Diapositive 1
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Plan 1. Introduction : - La cessation tabagique chez les patients psychiatriques - Historique et considérations générales. - Effets Psychotropes de la nicotine. 2. Interactions dans le cadre du sevrage: • Impact Métabolique du Tabagisme et de son traitement sur le traitement des maladies psychiatriques. • Arrêt Tabac et Schizophrénie. • Arrêt Tabac et Trouble de l’humeur. • Arrêt Tabac et Troubles Anxieux. Introduction: Cessation Tabagique chez les patients Psychiatriques: Lasser et Al. JAMA-2000 (Smoking and Mental Illness: A Population-Based prevalence study , 2000) Introduction • Historique: - La lourdeur de la prise en charge Psychiatrique - Les lobbys du Tabac. - Le manque d’études sur des programmes thérapeutiques adaptés. - Medline : Sur 82 études répertoriées en 2010 pour les mots clefs « Sevrage tabac et Psychiatrie » : 31 sont effectivement spécifiques à la psychiatrie , 15 concernent les traitements et prise en charge thérapeutique . - Etudes disponibles portent sur comment sensibiliser les professionnels , administrations impliquées , développer des groupes d’entraide entre patients ,Epidémiologie ….. autant que d’établir des programmes spécifiques. A Compréhensive Model for Mental Health Tobacco Recovery in New Jersey. ( William JM-Adm Policy Ment Health. 2010 Nov 13 . Introduction: Considérations générales : • La prévalence du tabagisme est en diminution dans la population générale et les fumeurs profitent de mesures de prévention et d’aide à l’arrêt en augmentation. • On ne note pas de diminution de la prévalence dans les populations psychiatriques , la prévalence de fumeurs parmi les patients schizophrènes n’a pas diminué depuis 20 ans • Avec la pression de la société pour la diminution du tabagisme , la proportion de patients souffrant de troubles mentaux parmi les fumeurs. Introduction: Effets de la stimulation. – Sensation de plaisir , de bien –être. – Stimulation des fonction cognitives (de la mémoire à court terme ,de la concentration , de la vigilance, diminution du temps de réaction , amélioration de l’éveil ,de l’apprentissage , de la résolution de problèmes, de la planification). – Régulation positive de l’humeur. – Diminution de l’anxiété perçue . – Effet anorexigène . – Effet antidouleur. 7 Impact Métabolique du Tabagisme et de son traitement sur le traitement des maladies psychiatriques Interaction avec les médicaments: - induction cytochrome P 450 ( 1A1,1A2,2E1) : 1/ par les hydrocarbures polycycliques (HAP) , qui va augmenter la vitesse de dégradation de certains psychotropes ( rôle principal). 2/ par la nicotine : rôle moins important. Impact Métabolique du Tabagisme et de son traitement sur le traitement des maladies psychiatriques • Les anxiolytiques : métabolisme peu perturbés par la fumée de tabac , pas de répercussions sur leur efficacité en cas de NRT ( NB: effet dynamique de la nicotine fumée qui diminue leurs effets sédatifs ) • Les antidépresseurs ( SSRI, SNRI, TricY, Thymostab.) : Pas de perturbation significative ( marge thérapeutiques larges ) sauf Fluvoxamine ( diminution). Pas d’adaptation à l’arrêt ( sauf Fluvoxamine) Impact Métabolique du Tabagisme et de son traitement sur le traitement des maladies psychiatriques Les Antipsychotiques : Principalement pour Olanzapine et Clozapine ( Iso 1A2) , induction métabolisme via HAP . Dose recommandée x 1,5 en 2 à 4 sem . Dosage plasmatique.( effet dynamique luttant contre effet sédatif de certains Aps ). A l’arrêt , réaliser dosage plasmatique pour Olanzapine et Clozapine). Arrêt du Tabac et Schizophrénie: Considérations spécifiques sur le tabagisme des patients schizophrènes: • Fréquence de consommation varie de 60 à 90% selon les études ( pour 25 à 30 % selon le CRIOC en Belgique dans la population générale). • OR de 5,3 ( IC : 4,9-5,6) de fumeurs actuels parmi les patients Schizophrènes par rapport à la population générale. • Etude JAMA : 27,2% de sevrage réussis. Arrêt du Tabac et Schizophrénie: Intensité du tabagisme plus élevée ( Inspiration profonde , extraction de nicotine plus élevée , 2 fois plus de cigarette fumées que la population générale). Réduction de la durée de vie principalement par surmortalité cardiovasculaire , 6 fois supérieure et respiratoire 5 fois supérieure. A mettre en rapport avec les effets additionnels de syndrome métaboliques liés aux antipsychotiques atypiques. Arrêt du Tabac et Schizophrénie: Conférence d’expert Français ( 2009) • Arrêt du Tabac chez un sujet atteint de Psychose: - Préférer l’arrêt à distance de l’épisode aigu(E). Le psychiatre doit être impliqué dans l’arrêt ou la réduction du Tabagisme (E). Il peut assurer ce suivi seul ou collaborer avec un tabacologue. - Les troubles cognitifs rendent plus complexes et ralentissent le sevrage (E). - La réduction du tabagisme sous SN est recommandée chez le patient schizophrène qui ne peut ou ne veut pour l’instant arrêter de fumer (E). - Les symptômes de sevrage sont plus intenses chez les patients schizophrènes avec polyaddiction comme par exemple les fumeurs de Cannabis (E). Arrêt du Tabac et Schizophrénie: • Hypothèses du lien entre Schizophrénie et le tabagisme: 1. Winterer et Al , Curr Opin Psy 2010 ( étude de cohorte) Automédication via l’amélioration des symptômes négatifs et cognitifs et utilité future de traitements agissant sur le récepteur nicotinique . 2. Ortells et Al , Med Hypoth 2009. ( Expérimental) Evoque la désensibilisation et l’Uprégulation comme mécanisme provoquant la dépendance Nouvelle molécule idéale devrait être capable d’inhiber préférentiellement nAchR alpha2beta4 sans provoquer d’Up-régulation. 3. Moss et Al. Drug Alcohol Depend 2009 ( N=58 , versus placebo). Montre que l’intensité des déficits cognitifs préfrontaux , sont prédictifs d ’échec de sevrage et évoque la possibilité de test avant le sevrage. Arrêt du Tabac et Schizophrénie: Etudes sur prise en charge clinique: 1. Culhane et Al. J.Clin. Psychiatry Nov 2008 : Facteurs prédictifs de l’abstinence: ( étude rétrospective .N=114 ayant participé à une étude de sevrage ) : Observation de différents facteurs associés à l’abstinence , dégage que - l’initiation tardive est un facteur favorable à l’abstinence -le déficit attentionnel un facteur défavorable. 2. 2. Fagerström et Aubin , Curr Med Res Opin 2009: ( Revue de littérature) Evoque la possibilité de l'inefficacité des programmes de cessation tabagique classique pour les patients psychiatriques et de la nécessité de suivi plus long sans fin déterminée avec une approche pluridisciplinaire intensive. Arrêt du Tabac et Schizophrénie: 3. Aguiar et Al : Rev Port Pneumol;2009: Etude rétrospective de cas : Evoque prévalence élevée des patients à symptômes psychiatriques ( 46%) dans la population fumeurs en pneumo. Traitements efficaces étaient plus intensifs. 4. Heidi et Al : Can J.Psych.2009 :(étude de cohorte ; n= 342 ) : Motivation déclarée importante des patients hospitalisés en psychiatrie, supérieure à la moyenne de la population générale. Programmes de motivation à l’arrêt ont leur place dans les unités. Arrêt du Tabac et Schizophrénie: • Etudes sur les différentes traitements médicamenteux: 1. Hum Psychopharmacol. 2009 : Kim et Al.( étude observationnelle, n=139) Diminution des indices de dépendance nicotinique et du craving chez les patients schizophrènes traités par Aripirazole ( sans arrêt tabagique ). 2. Pipper ME et Al : Arch of Gen Psy 2009: (Etude randomisée ,double aveugle , vs Placebo , n= 1504) Patch+Lozenge supérieur aux autres associations. ( Patch seul ,lozenge,Bupropion,Bupropion+Lozenge, placebo) , seule étude stat. puissante…mais pas de patients psy…. Arrêt du Tabac et Schizophrénie: 3. Smith et Al. Schizophr Res 2009 :Small prospective study ( n=14) . Traitement par la Varénicline de patients Schizophrènes. Suggère l’amélioration certaines fonctions cognitives ( Verbal Learning , Memory) ,et la diminution des indices de fumage, mais pas d’arrêt chez la plupart des patients. Pas d’aggravation/ apparition de symptômes psychiatriques. Etude plus large nécessaire. PS :Case report existent d’aggravation des symptômes psychiatriques et de sevrages réussis sans aggravation. Arrêt du Tabac et Schizophrénie: 4. Tsoi DT et Al. Cochrane Syst Rev. 2010 Intervention for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia . Pas de preuve d’efficacité des différents traitements sauf pour le Bupropion et ce sans aggravation de la pathologie. 5. D’hoedt et Al ; Expert Opin Ther Targets 2009 . Revue des différents récepteurs nAchR et leur implication dans différentes pathologies. Multiples molécules touchant ces récepteurs en développement et perspectives thérapeutiques dans la schizophrénie et gestion du Tabagisme. Molécule Première Indication Récepteur Stade Varenicline Arrêt Tabac Alpha7 ( Full Agonist) alpha4beta2 ( Partial Agonist) Disponible Dianicline Arrêt Tabac alpha4beta2 ( Partial Agonist) Phase II Lobéline Arrêt Tabac alpha4beta2 ( Partial Agonist) Phase III ABT-089 Fonctions cognitives alpha4beta2 ( Partial Agonist) Phase II GTS-21 Schizophrénie Alpha 7 (Partial Agonist) Phase II TC-5619 Schizophrénie Alpha 7 ( Full Agonist) Phase I ABT-107 Fonctions cognitives Alpha 7 ( mode inconnu) Phase I Tabac et troubles de l’humeur: Troubles dépressifs et Bipolaires Taux de réussite de 37 à 38 % vs 42,5% Pop. Gén. (JAMA.2000.Non significatif !) pour dépression Unipolaire et de seulement 16,6% pour Trouble Bipolaire ( Significatif). A nouveau très peu d’études. Tabac considéré comme un antidépresseur et sevrage comme risque de récidive chez le patient déprimé chronique.(Dursun et Al.1999). Pas d’étude de validation objective avec certitude. Tabac et troubles de l’humeur: Troubles dépressifs et Bipolaires Liens importants entre Dépendance Tabagique et Dépression. (Klunngsoyr et Al. 2006).Lien entre humeur dépressive et statut de fumeur et relation dose-effet ( gros fumeurs ont des antécédents Psy plus lourds).( Bresleau et Al.91). Pas d’études disponibles sur l’amélioration de QOL dans une population spécifiques de patients dépressifs ( alors que plusieurs études dans Pop. Gén. (Mody et Al.2006) , où amélioration de laQOL physique et mentale. Tabac et troubles de l’humeur: Troubles dépressifs et Bipolaires Evolution de l’humeur dans le cadre de sevrage: - Revue de Hughes et Al. 2007 : augmentation des affects négatifs ( dysthymie ) dans le sevrage , dans la plupart des études. Augmentation jusqu’à 30 jours. - Données inverses existent ( Lerman et Al. 2004). Tabac et troubles de l’humeur: Troubles dépressifs et Bipolaires Données concernant la dépression: mitigées - données sur augmentation du score de BDI à 2 semaines (Grant et Al.2004).Mais aussi données sur leur diminution ( Brown et Al.2001) - Antécédents d’état dépressifs majeurs prédictifs de dépression post-sevrage ( Covey et Al.2006). - Pas de données claires et valides sur le suicide. Tabac et troubles de l’humeur: Troubles dépressifs et Bipolaires - Preuve sur l’induction d ’épisodes dépressifs mitigées. Tosh et Al 2000: étude sur dépression induite post sevrage : pas de lien avec le statut d’abstinence. Prochaska 2008 : études de sevrage de 322 patients dépressifs , pas de lien entre le statut tabagique et l’évolution de la maladie dépressive. - Etudes d’observation sur les BP fumeurs et non-fumeurs , sévérité plus grande chez les fumeurs ( cycles plus rapide , d’épisodes maniaques, sévérité des symptômes). Tabac et troubles de l’humeur: Troubles dépressifs et Bipolaires Guideline APA 2006 concernant la prise en charge du sevrage chez patient souffrant de trouble de l’humeur : la demande du patient ! Idem pour Patient BP ? : vide d’études ! Efficacité démontrée dans différentes études de l’impact positif de psychothérapie ( conseil bref , TCC, EM). Efficacité démontrée NRT et Bupropion. Tabac et Troubles Anxieux. Taux de sevrage réussi de 28,4% à 36,9% ( Jama-2000). ( pour 42,5% pop générale). Pas de moment« idéal » , pas d’étude sur le sujet mais anxiété ne serait pas un obstacle à l’arrêt (Bresleau et Al.2004). Profiter d’une hospitalisation pour proposer un arrêt est réaliste (E). Données en faveur de la diminution de l’anxiété et du stress à moyen et long terme ( West et Al.1997). Recommandations soit pour la formation des médecins psychiatres à la cessation tabagique , soit collaboration accrue avec Tabacologue. Tabac et Troubles Anxieux. Spécificité du sevrage: - Syndrome de sevrage Tabagique plus intense (Bresleau et AL.1992). - Irritabilité ,Anxiété , agitation ,trouble de la concentration supérieur. (Pomerleau et Al.2002). - Efficacité des SSRI ( aussi comme traitement de fond de l’anxiété).( Covey et Al.2002). Tabac et Troubles Anxieux. - Pas de C/I au traitement pharmacologique de la dépendance tabagique. - Vu les symptômes plus intense de sevrage , le traitement adapté et efficace du sevrage associé à un traitement adapté du trouble anxieux.(E). - Si coaddiction : pas de Bupropion si Alcoolisme ( Wikes et Al. 2008). - La consommation d’alcool augmente la fréquence et l’intensité du craving de tabac ( Piasecki et Al. 2008) - Augmentation des chances de réussites si arrêt de l’alcool préalable ou simultané ( Hughes et Al. 2006). Conclusion Nombreuses études sont encore nécessaires pour valider les approches. Surveillance individuelle et intense semble en l’absence de protocole validés , essentielle. Moyennant cela , le sevrage est possible et doit être envisagé chez les patients souffrant de troubles mentaux.
