Réflexions sur l`organisation du système de santé

© Direction de l’information légale et administrative. Paris, 2012 - ISBN : 978-2-11-009300-4
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RÉFLEXIONS SUR L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 3
Introduction ...........................................................................................5
Christian de Boissieu
RAPPORT
Réfl exions sur l’organisation du système de santé ...................7
Gilles Saint-Paul
Avant-propos .............................................................................................7
1. Introduction ...........................................................................................9
1.1. Un bien pas comme les autres ? ..................................................9
1.2. L’anti-économique ? ..................................................................11
2. Intervention publique et imperfections de marché ..............................13
2.1. Imperfections de marché et assurance publique ........................15
2.2. Le système actuel pallie-t-il les problèmes d’information
du marché des soins ? ................................................................16
2.3. La fourniture publique d’assurance-maladie et de soins
est-elle une forme de redistribution en nature ? ........................19
2.4. Conclusion .................................................................................21
3. Problèmes liés à la tarifi cation à l’activité .........................................23
3.1. Les principes de base d’une tarifi cation à l’activité ..................23
3.2. Le problème du prix ..................................................................27
3.3. Le problème de l’homogénéité des GHM .................................41
3.4. Le problème de l’absence de mécanisme de réallocation ..........44
4. Perspectives de politique économique ................................................48
4.1. La diffi cile conciliation d’objectifs contradictoires ...................19
4.2. L’arbitrage entre incitation et égalité dans l’accès aux soins .......50
4.3. De meilleures incitations à l’endroit des professionnels
de santé ......................................................................................53
COMMENTAIRES
Brigitte Dormont ....................................................................................59
Franck von Lennep ..............................................................................67
Sommaire
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CONSEIL D’ANALYSE ÉCONOMIQUE
4
COMPLÉMENTS
A. Régulation de la demande de soins :
une analyse de la littérature ............................................................73
Grégoire de Lagasnerie
B. Assurance-maladie : évaluation de modifi cations
du système de remboursement des soins ..................................99
Grégoire de Lagasnerie
Annexe. Présentation de la maquette ISIS ...............................129
Bérengère Mesqui
C. Évaluation économique de la vie humaine :
fondements théoriques, mesure empirique
et implications en matière de choix social ................................137
Thomas Weitzenblum et Jérôme Wittwer
RÉSUMÉ .............................................................................................163
SUMMARY ..........................................................................................171
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RÉFLEXIONS SUR L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ 5
Introduction
Le rapport qui suit a été préparé dans le cadre de l’ancien CAE, celui
qui a fonctionné jusqu’en octobre 2012. C’est à ce titre que je l’introduis.
Sans chercher à aborder les nombreuses questions au cœur de l’économie
de la santé, ce rapport privilégie deux aspects :
• Quelles sont les justifi cations économiques de l’intervention de
l’État dans le secteur de la santé ?
• Que penser des systèmes en vigueur de tarifi cation des actes médi-
caux et comment les améliorer ?
La première interrogation renvoie aux arguments habituels en faveur
d’une intervention publique : incomplétude des marchés, risque et même
réalité de sélection défavorable, biais poussant les assurés vers des excès
de dépenses ou de risques. Mais d’après l’auteur, il convient de remettre à
plat un certain nombre de paramètres et d’idées reçues, et pas seulement du
fait du resserrement de la contrainte budgétaire avec la crise. Sous certains
angles, des imperfections des marchés devraient conduire à une amélioration
des réglementations et des dispositifs incitatifs, pas toujours à la fourniture
publique des activités considérées.
Le débat sur la « bonne » tarifi cation des activités de santé est à la fois
plus précis et plus documenté. La tarifi cation à l’activité (T2A) pratiquée
en France est un progrès en comparaison du système antérieur. Elle soulève
cependant un certain nombre de problèmes, qu’il s’agisse de la classifi cation
des activités, de la fi xation des tarifs, de leurs impacts sur le comportement
des parties concernées : médecins, patients, assurance-maladie, etc. Le
rapport souligne la diffi culté de mettre en œuvre un pseudo-marché dans
un contexte où les mécanismes concurrentiels de fi xation des prix ont été
dès le départ neutralisés. Demeure posé le défi central de toute tarifi cation
des services de santé : comment articuler et pondérer les considérations
d’effi cacité dans l’allocation des ressources et de justice sociale. Comment
concilier redistribution et incitations ? La discussion sur les franchises, le
ticket modérateur est alors sollicitée.
Ce rapport adopte une approche transversale, appliquant au domaine
de la santé des questionnements issus de l’économie publique, de la théorie
des incitations, de la théorie de l’équilibre partiel et de l’analyse de la
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