Papier complet

chsrf .ca | fcrss .ca
OPTIONS DE FINANCEMENT DES HÔPITAUX ÉCLAIRÉES PAR
LES DONNÉES PROBANTES
Alignement à gauche/
F modifié dans acronyme
LES MÉCANISMES DE FINANCEMENT DES HÔPITAUX AU
CANADA SONT-ILS CONÇUS DE FAÇON À ASSURER
L’EFFICIENCE DES SOINS DE SANTÉ?
Les dépenses des gouvernements provinciaux consacrées à la santé sont plus élevées que jamais. Tout indique
qu’elles continueront d’augmenter en raison de facteurs comme l’innovation technologique, le vieillissement de la
population et l’inflation, ce qui soulève des questions relatives à la viabilité des systèmes de financement public
au Canada1. Le secteur hospitalier représente 28 p. 100 de toutes les dépenses en santé au Canada. Même si cette
proportion a considérablement chuté2 au cours des dernières décennies, les dépenses consacrées aux hôpitaux
demeurent les plus élevées de tout le système de santé et devraient excéder 55 milliards de dollars en 20103.
Des données montrent que l’efficience sur le plan des dépenses en santé varie d’une province à l’autre4, 5, ce
qui signifie que certaines améliorations peuvent être apportées. Le recours aux budgets globaux comme source
principale de financement est fréquemment cité comme source d’inefficience dans le secteur hospitalier au
Canada. Ce type de financement peut perpétuer la prestation inefficace de soins parce qu’il offre peu d’incitatifs
aux hôpitaux afin de réduire les coûts ou stimuler l’innovation.
S’appuyant sur un rapport commandé par la FCRSS6, le présent document fait le survol des données probantes
disponibles relatif à des options de financement des hôpitaux prometteuses afin de nous informer de leurs impacts
sur les objectifs suivants : un accès équitable et en temps opportun, un volume optimal de soins, l’efficience et le
contrôle sur les augmentations futures des dépenses de la santé.
FAITS SAILLANTS
Le financement des hôpitaux par un budget global ne fournit aucun incitatif visant à améliorer l’accès,
la qualité ou l’efficience des soins.
Le budget global peut être un outil efficace pour contrôler les dépenses et peut être combiné à d’autres
mécanismes de financement pour atteindre divers objectifs politiques.
À l’échelle régionale, les provinces peuvent atténuer les inégalités en matière de financement en
appliquant des principes de financement basé sur les caractéristiques de la population.
À l’échelle des hôpitaux, la combinaison d’un financement basé sur les activités et le recours de budgets
globaux permettrait sans doute d’améliorer l’efficience sur le plan des dépenses en santé.
1 Veuillez consulter le document de recherche de la FCRSS sur les générateurs de coût du système de santé pour une revue des études
canadiennes sur le sujet. Le document sera publié en 2011.
2 La proportion a chuté de 14 points de pourcentage depuis la fin des années 1970.
3 Institut canadien d’information sur la santé (2010). Tendances des dépenses nationales de santé, de 1975 à 2010, Ottawa, ICIS.
4 L’efficience peut être définie comme l’optimisation des dépenses et l’obtention d’une valeur ajoutée (par exemple sur la qualité, le type et le
volume de soins, les résultats pour les patients) pour la somme d’argent dépensée. L’efficience peut être obtenue de deux façons soit par à
un accroissement de la valeur pour un niveau de dépenses constantes ou par à un maintien de la valeur pour un niveau de dépenses
inférieures.
5 Liu, C., Ferguson, B. S. et Laporte, A. (2006). « Ranking the health system efficiency of Canadian provinces, American states and OECD
countries, using DEA ». Article présenté à la réunion annuelle de l’Economics of Population Health: Inaugural Conference of the American
Society of Health Economists, Madison (WI) (États-Unis).
6 Sutherland, J. Politique canadienne sur les paiements des hôpitaux : options d’avenir, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les
services de santé. Le document sera publié en 2011.
Options de financement des hôpitaux éclairées par les données probantes | Page 1
chsrf .ca | fcrss .ca
Alignement
à gauche/
Efficience des hôpitaux
et budgets
globaux
F modifié dans acronyme
Les mécanismes de financement des hôpitaux influent sur la prestation et, par conséquent, sur la qualité et le
volume des soins.
Présentement, la principale source de revenus des hôpitaux canadiens est sous la forme de budget global7, c’est-àdire un montant fixe (global) est donné à chaque hôpital pour qu’ils couvrent tous les services hospitaliers offerts
pendant une période donnée (généralement un an) 8. Dans beaucoup de provinces, le budget global s’appuie sur
des facteurs tels que l’historique des dépenses, les considérations politiques et l’inflation plutôt que sur le type et
le volume de soins dispensés9.
Le financement des hôpitaux au moyen d’un budget global permet de prévoir les dépenses et peut s’avérer un
mécanisme efficace de contrôle des coûts (en instaurant un plafond de dépenses). Cependant, lorsque l’efficience
est définie comme l’optimisation des dépenses, les budgets globaux comme mécanisme de financement n’incitent
pas les hôpitaux à axer leurs activités sur l’efficience, l’innovation, l’amélioration de l’accès, la coordination des
soins entre les établissements et les secteurs10 ou l’amélioration de la qualité11. De plus, puisque la détermination
des budgets globaux repose en grande partie sur les budgets précédents, il y a un risque de perpétuer des
inégalités ou des inefficiences12 au sein des hôpitaux, ainsi que des normes de dépenses basées sur la culture des
hôpitaux13.
Autres mécanismes de financement des hôpitaux
Des mécanismes alternatifs aux budgets globaux pour financer les hôpitaux sont utilisés dans de nombreux
pays et, à des degrés divers, dans certaines provinces canadiennes. Chacun des mécanismes suivants14 présente
des points forts et faibles, de même que des incitatifs uniques qui permettent d’influencer le comportement des
hôpitaux et les modèles de prestation des soins.
Le financement basé sur les activités (FBA)15 permet de rémunérer les hôpitaux en fonction du volume de
services fournis et des caractéristiques des patients traités. Le FBA est plus complexe à instaurer qu’une approche
basée sur un budget global, car il nécessite les deux caractéristiques suivantes : d’abord, l’élaboration d’un système
7 Veuillez consulter McKillop (2001) pour un compte rendu sur les méthodes de financement des établissements de soins de courte durée
dans chaque province et territoire.
8 Sutherland, J. Politique canadienne sur les paiements des hôpitaux : options d’avenir, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les
services de santé. Le document sera publié en 2011.
9 Idem
10Cela peut se traduire notamment par le transfert à des sous-secteurs de certaines activités n’appartenant pas aux soins de courte durée ou
par l’utilisation d’installations moins coûteuses pour la prestation de certains services.
11 Sutherland, J. Politique canadienne sur les paiements des hôpitaux : options d’avenir, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les
services de santé. Le document sera publié en 2011.
12Deber, R., Lam, K.C.K., Roos, N., Walld, R., Finlayson, G.S. et Roos, L. (2008). « Canadian healthcare: Need and utilization in an almostuniversal system » Harvard Health Policy Review, vol. 9, no 1, p. 46-55.
13Sutherland, J. Politique canadienne sur les paiements des hôpitaux : options d’avenir, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les
services de santé. Le document sera publié en 2011.
14Le financement basé sur chaque item et la rémunération à l’acte ne sont pas considérés comme des options prometteuses pour le
Canada. Selon le financement basé sur chaque item, une somme monétaire est attribuée à chaque poste d’intrant ou d’activité d’un hôpital
(soins infirmiers aux patients hospitalisés, soins ambulatoires, services d’imagerie diagnostique) en fonction de l’historique des dépenses
associées au poste. Tout comme les budgets globaux, cette méthode présente peu d’incitatifs. Selon une rémunération à l’acte, les hôpitaux
reçoivent rétrospectivement un montant pour chaque activité ou service lié à un patient. Cette approche récompense une seule chose : le
volume! Comme l’ajout de services entraîne des revenus supplémentaires pour l’hôpital, il encourage la surconsommation des soins et ne
permet pas de maîtriser les dépenses. Cette méthode n’incite pas non plus les hôpitaux à tenir compte des coûts (ni des avantages) des
traitements, de l’efficience et de la qualité.
15On appelle également ce mécanisme « financement fondé sur le volume de cas ».
Options de financement des hôpitaux éclairées par les données probantes | Page 2
chsrf .ca | fcrss .ca
de classification des patients, comme Alignement
des groupes
de diagnostics connexes (GDC), qui permet de relier les patients
à gauche/
F modifié dans acronyme
aux ressources utilisées pour leurs traitements,
et deuxièmement, il faut déterminer un paiement pour chaque
GDC. Le montant du paiement correspond au coût prévu de l’hospitalisation d’un patient attribué à un GDC
spécifique. La plupart des pays qui utilisent le FBA ont conçu leur propre système de GDC en tenant compte des
tendances et des coûts locaux en matière de traitements. Au Canada, l’Institut canadien d’information sur la santé
(ICIS) a élaboré et tient à jour un système de groupes de maladies analogues, le système GMA+, qui peut servir de
point de départ à la conception d’un système de FBA.
Le principal avantage que présente le FBA est qu’il incite fortement l’efficience des dépenses, car les hôpitaux
conservent la portion du financement (paiement) qui excède le coût réel.
Les données probantes d’autres pays sur le FBA révèlent que la durée de l’hospitalisation, les temps d’attente et
le coût par congé ont tendance à diminuer, tandis que le volume de patients traités et les dépenses totales des
hôpitaux ont tendance à augmenter par rapport aux mécanismes de financement autres que FBA. Pour ce qui
est des indicateurs de qualité des soins basés sur les résultats (tels que les taux de mortalité, de réadmission non
prévue et d’infections nosocomiales), aucun changement est observé. Alors que les indicateurs de qualité basés
sur les processus (tels que le taux de patients qui reçoivent le soin ou le moment opportun de donner le soin) ont
tendance à s’améliorer ou à demeurer constants16. Les résultats des études sont partagés sur s’il y a ou non une
meilleure optimisation des dépenses totales des hôpitaux financés par un mécanisme de FBA. De multiples facteurs
influencent l’évaluation faite dans chaque pays du FBA, ce qui rend difficile l’isolement du lien entre ce mécanisme
de financement et l’indicateur d’intérêt.
La structure du FBA n’incite pas les hôpitaux à améliorer la coordination des soins entre les établissements et
les secteurs. De plus, le FBA a été associé au problème de sélection des risques, c’est-à-dire, une préférence est
accordée aux groupes de patients dont le coût de traitement est moins élevé que les paiements, ou l’accès aux
soins hospitaliers est restreint pour les groupes dont le coût du traitement est élevé par rapport aux paiements. En
Norvège, on constate depuis peu que le FBA est associé à la surprestation de certains services hospitaliers17, tandis
qu’aux États-Unis, les hôpitaux tenteraient de limiter l’accès aux soins pour les patients le plus coûteux18. Le
problème de sélection des risques est moins susceptible de se produire au Canada, puisque les hôpitaux canadiens
étant souvent les uniques dispensateurs de services aux collectivités et sont obligés d’accepter tous les patients.
Il n’en demeure pas moins que le succès de tout système de FBA repose sur la capacité d’aligner étroitement le
montant du paiement associé à chaque GDC avec le coût prévu de l’hospitalisation.
Il est possible de combiner les caractéristiques du FBA et ceux des budgets globaux afin de tirer parti des forces
des deux approches. Le FBA a tendance à entraîner une hausse des dépenses totales des hôpitaux en raison de
l’augmentation du volume, tandis que les budgets globaux sont efficaces pour contenir la hausse des coûts. C’est
pourquoi certains pays ont choisi de combiner les deux approches. La proportion du financement hospitalier qui
est basée sur les activités varie d’un pays à l’autre. Bien qu’en théorie, il soit préférable de couvrir les frais fixes des
hôpitaux au moyen des budgets globaux et les coûts variables grâce au FBA, la proportion des coûts couverte
16 Sutherland, J. Politique canadienne sur les paiements des hôpitaux : options d’avenir, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche
sur les services de santé. Le document sera publié en 2011.
17 Ettelt, S., Thomson, S., Nolte, E. et Mays, N. (2006). Reimbursing highly specialised hospital services: the experience of activity-based funding in eight countries, London, London School of Hygiene and Tropical Medicine.
18 Antioch, K.M. et Walsh, M.K. (2004). « The risk-adjusted vision beyond case mix (DRG) funding in Australia », European Journal of Health
Economics, vol. 5, p. 95-109.
Options de financement des hôpitaux éclairées par les données probantes | Page 3
chsrf .ca | fcrss .ca
par le FBA dépend généralement deAlignement
décisions
politiques, d’enjeux politiques et des négociations entre le bailleur
à gauche/
F modifié dans acronyme
de fonds et les hôpitaux.
Cette approche mixte permettrait d’aligner les incitatifs afin d’assurer un accès équitable et en temps opportun
aux soins, un volume approprié de soins ainsi que la qualité, l’efficience des dépenses et un contrôle des dépenses
totales. Comparativement à un système reposant uniquement sur le FBA, l’approche mixte serait susceptible de
réduire le risque de sélection des patients en garantissant aux hôpitaux un budget fixe qu’ils peuvent utiliser à leur
discrétion et pour compenser les situations où les coûts associés aux patients sont plus élevés que prévus.
Financement basé sur la population à titre de complément pour les régions. Certaines provinces ont recours
au financement basé sur la population pour allouer le financement aux régions sanitaires. Cette approche tient
compte des caractéristiques de la population (âge, sexe, statut socioéconomique, prévalence de la morbidité et
facteurs d’isolement) pour répartir le financement entre les régions sanitaires en fonction des caractéristiques de
leur population. Les régions sanitaires déterminent par la suite le montant qu’elles transfèrent à chaque hôpital
selon le mécanisme de financement qu’elles préfèrent.
Les méthodes de financement basé sur la population sont considérées comme un complément au FBA, car chaque
mécanisme cible un aspect distinct du financement. Le financement basé sur la population permet de corriger
les inégalités historiques entre les régions en tenant compte des variations potentielles de la demande selon les
populations et au fil du temps. Cependant, cette méthode ne comporte aucune mesure pour inciter les hôpitaux
à atteindre des objectifs politiques comme l’amélioration de l’accès en temps opportun, de la qualité et de la
coordination des soins entre les secteurs.
Financement basé sur les épisodes groupés s’étend au-delà de l’approche du FBA en tenant compte non
seulement d’un épisode unique de soin, mais plutôt de l’ensemble des épisodes de soins en milieu hospitalier
fourni aux patients. En redéfinissant le système de classification des patients en hôpitaux (les GDC) pour tenir
compte de l’éventail des services fournis au patient de la préadmission aux soins en phase postaiguë, y compris
la rémunération des médecins, les hôpitaux seraient rémunérés par un paiement unique afin qu’ils couvrent
l’ensemble des épisodes de soins du patient. Ce mécanisme fournit des incitatifs visant la prestation d’un volume
approprié de soins, un rapport coût-efficacité parmi l’éventail des soins hospitaliers, et une meilleure coordination
et collaboration en officialisant la responsabilisation conjointe des établissements et des cliniciens19, 20. De plus, ce
mécanisme élimine le risque de transfert des coûts entre les secteurs21 et peut améliorer la mesure de la qualité22, 23.
Bien que le financement basé sur les épisodes groupés constitue une option intéressante à long terme pour le
Canada, sa mise en œuvre à moyen terme est peu probable. Premièrement, il est encore plus difficile d’établir le
montant du paiement à associé aux épisodes groupés qu’à un seul épisode, comme c’est le cas pour le FBA, étant
donné la variabilité accrue des traitements des patients hospitalisés. Un travail considérable est requis afin de
lier et déterminer la valeur des épisodes hospitaliers, des demandes de remboursement des médecins et des soins
postaiguës. De plus, il y a des obstacles réglementaires à l’instauration d’un tel mécanisme de financement.
19 Hackbarth, G., Reischauer, R. et Mutti, A. (2008). « Collective accountability for medical care - toward bundled payments », New England
Journal of Medicine, vol. 359, no 1, p. 3-5.
20 Medicare Payment Advisory Committee (2009). Report to the Congress: Improving incentives in the Medicare program, Washington (D.C.).
21 Mor, V., Intrator, O., Feng, Z. et Grabowski, D. C. (2010). « The revolving door of rehospitalization from skilled nursing facilities », Health
Affairs, vol. 29, no 1, p. 57-64.
22 Birkmeyer, J. D., Gust, C., Baser, O., Dimick, J., Sutherland, J. M. et Skinner, J. S. (2010). « Medicare payments for common inpatient
procedures: Implications for episode-based payment bundling », Health Services Research.
23 Thomas, F. T., Caplan, C. C., Levy, J. M., Cohen, M., Leonard, J., Caldis, T. et Mueller, C. (2009). « Clinician feedback on using episode groupers with Medicare claims data », Health Care Financing Review, vol. 31, no 1, p. 51-61.
Options de financement des hôpitaux éclairées par les données probantes | Page 4
chsrf .ca | fcrss .ca
Par exemple, les hôpitaux ne sont pas
autorisés
à verser des paiements directs aux médecins. Par ailleurs,
Alignement
à gauche/
F modifié dans acronyme
l’incidence de ce type de financement sur la sélection des risques et les dépenses totales des hôpitaux reste
méconnue.
La rémunération selon la performance, peut être un complément à tous mécanismes de financement des
hôpitaux et a pour objectif de récompenser la prestation de soins appropriés et de qualité. En pratique, les
hôpitaux sont admissibles à des primes en fonction de leur performance sur des indicateurs de qualité basés sur les
processus (tel que la prestation des soins appropriés) ou des indicateurs de qualité basés sur les résultats (tel que la
réduction des taux de mortalité, de réadmission non prévue et d’infections nosocomiales).
De nombreux pays de l’OCDE ont recours à la rémunération au rendement pour rémunérer leurs médecins,
par contre les impacts de ce mécanisme sur la qualité et les coûts en santé sont méconnus24. Les données
internationales disponibles à ce jour laissent croire que la rémunération selon la performance améliore la qualité
et l’efficience des interventions de santé publique, comme le dépistage du cancer et la gestion des maladies
chroniques, tel que le diabète et les troubles cardiovasculaires25. Certaines initiatives au sein du système
d’assurance-maladie américain ont établi un lien explicite entre des indicateurs de qualité et le paiement basé sur
les GDC. Par exemple, les hôpitaux n’obtiennent pas de paiements plus élevés lorsque les patients reçoivent un
diagnostic pour une infection nosocomiale26.
La mise en œuvre à grande échelle de programmes de rémunération selon la performance peut être complexe
et se heurter à d’importantes difficultés au Canada, notamment en ce qui a trait à l’établissement de mesures
de la qualité, de collecte de données et de suivi des données sur la perforance. Il est essentiel de porter une
attention particulière à la conception de ce type de programme pour éviter des conséquences non souhaitables
comme l’abandon de certaines pratiques au profit de ceux qui sont visées par les primes de performance ou
l’encouragement de pratiques qui fonctionnent déjà bien et l’accroissement des inégalités dans le système de
santé27.
Considérations politiques
Les bailleurs de fonds des hôpitaux canadiens ont la possibilité de tirer des leçons des réformes des systèmes
de santé et des initiatives fructueuses des autres pays en matière de financement. La théorie et les résultats
empiriques montrent que les budgets globaux ne sont pas conçus de façon à encourager l’efficience des soins de
santé, et les décideurs peuvent faire appel à toute une gamme de leviers financiers pour favoriser l’atteinte des
divers objectifs politiques.
Dans le contexte canadien, Sutherland suggère aux provinces d’utiliser des méthodes de financement basé sur
la population pour attribuer le financement en santé à l’échelle régionale de façon à corriger les inégalités
historiques entre les régions sanitaires en tenant compte des variations potentielles de la demande selon les
24 Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (2010). Value for money in health spending, Études sur les
politiques de santé de l’OCDE, Paris (France).
25 Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (2010). Value for money in health spending, Études sur les
politiques de santé de l’OCDE, Paris (France).
26 Fuller, R. L., McCullough, E. C., Bao, M. Z. et Averill, R. F. (2009). « Estimating the costs of potentially preventable hospital acquired complications », Health Care Financing Review, vol. 30, no 4, p. 17-32.
27 Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (2010). Value for money in health spending, Études sur les
politiques de santé de l’OCDE, Paris, France.
Options de financement des hôpitaux éclairées par les données probantes | Page 5
chsrf .ca | fcrss .ca
données démographiques et au fil du
temps.
Alignement
à gauche/
F modifié dans acronyme
Sutherland propose également aux provinces d’ajouter un mécanisme de FBA aux budgets globaux en place
à l’échelle des hôpitaux. Il formule en outre certaines recommandations relatives à l’instauration du FBA.
Parallèlement, il conclut que bien que les programmes de rémunération selon la performance suscitent un énorme
intérêt, il existe peu de données sur la validité et l’étroitesse du lien entre indicateurs de qualité et la performance
des hôpitaux. D’autres études devront être menées avant que la rémunération selon la performance puisse être
appliquée au secteur hospitalier28. Néanmoins, il est probable que l’adoption d’un mécanisme faisant appel aux
principes du financement basé sur la population, du FBA et des budgets globaux d’un financement basé sur la
population contribuerait à accroître l’efficience des dépenses dans le secteur hospitalier.
Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec :
Alexandra Constant, conseillère principale
Financement et transformation des services de santé
Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
Téléphone : 613 728-2238, poste 226 Gillian Mulvale, directrice
Financement et transformation des services de santé
Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
Téléphone : 613 728-2238, poste 249
Ce document est disponible en français et en anglais sur le site Web de la FCRSS : www.fcrss.ca / www.chsrf.ca
28 Sutherland, J. Politique canadienne sur les paiements des hôpitaux : options d’avenir, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les
services de santé. Le document sera publié en 2011.
700-1565 Carling, Ottawa, Ontario K1Z 8R1
T: 613-728-2238 | F: 613-728-3527
[email protected] | [email protected]
Options de financement des hôpitaux éclairées par les données probantes | Page 6