Prise en charge de la douleur postopératoire
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Prise en charge de la douleur postopératoire Dr Laetitia Ottolenghi SAR 1 Septembre 2012 Plan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Définition et physiopathologie Conséquences sur la réhabilitation Facteurs de risques (chir, patient, anesth) Gestion périopératoire (pré, per, postop) Thérapeutiques et Stratégies Conclusion Cas Clinique Principe de prise en charge de la douleur postopératoire : Définition et physiopathologie Douleur postopératoire (DPO) : Définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en terme évoquant de telles lésions » : Merskey 1979 retenue par l’IASP : comité de taxonomie de l’association internationale de l’étude de la douleur. A distinguer de “nociception“ qui caractérise un stimulus dont l'intensité entraîne des réactions de défense visant à sauvegarder l'intégrité de l'organisme. Douleur postopératoire : Définition Douleur = fonction d’alarme : perturbation de l’homéostasie physiologique Mécanismes générateurs de la douleur : - Excès de nociception - Neuropathique - Psychogène Base fondamentale, physiopathologie de la douleur : Stimulus douloureux (Nocicepteurs : Transduction) 1er neurone protoneurone (fibres A myélinisées : pression douleur rapide localisatrice, C non myelinisées : sensibilité thermoalgique douleur lente) Corne postérieure de la moelle Deuxième neurone : spinothalamique Noyaux bulbe, Réticulée, Thalamus, Cortex Neurone effecteur Douleur postopératoire • DPO : type inflammatoire Association de 2 composantes physiopathologiques : – Nociceptive : conséquence de stimulations au site chirurgical dont l’intensité est au-dessus du seuil nociceptif – Hyperalgésique : qui s’installe au bout de quelques minutes et qui contribue à majorer la sensation douloureuse • Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulus nociceptif 2 types : – Primaire : siège au niveau de la lésion, en zone inflammatoire, et résulte des phénomènes de sensibilisation périphérique, – Secondaire : siège en dehors de la zone inflammatoire, et reflète une hyperexcitabilité centrale • Allodynie : Douleur produite par un stimulus non nociceptif Douleur postopératoire Les voies de la douleur Principe de prise en charge de la douleur postopératoire : Conséquences sur la réhabilitation Effets adverses de la douleur Réponse physiologique Respiratoire Cardiovasculaire Gastro-intestinal Neuroendocrinienne et métabolique Chronicisation (FDR DPO mal contrôlée) Réponse psychologique : anxiété Conséquences sur la réhabilitation Cognitives et confusion Digestive Chronicisation Motricité Risque infectieux Durée de ventilation Durée d’hospitalisation Agrégation plaquettaire PCA versus APD Principe de prise en charge de la douleur post opératoire : Facteurs de risque Facteurs liés au patient Age Sexe féminin Douleur pré opératoire Anxiété pré opératoire Antalgiques pré opératoires Douleur forte Facteurs liés à la chirurgie Grandes incisions Chir ostéo articulaire ou sus mésocolique Douleur modérée: EVA > 30 <60mm Appendicectomie Hernie inguinale Vidéo-chirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie Hernie discale Thyroidectomie Neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) EVA > 60mm Cholécystectomie (laparotomie) Adénomectomie prostatique (voie haute) Hystérectomie (voie abdominale) Césarienne Chirurgie abdominale sus- et sousmésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Rachis (fixation) Amygdalectomie Douleur faible EVA< 30mm Cholécystectomie coelioscopique Prostate (résection transurétrale) Chirurgie urologique mineure Circoncision IVG/curetage Chirurgie ophtalmologique Douleurs Postopératoires • Intensité et durée des DPO – DPO de forte intensité > J7 : risque de se prolonger – Persistance DPO aiguës : 10 à 50% des patients ayant subi une intervention courante (cure de hernie inguinale ou chirurgie mammaire). – Ces douleurs sont sévères (EVA >5) dans 10% des cas • Caractère neuropathique des DPO – L’acte chirurgical induit un traumatisme tissulaire mais également nerveux au niveau périphérique, susceptible de conduire à une chronicisation des douleurs sur un mode neuropathique préférentiel Douleurs Chroniques Post Chirurgicales • Douleur qui persiste depuis au moins 2 mois et développée après une procédure chirurgicale, sans étiologie identifiée et sans continuité avec un problème préopératoire • Après chirurgie lourde, incidence estimée à 30 % pour les douleurs modérées à fortes Douleurs Chroniques Post Chirurgicales • L’inflammation périphérique secondaire à un traumatisme chirurgical sensibilise les systèmes nerveux périphériques puis centraux. • Elle peut entretenir et exacerber la réponse inflammatoire avec apparition en postopératoire d’une hypersensibilité aiguë à la douleur, qui se traduit cliniquement par des allodynies et des hyperalgésies. Le développement de ces processus semble déterminant dans la chronicisation de la douleur . • L’hyperalgésie participe à la fois à l’expérience globale des DPO (dont elle majore l’intensité et la durée, avec en conséquence une consommation accrue en antalgiques opiacés) et à la chronicisation de ces dernières. • Le lien entre l’apparition d’hypersensibilités à type d’hyperalgésie dans la phase précoce postopératoire et l’apparition de douleurs résiduelles a été établi notamment pour la chirurgie de laparotomie Facteurs de risque de survenue de douleurs chroniques postchirurgicales Périodes Préopératoire Peropératoire DPO: -Forte intensité -Neuropathique Douleur: -Préexistante -Consommation d’antalgiques -Utilisation de morphiniques Facteurs Physiologiques Chirurgie: -Antécédents au même site Postopératoire Chirurgie : -Longue durée -Délabrante -Lésions neurologiques -Complications -Reprise Sexe féminin Facteurs Psychosociaux Patient: -Anxiété -Vécu catastrophique -Absence de soutien social Patient: -Anxiété -Dépression Principe de prise en charge de la douleur post opératoire : Evaluation de la douleur Evaluation périopératoire • Recommandations Formalisées d’Experts (RFE SFAR 2008) sur la prise en charge des DPO de l’adulte et enfants • Idéalement dès la consultation d’anesthésie • Dépister hypersensibilité postopératoire à la douleur • Evaluation retentissement global douleur Hypersensibilité postopératoire à la douleur • Evaluation indirecte périopératoire – Douleur et anamnèse • Intensité de la douleur – Pré et postopératoire – au Repos et à la Mobilisation – Avant et après traitement • Consommation antalgiques NM et M • Caractère neuropathique • Evaluation directe périopératoire – Tests de stimulation sensorielle • Evolution seuils nociceptifs péricicatriciels Evaluation retentissement fonctionnel et global du vécu douloureux • Utilisation de questionnaires validés En périodes pré et postopératoires – Niveau incapacité fonctionnel – Qualité de vie : SF36… Evaluation intensité douleur Autoévaluation (>5 ans) • Simple, Rapide, Facile, Validée • Ex : – – – – EVA (référence) EVS Echelle numérique à 101 pts Indirect : conso morphinique Hétéro évaluation • Echelle de CHEOPS • OPS Cahier des charges Outil testé à grande échelle Efficacité reconnue, validée et fiable dans le temps Uniformisation de l’évaluation de la douleur Même outil pour un même patient + traçabilité Autoévaluation - hétéroévaluation Echelle visuelle analogique Méthode de référence pour quantifier l’intensité douloureuse et la réponse thérapeutique, La plus utilisée et la plus fiable. Mise au point pour la cotation de la douleur par Huskisson en 1974 Avantages : Simple, Reproductible, Sensible, Linéaire Limites : troubles de compréhension, visuel Echelle numérique à 101 points Avantages : simple, disponible Limites : troubles de compréhension, manque de sensibilité, ne mesure qu’une dimension Chiffrer intensité douloureuse : 0 - 100 Echelle verbale simple à 5 niveaux Avantages : Simple, rapide à utiliser Limites : troubles du langage, choix des réponses limité, ne mesure qu’une dimension 0. 1. 2. 3. 4. douleur absente, faible, modérée, intense, extrêmement intense Principe de prise en charge de la douleur post opératoire : Gestion périopératoire Analgésie multimodale Définie en 1996 par Kehlet Association de plusieurs agents (combinaisons ANM et antalgiques morphiniques) ou techniques analgésiques (voies systémiques et locorégionales) dans le but d’augmenter leur efficacité et de diminuer leurs effets secondaires Analgésie multimodale • Objectifs de cette stratégie : Schéma neurobiologique des effets des analgésiques opioïdes, d’après Simonnet et Al. Obtenir épargne morphinique à court terme Limiter installation phenomènes de sensibilisation du système nerveux Réduire survenue de DCPC à moyen et long termes Concept Fast Track Surgery • Kehlet / Chirurgies colorectales Kehlet et Wilmore. BMJ 2001;322:473-6 • Approches multimodales multidisciplinaires – Optimisations analgésique + chirurgicale • Enhanced Recovery Program (ERP) +++ Concept d’Analgésie préemptive Prise en charge analgésique débutée avant qu’un état douloureux soit établi – Administration analgésique Pré incisionnelle – Doit s’étendre à la période postopératoire !! Concept d’Analgésie préventive • Inhiber les phénomènes de sensibilisation centrale du système nerveux • Diminution de la sensibilisation par un traitement X sera plus efficace sur la douleur qu’un autre traitement (placebo, ou absence de traitement) aussi longtemps que son effet observé dépassera la durée d’action attendue • Administration du traitement pré ou postchirurgical (Agir sur les mécanismes impliqués aussi longtemps qu’ils perdurent) Concept d’Analgésie préventive • Interventions préventives selon mécanismes à l’origine des douleurs Limitation du traumatisme tissulaire et nerveux, et des influx nociceptifs Techniques chirurgicales moins invasives Stratégies dites « analgésiques » Lutte contre le développement des phénomènes d’hyperalgésie Gestion peropératoire des opioïdes Stratégies dites « anti-hyperalgésiques » Période Préopératoire • Lors de la consultation anesthésique • Information du patient • Diminuer l’anxiété pré op • Recherche d’un terrain douloureux pré opératoire • Evaluer l’hypersensibilité à la douleur • Evaluation du “risque“ douloureux postopératoire • Etablir prémédication • Elaboration du protocole d’analgésie Période Peropératoire • Prémédication : Intérêt des Gabapentinoïdes • Gestion des morphiniques • Analgésie multimodale / Anticipation • Privilégier l’ALR / Alternatives Période Postopératoire • Evaluation, traçabilité, information • Technique adaptée au patient (PCA, PSE) • Antalgiques systématiques + Antalgiques de secours • Réévaluation régulière • Attention à la douleur : signal d’alarme = reprise chirurgicale ++++ Principe de prise en charge de la douleur post opératoire : Thérapeutiques Stratégies : traitements et voies d’administration • Stratégies « analgésiques » : Association ++ – Voie systémique • Antalgiques morphiniques • Antalgiques non morphiniques (ANM) • Anesthésiques locaux (AL) : lidocaïne – Voie locorégionale : techniques aux AL • Administration centrale, périphérique et pariétale • Stratégies « anti‐hyperalgésiques » : – Voie systémique • • • • Kétamine Gabapentinoïdes Néfopam.. AL : lidocaïne – Voie locorégionale : techniques aux AL Anesthésiques Cerveau Anti‐NMDA Clonidine AINS AL Morphine Moelle Paracétamol AINS Tramadol Anti‐NMDA Morphine Néfopam Rachianesthésie/APD ALR Morphine Clonidine AINS Nocicepteur Anesthésiques locaux Morphine Sites d’action des principaux traitements Interactions médicamenteuses Synergie = intéraction positive Additivité = absence d’intéraction Antagonisme = intéraction négative ou infra-additivité Stratégies Analgésiques • « d’associer au moins un sique non morphinique lorsque la morphine est en ratoire par voie mique » Traitements Antalgiques • Antalgiques Non Morphiniques • Antalgiques Morphiniques • AL • • • • Paracétamol AINS Nefopam Corticoïdes.. • Tramadol • Codéine • Dextropropoxyphène • Agonistes morphiniques : Morphine • Antagonistes morphiniques : Nalbuphine Mécanismes d’action des principaux antalgiques Médicaments Mécanismes d’action Morphiniques Récepteurs spécifiques cérébraux, médullaires et périphériques AINS Paracétamol Inhibition de COX-1 et/ou 2 en périphérie. Action centrale suggérée Mal connu. Action centrale (inhibition COX-3 ? Inhibition sérotoninergique ?) Néfopam Action centrale par inhibition de la recapture de la sérotonine, noradrénaline et dopamine Tramadol Action spinale et supra-spinale : agoniste μ et augmente tonus inhibiteur des voies descendantes sérotoninergiques et noradrénergiques Kétamine Antagoniste des récepteurs NMDA Clonidine Agoniste des récepteurs α2 centraux Gabapentine Inhibition des canaux calciques voltage-dépendant Paracétamol Acétaminophène Faible activité antalgique, bonne activité anti-pyrétique Action centrale prédominante PO : bonne biodisponibilité « Pas recommandé d’utiliser seul le paracétamol en association avec la morphine dans les chirurgies à douleur modérée à sévère ni d’administrer le paracétamol par voie i.v. dès que la voie orale est utilisable » RFE 2008 Métabolisme hépatique Posologie : 60 mg/kg/j adulte ; 100 mg/kg/j enfant AINS • Inhibition cyclo-oxygénase : Diminution thromboxane A2, Diminution prostaglandines ( dperfusion rénale, mucus gastrique, agrég° pt) Augmentation leucotriènes : risque bronchoconstriction Effets secondaires ++++ • Action centrale : Limite réaction inflammatoire liée à la lésion tissulaire Possible action antihyperalgésique Controverse actuelle sur les coxibs 2 : - Retrait marché du rofécoxib 2004 / IDM - Publications non valables de Scott Reuben de 1996 à 2008 AINS et RFE 2008 • « Recommandé d’associer un AINS à la morphine en l’absence de contre‐indications » • « Il ne faut pas utiliser les AINS ou les coxibs dans les situations d’hypo‐ perfusion rénale » • « Il est également recommandé de prendre en compte la majoration du risque hémorragique lors de la prescription d’AINS non sélectif » Néfopam Action centrale Valence anti-hyperalgésique.. Effets secondaires : sueurs, NV, réactions atropiniques Attention patient coronarien CI : Epilepsie Métabolisme hépatique Posologie : 1 à 2mg/Kg/j Délai d’action : 15 min « Probablement recommandé après chirurgie à douleur modérée à sévère en association avec les morphiniques » RFE 2008 L’administration préopératoire de nefopam Améliore efficacité de la morphine et diminue l’hyperalgésie secondaire Chez le rat Tramadol Action centrale complexe.. Métabolisme hépatique à 90% Posologie : 50 à 100mg toutes les 4 à 6h Attention insuffisance rénale… Codéine Alcaloïde de l’opium Faible affinité pour les récepteurs opioïdes Prodrogues (10% métabolisé en morphine) Polymorphisme génétique : Inefficacité chez 15% de la population Voie orale Dextropropoxyphène Opioïde synthétique. Interagît avec récepteur κ, μ et probablement RNMDA. Durée action 4 à 6h Effets secondaires : vrtiges, hypoglycémie, bradycardie, troubles conductifs Morphine Titration : Bolus de 2-3mg par intervalle de 5 min Surveillance EVA ou EN (<3-4), FR, SpO2 Arrêt si soulagement ou événement indésirable Morphine Critères stricts d’arrêt de titration, voire d’antagonisation : - Bradypnée-pauses respiratoires-apnée - Désaturation, - Hypotension arterielle, bradycardie ou tachycardie non attendue - Troubles sévères de la conscience Surveillance jusqu’à une heure après titration ½ vie plasmatique : 1,5h Durée 2 à 5h 1mg de M IV = 3mg de M orale Oxycodone Agoniste semi-synthétique κ et μ Voies orale et IV (PCA..) Libération biphasique (38% absorption rapide et 62% plus lentement) Délai action 60 min sur 12h Métabolisme hépatique Ratio équianalgésie : 2 Buprénorphine (Temgesic® - Subutex®) Opioïde synthétique dérivé de la thébaïne Agoniste récepteur μ et antagoniste κ Sublingual et IV Actions spécifiques des opioïdes en fonction des récepteurs Types de récepteurs Actions μ Analgésie supraspinale (μ1), spinale (μ2) et périphérique, dépression respiratoire (μ2), antitussif, rigidité thoracique, bradycardie et hypotension, myosis, constipation, euphorie et dépendance κ Analgésie supraspinale et spinale, sédation, dysphorie δ Analgésie induite par le stress, régulation endocrine, modulation de l’activité des récepteurs μ, (dépression respiratoire σ Excitation, hallucinations, dysphorie, tachycardie et hypertension, mydriase Récepteurs couplés à protéine G qui inhibe activité de l’adénylcyclase membranaire Equianalgésie DCI Ratio Equivalence de dose de morphine orale Dextropropoxyphène 1/6 60mg de D = 10 mg de M Codéine 1/6 60mg de C = 10 mg de M Tramadol 1/5 à 1/6 50 à 60mg de T = 10 mg de M Morphine orale 1 Morphine IV 3 1mg de M IV = 3mg de M Morphine SC ou IM 2 1mg de M ISC = 2mg de M Oxycodone orale 2 5mg d’O = 10mg de M AL • Antalgique • Anti-hyperalgésique Beloeil et Al. Anesthesiology 2006;105:139-45 Kawamata et Al. Anesthesiology 2002;97:550-9 • Anti-inflammatoire Hollman et Al. Anesthesiology 2000;93:858-75 Buvanendran et Al. Anesthesiology 2006;104:403-10 Bagry et Al. RAPM 2008;33:17-23 Martin et Al. Anesthesiology 2008;109:484-90 • Dysmitotique Exadaktylos et Al. Anesthesiology 2006;105:660-4 Biki et Al. Anesthesiology 2008;109:180-7 Traitements Anti-Hyperalgésiques • Kétamine • Gabapentinoïdes • AL.. Kétamine Antagoniste des récepteurs NMDA Effets secondaires : sédation, hallucinations, tachycardie, HTA, troubles visuels Diminue l’hyperalgésie péricicatricielle, quand administrée en péropératoire Stubhaug, Acta Anaesth Scan 2005 Action synergique avec morphine : diminution consommation PO Bell, Acta Anaesth Scan 2005 0,2-0,5 mg/kg Diminution douleurs chroniques résiduelles. Lavand’homme Anesthesiology 2005 Chirurgie très douloureuse ou viscérale : - 0,5 mg/kg à l’induction puis 0,5 mg/kg/h - Boli de 0,25 mg/kg/30 min - Pendant toute la durée de l’anesthésie - Si chirurgie >2h (arrêt boli 60 min avant fin chir) Chirurgie modérément douloureuse : - 0,25 mg/kg à l’induction puis 0,25 mg/kg/h - Boli de 0,125 mg/kg/30min - Si chirurgie >2h (arrêt boli 60 min avant fin de chir) • 75 patients chir abdo • Randomisé : – Rémifenta 0,05μg/kg/min – Rémifenta 0,4μg/kg/min – Rémifenta 0,4μg/kg/min + kétamine 0,5mg/kg puis 5μg/kg/min jusqu’à fermeture puis 2μg/kg/min pdt 48h Surface d’hyperalgésie plus grande et consommation morphine plus importante : dans groupe forte dose de rémifenta Gabapentinoïdes Inhibent influx calcique intracellulaire a/n pré et post synaptique AMM dans les douleurs neuropathiques Per Os Valence Anti-hyperalgésique : - Diminue les besoins en opioïdes Hurley Reg Anesth Pain Med 2006 - Diminue le risque de sensibilisation centrale Prégabaline (75mg) et Gabapentine (600 – 1200mg) Utilisation préférentiellement en prémédication Effets secondaires : sédation, étourdissement, œdème périphérique Lidocaïne IV Effets analgésique, anti-inflammatoire, anti-hyperalgésique Groudine et Al. AnesthAnalg 1998;86:235-9 Kawamata et Al.Pain 2006; 122: 68–80. Hollmann et Al. Anesthesiology 2000; 93: 858–875 Marret et Al. Br J Surg 2008;95:1331-1338 Chirurgies abdominales Kaba et Al. Anesthesiology 2007;106:11-18 Alternatives aux ALR centrales… Protocole: 1,5mg/kg sur 10min avant incision (maxi 100mg) puis 1,5 mg/kg/h périodes per/postopératoires maxi J2… Surveillance postopératoire dans une structure adaptée 40 patients Randomisés : Lido vs SSI 1,5mg/kg puis 2mg/kg/h perop 1,33mg/kg/h : 24h post op DS : - 1er gaz - défécation - sortie hôpital Réduction conso morphine et douleur post op NS : réponse métabolique et endoc 40 patients RCT : Lido vs SSI 1,5mg/kg en 10 min puis 1,5mg/kg/h perop Réduction conso morphine et douleur post op Sulfate de Magnésium Blocage récepteur NMDA IV : Diffusion BHE aléatoire N’a pas montré intérêt pour diminuer douleur postop ni conso morphine Administration locale intra-articulaire ou tronculaire semble être efficace Pas d’étude sur évaluation hyperalgésie postop Principe de prise en charge de la douleur post opératoire : Mesures adjuvantes Mesures adjuvantes : Gestion des effets secondaires Incidence : NVPO > sédation > rétention urinaire • Préop : score d’Apfel + protocole de prévention • Score de sédation (Naloxone à disposition) • Surveillance globe vésical • Prurit • Inconfort des sondes Techniques Locorégionales aux AL • Administration : single shot, dis/continue (KT) • Administration périmédullaire : • Péridurale • Paravertébrale • « Rachianalgésie morphinique »` • Administration périphérique : • Périnerveux : Membres supérieur et inférieur • Périarticulaire • Paroi Pose cathéter pour administration d’AL Recommandé dès que douleur prévisible > 24h DPO Intensité modérée à forte Mode administration Dis/continu Risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas une contre-indication à la réalisation d’un bloc, sous réserve d’une surveillance adaptée, car la douleur n’est pas le seul critère diagnostique. En revanche, il n’est pas recommandé de mettre un cathéter en cas d’immobilisation plâtrée postopératoire. Chirurgies aux membres supérieurs • Epaule : – BIS voire Bloc supraclaviculaire si contre indication.. – Injection sous acromiale • Bras et coude : Bloc supra ou infra claviculaire • Avant bras, poignet, main : Bloc axillaire, huméral ou au poignet • Doigts : Blocs axillaire, coude, poignet, distaux Attention : chondrotoxicité des AL administrés en continu… Chirurgies aux membres inférieurs • Hanche, Diaphyse fémorale : Bloc IF / fémoral • Genou : – KT fémoral + Bloc sciatique en injection unique • Jambe, Cheville, Pied : – Bloc sciatique – Petits blocs cheville, pieds Chirurgies abdominales majeures et Analgésie Localisation de à l’incision Chirurgies l’étage thoracique Incision intercostale.. bilatérale Incision intercostale ou mammaire unilatérale Analgésie PériDurale Bloc ParaVertébral Uni ou bilatéral +/cathéter Infiltration paroi AL +/- cathéter Intérêt de la Lidocaïne IV comme alternative ??? Chirurgies abdominales lourdes Incision médiane Incision sous costale bilatérale Incision sous costale unilatérale Analgésie PériDurale Alternative à l’ALR Bloc ParaVertébral Uni ou bilatéral +/cathéter Lidocaïne IV Infiltration paroi AL +/- cathéter Chirurgies abdominales coelioscopiques Chirurgies Abdominales coelioscopiques et Analgésie Taille incision cutanée ou pièce opératoire Grande Bloc ParaVertébral uni ou bilatéral +/- cathéter Alternative à l’ALR Minime Infiltration paroi AL Single Shot ou cathéter Lidocaïne IV Aérosolisations d’AL Infiltrations pariétales d’AL -Sur cicatrice des laparotomies sous-costales et médianes. KT doit être placé dans plans profonds (prépéritonéal). - Plans profonds après hystérectomie par voie abdominale et césarienne. -Il est probablement recommandé d’utiliser la perfusion continue cicatricielle après la chirurgie majeure du sein et dans les cicatrices de curage axillaire = alternative au bloc paravertébral qui est toutefois recommandé en priorité. - Infiltration continue cicatricielle après chirurgie cardiaque. KT sur face ant du sternum. - En chirurgie orthopédique et traumatologique, il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue d’un anesthésique local par voie subacromiale après chirurgie de l’épaule. En chirurgie ouverte, le cathéter peut être placé en sous-cutané. L’efficacité est toutefois inférieure à celle d’une ALR plexique. De même, lors de la prise de greffon iliaque, il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue à proximité de l’os. - En revanche, il n’est probablement pas recommandé d’utiliser le cathéter intraarticulaire après chirurgie du genou. Les données actuelles suggèrent une efficacité analgésique limitée et un risque pour le cartilage. Transversus Abdominal Plane block Conclusion : PEC DPO • Stratégie d’Analgésie Multimodale – Association réfléchie de traitements antalgiques +/‐ anti‐hyperalgésiques – Privilégier techniques locorégionales aux AL • • • • Respect Contre Indications Tendre vers une Réhabilitation Précoce Limiter apparition DCPC Surveillance adaptée (Evaluations et structure) Principe de prise en charge de la douleur post opératoire : Cas clinique Cas clinique n °1 : Mme F 32 Ans ATCD : Toxicomane IV T 160cm, P 50kg HDM : Injection héroïne intra-artérielle humérale G le 2/8 Le 3/8 : Hypoesthésie, diminution chaleur mbre sup G. Thrombose artère humérale Echec de Fogarty Transfert CHU pour ischémie MSG Cas clinique n °1 : Mme F 32 Ans Décision amputation 1/3 sup humérus G Prise en charge : Gabapentine, Prégabaline Prémédication : Anesthésie : ALR (Bloc supra-claviculaire + KT) et AG (Kétamine, Sufentanil, hypnotique) Analgésie post opératoire : Paracétamol, Néfopam, Morphine (PCA, PO), Gabapentine, + KT
