Hémorragies digestives hautes

CMUB. Procédure Médecins
N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Réf.: CMUB-031 Pagination : 1 de
HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
I – DIAGNOSTIC
• Hématémèse dans 60 % des cas,
• Méléna – rectorragie dans 20 % des cas,
• Malaise (orientation vers l’hémorragie grâce au TR ou la présence d’une anémie),
dans 20 % des cas.
II - ETIOLOGIES
• Ulcères ou gastrites hémorragiques,
• Rupture de varices oesophagiennes (cirrhose),
COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Procédure N° 031
Rédacteurs Dr Minerva FADDOUL / Dr Jean Louis FLUSIN
Date 05/2009
Validation COMMISSION DES PROTOCOLES du CMUB
Approbation Pr HILLON
Source Recommandations et references professionnelles ANNAES
2001
Recommandations de bonne pratique afssaps2007

CMUB. Procédure Médecins
N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Réf.: CMUB-031 Pagination : 2 de
• Syndrome de Mallory-Weiss (vomissements itératifs),
• Cancers,
• Sous AVK, prise d’AINS, acide acétylsalicylique,
• Prothèse aorto-abdominale ulcérée dans le 3
ème
duodénum.
III – CONDUITE A TENIR
1 - rechercher principalement des antécédents de maladie ulcéreuse gastro-duodénale
et d’hépatopathie chronique, les prises de médicaments (AINS, AVK, aspirine,
bêtabloquants), chirurgie abdominale, facteurs de comorbidités (insuffisance
coronarienne, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale).
2 - garder le malade à jeun strict (noter l’heure du dernier repas).
3 - reconnaître l’état de choc :
• Pâleur, marbrures, froideur des extrémités, soif,
• PAS < 100 mm Hg,
• Tachycardie > 110,
• Fréquence respiratoire > 25/min,
• L’état neurologique des patients (confusion, obnubilation),
• Test Hémocue à répéter.

CMUB. Procédure Médecins
N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Réf.: CMUB-031 Pagination : 3 de
ATTENTION AUX BETABLOQUANTS ET DIGITALIQUES QUI PEUVENT
MASQUER UNE TACHYCARDIE REACTIONNELLE
Estimation de la perte sanguine en fonction des signes cliniques
I II III IV
Pertes sanguines (ml)
En pourcentage
< 750 ml
15 %
750 – 1500 ml
15 et 30 %
1500 – 2000 ml
30 à 40 %
> 2000 ml
plus de 40 %
PAS Inchangée Inchangée Diminuée Imprenable
PAD Inchangée Augmentée Diminuée Imprenable
FC (b.min
-1
) < 100 ≥ 100 > 120 ≥ 140
FR (c.min
-1
) 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Etat neurologique Normal Anxiété Confusion Obnubilation
Léthargie
FC = fréquence cardiaque - FR = fréquence respiratoire
PAS = pression artérielle systolique - PAD = pression artérielle diastolique

CMUB. Procédure Médecins
N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Réf.: CMUB-031 Pagination : 4 de
4 - mise en place d’une ou deux voies veineuses périphériques de bon calibre si
hémorragie sévère :
• En l’absence de tachycardie : pose d’une voie de bon calibre (14 G) avec sérum
physiologique,
• Si tachycardie > 100 : pose de deux voies veineuses périphériques,
• VVC si impossibilité d’obtenir une voie périphérique,
• Préférer le sérum physiologique. Si usage de sérum glucosé, ne pas oublier la
vitaminothérapie B1B6.
5 - Bilan biologique (intérêt de l’hemocue avant les résultats de laboratoire)
• Groupe rhésus (2 déterminations) + RAI,
• NFS, plaquettes, TP-TCA, fibrinogène, +/- INR, lactates,
• Ionogramme, urée, créatinine, transaminases, gamma GT, phosphatases
alcalines, bilirubine,
• CRP, calcémie, OH.
Et en cas d’anémie sans extériorisation d’hémorragie : selon type d’anémie
• Fer sérique, ferritinémie, coefficient saturation,
• Folates, vitamine B12,
• Réticulocytes , haptoglobine.
6 - ECG - radiographie pulmonaire

CMUB. Procédure Médecins
N° de version : 01 Date d'application : Mai 2009 Réf.: CMUB-031 Pagination : 5 de
7 - Remplissage
 cristalloïdes si perte sanguine estimée < 750 ml,
 macromolécules si perte sanguine > 750 ml,
 transfusion si perte sanguine > 1500 ml.
• Ne pas transfuser une hémorragie digestive sans modification hémodynamique,
ni déglobulisation (intérêt ++ de l’hémocue) : l’objectif est de corriger l’état
hémodynamique. Indication de transfusion lorsque l’hémoglobine < 7 g / 100
ml chez le sujet sans facteur de comorbidité et de 10 g / 100 ml lorsqu’il existe
une pathologie coronarienne.
• Les transfusions ont pour but de maintenir l’hématocrite > 25 % et
l’hémoglobine ≥ 8 g (un concentré permet en général d’augmenter
l’hématocrite de 2 % et l’hémoglobine de 1 g). En cas de choc hémorragique,
ne pas hésiter à transfuser sur les deux voies.
• Il existe une procédure de transfusion en concentrés O- , en cas d’urgence
absolue, en appelant l’EFS.
• Ne pas oublier la compensation par PFC : tendance actuelle selon SFAR 2008 :
1 PFC pour 1 CG dans le cas d’une hémorragie massive et de troubles de
coagulation (cf reco AFSSAPS 2002).
• La compensation des pertes sanguines doit être prudente chez les cirrhotiques
(la PA moyenne recommandée est de 80 mm Hg).
8 - oxygénothérapie
Elle n’est pas indiquée systématiquement. Elle est débutée en cas d’hémorragie abondante ou
de pathologie associée.