formulaire de recommandation au service d`ophtalmologie
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Formulaire de référence pour le Service d’ophtalmologie du CHEO – TÉLÉCOPIER au (613) 738-4237 *Urgences ophtalmiques : vous DEVEZ parler directement à l’ophtalmologiste de garde au (613) 737-7600, poste 0, avant de transmettre votre référence. Nom du patient : _____________________________________) Date de naissance (jj/mm/aa) :___________________________ No de carte Santé _____________________________________ Numéro de téléphone à domicile : (___)-___________________ Autre numéro de téléphone no 1 : (___)-__________________ no 2 (___)-_________________ Adresse postale : ___________________________________________ Ville :___________________ Province :______ Code postal :_________ Médecin/optométriste qui fait la référence ____________________________ No de facturation :__________ S’il n’est pas le même que ci-dessus : - Médecin de soins primaires :____________________________________________ - OD/MD des soins de la vue en milieu communautaire :________________________________ Raison de la consultation : ⃞ Réflexe rétinien diminué ⃞ Œil droit ⃞ Œil gauche ⃞ Les deux yeux ⃞ Traumatisme* (veuillez décrire clairement le mécanisme d’action et les résultats de l’examen ci-dessous) ______________________________________________________________________________________________ ⃞ Obstruction du canal nasolacrymal +/- conjonctivite récidivante ⃞ L’enfant a au moins 12 mois ⃞ Les parents font un massage du sac nasolacrymal >3 fois/jour ⃞ Chalazion : ⃞ Grande dimension, non aigu – pour drainage chirurgical; présent pendant ___________ mois ⃞ Chalazions multiples chroniques/récidivants avec blépharite ⃞ Aucune amélioration avec soins aux paupières et onguent topique antibiotique pendant _______ mois ⃞ Amblyopie : ⃞ Œil droit ⃞ Œil gauche ⃞ Les deux yeux - Acuité visuelle courante avec correction complète : Œil droit _______ Œil gauche ________ *Veuillez confirmer que : ⃞ Le patient a porté des lunettes de correction avec réfraction cycloplégique COMPLÈTE pendant trois mois ⃞ Au besoin, le patient a subi trois cycles de thérapie par occlusion AVANT la référence ⃞ Strabisme – à envisager pour la CHIRURGIE. Veuillez fournir des détails : Ésotropie ⃞ Exotropie ⃞ Verticale Observé par : ⃞ Fournisseur de soins seulement ⃞ Examinateur seulement ⃞ Les deux ⃞ Constant ⃞ Intermittent ⃞ Angle léger ⃞ Angle large ⃞ S’améliore ⃞ S’aggrave ⃞ Stable *Veuillez confirmer que le strabisme est : ⃞ Présent même si la personne a porté des lunettes de correction avec réfraction cycloplégique COMPLÈTE pendant trois mois ⃞ Présent malgré le traitement de l’amblyopie ⃞ Autre (veuillez décrire) : ___________________________________________________________________________________________________________ Veuillez nous fournir tout autre détail qui pourrait nous aider à faire le triage de votre référence : ___________________________________________________________________________________________________________ Si nous devons obtenir d’autres renseignements pour faire le triage de votre référence, nous vous retransmettrons la référence par télécopieur et vous demanderons de répondre aux questions ci-dessous : ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________ Nom en caractère d’imprimerie Form No 6089F, August 2013 ___________________________________________________ Signature ___________________________ Date
