VS-PEP

04/05/2010
1
ASSISTANCE MÉCANIQUE
VENTILATOIRE
M.A. PLANCHE
Cadre de Santé MK
IRR, avril 2010
INTRODUCTION
• Mise en œuvre de moyens mécaniques
destinés à prendre en charge totalement ou
partiellement les besoins ventilatoires d’un
patient incapable d’assurer spontanément une
ventilation alvéolaire efficace
• Objectifs :
améliorer les échanges gazeux
réduire le travail ventilatoire ou
suppléer à la pompe ventilatoire
INTRODUCTION
•Indications :
phase aiguë ou au long cours,
VNI
•Ventilateur : ventilation en PPI
modification des pressions physiologiques
RAPPEL : ventilation spontanée
calme de repos
• Pression à la bouche
et VAS est proche de
0
•Pression motrice ou
transpulmonaire
dépend de la pression
négative générée
dans la plèvre par la
contraction des
muscles inspiratoires
Débit (l.min
-1
)
EXP
INSP
0
-10
0
100
100
Paw
( cmH20 )
Ppl
(cmH20)
Ptp
Inspi Expi
Paw
(cmH2O)
0
25
40
-40
0
V
(l/min)
.
IE
V
(l)
0
0,5
VENTILATION
(VOLUME)
CONTRÔLÉE
VC (CV)
Variable
contrôlée
Débit
Variable de
cyclage
- Début
Temps
- Fin inspi
Volume
INSPI EXPI SCHÉMA TYPE VENTILATEUR-CIRCUIT-PATIENT
Branche inspiratoire
Système de commande
Circuit expiratoire

04/05/2010
2
VENTILATEUR ET CIRCUIT
• Ventilateur relié au circuit initie et contrôle l’ensemble du
cycle respiratoire
FONCTIONNEMENT DU VENTILATEUR
• Inspiration :
-insufflation périodique d’un mélange gazeux dans
l’ensemble thoraco-pulmonaire du patient
- source de gaz dont l’énergie motrice vient :
. des gaz muraux
. système mécanique qui comprime un mélange gazeux
prélevé à la p. atmosphérique
- générateurs de volume ou débit
- générateurs de pression
• Expiration : passive
FONCTIONNEMENT DU VENTILATEUR
• Cyclage du ventilateur : passage de l’inspiration à
l’expiration ou inversement.
5 paramètres peuvent entrer en jeu
1. Passage inspi vers expi
- la durée de la phase : changement après un temps donné
- le volume inspiratoire : préréglé a été délivré
- la pression intra-pulmonaire : insufflation cesse quand
niveau P. préréglée atteint
- le débit inspiratoire : quand le débit inspiratoire chute en
dessous d’une valeur seuil exprimée en pourcentage du débit
inspi maximal
2. Expi vers inspi
- temps, pression, débit
- l’effort inspiratoire : insufflation déclenchée par un effort inspi
du patient atteignant une valeur seuil préréglée
= trigger
FONCTIONNEMENT DU VENTILATEUR ALARMES ET MONITORAGE
•Alarmes
Information sur le ventilateur ou la relation patient-
machine
Visuelles et sonores
Alarmes d’alimentation électrique, de FiO2, de
débit expiré, de pressions basses et haute
D’autres sur Vmn, Fr, etc.
•Monitorage
Constantes, feed-back
Courbes
Logiciels actuels pour surveillance VNI :
observance, fuites, déclenchements d’alarme
MAINTENANCE
-Appareil classe IIb :
contrôle annuel obligatoire
- Ventilateur testé avant la mise en route
-Entre chaque patient :
. circuit enlevé (jeté si usage unique, stérilisé si
réutilisé)
. corps de l’appareil désinfecté / détergent-
désinfectant de surface
-Pour un même patient :
. Pré désinfection régulière du circuit si absence de filtre
. change du circuit chaque mois ou après surinfection.
Traçabilité
HUMIDIFICATION ET
RÉCHAUFFEMENT DES GAZ INHALÉS
• Humidificateur chauffant
- barbotage des gaz dans eau stérile chauffée Risque
- saturation des gaz par vapeur d’eau infectieux
• Échangeur de chaleur et d’humidité (ECH)
ECH hydrophobe, hygroscopique et mixte (+microbien)
Contre-indications : hypothermie, sécrétions bronchiques ++,
œdème pulmonaire sévère et déshydratation
Risques : obstruction, espace mort, R, moins
d’humidification
Avantages : facile, peu coûteux, simplification du circuit,
protection environnement et respirateur
• Nébulisation

04/05/2010
3
INTERFACES VENTILATEUR PATIENT
• Ventilation par voie endotrachéale
- Intubation raccord souple
- Trachéotomie gonflage du ballonnet
• VNI
-Embout buccal fuites, espace mort
- Masque facial résistance à l’écoulement gazeux
-Masque nasal confort, tolérance, escarres
facilité de mise en place
Désinfection quotidienne
COMPLICATIONS de AMV
• Hémodynamiques :
-P intra-thor gène retour veineux 
débit cardiaque
- Collapsus
- Répercussions cérébrales (PIC), rénales.
• Pulmonaires :
- barotraumatismes
-
complications infectieuses
-
atélectasies
- fibrose pulmonaire
• Digestives : dilatation colique ou gastrique
• Trachéales : sténose, trachéomalacie, fistule trachéo-
oesophagienne
LES MODES DE
VENTILATION
M.A. PLANCHE
Cadre de Santé
INTRODUCTION
• P.P.I. (I.P.P.B.)
• Choix du mode de ventilation adapté à la
pathologie et au patient
• Mode de ventilation défini par les principes
physiques qui régissent le respirateur donc par
le mode ventilatoire
• Rappel du mode ventilatoire
• Les critères de classification
MODE VENTILATOIRE
• Est défini par :
- les caractéristiques du cycle ventilatoire que le patient
adopte spontanément ou avec l’aide du ventilateur
fréquence, fR (min-1) période : Ttot = 60/fR
volume courant (Vt) durée de l’inspi ou Ti
temps expiratoire Te rapport Ti/Te ou Ti/Ttot
- les pressions des voies aériennes Paw du patient
maximale Paw max moyenne, Paw moy
de fin d’expiration Pee
• Sert à définir les modes de ventilation
CRITÈRES DE
CLASSIFICATION
Ce sont les principes physiques qui
régissent le fonctionnement du
respirateur
•Nature du paramètre préréglé
•Principe du système d’initiation du cycle
et de celui de cyclage du temps
inspiratoire vers le temps expiratoire
•Caractère continu ou intermittent de
l’aide fournie au malade

04/05/2010
4
Paw
(cmH2O)
0
35
-40
0
V
(l/min)
40 Variable
contrôlée
Débit
Variable
de cyclage
Fin de cycle
inspiratoire
Temps
Pression
Débit
Volume
Début de cycle
Temps
Pression
Débit
.
⇒
⇒⇒
⇒Modes
à débit préréglé
ou volumétriques
attention aux pressions
Nature du paramètre préréglé
Paw
(cmH2O)
0
35
40
Variable
contrôlée
Variable
de cyclage
Pression
V
(l)
0
0,5
-40
0
V
(l/min)
.
Début de cycle
Temps
Pression
Débit
Fin de cycle
inspiratoire
Temps
Pression
Débit
Volume
Mode
barométrique
⇒
⇒⇒
⇒Modes
barométriques
attention aux volumes
Nature du paramètre préréglé
4 familles de modes ventilatoires
•Mode contrôlé : le patient doit être parfaitement
relâché, le respirateur lui impose tout
•Mode assisté contrôlé : le patient peut initier
des cycles respiratoires
•Mode assisté contrôlé intermittent : le
respirateur fait des cycles assistés contrôlés qui
sont entrecoupés d’arrêt de la machine où le
patient doit respirer seul
•Mode spontané : le patient respire seul, la
machine n’est là que pour lui apporter une aide en
pression lors de ses inspirations
en fonction du cyclage et du caractère
continu ou intermittent de l’aide
MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ
•Suppléance respiratoire totale :
- VC : Ventilation Contrôlée (CMV : controlled
mode ventilation)
•Suppléance partielle :
- VAC : Ventilation Assistée Contrôlée
(ACV : assist-controlled ventilation)
- VACI :Ventilation Assistée Contrôlée
Intermittente (SIMV)
•Ventilation en Relaxation de Pression
MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ
Continu avec suppléance respiratoire
totale
VC
Elle désigne une ventilation mécanique lorsque
les caractéristiques du cycle respiratoire sont
entièrement déterminés par le respirateur sans
aucune possibilité d'intervention du patient.
Contrôlée en volume VC
•À l’inspiration, la
pression dans les VAS
est positive
•Le débit inspiratoire
généré par le
ventilateur est
constant
Paw (cmH20)
secondes
secondes
20
40
40
20
30
20
0
0
Débit (l.min-1)
10
05 10
Paramètres réglés
-Débit de consigne
-Fréquence,
-Vt (8-10ml/kg)
-FiO2,P de sécurité
Paramètre inconnu
-Paw

04/05/2010
5
MODE A DÉBIT PRÉRÉGLÉ
INTERMITTENT
VAC VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE
Ventilation qui permet au patient de
déclencher l'insufflation du volume courant
préréglé (trigger ), à son propre rythme.
Le respirateur assure une fréquence
minimale.
Assistée contôlée en volume VAC
secondes
secondes
30
20
40
20
40
20
0
0
Paw (cmH20)
10
«seuil de déclenchement »
0?
Paramètres
réglés
Débit de consigne
Fréquence,
Vt (8-10ml/kg)
Trigger
FiO2,
P de sécurité
Paramètres
inconnus
Paw
Fr réelle
Vl/min
MODE A DÉBIT PRÉRÉGLÉ
INTERMITTENT
VACI Assisté contrôlé intermittent
•DÉFINITION :
Elle désigne un mode de ventilation
associant obligatoirement une
ventilation assistée contrôlée
périodique et une ventilation
spontanée.
Assisté contrôlé intermittent VACI
Paw (cmH20)
secondes
déclenchement
30
20
0
10
déclenchement
Paramètres inconnus
-
Paw
- Fr réelle
- Vt spontané
- Vl/min
PRESSION EXPIRATOIRE
POSITIVE : PEP
• Elle désigne en ventilation mécanique
contrôlée ou assistée le maintien d'une
pression positive, c'est-à-dire supérieure à la
pression atmosphérique, au sein des voies
aériennes, durant toute la phase expiratoire.
• Elle empêche le retour à zéro à la fin de
l'expiration en interrompant le débit
expiratoire, lorsque la pression des voies
aériennes s'abaisse en dessous d'une valeur
déterminée.
Contrôlée en volume VC avec PEP
• La pression
expiratoire
positive (PEP)
permet, en fin
d’expiration, de
maintenir les
alvéoles ouvertes
• La PEP se
règle entre
5et 20
cmH2O
Paw (cmH20)
secondes
20
40
30
20
PEP = 10 cmH2O
0
secondes
40
20
0
Débit ( l.min-1 )
10