Insuffisance cardiaque ambulatoire
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L ’insuffisance cardiaque en L’insuffisance ambulatoire CNCH 2010 P. Jourdain Unité Thérapeutique d’Insuffisance Cardiaque, CH R Dubos, 95300 Pontoise. Insuffisance cardiaque : un problème médical croissant Prévalence Incidence Mortalité Europe 10 000 000 3 ÉtatsUnis 5 000 000 500 000 550 000 Sorties d'hôpital Coût 1 000 000 50 % sous 5 ans 1 000 000 24,3 milliards de dollars • 970 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire d'insuffisance cardiaque 1, 2 (130 000 en France d’après les données du PMSI 2005). Entre 500 et 800.000 français atteints • 3 000 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire ou secondaire d'insuffisance cardiaque 1 1 2 3 Haldeman GA et al. Am Heart J. 1999; 137: 352 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. Mise à jour 2004. 2003 : 19 ESC Task Force. Eur Heart J. 2001; 22: 1527 Insuffisance cardiaque et coûts 6 5 Billions of $ 4 3 2 1 0 Ins. Cardiaque Cancer Infarctus L’insuffisance cardiaque n’est pas un problème de cardiologue mais un problème de société ! O’Connell JB, et al. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-S112.. Optimal therapy is cheaper than rehospitalization ANNUAL COST OF HF ESTIMATED TO BE $22.5 BILLION (USA) Healthcare Drugs Indirect Costs providers 1.5 1.1 2.2 2.2 Home health/Other medical durables 15.5 Hospital/Nursing home Costs in billions of dollars American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update ANALYSE PRONOSTIQUE insuffisance cardiaque chronique, la polythérapie une règle ? Classe NYHA I II III IV indiqué indiqué indiqué indiqué rétention hydrique combinaison combinaison post-IDM indiqué (sous surveillance) (sous surveillance) si FA si FA ou si d’une IC sévère en RS indiqué indiqué indiqué indiqué si IEC non toléré Ou added si IEC non toléré ou added IEC Diurétiques Bêtabloquant Digoxine Spironolactone Candesartan Ivabradine Thérap électriques indiqué si IEC non toléré Ou added indiqué QRS > 150 ms indiqué QRS > 120 ms QRS > 120 ms En pratique… jusqu’ou… Traiter l’OAP, c’est bien mais prévenir c’est mieux… Nos missions • • • • Assurer ou faciliter le suivi Optimiser les thérapeutiques Faire le bilan pronostic Faire bénéficier les patients d’une ETP de qualité. • Faciliter la réadaptation. NYHA 1 (?) NYHA 2 NYHA 3 or 4 Therapeutic patient education ACEI ACEI Beta blockers Beta blockers Heart rate Renal function QRS wide Compliance Risk stratificat° stratificat°(Echo BNP, Vo2,… Vo2,…) ACEI Beta blockers Diuretics Diuretics ARB 2 Anti aldostérone Ivabradine Ivabradine Pacemaker (resynchronization) Réadaptation Diuretic increase Les composantes d’une prise en charge ambulatoire • Clinique ( IC / Rythmo / Echo) avec optimisation thérapeutique • Système de suivi qualité • Education thérapeutique • Réadaptation auto réadaptation • Télé-cardiologie Les données règlementaires HdJ • • • • • Hdj 450- 850 euros / passage Équipe identifiée Locaux identifiés Pas d’urgences (forfait urgences) Mais… deux examens sur deux plateaux tech indépendants. • Mais… impossibilité de prévoir la durée de surveillance. Contrôle • SYSTEMATIQUE • Sur dossier • Recherche de la réalité des examens (compte rendus et images). • Si « éducation, biologie, … » comme motivation de l’HdJ dossier recalé. • CH remboursera le % de dossiers recalés extrapolables sur les deux précédentes années. Hôpital de jour • • • • Solution séduisante. Solution pratique Permet d’avoir une équipe ambulatoire. Mais nécessite une attention de tous les instants et une file active importante. • Equilibre financier nécessite une bonne gestion. Deux possibilités: • Création de novo: – Locaux ? – Créations de postes • Réaffectation des ressources: – Utilisation de chambres de MCO – Utilisation de ressources internes Bilan financier • Une chambre = 3500 * (365/11) * 0,8 = 85166 euros. • En tarif HdJ équivalent de 121 passages. • 4 places HdJ 320 j « donnent » 860. 000 euros par an. • Couts: IDE 25000 PH 100000 … donc fortement bénéficiaire. Consultation d’ insuffisance cardiaque • Nécessite moins d’investissement • Ne permet pas de réaliser des bilans lourds • Ne permet aucun impact financier sauf négatif. • Sera utile lors des transfert de compétence. • Peut s’intriquer avec l’éducation thérapeutique Out patient structure • 4 to 6 « seats » • Systematic use of clinical examination, ECG, Biochemistry, NP, 6 minutes walk test, Echocardiography. • Recently MRI, cardioimpedancemetry. • Use of a dedicaced software on HF with expert system. • Intensive follow up of guidelines (ACEI ARB association, high dosage of Beta blockers, readapatation) • Quality control based on the software. Quality evaluation • • • • • • Evaluation of therapies used Evaluation of in hospital mortality Evaluation of early unplanned rehospitalizations Evaluation of indication of electric therapies. Evaluation of patient knowledge and reactions. Validation of Evaluation Professional practice (HAS 2006). Mise en œuvre d’un logiciel spécifique Prise en charge Population • From January 1997 to December 2007, the total number of new patients admitted for HF was 3200 (range per year: 179– 377 patients). • The population consisted of 1556 men (48.6%), with a mean age per year ranging from 68.5 ± 15.7 years to 74 ± 12.7 years; • 53.7% of patients presented with systolic HF (LVEF < 45%), 15.4% had renal insufficiency and 20.2% had diabetes mellitus. (Concerning these characteristics, no significant differences were found from 1997 to 2007, except for renal insufficiency) • Regarding treatments, after index hospitalization, 82% of patients received renin-angiotensin system blockers and 52% of patients received beta-blockers. After outpatient hospitalization, 92% of patients received beta-blockers. results • HF-related readmission rate • Before the creation of HF unit (1997 to 2001), the HF-related readmission rate ranged from 32.1% to 36.2%, with no significant difference (p = 0.90). • After the creation of the HF management unitwe observed an overall decrease in the HF-related readmission rate, ranging from 21.7% in 2002 to 15.6% in 2007 (p < 0.0001). • Overall, we observed a dramatic decrease in the HFrelated readmission rate from 1997 to 2007, with a highly significant difference (p < 0.0001). Impact on early HF rehospitalization In hospital impact • The all-cause in-hospital mortality rate for patients hospitalized for HF appeared to decrease significantly during 10-year follow-up (p < 0.0001). • Mortality rate did not differ before the creation of HF unit (from 1997 to 2001; p = 0.638), but decreased after the creation of the HF unit, without reaching statistical significance (from 2002 to 2007; p = 0.06 • ICU admission dramatically decreased between and after creation of HFU. • The average length of hospital stay decreased during 10year follow-up (p = 0.027, –0.3 days per year). Impact on in hospital mortality Educational structure • Same team as for in and out patietn management. • A « dream team » organization… • HF education (but also other educationnal programs) systematically planned at discharge. • Educationnal disagnostic, medical knowledge, Dietetic education, physical training, How to sessions, …. • Evaluation and quality control. L’éducation est un point clef pour qui sait écouter ses patients Mais il existe des contraintes réglementaires Accréditation ARS • Indispensable pour faire de l’ETP a compter du 01/01/2011… • D’ici là, les programmes existant peuvent continuer mais les nouveaux (à compter du 02/08) ne peuvent pas débuter. • Pour les programmes interrégionaux une seule ARS suffit. Eléments clefs • Coordinateur médical (ou paramédical si médecin avec) formé (pas diplômé) en ETP. • Population définie en terme de pathologie (Attention pour AVK) d’ALD et d’efficacité de l’ETP. • Programme clair identifié. • Outils • Evaluation • Financement (pas absent mais pas industrie…) Un seul élément indispensable… • La collaboration ville hôpital patients soignants et médecins…. Conclusion • Créer une unité de prise en charge ambulatoire de l’IC éventuellement en y mutualisant les consultations voire les explorations fonctionnelles est utile pour les patients et efficient pour le centre hospitalier. • Il nécessite une priorisation et un soutien de la part du service surtout en terme de recrutement et un suivi managérial.
