Demande de garantie de prise en charge des coûts pour des dialyses

SVK, ressort APS (DIA), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, tél: [phone] Fax: [phone], [email protected],
www.svk.org
Demande de garantie de prise en charge des coûts pour des dialyses
Veuillez tenir compte de ce qui suit:
Indications, autorisations et signature du patient à la page 3
Seules les demandes intégralement remplies, lisibles et signées pourront être traitées
Envoyer le formulaire au numéro de téléfax suivant: 032 626 57 96
1. Patient
Nom
Prénom
Date de naissance
féminin
masculin
Langue
Statut de séjour:
Suisse
Permis de séjour
Visa
Demandeur d'asile
Adresse
NPA, localité
Téléphone patient
Assureur-maladie
N° d'assuré
Assurance complémentaire
N° d'assuré
2. Centre de dialyse compétent
0
9
_2012
Date de la première dialyse
Nom du centre
N° RCC
Adresse
NPA, lieu
E-mail centre
Sécurité HIN?
Oui
Non
Médecin compétent
Titre FMH néphrologie:
Oui
Non
Tél. direct
Langue
E-mail médecin
Sécurité HIN?
Oui
Non

SVK, ressort APS (DIA), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, tél: [phone] Fax: [phone], [email protected],
www.svk.org
3
.
Indication médicale pour le traitement par dialyse
Type d’entrée:
Dialyse prévue
Dialyse non prévue
Patient déja pré-dialysé
Patient de courte durée (max. 6 semaines de traitement)
Diagnostic principal, code CIM: ………………………………………….
Diagnostics secondaires (ceux par rapport à la dialyse):
diabète
Oui
Non
Veuillez remplir la fiche complémentaire pour les autres c
omorbidit
és
4
.
Type de dialyse prévu
(
ne pas remplir les points 4-6 pour les patients de courte
durée!
)
Dialyse à domicile. Début de la formation
(jour, mois, année): ……………………………………………
* En cas de dialyse à domicile, un partenaire participe-t-il activement au traitement?
Oui
Non
CAPD
Début de la formation
(jour, mois, année): …………………… HD nécessaire?
Non
Oui
* En cas de CAPD, un partenaire participe-t-il activement au traitement?
Non
Oui
APD
Début de la formation
(jour, mois, année): ..………………… HD nécessaire?
Non
Oui
* En cas d’APD, un partenaire participe-t-il activement au traitement?
Non
Oui
Limited Care
Début de la formation
(jour, mois, année): ………………………………………..
Dialyse en centre Début ……………………
Dialyse d’enfant
Plasmaphérèse
Début ……………………
LDL aphérèse
Début ……………………
Traitement HCO Début …………………… Nombre de traitements prévus (total): …………
(envoyer également la fiche complémentaire en cas de traitement HCO)
Accès système circulatoire:
shunt
cathéter de dialyse
cathéter perm.
cathéter DP
*
uniquement en cas de handicap physique empêchant la réalisation autonome de la dialyse à
domicile
(
justification médicale à adresser à la SVK
)
Le patient a-t-il été informé des diverses possibilités de remplacement des reins au sens du point
2 des objectifs de la CEAPIR (Confédération européenne des associations de patients avec
insuffisance rénale)?
DP:
informé par ……………….…....................................................
Non
Oui
Non, motif: ………………………………………………………………………………………………………..
Dialyse à domicile:
informé par ………….................................................................
Non
Oui
Non, motif: ………………………………………………………………………………………………………..
Si la dialyse n’est possible qu’en centre, une dialyse self care sera-t-elle effectuée?
Non, motif: …………………………………..…………………………..
Oui
Nom du patient
2

SVK, ressort APS (DIA), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, tél: [phone] Fax: [phone], [email protected],
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5
.
Livraison et assistance en cas de DP / HDD par les fournisseurs suivants
Fresenius
Baxter
Bichsel
Dialmed
Autres:..................................
Lactate
Bicarbonate
6. Formation en cas de DP / HDD ou Limited Care
Formation du patient effectuée par:
externe:………………………………….
centre
partenaire
7. Transplantation rénale
La possibilité d’un don d’organe a-t-elle été examinée?
Oui, date: …………………
Non
La possibilité d’un don d’organe par un donneur vivant
a-t-elle été examinée?
Oui, date: ……………….…
Non
Parmi les proches
Parmi les personnes liées
émotionnellement au patient
Non, motif: …………………………………………………………………………………………………..
Présentation au centre de transplantation, date: ……………………………………………………………
Nom du centre de transplantation: ……………………………………………………………………………
L’inscription sur la liste d’attente auprès de SWISSTRANSPLANT a-t-elle été faite ?
Oui, quand?........................................ Par qui?............................................................................
Non, motif: …………………………………………………………………………………………………..
Indications importantes et autorisations
Lieu, date: ……………………………………Signature du patient: ………………………………………
Nom du patient
3
J'accepte que les données de la présente demande soient traitées de manière anonymisée et
centralisée,et utilisées à des fins statistiques.
J'accepte que la SVK demande directement des copies de toutes les données médicales et
documents nécessaires pour le contrôle des factures. J'autorise et j'encharge mon médecin-traitant à
envoyer mes données médicales directement à la SVK. J'autorise la SVK à transmettre aux
fournisseurs mes données personnelles/les données de traitement requises. Toutes les informations
relevant de la protection des données ne sont pas transmises à mon assureur-maladie.
Je refuse la transmission de la garantie de prise en charge des coûts aux fournisseurs et je prends
bonne note que je dois payer moi-même les factures pour les appareils et le matériel. Je m'occupe
personnellement du remboursement auprès de l'assureur-maladie ainsi que de la commande de
l'appareil.