Insuffisance cardiaque, Des recommandations… à la pratique la cuvée 2010…

U
T
I
C
Insuffisance cardiaque,
Des recommandations… à
la pratique
la cuvée 2010…
P. Jourdain
Unité Thérapeutique de l’insuffisance cardiaque
(UTIC) CH R Dubos 95301 Pontoise.
Des recommandations à la vraie
vie ?
Co-Morbidity in Elderly Patients with
Heart Failure
3
Hypertension
Diabetes
COPD
Ocular disorders
Hypercholest.
Atherosclerosis
55
31
26
24
21
20
19
Arthritis
COPD
Thyroid disorders
Complicated HBP
Alzheimer's
14
14
11
9
8
7
Depression
Renal failure
N=122,630
0
10
20
30
40
50
60
% of patients
Braunstein et al., J Am Coll Cardiol 2003
Recommandations
dans l'insuffisance cardiaque chronique
Classe NYHA
IEC
I
II
III
IV
indiqué
indiqué
indiqué
indiqué
rétention hydrique
combinaison
combinaison
post-IDM
indiqué
(sous surveillance)
(sous surveillance)
si FA
si FA ou si d’une
IC sévère en RS
indiqué
indiqué
indiqué
indiqué
si IEC non toléré
Ou added
si IEC non toléré
ou added
Diurétiques
Bêtabloquant
Digoxine
Spironolactone
Candesartan
si IEC non toléré
Ou added
Achieve the lowest risk of mortality
for heart failure
HF death rate per patientpatient-year of followfollow-up, %
Placebo group
5
+ ACEIs
4
+
B-blockers
3
2
The lowest risk of
death
+
Procoralan
1
0
SOLVD
CIBIS II
1991
1999
SHIFT
2010
NPTT 26 for
avoiding one
Primary
event
Liaison entre adhésion aux guidelines et
évènements
High
adherence
Hospitalization for CHF
6.7
(%)
Hospitalization for
worsening CV
symptoms (%)
11.2
Moderate
adherence
9.7
Low
adherence
14.7
15.9
20.6
Komajda M et al. Eur Heart J 2005
Optimiser, pourquoi ?
Le pronostic de l’insuffisance
cardiaque s’améliore t’il?
Heart failure and long term
prognostic
Diurétiques
• Diurétiques
– Essentiels dans le traitement symptomatique
quand les signes congestifs sont
présents(I,A)
– Devraient toujours être prescrits en
association(I,C)
NB:(A,B,C) = niveau de preuves
Traitent les signes mais pas la maladie…
maladie…
Les IEC… la classe clef
• Dans tous les cas…
• Chez tout le monde…
• Un effet positif sur la morbidité et la
mortalité…
Toujours…
Toujours… à la dose maximale tolé
tolérée…
Significant improvement in medical
therapy
Guidelines ARA 2
• Les ARA 2 peuvent être utilisés chez les patients
symptomatiques, présentant une dysfonction
systolique ventriculaire gauche :
– En alternative aux IEC en cas d’intolérance aux IEC pour
améliorer la morbi-mortalité (I, B)
– En association aux IEC en cas de persistance des
symptômes pour ré
réduire la mortalité
mortalité (IIa,
IIa, B) et les
hospitalisations pour IC (I,A)
1+1 >2 ?
• Chez les patients présentant une insuffisance
cardiaque systolique symptomatique sous
traitement médical (de fond !) optimal
symptomatiques sous traitement médical…
Associer IEC et Candesartan doit être tenté
• Mais… La surveillance doit être renforcée…
car le patient est plus « à risque »
Y penser systématiquement avant de
majorer les diurétiques…
Béta bloquants de l’insuffisance cardiaque
Patients (%)
100
90
89
90
91
91
84
Ivabradine
Placebo
83
80
70
61
59
60
50
40
30
22
22
20
10
3
4
0
Beta-blockers
ACEIs and/or
ARBs
Diuretics
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
Aldosterone
antagonists
Digitalis
ICD/CRT
Significant improvement in medical
therapy
Background
beta-blocker treatment in Shift study
Main reasons for not achieving
BetaBeta-blocker target dose, %
Main reasons for not
prescribing betabeta-blocker, %
Ivabradine Placebo
n=344
n=341
Ivabradine
n=2099
Placebo
n=2126
COPD
37
32
Hypotension
44
45
Hypotension
17
20
Fatigue
32
32
Asthma
10
11
Dyspnea
14
14
Cardiac decomp.
7
9
Dizziness
13
12
Fatigue
5
6
Bradycardia
6
6
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
Spironolactone / epelrenone
•
•
•
•
•
Pour les patients en classe NYHA 3 ou 4.
EFFET DISJOINT DE L’EFFET DIURETIQUE
Débuter à faible dose (12,5 mg/j).
Ne pas dépasser 50 mg/j.
Effets secondaires MAJEURS:
– Hyperkaliémie
– Ins rénale…
• SURVEILLANCE
• Quid de l’Epelrenone…
En pratique…
IMPROVE CHF HFSA 2008
Glucosides cardiotoniques
• Indiqués chez les patients insuffisants cardiaques en
fibrillation auriculaire pour ralentir la fréquence
cardiaque et améliorer les symptômes (I,B).
• Ne réduit pas la mortalité mais peut réduire les
hospitalisations pour IC chez les patients insuffisants
cardiaques avec dysfonction systolique VG en rythme
sinusal, traités par l’association IEC bêtabloquants
diurétiques +/- spironolactone (IIa,A).
• Améliore la qualité de vie et diminue la fatigue.
NB:(A,B,C)= niveau de preuves
La synchronisation dans tous ses
états
• Diminution de morbi/mortalité chez le
patient insuffisant cardiaque sévère (FE <
35%) symptomatique sous traitement
médical optimal.
• Effet associé d’un défibrillateur
implantable.
• Progression du matériel utilisé.
• Courbe d’apprentissage.
Le patient… au centre de la
prescription
Programmes de prise en charge Mortalité
R…
Roccaforte R
… Eur J Heart Fail 2005; 7: 1133
Education… éducations…
• L’éducation est un élément nécessaire à la
prise en charge et faisant partie du soin…
• Accréditation nécessaire
• Multidisciplinaire, formalisée, évaluée et
centrée sur le patient.
• Diminue la morbidité de façon importante.
• Bientôt standardisée?
La réadaptation améliore la
qualité de vie…
NYHA 1 (?)
NYHA 2
NYHA 3 or 4
Therapeutic patient education
ACEI
ACEI
Beta blockers
Beta blockers
Heart rate
Renal function
QRS wide
Compliance
Risk stratificat°
stratificat°(Echo
BNP, Vo2,…
Vo2,…)
ACEI
Beta blockers
Diuretics
Diuretics
ARB 2
Anti aldostérone
Ivabradine
Ivabradine
Pacemaker (resynchronization)
Réadaptation
Diuretic increase
Nouvelles avancées des recmmandations
ANALYSE PRONOSTIQUE
Resynchronisation et IC nouvelles données
ACFA et insuffisance cardiaque
Troubles conductifs nécessitant implantation
et insuffisance cardiaque
Assistance « à demeure »…
Les avancées …
Optimiser car nous avons une cible définie:
60 bpm
Patients with primary composite endpoint (%)
50
40
≥75 bpm
70-<75 bpm
30
60-<65 bpm
65-<70 bpm
<60 bpm
20
10
0
0 Day 28
6
12
18
24
30
Months
Primary composite endpoint according to heart rate achieved at D28* in the
Ivabradine group
*Data exclude for patients reaching primary composite endpoint in the first 28 days
SHIFT Death from heart failure
Cumulative frequency (%)
10
HR (95% CI), 0.74 (0.58–0.94),
p=0.014
Placebo
- 26%
5
Ivabradine
0
0
6
12
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
Months
18
24
30
EMPHASIS
insuffisance cardiaque chronique, la polythérapie une règle ?
Classe NYHA
I
II
III
IV
indiqué
indiqué
indiqué
indiqué
rétention hydrique
combinaison
combinaison
post-IDM
indiqué
(sous surveillance)
(sous surveillance)
si FA
si FA ou si d’une
IC sévère en RS
indiqué
indiqué
indiqué
indiqué
si IEC non toléré
Ou added
si IEC non toléré
ou added
IEC
Diurétiques
Bêtabloquant
Digoxine
Spironolactone
Candesartan
Ivabradine
Thérap électriques
indiqué
si IEC non toléré
Ou added
indiqué
QRS > 150 ms
indiqué
QRS > 120 ms
QRS > 120 ms