VS-PEP

04/05/2010
INTRODUCTION
ASSISTANCE MÉCANIQUE
VENTILATOIRE
• Mise en œuvre de moyens mécaniques
destinés à prendre en charge totalement ou
partiellement les besoins ventilatoires d’un
patient incapable d’assurer spontanément une
ventilation alvéolaire efficace
• Objectifs :
améliorer les échanges gazeux
réduire le travail ventilatoire ou
suppléer à la pompe ventilatoire
M.A. PLANCHE
Cadre de Santé MK
IRR, avril 2010
RAPPEL : ventilation spontanée
calme de repos
INTRODUCTION
Paw
( cmH20 )
• Indications :
phase aiguë ou au long cours,
VNI
0
(l.min-1)
Débit
•
Pression motrice ou
transpulmonaire
dépend de la pression
négative générée
dans la plèvre par la
contraction des
muscles inspiratoires
-10
100
• Ventilateur : ventilation en PPI
modification des pressions physiologiques
Pression à la bouche
et VAS est proche de
0
Ptp
Ppl
( cmH20 )
•
Inspi Expi
INSP
0
EXP
100
INSPI
25
I
EXPI
E
VENTILATION
(VOLUME)
CONTRÔLÉE
SCHÉMA TYPE VENTILATEUR-CIRCUIT-PATIENT
VC (CV)
Paw
(cmH2O)
0
Variable
contrôlée
Débit
40
.
V
0
(l/min)
-40
0,5
V
(l)
Variable de
cyclage
- Début
Temps
- Fin inspi
Volume
Branche inspiratoire
Système de commande
0
Circuit expiratoire
1
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VENTILATEUR ET CIRCUIT
• Ventilateur relié au circuit initie et contrôle l’ensemble du
cycle respiratoire
FONCTIONNEMENT DU VENTILATEUR
• Inspiration :
- insufflation périodique d’un mélange gazeux dans
l’ensemble thoraco-pulmonaire du patient
- source de gaz dont l’énergie motrice vient :
. des gaz muraux
. système mécanique qui comprime un mélange gazeux
prélevé à la p. atmosphérique
- générateurs de volume ou débit
- générateurs de pression
• Expiration : passive
FONCTIONNEMENT DU VENTILATEUR
FONCTIONNEMENT DU VENTILATEUR
• Cyclage du ventilateur : passage de l’inspiration à
l’expiration ou inversement.
5 paramètres peuvent entrer en jeu
1. Passage inspi vers expi
- la durée de la phase : changement après un temps donné
- le volume inspiratoire : préréglé a été délivré
- la pression intra-pulmonaire : insufflation cesse quand
niveau P. préréglée atteint
- le débit inspiratoire : quand le débit inspiratoire chute en
dessous d’une valeur seuil exprimée en pourcentage du débit
inspi maximal
2. Expi vers inspi
- temps, pression, débit
- l’effort inspiratoire : insufflation déclenchée par un effort inspi
du patient atteignant une valeur seuil préréglée
= trigger
ALARMES ET MONITORAGE
• Alarmes
Information sur le ventilateur ou la relation patientmachine
Visuelles et sonores
Alarmes d’alimentation électrique, de FiO2, de
débit expiré, de pressions basses et haute
D’autres sur Vmn, Fr, etc.
• Monitorage
Constantes, feed-back
Courbes
Logiciels actuels pour surveillance VNI :
observance, fuites, déclenchements d’alarme
MAINTENANCE
- Appareil classe IIb :
contrôle annuel obligatoire
- Ventilateur testé avant la mise en route
- Entre chaque patient :
. circuit enlevé (jeté si usage unique, stérilisé si
réutilisé)
. corps de l’appareil désinfecté / détergentdésinfectant de surface
- Pour un même patient :
. Pré désinfection régulière du circuit si absence de filtre
. change du circuit chaque mois ou après surinfection.
Traçabilité
HUMIDIFICATION ET
RÉCHAUFFEMENT DES GAZ INHALÉS
• Humidificateur chauffant
- barbotage des gaz dans eau stérile chauffée
- saturation des gaz par vapeur d’eau
Risque
infectieux
• Échangeur de chaleur et d’humidité (ECH)
ECH hydrophobe, hygroscopique et mixte (+microbien)
Contre-indications : hypothermie, sécrétions bronchiques ++,
œdème pulmonaire sévère et déshydratation
Risques : obstruction, espace mort, R, moins
d’humidification
Avantages : facile, peu coûteux, simplification du circuit,
protection environnement et respirateur
• Nébulisation
2
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INTERFACES VENTILATEUR PATIENT
• Ventilation par voie endotrachéale
- Intubation
- Trachéotomie
raccord souple
gonflage du ballonnet
COMPLICATIONS de AMV
• Hémodynamiques :
- P intra-thor gène retour veineux débit cardiaque
- Collapsus
- Répercussions cérébrales ( PIC), rénales.
• Pulmonaires :
• VNI
- Embout buccal
- Masque facial
- Masque nasal
fuites, espace mort
résistance à l’écoulement gazeux
confort, tolérance, escarres
facilité de mise en place
Désinfection quotidienne
- barotraumatismes
- complications infectieuses
- atélectasies
- fibrose pulmonaire
• Digestives : dilatation colique ou gastrique
• Trachéales : sténose, trachéomalacie, fistule trachéooesophagienne
LES MODES DE
VENTILATION
M.A. PLANCHE
Cadre de Santé
MODE VENTILATOIRE
• Est défini par :
- les caractéristiques du cycle ventilatoire que le patient
adopte spontanément ou avec l’aide du ventilateur
fréquence, fR (min-1)
volume courant (Vt)
temps expiratoire Te
période : Ttot = 60/fR
durée de l’inspi ou Ti
rapport Ti/Te ou Ti/Ttot
- les pressions des voies aériennes Paw du patient
maximale Paw max
moyenne, Paw moy
de fin d’expiration Pee
• Sert à définir les modes de ventilation
INTRODUCTION
• P.P.I. (I.P.P.B.)
• Choix du mode de ventilation adapté à la
pathologie et au patient
• Mode de ventilation défini par les principes
physiques qui régissent le respirateur donc par
le mode ventilatoire
• Rappel du mode ventilatoire
• Les critères de classification
CRITÈRES DE
CLASSIFICATION
Ce sont les principes physiques qui
régissent le fonctionnement du
respirateur
• Nature du paramètre préréglé
• Principe du système d’initiation du cycle
et de celui de cyclage du temps
inspiratoire vers le temps expiratoire
• Caractère continu ou intermittent de
l’aide fournie au malade
3
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.
V
(cmH2O)
40
0,5
Variable
de cyclage
V
(l)
Début de cycle
Temps
Pression
Débit
Fin de cycle
inspiratoire
Temps
Pression
Débit
Volume
Paw
0
•
•
•
Mode
barométrique
Variable
de cyclage
Début de cycle
Temps
Pression
Débit
Fin de cycle
inspiratoire
Temps
Pression
Débit
Volume
.
V
0
(l/min)
-40
4 familles de modes ventilatoires
•
attention aux volumes
0
Nature du paramètre préréglé
en fonction du cyclage et du caractère
continu ou intermittent de l’aide
Mode contrôlé : le patient doit être parfaitement
relâché, le respirateur lui impose tout
Mode assisté contrôlé : le patient peut initier
des cycles respiratoires
Mode assisté contrôlé intermittent : le
respirateur fait des cycles assistés contrôlés qui
sont entrecoupés d’arrêt de la machine où le
patient doit respirer seul
Mode spontané : le patient respire seul, la
machine n’est là que pour lui apporter une aide en
pression lors de ses inspirations
⇒ Modes
barométriques
0
attention aux pressions
(cmH2O)
Pression
Paw
⇒ Modes
à débit préréglé
ou volumétriques
-40
35
Variable
contrôlée
35
Débit
0
(l/min)
Nature du paramètre préréglé
Variable
contrôlée
40
MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ
• Suppléance respiratoire totale :
- VC : Ventilation Contrôlée (CMV : controlled
mode ventilation)
• Suppléance partielle :
- VAC : Ventilation Assistée Contrôlée
(ACV : assist-controlled ventilation)
- VACI : Ventilation Assistée Contrôlée
Intermittente (SIMV)
• Ventilation en Relaxation de Pression
Contrôlée en volume VC
MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ
Paw (cmH20)
Continu avec suppléance respiratoire
totale
Paramètres réglés
- Débit de consigne
20 - Fréquence,
VC
Elle désigne une ventilation mécanique lorsque
les caractéristiques du cycle respiratoire sont
entièrement déterminés par le respirateur sans
aucune possibilité d'intervention du patient.
30
- Vt (8-10ml/kg)
10
secondes
0
0
5
10
Débit (l.min-1)
40
- FiO2, P de sécurité
Paramètre
- Paw
inconnu
•
À l’inspiration, la
pression dans les VAS
est positive
•
Le débit inspiratoire
généré par le
ventilateur est
constant
20
secondes
0
20
40
4
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MODE A DÉBIT PRÉRÉGLÉ
Assistée contôlée en volume VAC
INTERMITTENT
VAC VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE
30
Paw (cmH20)
20
10
Ventilation qui permet au patient de
déclencher l'insufflation du volume courant
préréglé (trigger ), à son propre rythme.
Le respirateur assure une fréquence
minimale.
secondes
Paramètres
réglés
Débit de consigne
Fréquence,
Vt (8-10ml/kg)
Trigger
FiO2,
P de sécurité
0
0
?
«seuil de déclenchement »
40
20
0
secondes
Paramètres
inconnus
Paw
Fr réelle
Vl/min
40
20
Assisté contrôlé intermittent VACI
Paw (cmH20)
30
déclenchement
INTERMITTENT
VACI Assisté contrôlé intermittent
• DÉFINITION :
Elle désigne un mode de ventilation
associant obligatoirement une
ventilation assistée contrôlée
périodique et une ventilation
spontanée.
PRESSION EXPIRATOIRE
POSITIVE : PEP
• Elle désigne en ventilation mécanique
contrôlée ou assistée le maintien d'une
pression positive, c'est-à-dire supérieure à la
pression atmosphérique, au sein des voies
aériennes, durant toute la phase expiratoire.
• Elle empêche le retour à zéro à la fin de
l'expiration en interrompant le débit
expiratoire, lorsque la pression des voies
aériennes s'abaisse en dessous d'une valeur
déterminée.
20
déclenchement
MODE A DÉBIT PRÉRÉGLÉ
10
0
secondes
Paramètres inconnus
- Paw
- Fr réelle
- Vt spontané
- Vl/min
Contrôlée en volume VC avec PEP
Paw (cmH20)
30
20
10
PEP = 10 cmH2O
• La pression
expiratoire
positive (PEP)
permet, en fin
d’expiration, de
maintenir les
alvéoles ouvertes
0
secondes
Débit ( l.min-1 )
40
20
secondes
0
• La PEP se
règle entre
5 et 20
cmH2O
20
40
5
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PEP
Assistée contôlée VAC avec PEP
Paw (cmH20)
30
• Quand le seuil de
déclenchement
10
(SD) est atteint endessous du niveau
0
de PEP, la valve
inspiratoire s’ouvre
pour délivrer le VT
40
pré-réglé
20
PEP = 10 cmH2O
«seuil de déclenchement »
secondes
20
0
40
20
• AVANTAGES :
1. Augmentation de la CRF = volume gazeux présent
dans les poumons au terme d'une expiration normale ou
passive.
Modulée par le degré d'élasticité pulmonaire = compliance.
2. Diminution du volume de fermeture (à la fin de
l'expiration de la CV, par collapsus des petites voies
fermeture à un certain volume - 10% de CV chez le sujet
jeune et 40% chez le sujet âgé ≅ CRF à 65 ans) grâce au
maintien de la distension bronchique par la pression et par
l'augmentation du volume.
3. Amélioration de l'hématose : PaO2
- augmentation de la surface d'échanges gazeux alvéolocapillaires,
- recrutement alvéolaire et de l’effet shunt (maintient la
lumière bronchiolaire ouverte tout au long du cycle ventilatoire).
PEP
• INCONVÉNIENTS
PEP
• INDICATIONS :
- toutes les pathologies induisant une chute de la CRF
- S.D.R.A.
- collapsus alvéolaires par oedème pulmonaire aigu
cardiogénique ou par processus inflammatoires diffus
( dans les pneumopathies infectieuses )
- les syndromes restrictifs majeurs après chirurgie
abdominale ou thoracique
- les patients qui présentent une auto-PEP
- Risque de barotraumatisme par l'effet pression
sur le poumon.
- Conséquences cardio-respiratoires délétères :
augmentation de la pression moyenne des voies
aériennes distension alvéolaire qui écrase les capillaires
pulmonaires :
du retour veineux
chute du débit cardiaque
• CONTRE INDICATIONS :
relatives (emphysème des BPCO correspondant à un
état de surdistension alvéolaire)
Surveillance hémodynamique et gazométrique
étroite
Ventilation en Relaxation de
Pression
MODES À DÉBIT PRÉRÉGLÉ
Ventilation en Relaxation de
Pression
Paw (cmH20)
30
Paramètres réglés
- Débit de consigne
• Mode à débit préréglé où le paramètre de
cyclage inspi vers expi est la pression.
20
• L'appareil insuffle jusqu'à l'atteinte d'une
pression fixée. À ce moment il arrête
l'insufflation permettant l'expiration du
patient.
0
10
- Trigger (Fréquence)
- P relaxation
- FiO2
secondes
Ti
Te
T
i
Ti < Ti < Ti
Ti
Ti
Paramètre inconnu
- Volume courant
- Fr
or Vt = D x t
6
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Ventilation en Relaxation de Pression
Ventilation en Relaxation de
Pression
• INDICATIONS : Kinésithérapie
- aide au désencombrement (ramonage)
- syndrome obstructif
- syndrome restrictif
- lever les atélectasies
- modelage du thorax (scoliose)
- chez les enfants neuro-musculaires : amélioration
ou maintien de la souplesse thoraco-pulmonaire
• AVANTAGES
augmentation du Vt, ampliation thoraco-pulmonaire
recrutement alvéolaire, volumes mobilisés
normalisation de la F. Respiratoire
utilisation comme vecteur d'aérosol
-
• CONTRE-INDICATIONS : tous les risques de
• INCONVÉNIENTS
barotraumatismes
- risque de pneumothorax
- pneumothorax non drainés
- emphysémateux avec bulles
- barotraumatisme sur sutures (greffe pulmonaire,
pneumonectomie)
- ventilation au long cours de façon non fiable :
si R ou non coopération du patient : les p. ce qui ⇒ l'arrêt de l'insufflation = pas de Vt
- réglage de la FiO2 pas toujours possible
MODES À PRESSION PRÉRÉGLÉE
MODES À PRESSION PRÉRÉGLÉE
• Les modes VS en pression aérienne positive
VS-PEP : VENTILATION SPONTANÉE EN
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE
- VS-PEP : (CPAP) Ventilation spontanée en pression
aérienne positive continue
- BIPAP (Bipositive Airway Pressure) : VS-PEP biphasique
Le patient respire spontanément avec un niveau
constant de pression positive au cours de
l'inspiration comme de l'expiration.
• Suppléance respiratoire totale
VPC : Ventilation à Pression Contrôlée
(PVC: pressure controlled ventilation)
• Suppléance partielle :
- VPAC : Ventilation à Pression Assistée Contrôlée
- VPACI : Ventilation en Pression Assistée Contrôlée
Intermittente
- AI : Aide Inspiratoire ou VPA : Ventilation en Pression
Assistée
La ventilation spontanée se déroule à un niveau de
P. positive continue donc à un niveau de CRF.
VS-PEP
MODES À PRESSION PRÉRÉGLÉE
VS-PEP
P cmH2O
• AVANTAGES
- les même que la PEP : mais surtout avec un moindre
retentissement hémodynamique
15
• INCONVÉNIENTS
10
du travail respiratoire (effort pour ouvrir les valves à la
demande du circuit de VSPEP), sauf avec circuits à
débit continu ou avec les appareils à déclenchement par
débit.
- difficultés techniques : en l'absence d'intubation, le
masque facial doit être parfaitement adapté au visage
sinon toute fuite et chute de la pression (difficile chez
les patients porteurs d'une sonde naso-gastrique).
- d'autre part en l'absence de sonde digestive : risque de
distension abdominale ou dilatation gastrique et de
vomissements, parfois de fausse déglutition.
-
5
0
T secondes
Paramètres à régler : - Pression PEP
- FiO2
Paramètre inconnu : Vt
Fr
7
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MODES À PRESSION PRÉRÉGLÉE
MODES À PRESSION PRÉRÉGLÉE
VS-PEP
VS-PEP
• INDICATIONS
Patient qui peut effectuer un travail respiratoire stable et
suffisant en VS.
- hypoxémies par abaissement du rapport ventilation /
perfusion.
- sevrage de la VM, surtout des patients hypoxémiques.
- prévention et traitement des atélectasies en période
post opératoire ou des traumatismes thoraciques
(volet - contusion pulmonaire).
- syndrome des apnées du sommeil.
- patients BPCO présentant une PEP intrinsèque.
• CONTRE INDICATIONS
- comateux - encéphalopathie sévère.
- hypercapniques.
- symptômes cliniques de fatigue imminente des muscles
respiratoires.
- pneumothorax non drainés.
- oesophagectomie
- emphysème sous cutané - grosse bulle d'emphysème.
- fistule bronchopleurale et trachéo-oesophgienne.
• UTILISATION CLINIQUE
• - par embout buccal, avec un pince-nez.
• - par masque nasal ou nasobuccal.
• - sur prothèse endotrachéale.
MODES À PRESSION PRÉRÉGLÉE
INTERMITTENT, suppléance partielle
La Ventilation Mécanique : mode régulé en pression – suppléance partielle VS/AI
AI
Pression
Aide inspiratoire AI
Paw
(cmH20)
Tg patient
débit max
• Mode fonctionnant comme un support
ventilatoire partiel lors des cycles
spontanés du patient.
• Un débit gazeux variable entretient une
pression positive tout au long de la phase
inspiratoire active du sujet.
Paramètres
réglés
T s
- Pression d’AI
entre 5 et 25 cmH2O
Débit
(l.min-1)
x% du débit max
T s
- Trigger ou SD
-Ti maxi
- FiO2
Volume
(ml)
Tinsp
Paramètres
Texp
Vt
inconnus
- Vt
- débit
T s
- Fr
AI UTILISATION CLINIQUE
Aide inspiratoire AI
• Elle s'applique à la ventilation spontanée, mais aussi à tous
les modes où il y a des cycles spontanés du patient.
• VOLUME COURANT
Vt du patient est déterminé par
3 facteurs :
- Compliance du système respi
- Niveau d’AI
- Activité inspi spontané du patient (Ti)
• Comment détermine-t-on le niveau d'AI ?
- on
se base : - sur l'état clinique du patient
- sur le degré d'activation des muscles
inspiratoires accessoires
- obtenir un volume courant normal pour une Fr< 20
- en sevrage, progression : niveau d'AI élevé (20 cmH2O) où
l'activité du patient est faible, pour progressivement jusqu'à 5 à 8
cmH2O, aide suffisante à vaincre la résistance des tuyauteries et de la
sonde endotrachéale. À ce moment là, le patient est extubable.
•
L'adaptation du niveau d'AI
: empirique
8
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• réduction du travail respiratoire effectué par le patient,
d'où fatigue musculaire et de la consommation d'O2
• maintien d'une activité musculaire
• échanges gazeux
• Vt spontané et Fr
• pic de pression dans les voies aériennes d’où répercussions hémodynamiques
• amélioration du confort du patient
• compensation du surcroît de W respi imposé par sonde
intubation et circuit du ventilateur (AI= 8 à 10 cmH2O
pour patient intubé et AI = 5 cmH2O pur trachéotomisé)
LES MODES COMBINÉS
LES MODES RÉGULÉS
•
•
•
•
•
PEP + AI ;
VACI +AI;
VPACI+AI;
BIPAP+AI.
VS +AI+PEP = PI et PE pour VNI
utilisée à domicile
• Pilotage automatique d’un paramètre au regard
de la surveillance du respirateur d’autres
paramètres.
Aide inspiratoire AI
INCONVÉNIENTS
• risque de diminution du Vt en cas de majoration des
résistances ou de diminution des compliances
INDICATIONS
• sevrage de la ventilation artificielle
• Kinésithérapie :
- volumes
- patient fatigué
- rééducation de la force musculaire
• V. à domicile pour les restrictifs et obstructifs
Aide inspiratoire AI avec PEP
déclenchement
AI : LES AVANTAGES
Paramètres
réglés
30
- Pression d’AI
20
- Pression de PEP
- Trigger ou SD
10
PEP = 10 cmH2O
- Ti maxi
secondes
0
- FiO2
40
Paramètres
20
inconnus
secondes
0
20
40
- Vt
- débit
- Fr
CONCLUSION
Modes ventilatoires
utilisés en rééducation
•
•
•
•
Relaxation de Pression
VSPEP
AI
VS AI PEP
9