Calcul de la franchise de 7€ appliquée pour non

Calcul de la franchise de 7€appliquée
pour non-respect du parcours de soins
Guide
Le décret sur les « contrats responsables» autorise la prise en charge par les complémentaires
santé des dépassements d’honoraires facturés aux patients hors parcours de soins,
à condition qu’elles appliquent une franchise, actuellement fixée à 7 €. Prenons l’exemple de la
consultation d’un spécialiste de secteur 2, effectuée hors parcours de soin, facturée 40 €.
Le patient paye
Restent à la charge du patient 6,50 €
L’Assurance maladie rembourse
La complémentaire santé rembourse
40,00 €
-15,10 €
-6,90 €
-11,50 €
70% de 23 € (tarif de convention), moins 1 € de
participation forfaitaire: 23 € x 70% – 1 € = 15,10 €
On suppose qu’elle prend en charge:
>le ticket modérateur: 23 € x 30 % = 6,90 €
>et 150 % du tarif de convention (23 € x 150 % = 34,50 €),
déduction faite du remboursement de l’assurance maladie
et de la participation de 1 €: 34,50 € – 23 € = 11,50 €
Le patient paye
L’assurance maladie rembourse
La complémentaire santé rembourse
40,00 €
-12,80 €
-6,90 €
Le non-respect du parcours de soins sera sanctionné par une majoration
du ticket modérateur de 10 %(1) ;la participation forfaitaire est inchangée.
Le remboursement de l’Assurance maladie devient:
23 € x 60 % – 1 € = 12,80 €
La prise en charge de la
mutuelle ne doit inclure ni la
majoration du ticket modé-
rateur ni le forfait de 1 €.
La complémentaire prend donc
en charge:
>le ticket modérateur normal:
23 € x 30 % = 6,90 €
>la franchise est déduite du montant du dépassement
facturé au client (prix de la consultation moins le tarif
de convention), avant prise en charge par la complémen-
taire(3).Soit ici: 40 € – 23 € = 17 € de dépassement,
17 € – (franchise 7 €) = 10,00 €
>la franchise est déduite de la prise en charge
du dépassement, calculée comme ci-dessus,
soit: 11,50 € – 7 € = 4,50 €
Quant à la franchise, elle peut s’appliquer de 2 façons,
entre lesquelles le décret ne tranche pas:
Selon la méthode de calcul retenue,
la pénalisation du patient qui ne
respecte pas le parcours de soins est
très différente. Interrogés par
les professionnels sur la méthode
de calcul à retenir, les pouvoirs
publics n’ont pas encore répondu.
CONCLUSION
Restent à la charge du patient 15,80 €
La complémentaire santé rembourse -4,50 €
Soit
Restent à la charge du patient 10,30 € (2)
La complémentaire santé rembourse -10,00 €
(1) Cette majoration est fixée entre 7,5 et 12,5 %
(décret n° 2005.1368 du 3.11.05, JO du 4) .
(2) Cette somme étant inférieure au plafond de prise
en charge par la complémentaire santé (11,50 €).
Sinon, c’est ce plafond qui aurait été retenu.
(3) L’idée étant que 7 € au moins doivent rester à la
charge du patient sur le dépassement qu’il a payé.
Après le 1
er
janvier 2006, avec la franchise
Actuellement, sans franchise
Soit