Mise à jour prévue le 06/02/2005

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Mise à jour prévue le 06/02/2005

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La SSMG présente ici une nouvelle recommandation de bonne pratique.
Les recommandations de bonne pratique (RBP) se veulent être avant tout un
outil pour le médecin de famille en vue de l’amélioration de la qualité de sa pratique
quotidienne et par là de la qualité des soins apportés aux patients et à la collectivité.
Rigoureusement fondées sur des bases et évidences scientifiques, leur
élaboration s’étale sur de nombreux mois. Si chaque recommandation est sous la
responsabilité rédactrice d’un seul auteur, le texte final est l’œuvre collégiale d’une
équipe de médecins généralistes.
En aucune façon, ces recommandations ne doivent être considérées comme
contraignantes. Chaque RBP doit faire l’objet d’une évaluation de sa faisabilité chez
chaque patient pris individuellement et le praticien estimera, de bonne foi, si la RBP
s’applique ou non.
Par ailleurs, les RBP peuvent constituer des repères ou des références
d’importance, reconnus par la profession, et auquel le médecin peut se rallier en
toute sécurité.
Si la découverte de ces recommandations éveillait chez le lecteur mille et une
questions, commentaires ou encore objections et de là le souhait de les partager
avec des confrères au sein de cercles de pairs, nous aurions atteint une partie de
notre objectif.
Pour le groupe de travail des recommandations de
bonne pratique de la SSMG,
Dr Bob GERARD

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1. AVANT-PROPOS : ................................................................................................ 5
2. INTRODUCTION :.................................................................................................. 6
2.1. Objectif de la RBP :....................................................................................................................................... 6
2.2. Méthodologie :................................................................................................................................................ 6
2.3. Définition :...................................................................................................................................................... 6
2.4. Epidémiologie :.............................................................................................................................................. 7
2.5. Coût de la prise en charge d’une FA :.......................................................................................................... 7
3. ETIOLOGIE............................................................................................................ 7
3.1. Ischémie myocardique :................................................................................................................................. 8
3.2. Hypertension artérielle :................................................................................................................................ 8
3.3. Pathologie valvulaire rhumatismale :........................................................................................................... 8
3.4. Dysthyroïdie :................................................................................................................................................. 8
3.5. Alcool :............................................................................................................................................................ 8
3.6. Pneumonie et autres affections thoraciques : .............................................................................................. 8
3.7. Autres causes :................................................................................................................................................ 9
3.8. FA idiopathique ou ‘isolée’ : ......................................................................................................................... 9
4. PHYSIOPATHOLOGIE :........................................................................................ 9
5. COMPLICATIONS ET ÉVALUATION DES RISQUES DE COMPLICATIONS : ... 9
5.1. Décompensation cardiaque.......................................................................................................................... 10
5.2. Facteurs de risque thromboembolique : .................................................................................................... 10
5.3. Accidents vasculaires cérébraux (AVC): ................................................................................................... 10
6. DIAGNOSTIC :.................................................................................................... 11
6.1. Présentation clinique :................................................................................................................................. 11
6.2. Examen clinique :........................................................................................................................................ 11
6.3. Critères ECG de la FA : ............................................................................................................................. 11
6.5. Intérêts de l’ échocardiographie transoesophagienne :............................................................................ 13
7. TRAITEMENT DE LA FA..................................................................................... 13
7.1. Objectifs de la prise en charge:.................................................................................................................. 13

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7.2. Traitements médicamenteux :..................................................................................................................... 14
7.2.1. Digitaliques : ......................................................................................................................................... 15
7.2.2. Médicaments anti-arythmiques : ........................................................................................................... 15
7.2.2.1. Classification de Vaughan-Williams : ........................................................................................... 15
7.2.2.1.1. Classe I : stabilisateurs membranaires : freinent l’entrée du sodium...................................... 15
7.2.2.1.2. Classe III : médicaments augmentant la durée du potentiel d’action :.................................... 17
7.2.2.1.3. Classe IV : antagonistes calciques :........................................................................................ 17
7.2.2.2. Recommandations pour le traitement de la FA par les anti-arythmiques :..................................... 17
7.2.2.2.1. Contrôle de la réponse ventriculaire dans la FA chronique:................................................... 18
7.2.2.2.2. Cardioversion pharmacologique :........................................................................................... 19
7.2.2.2.3. Maintien du rythme sinusal et prévention des récidives :....................................................... 20
7.2.2.2.4. Initiation en ambulatoire de traitements anti-arythmiques chez des patients atteints de FA :. 21
7.2.3 Traitement antithrombotique proposé dans la fibrillation auriculaire chronique: .................................. 23
7.2.3.1. L’aspirine :...................................................................................................................................... 23
7.2.3.2. Les anticoagulants .......................................................................................................................... 23
7.2.3.3. Résultats des essais cliniques :........................................................................................................ 24
7.2.3.4. Recommandations concernant le traitement préventif des risques thromboemboliques, chez les
patients atteints de FA chronique : .............................................................................................................. 25
7.2.3.5. Recommandations concernant le traitement préventif des risques thromboemboliques, chez les
patients atteints de FA paroxystique :.......................................................................................................... 26
7.2.3.5.1 Traitement anticoagulant recommandé pour la cardioversion :.............................................. 26
7.2.3.5.2 Héparines de bas poids moléculaire et FA paroxystique : ...................................................... 26
7.2.3.6. Considérations pratiques :............................................................................................................... 27
7.3. Référence au spécialiste et hospitalisation :............................................................................................... 27
7.4. Réduire la FA ou contrôler la réponse ventriculaire : la meilleure attitude ?........................................ 27
8. MONITORING THÉRAPEUTIQUE : ................................................................... 28
8.1. Amiodarone :............................................................................................................................................... 28
8.2. Les digitaliques :.......................................................................................................................................... 29
8.3. Anticoagulants coumariniques : dicoumarol, acénocoumarol :.............................................................. 30
9. TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE DE LA FA :......................................................... 33
10. RECOMMANDATIONS :.................................................................................... 33
11. BIBLIOGRAPHIE :............................................................................................ 34
12. RÉDACTION. EDITION :.................................................................................... 36
13. COMMANDITAIRE :........................................................................................... 36
14. GLOSSAIRE D'ÉPIDÉMIOLOGIE : ................................................................... 37
15. LA FIBRILLATION AURICULAIRE (FA) - SYNTHÈSE.................................... 42
16. CONSEIL AU PATIENT..................................................................................... 44

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1. Avant-propos :
Un peu partout dans le monde se développent des recommandations de bonne
pratique visant à améliorer la qualité des soins, à réduire le recours à des interventions
inutiles, inefficaces voire nuisibles, à optimiser les thérapeutiques avec un maximum de
chance de bénéfice et avec un minimum de risque de nuisance, le tout à un coût acceptable.
Des études récentes ont montré que l'adoption de recommandations de bonne pratique
pouvait changer et améliorer la santé. Elles ne représentent cependant qu'un seul des
éléments contribuant à une bonne décision médicale, laquelle tient également compte des
préférences et des valeurs exprimées par les patients, des valeurs et expériences liées aux
cliniciens ainsi que des moyens financiers disponibles.
La portée de recommandations de bonne pratique devrait pouvoir se mesurer en
termes de modification d'un taux de survie ou de paramètres qualifiant la qualité de vie.
Une recommandation ou un "guideline" propose une ligne de conduite basée soit sur
de longues études randomisées établissant un niveau d'évidence scientifique (Evidence Based
Medicine), soit sur un accord professionnel fort. Chaque RBP repose sur la meilleure évidence
scientifique disponible au moment de sa rédaction. Après lecture des grandes études
randomisées et contrôlées, des méta-analyses et des différents consensus reconnus sur un
sujet, une recommandation s'élabore par la rédaction d'un premier texte qui est soumis à des
experts tant spécialistes que généralistes. La RBP remaniée est ensuite confiée à des groupes
locaux de généralistes pour l'évaluer quant à son acceptabilité et sa faisabilité. En tenant
compte des remarques formulées, une version définitive est rédigée selon un canevas
commun pour toutes les RBP de notre société scientifique. Ce canevas est lui-même issus des
meilleurs standards rédactionnels disponibles de par le monde.
Nous nous référons dans nos RBP sur une échelle basée sur 3 niveaux de preuve,
marqués par ordre décroissant d'importance par les trois premières lettres de l'alphabet :
Evidence Based Medicine: niveaux de preuves adoptés par la SSMG :
Niveau A
• Etude(s) randomisée(s) contrôlée(s), celles qui correspondent aux RCT (randomised
controlled trials)
• Méta-analyse(s)
• Revue(s) systématique(s) de la littérature
Niveau B
• Conférences de consensus
• Guides de pratique
• Etudes, autres que RCT
Niveau C
• Opinions d’expert(s)
Il est dès lors possible que ces recommandations impliquent de la part du médecin
une remise en question de certaines de ses pratiques dont l'efficacité n'a pas été prouvée
scientifiquement, sans qu'il doive pour cela s'en offusquer. Que le médecin soit réceptif, une
nouvelle réflexion est toujours source d'enrichissement et ce n'est que lentement qu'elle fera
son chemin. Il va de soi que le médecin demeure seul face à son patient, impliqué dans une
relation privilégiée et enfermé dans un dialogue singulier. Il lui appartient dès lors de
décider, en harmonie avec son patient, de l'attitude la plus adéquate à adopter. Il est justifié
que cette attitude puisse différer d'un patient à l'autre, qu'elle soit adaptée en fonction de la
personne à soigner.