formulaire de recommandation au service d`ophtalmologie

Formulaire de référence pour le Service d’ophtalmologie du CHEO – TÉLÉCOPIER au [phone]
*Urgences ophtalmiques : vous DEVEZ parler directement à l’ophtalmologiste de garde au [phone], poste 0,
avant de transmettre votre référence.
Nom du patient : _____________________________________)
Date de naissance (jj/mm/aa) :___________________________
N
o
de carte Santé _____________________________________
Numéro de téléphone à domicile : (___)-___________________
Autre numéro de téléphone n
o
1 : (___)-__________________ n
o
2 (___)-_________________
Adresse postale : ___________________________________________
Ville :___________________ Province :______ Code postal :_________
Médecin/optométriste qui fait la référence ____________________________ N
o
de facturation :__________
S’il n’est pas le même que ci-dessus : - Médecin de soins primaires :____________________________________________
- OD/MD des soins de la vue en milieu communautaire :________________________________
Raison de la consultation :
⃞ Réflexe rétinien diminué ⃞ Œil droit ⃞ Œil gauche ⃞ Les deux yeux
⃞ Traumatisme* (veuillez décrire clairement le mécanisme d’action et les résultats de l’examen ci-dessous)
______________________________________________________________________________________________
⃞ Obstruction du canal nasolacrymal +/- conjonctivite récidivante
⃞ L’enfant a au moins 12 mois
⃞ Les parents font un massage du sac nasolacrymal >3 fois/jour
⃞ Chalazion : ⃞ Grande dimension, non aigu – pour drainage chirurgical; présent pendant ___________ mois
⃞ Chalazions multiples chroniques/récidivants avec blépharite
⃞ Aucune amélioration avec soins aux paupières et onguent topique antibiotique pendant _______ mois
⃞ Amblyopie : ⃞ Œil droit ⃞ Œil gauche ⃞ Les deux yeux
- Acuité visuelle courante avec correction complète : Œil droit _______ Œil gauche ________
*Veuillez confirmer que :
⃞ Le patient a porté des lunettes de correction avec réfraction cycloplégique COMPLÈTE pendant trois mois
⃞ Au besoin, le patient a subi trois cycles de thérapie par occlusion AVANT la référence
⃞ Strabisme – à envisager pour la CHIRURGIE. Veuillez fournir des détails :
Ésotropie ⃞ Exotropie ⃞ Verticale
Observé par : ⃞ Fournisseur de soins seulement ⃞ Examinateur seulement ⃞ Les deux
⃞ Constant ⃞ Intermittent
⃞ Angle léger ⃞ Angle large
⃞ S’améliore ⃞ S’aggrave ⃞ Stable
*Veuillez confirmer que le strabisme est :
⃞ Présent même si la personne a porté des lunettes de correction avec réfraction cycloplégique COMPLÈTE
pendant trois mois
⃞ Présent malgré le traitement de l’amblyopie
⃞ Autre (veuillez décrire) :
___________________________________________________________________________________________________________
Veuillez nous fournir tout autre détail qui pourrait nous aider à faire le triage de votre référence :
___________________________________________________________________________________________________________
Si nous devons obtenir d’autres renseignements pour faire le triage de votre référence, nous vous retransmettrons la référence par
télécopieur et vous demanderons de répondre aux questions ci-dessous :
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________
Nom en caractère d’imprimerie Signature Date
Form No 6089F, August 2013