Calcul de la franchise de 7€ appliquée pour non

Guide
Calcul de la franchise de 7€ appliquée
pour non-respect du parcours de soins
Le décret sur les « contrats responsables » autorise la prise en charge par les complémentaires
santé des dépassements d’honoraires facturés aux patients hors parcours de soins,
à condition qu’elles appliquent une franchise, actuellement fixée à 7 €. Prenons l’exemple de la
consultation d’un spécialiste de secteur 2, effectuée hors parcours de soin, facturée 40 €.
Actuellement, sans franchise
Le patient paye
70% de 23 € (tarif de convention), moins 1 € de
participation forfaitaire: 23 € x 70% – 1 € = 15,10 €
40,00 €
L’Assurance maladie rembourse
La complémentaire santé rembourse
Restent à la charge du patient
- 15,10 €
- 6,90 €
- 11,50 €
6,50 €
On suppose qu’elle prend en charge:
> le ticket modérateur: 23 € x 30 % = 6,90 €
> et 150 % du tarif de convention (23 € x 150 % = 34,50 €),
déduction faite du remboursement de l’assurance maladie
et de la participation de 1 €: 34,50 € – 23 € = 11,50 €
Après le 1er janvier 2006, avec la franchise
Le non-respect du parcours de soins sera sanctionné par une majoration
du ticket modérateur de 10 % (1) ; la participation forfaitaire est inchangée.
Le remboursement de l’Assurance maladie devient:
23 € x 60 % – 1 € = 12,80 €
Le patient paye
40,00 €
L’assurance maladie rembourse
La complémentaire santé rembourse
- 12,80 €
- 6,90 €
La prise en charge de la
mutuelle ne doit inclure ni la
majoration du ticket modérateur ni le forfait de 1 €.
La complémentaire prend donc
en charge:
> le ticket modérateur normal:
23 € x 30 % = 6,90 €
Quant à la franchise, elle peut s’appliquer de 2 façons,
entre lesquelles le décret ne tranche pas :
Soit
Soit
La complémentaire santé rembourse
- 4,50 €
La complémentaire santé rembourse
Restent à la charge du patient
15,80 €
Restent à la charge du patient
> la franchise est déduite de la prise en charge
du dépassement, calculée comme ci-dessus,
soit: 11,50 € – 7 € = 4,50 €
10,30 € (2)
> la franchise est déduite du montant du dépassement
facturé au client (prix de la consultation moins le tarif
de convention), avant prise en charge par la complémentaire (3). Soit ici: 40 € – 23 € = 17 € de dépassement,
17 € – (franchise 7 €) = 10,00 €
CONCLUSION
Selon la méthode de calcul retenue,
la pénalisation du patient qui ne
respecte pas le parcours de soins est
très différente. Interrogés par
les professionnels sur la méthode
de calcul à retenir, les pouvoirs
publics n’ont pas encore répondu.
- 10,00 €
(1) Cette majoration est fixée entre 7,5 et 12,5 %
(décret n° 2005.1368 du 3.11.05, JO du 4).
(2) Cette somme étant inférieure au plafond de prise
en charge par la complémentaire santé (11,50 €).
Sinon, c’est ce plafond qui aurait été retenu.
(3) L’idée étant que 7 € au moins doivent rester à la
charge du patient sur le dépassement qu’il a payé.