV
Pertes sanguines (ml)
< 750 ml
750 – 1500 ml
1500 – 2000 ml
En pourcentage
15 %
15 et 30 %
30 à 40 %
plus de 40 %
PAS
Inchangée
Inchangée
Diminuée
Imprenable
PAD
Inchangée
Augmentée
Diminuée
Imprenable
FC (b.min-1)
< 100
≥ 100
> 120
≥ 140
FR (c.min-1)
14 - 20
20 - 30
30 - 40
> 40
Etat neurologique
Normal
Anxiété
Confusion
Obnubilation
> 2000 ml
Léthargie
FC = fréquence cardiaque - FR = fréquence respiratoire
PAS = pression artérielle systolique - PAD = pression artérielle diastolique
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4 - mise en place d’une ou deux voies veineuses périphériques de bon calibre si
hémorragie sévère :
• En l’absence de tachycardie : pose d’une voie de bon calibre (14 G) avec sérum
physiologique,
• Si tachycardie > 100 : pose de deux voies veineuses périphériques,
• VVC si impossibilité d’obtenir une voie périphérique,
• Préférer le sérum physiologique. Si usage de sérum glucosé, ne pas oublier la
vitaminothérapie B1B6.
5 - Bilan biologique (intérêt de l’hemocue avant les résultats de laboratoire)
• Groupe rhésus (2 déterminations) + RAI,
• NFS, plaquettes, TP-TCA, fibrinogène, +/- INR, lactates,
• Ionogramme, urée, créatinine, transaminases, gamma GT, phosphatases
alcalines, bilirubine,
• CRP, calcémie, OH.
Et en cas d’anémie sans extériorisation d’hémorragie : selon type d’anémie
• Fer sérique, ferritinémie, coefficient saturation,
• Folates, vitamine B12,
• Réticulocytes , haptoglobine.
6 - ECG - radiographie pulmonaire
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7 - Remplissage
cristalloïdes si perte sanguine estimée < 750 ml,
macromolécules si perte sanguine > 750 ml,
transfusion si perte sanguine > 1500 ml.
• Ne pas transfuser une hémorragie digestive sans modification hémodynamique,
ni déglobulisation (intérêt ++ de l’hémocue) : l’objectif est de corriger l’état
hémodynamique. Indication de transfusion lorsque l’hémoglobine < 7 g / 100
ml chez le sujet sans facteur de comorbidité et de 10 g / 100 ml lorsqu’il existe
une pathologie coronarienne.
• Les transfusions ont pour but de maintenir l’hématocrite > 25 % et
l’hémoglobine ≥ 8 g (un concentré permet en général d’augmenter
l’hématocrite de 2 % et l’hémoglobine de 1 g). En cas de choc hémorragique,
ne pas hésiter à transfuser sur les deux voies.
• Il existe une procédure de transfusion en concentrés O- , en cas d’urgence
absolue, en appelant l’EFS.
• Ne pas oublier la compensation par PFC : tendance actuelle selon SFAR 2008 :
1 PFC pour 1 CG dans le cas d’une hémorragie massive et de troubles de
coagulation (cf reco AFSSAPS 2002).
• La compensation des pertes sanguines doit être prudente chez les cirrhotiques
(la PA moyenne recommandée est de 80 mm Hg).
8 - oxygénothérapie
Elle n’est pas indiquée systématiquement. Elle est débutée en cas d’hémorragie abondante ou
de pathologie associée.
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9 - surveillance
Le pouls (le meilleur paramètre sauf en cas de prise de bradycardisant), la TA, la diurèse, la
fréquence respiratoire et la conscience seront relevés. Ne poser de sonde nasogastrique qu’en
cas de vomissements hémorragiques actifs, pour réaliser un lavage gastrique et en cas de
doute de diagnostic. Dans tous les cas, ne pas transférer le patient en service sans l’accord du
gastro-entérologue. Une hémorragie digestive, la nuit, doit être surveillée soit en ZHTCD, soit
en Réanimation (en fonction de sa gravité).
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HEMORRAGIE PAR HYPERTENSION PORTALE DU CIRRHOTIQUE
I – TRAITEMENT PREVENTIF DE L’ENCEPHALOPATHIE PORTOCAVE
•
Lactulose : DUPHALAC 2 sachets / 8 heures per os :
Le lactulose en lavement est d’efficacité discutée, très consommateur de temps infirmier et
risque d’escarre augmenté par la diarrhée en cas d’incontinence favorisée par
l’encéphalopathie. Il devrait être supprimé.
II – TRAITEMENT PREVENTIF DE L’INFECTION
Après réalisation d’hémocultures, ECBU (éviter la pose de sonde urinaire) et prélèvement
d’ascite (respecter les mesures d’asepsie habituelles).
•
βlactamine (en l’absence d’allergie) :
AUGMENTIN 1 g x 3 (acide clavulanique) pendant 7 jours.
CEFOTAXIME 1 g x 4 IV.
ou
•
Fluoroquinolones :
CIFLOX (ciprofloxacine) 200 x 2 IV
OFLOCET (ofloxacine) 400 x 2 per os
«L’infection est fréquente et paucisymptomatique chez les malades cirrhotiques. L’infection
est un facteur pronostique péjoratif sur le risque de récidive et la mortalité»
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III – TRAITEMENT VASO-ACTIF
•
SANDOSTATINE 25 µg/heure au pousse-seringue pendant 48 H,
soit 3 ampoules sur 12 H à poursuivre jusqu’au contrôle endoscopique et stoppé dès
l’arrêt de l’hémorragie obtenu.
Dilution : 3 amp. de SANDOSTATINE dans 9 cc de sérum physiologique : 1cc/h sur 12 h
ou 3 amp. de SANDOSTATINE dans 21 cc de sérum physiologique : 2 cc/h sur 12 h.
En cas d’échec de la SANDOSTATINE, ou d’hémorragie incontrôlée, recours à une sonde de
tamponnement type Blakemore (Rq : la sonde de Michel n’est plus commercialisée).
IV – POSE D’UNE SONDE DE BLAKEMORE (principe d’une sonde gastrique)
•
Tester l’étanchéité des différents ballons (haricot et sérum physiologique),
•
Lubrifier l’extrémité de la sonde,
•
Vider l’air des ballons,
•
Passer la sonde par la narine et vérifier sa position gastrique (en insufflant de l’air),
•
Gonfler le ballon gastrique : 150 cc d’air, puis tirer la sonde jusqu’à sentir une
résistance (le ballon est au Cardia),
•
Maintenir la traction de la sonde par sparadrap sous le bloqueur nasal,
•
Gonfler le ballon œsophagien : 50 cc d’air minimum. Il est possible de vérifier le
positionnement œsophagien du ballon en branchant l’orifice de gonflage sur un
tensiomètre : la position œsophagienne est confirmée par les grandes variations de
pressions liées aux contractions de l’œsophage,
•
Raccorder à un sac en siphonage,
•
Vérifier la position de la sonde par une radiographie de thorax, de même que le
produit d’aspiration,
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•
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On peut réaliser des dégonflages du ballonnet œsophagien toutes les 6 heures
pendant 5 minutes, voire dégonfler légèrement les ballons en cas de douleurs.
Surveiller l’absence de lésion de l’aile du nez (compresses si besoin),
•
La pose d’une sonde n’exclut en rien la surveillance et l’examen endoscopique. En
revanche, elle nécessite une antibiothérapie de couverture.
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HEMORRAGIE SUR PATHOLOGIE ULCEREUSE
•
A évoquer en cas de douleurs épigastriques, anorexie, amaigrissement, nausées,
vomissements, pyrosis, éructations, ballonnements, prise de gastrotoxiques
(aspirine, AINS, anti COX2, corticoïdes et alcool),
•
Arrêt des anticoagulants et antiagrégants, en préférant l’usage de l’héparine non
fractionnée au pousse-seringue si ceux-ci doivent obligatoirement être maintenus,
car la demi-vie est de 4 heures. Toutefois, ils doivent être interrompus en cas
d’hémorragie active,
•
Penser au KASKADIL en cas de patient sous AVK ( cf protocole spécifique),
•
Administration d’un antisécrétoire (IPP):
• INEXIUM (esoméprazole) 40 mg : 2 ampoules en bolus IV, puis 8 mg / H / 24
H pendant 48-72 heures (ou MOPRAL).
Rq : le RANIPLEX (ranitidine) est inefficace dans le traitement des hémorragies digestives
NB : pas d’indication d’éradication d’H. pylori en urgence.
• Endoscopie digestive
• Dans un délai inférieur à 24 heures (pas de bénéfice à le faire dans les 8
premières heures en l’absence de choc).
• Dès l’obtention de l’équilibre hémodynamique, si l’hémoglobine > 9 g
• Peut être différée en cas d’hémorragie de faible abondance, après avis du
gastro-entérologue
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• Chez les cirrhotiques, en cas d’hémorragie non contrôlée, malgré la
SANDOSTATINE, mettre en place une sonde de tamponnement, discuter une
sclérose, une ligature ou la pose d’un TIPS
• Les indications chirurgicales sont devenues exceptionnelles en urgence
Dans les hémorragies digestives massives par ulcère GD, l’instabilité HD malgré le
remplissage vasculaire, la transfusion et l’échec d’un geste endoscopique d’hémostase feront
discuter une embolisation qui doit-être préférée à la chirurgie d’emblée en particuliers chez
les personne âgées.
• Les facteurs incitant à proposer une embolisation sont :
- état de choc initial,
- saignement actif,
- comorbidité et âge élevé du patient.
La chirurgie est réservée aux échecs de l’embolisation.
HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES
• pas de diagnostic dans 20 % des cas,
• examen proctologique,
• demander, si possible, une rectosigmoïdoscopie,
• Une endoscopie oeso-gastroduodénale doit être faite en cas de choc initial ou de
déglobulisation marquée pour ne pas méconnaitre une hémorragie haute massive.