télécharger directement le PDF

Chapitre 16. Troubles de la personnalité
427
I ntroduction – Historique
L a p e r s o n n a l i t é o b s e s s i o n n e l l e c o m p u l s i v e ( P O C )
telle qu'elle figure actuellement dans le DSM-
IV-TR ( encadré 16.12 ) correspond à la personna-
l i t é a n a n k a s t i q u e d e l a C I M - 1 0 ( e n c a d r é 1 6 . 1 3 ) . I l
s'agit du trouble de personnalité le plus répandu
selon les études épidémiologiques des années
2000. La POC regroupe plusieurs variétés de per-
sonnalités pathologiques ou de caractères décrits
antérieurement, notamment la personnalité psy-
chasthénique de Pierre Janet, le caractère anal de
Sigmund Freud ou encore la personnalité psycho-
pathique anankastique de Kurt Schneider. Les
traits spécifiques de ces entités sont en réalité
rarement isolés, ce qui a justifié leur regroupe-
ment dès le début des années 1960 dans le spectre
obsessionnel [ 11 ], puis la personnalité obsession-
nelle ou obsessionnelle compulsive dans les
manuels de classification plus récents. Les carac-
téristiques essentielles de la POC sont les contrain-
tes liées à la rigidité et au perfectionnisme aux
dépens de la souplesse, de l'ouverture et de l'effi-
cacité. L'absence de véritables obsessions les dis-
tingue des troubles obsessionnels compulsifs.
Cependant les liens entre le POC et le TOC sont
toujours discutés.
C linique
La personnalité obsessionnelle compulsive se
dévoile au début de l'âge adulte. On l'observe dans
différents contextes culturels. Elle est envahis-
sante et interfère avec tous les champs de la vie de
relation. Pour le DSM-IV , ses caractéristiques
majeures sont le contrôle mental et interperson-
nel, le perfectionnisme, la préoccupation par l'or-
dre aux dépens de la souplesse, de l'ouverture et
de l'efficacité.
16.10. Personnalité obsessionnelle compulsive
P. Thomas
Critères diagnostiques de la
personnalité obsessionnelle
compulsive DSM-IV
Mode général de préoccupation par l'ordre,
le perfectionnisme et le contrôle mental
aux dépens d'une souplesse comme en
témoignent aux moins 4 des manifestations
suivantes :
1. Préoccupation par les détails au point
que le but principal de l'activité est perdu
de vue
2. Perfectionnisme qui entrave l'achève-
ment des tâches
3. Dévotion excessive pour le travail et la
productivité à l'exclusion des loisirs et des
amitiés
4. Est trop consciencieux, scrupuleux et rigi-
de sur des questions de morale et d'éthique
ou de valeurs (sans que cela ne soit expliqué
par une appartenance religieuse ou cultu-
relle)
5. Incapacité de jeter des objets usés, sans
utilité ou sans valeur sentimentale
6. Réticence à déléguer des tâches ou à tra-
vailler avec autrui à moins que les autres
se soumettent exactement à sa manière de
faire les choses
7. Se montre avare avec l'argent qui doit
être thésaurisé en vue de catastrophes fu-
tures
8. Se montre rigide et têtu
ENCADRÉ 16.12
Critères diagnostiques
de la personnalité anankastique
CIM-10
Répond aux critères généraux d'un trouble
de la personnalité.
Présence d'au moins 4 des caractéristiques
suivantes :
1. Doutes et prudence excessive
2. Préoccupation par les détails les règles et
les inventaires
3. Perfectionnisme qui entrave l'achève-
ment des tâches
4. Scrupules et méticulosité extrême
5. Souci excessif de la productivité aux dé-
pens du plaisir et des relations interperson-
nelles
6. Attitude pédante et conventionnelle
7. Rigidité et entêtement
8. Insistance ou réticence déraisonnable
auprès des autres
ENCADRÉ 16.13
0001344752.INDD 4270001344752.INDD 427 2/7/2012 3:29:17 PM2/7/2012 3:29:17 PM

Partie III. Psychopathologie
428
Contrôle et perfectionnisme
La maîtrise du contrôle est obtenue grâce à une
attention laborieuse qui accorde une importance
démesurée aux détails mineurs, aux questions de
forme alors que le véritable objectif de l'activité
peut facilement être perdu de vue. Il a été montré
expérimentalement que les sujets POC accordai-
ent davantage d'attention aux détails peu perti-
nents qu'aux informations globales [ 19 ]. Le
perfectionnisme correspond au soin, à la méticu-
losité, à la tendance à la répétition et à la vérifica-
tion sans véritable compulsion.
Contrôle et perfectionnisme s'expriment égale-
ment à travers le rapport au temps, à l'argent et
aux autres. Le sujet POC montre une lenteur, un
gaspillage de temps sur des détails. Dans sa ges-
tion du temps, il relègue le plus important pour la
fin. Ainsi, un travail peut ne jamais être achevé
car il est toujours imparfait et sans cesse recom-
mencé. Le sujet consacre davantage son temps au
travail plutôt qu'aux loisirs, aux relations amicales
et à la détente. Les vacances sont évitées ou écour-
tées. Pour être acceptée, la détente doit être orga-
nisée, planifiée et maîtrisée, assortie d'un haut
niveau d'exigence. Dans le cadre du rapport aux
autres, la délégation des tâches est difficilement
acceptée, comme l'idée qu'un travail soit réalisé
autrement qu'en suivant sa propre consigne. Les
relations restent formelles, guindées et rigides
quelle que soit l'ambiance. Le rapport à l'argent est
perturbé indépendamment de toute pression éco-
nomique réelle. Le sujet POC est souvent avare,
vivant en dessous de ses moyens. La peur du man-
que l'oblige à maîtriser ses dépenses afin de pou-
voir faire face à une catastrophe éventuelle.
Contrainte et manque
de souplesse
Le sujet POC est souvent consciencieux et scrupu-
leux. L'introspection permanente qui l'anime le
soumet à des valeurs morales ou éthiques excessi-
vement contraignantes. Il est très critique vis-à-
vis de ses erreurs ou de celles de son entourage. Ce
haut niveau d'exigence l'oblige ainsi que son
entourage à suivre des codes moraux très stricts
sans se laisser la possibilité de s'adapter aux cir-
constances. Dans son rapport aux autres, il fait
preuve de soumission à l'autorité qui correspond à
ses valeurs morales tout en résistant de façon
opiniâtre et parfois agressive à celles qu'il ne res-
pecte pas.
Son collectionnisme provient de son aversion
pour le gaspillage, ce qui l'empêche de se débar-
rasser d'objets inutiles ou sans valeur financière
ou sentimentale. Rigide et entêté, il lui est difficile
d'adopter un autre point de vue que le sien ainsi
que de prendre une décision ou de résoudre un
problème si celui-ci échappe aux règles qu'il s'est
dicté. Le manque de souplesse dans la vie quoti-
dienne est manifeste.
Affectivité
Les émotions et les sentiments ne sont exprimés
que de façon contrôlée, limitée, donc peu sponta-
née et souvent inadéquate. Il préfère se réfugier
derrière un abstractionnisme rigoureux. La tolé-
rance aux expansions émotionnelles venant
d'autrui est très limitée. Le sujet POC craint ses
propres émotions et tente de les contrôler par tous
les stratagèmes décrits plus haut. C'est lorsque le
contrôle d'une situation est défaillant que se
manifestent les affects jusque-là enfouis. Dans ce
cas, il peut s'agir d'agitation motrice (tic, nervo-
sisme), de sarcasme, de causticité ou de troubles
caractériels allant de l'irritabilité à la crise de
colère explosive. Il s'agit le plus souvent de réac-
tions disproportionnées qui détériorent la qualité
des relations.
Validité des critères
diagnostiques
La validité des critères diagnostiques DSM-IV des
troubles de la personnalité a été évaluée par
J . S h e d l e r e t D . R . W e s t e n à p a r t i r d ' u n e c o n f r o n t a -
tion des critères diagnostiques aux données psy-
chométriques issues d'un test d'évaluation de la
personnalité [ 15 ]. Si les critères du DSM-IV appa-
raissent globalement valides, il apparaît que le
DSM-IV propose un portrait plus sévère du trou-
ble qu'il ne le serait en réalité le plus souvent. Les
travaux de psychométrie soulignent que l'aspect
le plus valide dans la description de la POC est
la tendance à contrôler, inhiber, à se contraindre
et à adopter une attitude trop réservée vis-à-vis
des émotions surtout s'il s'agit de tendresse et
d'intimité.
0001344752.INDD 4280001344752.INDD 428 2/7/2012 3:29:17 PM2/7/2012 3:29:17 PM

Chapitre 16. Troubles de la personnalité
429
L' encadré 16.14 expose les modifications propo-
sées par le groupe de travail en charge de l'élabo-
ration de la 5
e version du DSM.
C omorbidité
Avec les troubles anxieux
Il existe toujours une controverse concernant les
liens entre POC et troubles anxieux, notamment
le TOC.
Si plusieurs travaux cliniques ont suggéré que la
POC était plus fréquemment observée chez les
patients souffrant de TOC que chez ceux souf-
frant d'autres troubles anxieux, les travaux de
psychopathologie quantitative ont remis en ques-
tion les liens systématiques entre la personnalité
et la présence d'obsessions et de compulsions. Dès
les années 1960, J. Delay et P. Pichot ont montré, à
partir d'analyses statistiques de questionnaires,
que les traits de caractère anal et les symptômes
obsessionnels étaient indépendants les uns des
autres [ 4 ]. Les études ultérieures ont démontré
que la majorité des sujets souffrant de TOC ne
répondent pas aux critères POC [ 18 ]. Il existerait
en effet une surreprésentation des POC chez les
sujets qui présentent un trouble anxieux mais la
majorité des sujets souffrant de TOC ne présen-
tent pas de POC. Plus de la moitié des TOC n'ont
pas les critères de personnalité pathologique et
environ un tiers (23 à 36 %) d'entre eux répond
aux critères de POC [ 2 ]. Enfin d'autres troubles de
la personnalité peuvent coexister avec le TOC [ in
6 ] . To u t e f o i s , J . S a m u e l s et al. en 2000 ont trouvé
deux fois plus de POC chez les apparentés de
sujets souffrant de TOC que chez des sujets
témoins [ 12 ]. Il apparaît que 3 des 8 critères figu-
rant dans le DSM-IV (Incapacité de jeter des
objets usés – Perfectionnisme – Préoccupation
par les détails) rendent compte des liens entre la
POC et le TOC dans la mesure où ils sont plus
fréquents chez ceux qui présentent la comorbidité
POC-TOC que chez les sujets présentant unique-
ment une POC [ 5 ].
Avec les troubles de l'humeur
Quinze pour cent de patients souffrant de trou-
bles de l'humeur présentent une POC [ 3 , 13 ].
Avec les troubles des conduites
alimentaires
L'association entre POC et TCA semble être plus
fréquente que l'association TOC et TCA [ 14 ]. Les
t r a v a u x d e S . C a s s i n et al. en 2005 suggèrent que
les troubles de personnalité du cluster C sont les
plus fréquemment associés aux troubles des
conduites alimentaires de type restrictif, notam-
ment la POC qui concerne 33 % des patients,
même après la rémission des TCA [ 1 ]. De plus le
diagnostic de POC chez les apparentés du premier
degré constituerait un facteur de risque familial
de TCA [ 9 ].
É volution
La stabilité du trouble POC a été évaluée récem-
ment au travers d'une large étude de suivi de
cohorte [ 8 ]. La POC apparaît être un des troubles
de personnalité les plus stables dans le temps. Les
trois critères les plus stables sont la rigidité , le
Enjeux et débats autour
du DSM-5
Plusieurs propositions ont été formulées en
vue du DSM-5, notamment de faire état de
la présence d'affects dysphoriques (symptô-
mes dépressifs, névrosisme , culpabilité et
autocritique) que l'on retrouve indifférem-
ment dans les autres troubles de personna-
lité du cluster C . Le groupe de travail qui a
élaboré pour les membres de la Task Force
du DSM-5 le projet de révision des Troubles
de la personnalité a proposé de considérer
l'apport de critères actuellement absents de
la description du DSM-IV et de regrouper
les 9 critères diagnostiques (un de plus que
dans le DSM-IV) sur 4 des 6 traits généraux
de personnalité (301.4) :
• Compulsivité 1 Perfectionnisme,
2 , Rigidité, 3 , Besoin
d'ordre, 4 , Persévération
• Émotionnalité
négative 5 Nervosité, 6 Pessimisme, 7 Culpabilité/Honte
• Introversion 8 Rétention émotionnelle
• Antagonisme 9 Opposition
ENCADRÉ 16.14
0001344752.INDD 4290001344752.INDD 429 2/7/2012 3:29:17 PM2/7/2012 3:29:17 PM

Partie III. Psychopathologie
430
perfectionnisme et l'incapacité à déléguer . Pour
ces auteurs, cette stabilité pourrait rendre compte
d'un trait commun fondé sur le contrôle de l'agres-
sivité [ 16 ]. Le critère le moins stable est la rigidité
quant aux valeurs morales. Dans le National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions , la forte représentation des POC (près
de 8 % en population générale) contraste avec son
peu de retentissement fonctionnel par rapport
aux autres troubles de personnalité [ 7 ]. Bien que la
POC soit le trouble de personnalité qui induit le
moins de retentissement fonctionnel, il est aussi
celui qui montre le moins de possibilités d'amélio-
ration avec le temps [ 16 ]. L'évolution de la POC
peut en théorie se faire vers un véritable TOC ou
un autre trouble anxieux, mais il n'y a pas d'étude
permettant de confirmer la réalité de cette évolu-
tion. En revanche, l'étude de suivi de cas de P.H.
Thomsen et al. en 1994 a montré que 13 % des
sujets présentant une POC ont évolué vers un
trouble bipolaire [ 17 ].
D iagnostic différentiel
Avec le TOC
C'est évidemment l'absence d'obsessions et de
compulsions qui permet de distinguer les POC
d es TO C. La t h ésa uris ati o n ex ce ss iv e, l o rsq u 'ell e
comporte des risques (incendie, contamina-
tion, etc.), dépasse de loin le collectionnisme, et
constitue un argument clinique en faveur du
TOC.
Avec d'autres troubles
de la personnalité
Les sujets présentant une personnalité narcissique
peuvent parfois être perfectionnistes mais ils sont
beaucoup moins critiques vis-à-vis d'eux-mêmes
que ne le sont ceux présentant une POC.
D a n s l a p e r s o n n a l i t é s c h i z o ï d e , l e d é t a c h e m e n t
social provient d'une inaptitude fondamentale à
l'intimité alors que dans la POC, il s'agit d'un
malaise et d'une gêne provoqués par les émotions.
L'apparition ou l'évolution d'une maladie ou d'une
addiction peut modifier la personnalité avec en
particulier des traits obsessionnels compulsifs. Le
DSM-IV comme la CIM-10 considèrent alors qu'il
s'agit d'un trouble de personnalité résultant d'une
affection médicale.
L'absence de personnalité pathologique est certai-
nement un des diagnostics différentiels les plus
difficiles à aborder. De façon pragmatique, la
sévérité des traits et leurs retentissements sur le
fonctionnement interpersonnel et social permet-
tent de définir les limites entre normal et
pathologique.
É pidémiologie
La prévalence en population générale du trouble
POC avait été estimée de 1 à 2 % au cours de
l'étude EC A [ 10 ] avec une surreprésentation mas-
culine. Cependant les grandes études épidémiolo-
giques menées plus récemment comme la
NESARC donne un chiffre de prévalence pour la
POC de 7,9 % en population générale [ 7 ] et 8,7 %
parmi les consultants en psychiatrie [ 20 ], sans dif-
férence entre les hommes et les femmes. Selon ces
chiffres, revus à la hausse, la POC serait le trouble
de personnalité le plus fréquent tout en étant celui
qui retentit le moins sur le fonctionnement géné-
ral. Les sociétés qui privilégient les valeurs du tra-
vail et de la productivité peuvent susciter des
comportements partagés avec certaines manifes-
tations de la POC. Il s'agit de traits favorisés par
les normes culturelles, autorisant un bon niveau
d'adaptation sociale des sujets présentant ce trou-
ble de personnalité.
C onsidérations théoriques :
les modèles psychopathologiques
Dans leur approche théorique, P. Janet et S. Freud
ont tenté d'identifier l'organisation pathologique
sous-jacente aux obsessions et aux compulsions.
Janet a proposé une approche tournée vers le défi-
cit, reposant sur la faiblesse de la tension psycho-
logique (psychasthénie ) alors que Freud a mis en
avant la pression excessive des pulsions incon-
scientes (caractère anal ). Tous deux envisagent
des liens directs et privilégiés entre la personna-
lité et les symptômes obsessionnels et compulsifs.
Les travaux de psychopathologie quantitative
remettront plus tard en question l'aspect systéma-
tique de ces liens.
0001344752.INDD 4300001344752.INDD 430 2/7/2012 3:29:17 PM2/7/2012 3:29:17 PM

Chapitre 16. Troubles de la personnalité
431
Psychasthénie
Pierre Janet a décrit la psychasthénie comme une
caractéristique fondamentale et permanente com-
mune aux obsessions et aux phobies. Il l'a définie
comme une baisse de la tension psychologique q u i
contraint le sujet à fournir au quotidien un effort
excessif. Celui-ci est incapable de parvenir à un
niveau suffisamment élevé des fonctions du réel
pour formuler des pensées efficaces et des actes
volontaires capables de transformer le milieu. Le
sujet psychasthénique est aboulique, dérouté et
fatigué. Il ne peut effectuer que des actes bien
réglés de transposition ou de répétition. Sa pensée
peut se réduire aux ruminations ou au raisonne-
ment sans fin. Il éprouve en permanence un
sentiment d'incomplétude lié à la perception dou-
loureuse et gênante d'être imparfait et en décalage
avec la situation présente. Le doute et l'effort
excessif à fournir pour prendre des décisions
diminuent les capacités du sujet à agir ainsi que sa
confiance en soi. La psychasthénie est donc un
trouble déficitaire de l'effort. Le déficit énergéti-
que peut, dans certains cas, provoquer la libéra-
tion des activités de bas niveau, véritable gaspillage
énergétique, sous forme d'agitations psychomo-
trices (phobies et compulsions) et idéoverbales
(obsessions).
Caractère anal
Freud a insisté sur les forces inconscientes et
répressives du Surmoi qui animent la personna-
lité obsessionnelle. Ces forces sont assimilées à un
mécanisme de défense , la formation réactionnelle ,
qui s'oppose systématiquement à toute pulsion
anale chargée d'agressivité et de haine. Ainsi le
c a r a c t è r e a n a l , o u s a d i q u e - a n a l p o u r K . A b r a h a m ,
est organisé autour de la dialectique : érotisme
anal (tendance au plaisir) et agressivité sadique
(lutte contre les tendances au plaisir). Cette dua-
lité permet d'expliquer les apparentes contradic-
tions observées chez l'obsessionnel pouvant être
tantôt économe, ponctuel et entêté, tantôt parci-
monieux, en retard ou soumis.
Selon la théorie psychanalytique, l'érotisme anal
traduit la fixation excessive au plaisir excrémen-
tiel. Celui-ci s'exprime par des traits directs
comme la difficulté à abandonner les objets, le
c o l l e c t i o n n i s m e , l ' o b s t i n a t i o n , l ' e n t ê t e m e n t e t
l'autoritarisme rigide . Les traits indirects, consé-
quences de la formation réactionnelle, sont la pro-
digalité compensatrice, la résignation et la
soumission. Quant à l'agressivité sadique, elle est
animée par une réaction à l'interdiction des plai-
sirs excrémentiels. Elle s'exprime aussi par des
traits directs comme la saleté, la propension aux
injures scatologiques, l'ironie, le sarcasme, la
volonté de puissance et la cruauté contre les fai-
bles. Inversement, les traits indirects sont la pro-
p r e t é , l a p o l i t e s s e , l ' o b s é q u i o s i t é e t l e r e s p e c t
inconditionnel de l'autorité .
Personnalité psychopathique
anankastique
Schneider se réfère à l' Anancasmus d e l a p s y c h i a -
trie allemande de la fin du xix
e siècle. L' Anancasmus ,
du grec ananké qui signifie fatalité, regroupait les
troubles liés à la contrainte mentale ( zwang )
parmi lesquels les obsessions et des compulsions.
Schneider insiste sur la place de la contrainte
qui caractérise l'image des anankastes à travers un
aspect soigneux, minutieux, guindé, parfois pédant
mais toujours légèrement exagéré.
T raitement
Il n'y a, à ce jour, aucune étude contrôlée publiée
portant sur des sujets présentant un trouble POC
sans complication. Un traitement pharmacologi-
que et une prise en charge psychothérapique
pourront être indiqués en cas d'apparition d'un
trouble clinique associé, (dépression, trouble
anxieux ou autre trouble de l'axe I du DSM) ou
encore au décours d'un événement de vie remet-
tant en question les valeurs du sujet (ex : incendie
du matériel amassé ou contami nat ion). En d 'aut res
circonstances, le sujet peut à sa demande être
orienté vers une psychanalyse ou une thérapie
cognitive pour les troubles de personnalité.
Références
[1 ] C a s s i n S , Vo n R a n s o n K . P e r s o n a l i t y a n d e a t i n g
disorders a decade in review . Clin Psychol Rev 2 0 0 5 ;
2 5 : 8 9 5 – 9 1 6 .
[ 2 ] C o l e s M , P i n t o A , M a n c e b o M , e t a l . O C D w i t h
comorbid OCPD : a subtype of OCD ? J Psychiatr Res
2 0 0 8 ; 4 2 : 2 8 9 – 9 6 .
0001344752.INDD 4310001344752.INDD 431 2/7/2012 3:29:18 PM2/7/2012 3:29:18 PM