Hygiène hospitalière 1 IH - section

Hygiène hospitalière 1 IH
A
Avertissement.
Le présent syllabus constitue un résumé des différents sujets qui seront abordés
durant l’année, dans le cadre du cours d’hygiène professionnelle.
Il ne doit en aucun cas être considéré comme suffisant en soi.
Des informations supplémentaires (détails, exemples, schémas, exercices …)
viendront s’y ajouter au fil des semaines.
Il ne saurait donc remplacer la présence et la participation active au cours, qui sont,
avec une étude régulière, la clé de voûte de toute réussite.
Ce syllabus se veut une aide pour l’étudiant qui se trouve ainsi dégagé de la
nécessité de prendre constamment des notes et peut se consacrer à la
compréhension de la matière enseignée.
Il a été conçu de manière assez aérée pour pouvoir être annoté au gré de chacun et
doit être utilisé comme un outil destiné à faciliter la compréhension et l’étude du
cours.
Bon travail !
Ces notes de cours sont mises à disposition des étudiants dans le cadre strict de leurs études
d'infirmier(e)s. Tout autre usage (reproduction, transfert à une tierce personne,...) ne peut avoir lieu
qu'avec l'autorisation écrite de l'auteur (droit à la propriété intellectuelle).
Hygiène hospitalière – 1
ère
IH
Version sept. 2012
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B
Table des matières
Introduction à l’hygiène hospitalière ........................................................................... 2
1
2
3
4
Définitions ............................................................................................................ 3
1.1
Hygiène ......................................................................................................... 3
1.2
Santé (d’après l’O.M.S.) ................................................................................ 3
1.3
Infection ......................................................................................................... 3
Historique ............................................................................................................ 4
2.1
Antiquité ........................................................................................................ 4
2.2
Moyen Age .................................................................................................... 5
2.3
Giordano Frascatore...................................................................................... 5
2.4
Edward Jenner (1749 – 1823) ....................................................................... 6
2.5
Ignace Semmelweis (1818 – 1865) ............................................................... 6
2.6
Louis Pasteur (1822 – 1895) ......................................................................... 7
2.7
Joseph Lister (1827 – 1912) .......................................................................... 7
2.8
Calmette et Guérin ........................................................................................ 8
2.9
Alexandre Fleming (1881 - 1955) .................................................................. 8
Législation actuelle .............................................................................................. 9
3.1
Le Conseil Supérieur d’Hygiène .................................................................... 9
3.2
Comité d’hygiène hospitalière ..................................................................... 10
3.2.1
L’équipe d’hygiène hospitalière ............................................................. 10
3.2.2
Le comité d’hygiène hospitalière ........................................................... 11
Les infections associées aux soins ou IAS ........................................................ 12
4.1
Généralités .................................................................................................. 12
4.2
Epidémiologie .............................................................................................. 13
4.3
Coût lié aux infections nosocomiales........................................................... 14
4.4
Facteurs favorisants les infections nosocomiales ........................................ 15
4.5
Classification des infections nosocomiales .................................................. 15
4.5.1
Infections d’origine exogène ................................................................. 15
4.5.2
Infections d’origine endogène ............................................................... 15
4.6
5
Prévention et traitement des infections nosocomiales ................................. 16
4.6.1
Dépistage .............................................................................................. 16
4.6.2
Précautions particulières ....................................................................... 16
4.6.3
Isolement .............................................................................................. 16
La chaîne infectante .......................................................................................... 17
5.1
L’agent pathogène ....................................................................................... 18
5.2
Le réservoir ................................................................................................. 18
5.3
La porte de sortie......................................................................................... 18
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C
5.4
Le mode de transmission ............................................................................ 19
5.5
La porte d’entrée ......................................................................................... 19
5.6
L’hôte réceptif .............................................................................................. 20
Les précautions standards........................................................................................ 21
1
2
Définitions et généralités ................................................................................... 22
1.1
Définition ..................................................................................................... 22
1.2
Synthèse des précautions standards........................................................... 22
Hygiène des mains ............................................................................................ 23
2.1
Rappel anatomique et physiologique : la peau ............................................ 23
2.1.1
Schéma ................................................................................................. 23
2.1.2
Rôles de la peau ................................................................................... 24
2.2
Les différentes flores de la peau.................................................................. 25
2.2.1
Flore résidente ...................................................................................... 25
2.2.2
Flore transitoire ..................................................................................... 25
2.3
Historique du lavage des mains................................................................... 26
2.4
Préalables à l’hygiène des mains ................................................................ 29
2.5
Le lavage des mains.................................................................................... 31
2.5.1
Indications ............................................................................................. 31
2.5.2
Technique ............................................................................................. 31
2.6
La désinfection hygiénique des mains par friction ....................................... 32
2.6.1
Indications ............................................................................................. 32
2.6.2
Avantages de la friction alcoolique........................................................ 32
2.6.3
Technique : ........................................................................................... 33
2.7
La désinfection chirurgicale des mains ........................................................ 39
2.7.1
Indications : ........................................................................................... 39
2.7.2
Technique : ........................................................................................... 39
3
Le port des gants ............................................................................................... 40
4
La tenue de travail ............................................................................................. 42
4.1
Recommandation OMS en matière d’uniforme ............................................ 42
4.1.1
Le vêtement .......................................................................................... 42
4.1.2
Autres éléments associés ..................................................................... 42
4.2
Les vêtements de protection ....................................................................... 43
Le traitement du linge et des déchets ....................................................................... 44
1
Traitement du linge ............................................................................................ 45
1.1
Critères de qualité ....................................................................................... 46
1.1.1
Objectif physique .................................................................................. 46
1.1.2
Objectif chimique .................................................................................. 46
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D
1.1.3
2
3
Objectif microbiologique ........................................................................ 46
1.2
Collecte du linge sale .................................................................................. 46
1.3
Transport interne et entreposage du linge sale ........................................... 47
1.4
Transport externe du linge ........................................................................... 47
1.5
La blanchisserie........................................................................................... 47
1.6
Réception et distribution du linge propre ..................................................... 48
Exercices d'application sur les circuits .............................................................. 49
2.1
Complétez le plan de ce service .................................................................. 49
2.2
Complétez le plan de cette buanderie ......................................................... 49
2.3
Complétez le plan de ce quartier opératoire ................................................ 49
Elimination des déchets..................................................................................... 51
3.1
Les différents types de déchets ................................................................... 51
3.1.1
Les déchets A ....................................................................................... 51
3.1.2
Les déchets non spéciaux = B1 ............................................................ 51
3.1.3
Les déchets spéciaux = B2 ................................................................... 51
3.1.4
Les aiguilles et objets tranchants … ..................................................... 52
3.2
Aperçu des principaux risques liés aux déchets de soins de santé ............. 52
3.2.1
Risque radioactif ................................................................................... 52
3.2.2
Risque physique ................................................................................... 53
3.2.3
Risque biologique ................................................................................. 53
3.2.4
Risque chimique ou toxique .................................................................. 54
3.2.5
Risque écotoxique ................................................................................ 54
3.2.6
Risque de violation du respect de la vie privée ..................................... 54
Désinfection et stérilisation ....................................................................................... 55
1
La désinfection .................................................................................................. 56
1.1
Lexique ........................................................................................................ 56
1.2
Généralités .................................................................................................. 56
1.3
Les antiseptiques......................................................................................... 57
1.3.1
L’alcool dénaturé................................................................................... 57
1.3.2
L’hibidil .................................................................................................. 57
1.3.3
L’Hibitane 5 % ....................................................................................... 58
1.3.4
La Chlorhexidine 0,5 % en solution alcoolique...................................... 58
1.3.5
Le Hacdil ............................................................................................... 58
1.3.6
L’Hibitane teinture 0,5 % (rouge) .......................................................... 59
1.3.7
L’Hibiscrub ............................................................................................ 59
1.3.8
L’isobétadine dermique ......................................................................... 59
1.3.9
L’isobétadine savon .............................................................................. 60
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1.3.10
1.4
2
L’isobétadine alcoolique .................................................................... 60
Les désinfectants......................................................................................... 61
1.4.1
Les chlores............................................................................................ 61
1.4.2
Les alcools ............................................................................................ 61
1.4.3
Les aldéhydes ....................................................................................... 61
1.4.4
Les oxydants ......................................................................................... 61
1.4.5
Les phénols........................................................................................... 61
1.4.6
Les biguanides ...................................................................................... 61
La stérilisation ................................................................................................... 63
2.1
Lexique ........................................................................................................ 63
2.2
Généralités .................................................................................................. 63
2.3
Transport du matériel sale ........................................................................... 65
2.4
Nettoyage et désinfection ............................................................................ 65
2.4.1
Pré-nettoyage aux ultrasons ................................................................. 65
2.4.2
Nettoyage en machine et désinfection .................................................. 65
2.4.3
Nettoyage manuel et désinfection ......................................................... 66
2.5
Procédés de stérilisation ............................................................................. 66
2.5.1
Stérilisation par la vapeur d’eau saturée ............................................... 67
2.5.2
Stérilisation à la chaleur sèche ............................................................. 67
2.5.3
Stérilisation à l’oxyde d’éthylène ........................................................... 67
2.5.4
Stérilisation à la vapeur-formaldéhyde .................................................. 67
2.5.5
Stérilisation au peroxyde d’hydrogène suivi d’une phase plasma. ........ 68
2.6
Contrôles de qualité..................................................................................... 68
2.7
Conditionnement ......................................................................................... 70
2.7.1
Papier et textile non tissé ...................................................................... 70
2.7.2
Textile ................................................................................................... 71
2.7.3
Conteneurs ........................................................................................... 71
2.8
Transport, stockage, conservation du matériel stérilisé ............................... 72
Les risques liés à la profession................................................................................. 73
1
2
L’environnement de travail ................................................................................ 74
1.1
Introduction .................................................................................................. 74
1.2
L’ergonomie ................................................................................................. 74
Les pathologies veineuses ................................................................................ 76
2.1
Généralités .................................................................................................. 76
2.2
Causes ........................................................................................................ 76
2.3
Symptômes ................................................................................................. 76
2.4
Prévention ................................................................................................... 77
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F
2.5
3
Traitement ................................................................................................... 77
Les dorsalgies ................................................................................................... 78
3.1
Epidémiologie .............................................................................................. 78
3.2
Principes généraux de manutention ............................................................ 78
Annexes.................................................................................................................... 79
Table des illustrations ............................................................................................... 80
Bibliographie ............................................................................................................. 81
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1
Compétences générales à atteindre
•
•
•
•
Faire prendre conscience à l’étudiant de sa responsabilité dans le maintien de
la santé
Apprendre à l’étudiant à préserver et de maintenir sa santé
Lui permettre de se protéger, de protéger le patient et son entourage des
risques infectieux inhérents à la profession
Lui permettre de se protéger, de protéger le patient et son entourage des
risques dus à la maladie
Objectifs généraux
L’étudiante sera capable :
• De définir et d’expliquer ce qu’est l’hygiène hospitalière
• De définir les différents types d’infection
• D’expliquer l’importance de l’hygiène hospitalière et son impact économique
• D’appliquer les mesures générales à prendre pour limiter les risques
d’infection hospitalière
• De citer et de comprendre les différents risques inhérents à notre profession :
o Troubles locomoteurs
o Troubles psychologiques
o Troubles circulatoires
• D’énoncer les mesures permettant d’éviter ces risques
• De connaître les différents types de déchets hospitaliers et les risques
inhérents à ceux-ci, de comprendre la façon de stocker les déchets, de les
transporter et de les éliminer sans risque.
• D’énumérer les mesures préventives à appliquer dans un service et en radioisotopes.
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2
Introduction à l’hygiène hospitalière
Compétences à atteindre
•
Amener l’étudiant à reconnaître les enjeux de l’hygiène hospitalière et à
connaître la législation actuelle.
Objectifs
L’étudiante sera capable :
• D énoncer les grandes dates qui ont marqué l’histoire de l’hygiène et de la
médecine
• De définir la notion d’hygiène hospitalière
• D’analyser la législation actuelle
• De mettre en évidence la composition et les rôles du comité d’hygiène
• De définir et de différencier les différents types d’infection
• De déterminer l’importance de l’infection hospitalière et ses conséquences
économiques
• De définir et de différencier les différents maillons de la chaîne infectante
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3
1 Définitions
1.1 Hygiène
L’hygiène est la science qui étudie les moyens individuels ou collectifs, les principes
et les pratiques visant à préserver ou à favoriser la santé. (Petit Larousse 2010)
L’hygiène est la science qui apprend à conserver et à améliorer la santé des
individus (Dictionnaire des termes médicaux Delamare).
L’hygiène hospitalière : au sens strict, prévention des infections hospitalières.
Au sens large, prévention des toutes les nuisances en milieu hospitalier.
1.2 Santé (d’après l’O.M.S.)
La santé est un état de bien-être physique, psychologique et social, et pas seulement
l’absence de maladie ou d’infirmité.
1.3 Infection
Infection : prolifération de germes avec présence de réactions immunologiques et/ou
signes cliniques
Colonisation : présence de germes sans réaction immunologique ou signe clinique.
Rq. : un malade est toujours colonisé avant d’être infecté mais un malade colonisé
ne développera pas forcément une infection.
Porteur sain : on appelle porteur sain une personne qui héberge un organisme
pathogène ou qui le transmet tout en ne présentant pas de signe ou de symptôme
apparent de la maladie
Auto-infection : infection du malade par ses propres germes
Infection croisée : infection du malade par les germes d’un autre malade
Infection associée aux soins : (aussi connue sous les dénominations suivantes :
Infection nosocomiale ou infection hospitalière) : infection acquise par un patient au
cours des soins délivrés à l'hôpital ou dans tout autre établissement de soins et
• qui n’était ni présente, ni en incubation à l’admission
• qui a été contractée après les 48 premières heures de l'hospitalisation et
jusqu'à 30 jours après la sortie.
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2 Historique
2.1 Antiquité
Plusieurs siècles avant l’ère chrétienne, l’hygiène se manifeste déjà au travers des
règles de vie.
Moïse, législateur d’Israël, inclut des directives de santé dans la Thora (ex. :
interdiction du porc, circoncision, …).
Dans la Grèce antique, la déesse de la santé est Hygie (d’où viendra le terme
« hygiène »). Son culte est célébré à l’Acropole.
Figure 1 : Hygie - Déesse de la santé
Les Grecs sont également particulièrement soucieux d’hygiène de vie.
C’est l’apparition des 1ers jeux olympiques (la pratique des sports améliore la
condition physique et donc la santé des individus.
Les Romains ont réalisé de grands travaux d’hygiène publique, comme les réseaux
d’égouts, les bains publics (= thermes), l’eau courante (= aqueducs) … qui étaient un
immense progrès pour l’époque.
Figure 2 : Le Pont du Gard - Ancien aqueduc romain
Dès l’antiquité également, certains savants pressentent l’intervention d’éléments
infiniment petits dans le développement de certaines maladies.
Hippocrate apporte à l’hygiène ses premières bases scientifiques : ses écrits sont le
fruit d’une somme d’observations et d’expériences. Il comprend la réalité épidémique
des maladies mais il lui manque trop d’informations sur l’élément essentiel : l’agent
infectieux.
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5
Marcus Terentius Varro (1er siècle avant JC) écrit :
« Les régions palustres sont dangereuses parce qu’il se dégage des marais, à la
saison chaude, de petits animaux qu’il est impossible de distinguer avec les yeux et
qui pénètrent dans le corps par la bouche et les narines pour y provoquer des
troubles graves ».
2.2 Moyen Age
La disparition de l’Empire romain va entraîner l’effondrement de l’hygiène publique.
En Europe, on assiste à un recul énorme et il faudra attendre 1000 ans pour la
situation commence à s’améliorer.
L’hygiène corporelle (c’est-à-dire les gestes quotidiens tels que toilette et nettoyage)
est rejetée.
Dans l’esprit de l’homme du moyen-âge, l’eau ramollit la peau et la rend perméable
aux germes de la peste. L’usage des bains est prohibé.
L’enfant nouveau-né est baigné à sa naissance puis plus du tout jusqu’à l’âge de 6
ou 7 ans pour ne pas augmenter sa fragilité !
La peste fait des ravages : en 50 ans, elle va tuer la moitié de la population
européenne (c’est la fameuse épidémie de « peste noire »).
Mais alors qu’en Europe s’installe la décadence, l’Islam poursuit les traditions
grecques et romaines en les améliorant.
La médecine arabe est très réputée, elle s’occupe de diététique (ex. : interdiction de
consommer du porc qui est une viande qui se corrompt très rapidement à la chaleur),
de prévention des épidémies, de la contagion …
Avicenne (7ème siècle après JC) écrit une encyclopédie en 5 volumes appelée
« canons de la médecine » : il y traite de l’hygiène et de ce nous appelons
actuellement la médecine préventive. Il cite notamment les bienfaits des cures
thermales, du soleil, des régimes alimentaires, …
En Europe, il faut attendre la Renaissance (16ème siècle) et surtout le 18ème siècle
pour voir se développer les techniques d’hygiène.
L’hygiène devient alors une branche de la médecine.
Quelques grands noms se distinguent dans la lutte pour une meilleure hygiène en
milieu hospitalier.
2.3 Giordano Frascatore
Au 16ème siècle, Giordano Frascatore étudie la phtisie (ancien nom de la
tuberculose), la peste et la syphilis qui sont 3 maladies très répandues à l’époque.
Il suspecte la présence de germes contagieux qu’il faut essayer de détruire à l’aide
de produits caustiques.
Il pense que ces « miasmes » peuvent se transmettre soit à distance, éventuellement
par le biais d’agents transporteurs, soit par contact et qu’ils pénètrent par les pores
de la peau de la peau dilatés par la chaleur.
Il en conclut malheureusement que les lavages et les bains utilisant l’eau chaude
sont néfastes. Pendant 2 siècles, les gens vont donc éviter de se baigner, de se
laver les mains et se laveront en se frottant avec un chiffon sec.
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6
2.4 Edward Jenner (1749 – 1823)
Médecin britannique.
Il découvre qu’en inoculant à un patient l’exsudat des lésions, on l’immunise contre la
variole. A cette époque, la variole (maladie d’origine virale très contagieuse) tue une
personne sur 13.
Jenner met au point la 1ère vaccination en 1796.
C’est le début de la médecine préventive.
Grâce à la vaccination systématique des populations, la variole a été totalement
éradiquée de la planète en 1977 (26/10/1977 = date du dernier cas connu).
Figure 3 : Cas de variole
2.5 Ignace Semmelweis (1818 – 1865)
Médecin obstétricien Hongrois, il constate les terribles ravages de la fièvre
puerpérale (fièvre consécutive aux accouchements = endométrite) qui tue jusqu’à
33% des accouchées en maternité à Vienne en 1841.
Constatant que les femmes qui accouchent à domicile avec une sage-femme ont un
bien meilleur pronostic, Semmelweis en conclut que la maladie est transmise aux
accouchées par les étudiants en médecine qui les examinent sans s’être lavé les
mains après les dissections de cadavres.
Il propose le lavage des mains à la solution de chaux.
Ses travaux, publiés en 1861 à Budapest, montrent, statistiques à l’appui, que la
mortalité est nettement moindre dans les services où il n’y a pas d’étudiant.
Malheureusement, ses détracteurs sont nombreux et Semmelweis mourra désespéré
de ne pas être entendu, et plus ou moins dément, à l’âge de 47 ans.
Figure 4 : Semmelweis - La prophylaxie de la fièvre des accouchées
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2.6 Louis Pasteur (1822 – 1895)
Si on connait Pasteur comme le père de la vaccination antirabique, on sait moins
qu’il a été un précurseur en matière de bactériologie.
Il découvre et isole le staphylocoque (en 1878) puis le streptocoque (en 1879).
Il met au point le processus de pasteurisation, qui permet la conservation des
aliments, sans développement des microorganismes.
Figure 5 : Institut Pasteur
Bien qu’il ne soit pas médecin, il est élu à l’académie de médecine.
Lors d’un discours prononcé devant cette assemblée, il déclare :
« Si j’avais l’honneur d’être chirurgien, pénétré comme je suis des dangers auxquels
exposent les germes des microbes répandus à la surface de tous les objets, (…),
non seulement je me servirais d’instruments d’une propreté parfaite, mais après
m’être nettoyé les mains avec le plus grand soin, je n’emploierais que de la charpie,
des bandelettes, des éponges préalablement exposés dans un air porté à la
température de 130 à 150 degrés ».
Il faut savoir qu’en 1849, à l’Hôtel-Dieu de Paris, 60 % des amputés de la cuisse
décèdent, essentiellement d’infection postopératoire.
2.7 Joseph Lister (1827 – 1912)
En 1865, l’Ecossais Lister propose, outre l’utilisation de linge et de pansements
propres, le recours à des pulvérisations d’acide phéniqué sur les plaies, les
instruments et les doigts de l’opérateur.
Il est également le précurseur du « no touch » qui consiste à ne jamais mettre les
doigts dans la plaie opératoire en utilisant la pointe des instruments.
En 1876, il complète sa méthode en pulvérisant également l’acide phénique dans
l’air ambiant des salles d’opération.
Il faut imaginer dans quelles conditions se déroulaient les interventions chirurgicales
en 1871, à l’hôpital de la Pitié à Paris :
• L’amphithéâtre opératoire se situe juste au-dessus des salles d’autopsie et les
médecins, étudiants et aides passent de l’un à l’autre sans se laver les mains.
• Ils portent les mêmes vêtements pour les dissections et pour les opératoires :
leur veste de redingote, pas de blouse.
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8
•
•
Les instruments sont suspendus dans des vitrines, exposés à l’air ambiant et
sont ensuite déposés sur des planchettes en bois. Ils sont très sommairement
lavés.
Les fils à suture pendent à la boutonnière des chirurgiens.
Ce n’est qu’en 1888 que les gants font leur apparition : ils sont en latex, non stériles
et les infirmières les réparent en y collant des rustines. A partir de 1899, Chaput les
fera stériliser par ébullition.
En 1889, les chirurgiens portent enfin un tablier pendant les opérations.
Figure 6 : Pulvérisateurs d'acide phénique
2.8 Calmette et Guérin
1903 : le premier vaccin antituberculeux voit le jour.
Calmette (médecin) et Guérin (vétérinaire) le mettent au point à l’Institut Pasteur
2.9 Alexandre Fleming (1881 - 1955)
En 1928, Fleming revient de vacances. Il constate que les boites de Petri dans
lesquelles il fait pousser des staphylocoques ont été contaminées par les souches
d’un champignon microscopique, le penicillium notatum, qu’utilise son voisin.
Il constate également qu’autour de ces colonies de champignon, le staphylocoque ne
se développe pas.
Il émet alors l’hypothèse qu’une substance sécrétée par le champignon en est
responsable : la pénicilline est née.
Cette découverte marque les débuts de l’ère des antibiotiques et va complètement
révolutionner la pratique médicale et chirurgicale.
Plus tard, Fleming confiera que non seulement la découverte fut accidentelle, mais
qu’il n’avait absolument pas mesuré l’importance de cette découverte.
Ce n’est qu’en 1941 que les effets thérapeutiques de la pénicilline furent réellement
reconnus.
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3 Législation actuelle
3.1 Le Conseil Supérieur d’Hygiène
Le Conseil Supérieur d’Hygiène est l’organe d’avis scientifique du Service Public
Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (ancien
ministère de la santé) pour toutes les questions relatives à la santé publique et
l’environnement.
http://www.health.fgov.be/CSS_HGR
Le Conseil Supérieur d’Hygiène a été créé auprès du Ministère de l’Intérieur en
1849. Le jeune état belge se dote alors d’un organe dont le rôle était d’épauler le
gouvernement et de le conseiller afin de répondre adéquatement aux problèmes
d’hygiène publique.
Lors de la création du Ministère de la Santé Publique, le Conseil supérieur d’Hygiène
lui est rattaché. Il l’est encore de nos jours.
Sa mission est :
•
•
D’émettre des avis, soit sur demande du Ministre, de l’administration ou
d’autres institutions fédérales, soit de sa propre initiative
De formuler des recommandations, des normes et d’établir des rapports qui
tiennent compte des connaissances scientifiques les plus récentes
A cet effet, le Conseil dispose d’un réseau d’experts issus des institutions
scientifiques et des universités de notre pays.
Le Conseil ne fait pas de politique.
Les avis du Conseil Supérieur d’Hygiène, formulés au sein des groupes de travail
(formés d’Experts) et validés ensuite par le Collège, reposent exclusivement sur des
données scientifiques.
Le domaine d’activité du Conseil Supérieur d’Hygiène s’étend à tous les thèmes
liés à la santé publique. Ceux-ci concernent principalement les domaines suivants :
•
•
•
•
•
•
Santé mentale
Facteurs physiques environnementaux
Facteurs chimiques environnementaux
Nutrition
Alimentation et santé (en ce compris la sécurité alimentaire)
Facteurs biologiques (sang et dérivés sanguins, tissus et cellules,
infectiologie, hygiène, vaccins, …)
Exemples de thèmes abordés récemment :
•
•
•
Recommandations nutritionnelles pour la Belgique (2003)
Traitement du linge des institutions de soins (2005)
Antennes GSM (2005)
Hygiène hospitalière – 1
ère
IH
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•
•
•
•
•
Recommandations pour le contrôle et la prévention de la transmission de
Staphylococcus aureus résistant à la méthicilinne dans les hôpitaux belges
(2005)
Recommandations en matière de gestion des déchets de soins de santé
(2005)
Calendrier vaccinal de base (2006)
Recommandations pour la prévention de la transmission des
encéphalopathies spongiformes transmissibles (Maladie de Creutzfeldt-Jakob)
en milieu hospitalier (2006)
Grippe saisonnière (hiver 2006-2007)
3.2 Comité d’hygiène hospitalière
L’A.R. du 26 avril 2007 – article 1er impose à tous les hôpitaux la création d’une
équipe d’hygiène hospitalière (EHH) et d’un comité d’hygiène hospitalière
(CHH).
3.2.1 L’équipe d’hygiène hospitalière
L’équipe d’hygiène hospitalière se compose :
• D’un ou plusieurs médecins – hygiénistes hospitaliers
• D’une ou plusieurs infirmières – hygiénistes hospitalières
L’EHH a pour tâches :
• Le développement, la mise en œuvre et le suivi, à travers l’hôpital, d’une
stratégie relative :
o Aux mesures de protection standards ayant pour objet de prévenir la
transmission des germes infectieux
o À l’isolement des patients infectés afin d’endiguer la transmission des
maladies infectieuses
o À la surveillance des infections nosocomiales à l’aide d’indicateurs
permettant d’en suivre et d’en corriger l’incidence au sein de
l’établissement
• La mise sur pied d’une stratégie de lutte contre les épidémies
• Le suivi des aspects ayant trait à l’hygiène dans le cadre des activités
hospitalières telles que :
o La construction ou la transformation
o Les activités au quartier opératoire ou en salle d’accouchements
o L’achat de matériel
• La mise en œuvre des directives et recommandations rédigées par des
organismes officiels tels que le Conseil supérieur de la Santé
• L’échange avec d’autres établissements d’informations et de l’expérience
acquise, dans le cadre d’une plateforme de collaboration en matière d’hygiène
hospitalière (voir A.R. du 25 avril 2002 relatif au financement des hôpitaux)
• La participation au Comité des Achats du Matériel Stérile et de Soins.
L’équipe établit un plan stratégique général ainsi qu’un plan d’action annuel, un
rapport annuel d’activités et un rapport annuel sur le fonctionnement de l’équipe.
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3.2.2 Le comité d’hygiène hospitalière
Le Comité d’hygiène hospitalière (CHH) se compose au minimum :
• Du directeur médical de l’hôpital
• De l’équipe d’hygiène hospitalière
• D’un pharmacien hospitalier
• D’un microbiologiste
• Du responsable du département infirmier
• De 3 médecins exerçant dans l’établissement et désignés par le conseil
médical
• De 3 infirmières exerçant dans l’établissement et désignées par le chef du
département infirmier
Les tâches du CHH sont :
•
•
•
•
•
Discuter et approuver le plan stratégique général et le plan d’action annuel
rédigés par l’EHH
Discuter et approuver le rapport annuel d’activités rédigé par l’EHH
Discuter et approuver le rapport annuel sur le fonctionnement de l’équipe
Discuter et approuver les budgets et les devis
Coordonner l’attribution de missions relatives à :
o Au contrôle des techniques de stérilisation
o À la gestion des antibiotiques
o À l’élaboration et à la surveillance :
ƒ Des procédés de lavage et de distribution du linge
ƒ De l’hygiène dans la préparation et la distribution de
l’alimentation, tant à la cuisine qu’à la biberonnerie
ƒ Des méthodes de collecte et d’évacuation des déchets
ƒ De l’entretien ménager et la désinfection des surfaces
o À l’élaboration d’u n règlement d’ordre intérieur pour le quartier
opératoire, le quartier d’accouchements et, le cas échéant, les services
à risques.
Le CHH se réunit au moins 4 fois par an.
Remarque : en France, l’équivalent du CHH est le CLIN (= Comité de Lutte contre
les Infections Nosocomiales). Une loi de 1988 impose la formation d’un CLIN dans
chaque hôpital.
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4 Les infections associées aux soins ou IAS
4.1 Généralités
Les infections associées aux soins constituent une cause majeure de complications
dans le domaine des soins de santé.
Elles figurent d’ailleurs au 2ème rang des accidents évitables, juste après les erreurs
médicamenteuses.
Les IAS touchent des centaines de millions de personnes dans le monde et
représentent un problème majeur pour la sécurité des patients
Dans les établissements de soins modernes des pays développés, 5 à 10% des
patients contractent une ou plusieurs IAS
Dans les pays en développement, le risque d’IAS est 2 à 20 fois supérieur à celui
dans les pays développés; la proportion de patients affectés par ces IAS peut
dépasser 25%
Dans les unités de soins intensifs, les IAS touchent environ 30% des patients et la
mortalité associée peut atteindre 44%. En effet, l’augmentation de la technologie
médicale (ex. : examen diagnostic invasif) augmente également le risque d’infection.
Les IAS peuvent provoquer :
• Un prolongement de la durée de séjour en établissement de soins
• Une invalidité à long terme
• Une mortalité excessive (tuent plus que les accidents de la route en Belgique)
• Une charge financière supplémentaire
• Une augmentation des coûts pour les patients et leur famille
Figure 7 : Conséquences des IAS
Les germes en cause sont les bactéries, les virus, les champignons (mycose), plus
rarement les parasites.
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4.2 Epidémiologie
Depuis +/- 15 ans, les études réalisées pour l’Europe et l’Amérique du nord montrent
que les infections nosocomiales touchent entre 5 et 10 % des patients hospitalisés.
Figure 8 : Tableau des infections nosocomiales en Europe
En Belgique
Prévalence %
Toutes les IAS
Tout l'hôpital
2007
Septicémie
nosocomiale
Tout l'hôpital
2009
Incidence (pour
1000 admissions)
Incidence
(pour 10000
patients/jours)
5.6
7.8
6.2
Figure 9 : Tableau des infections nosocomiales en Belgique
Au terme de cette étude, on estime donc à 6,2 % le taux d’infections nosocomiales.
Soit 125000 cas d’infections nosocomiales par an.
Environ 2625 patients par an décèderont prématurément durant leur séjour
hospitalier des suites d’une infection nosocomiale.
Les services les plus concernés sont :
• Unités de soins intensifs adultes : 25,3 %
• Unités de soins intensifs de néonatalogie : 12,6 %
• Soins palliatifs : 7,6 %
• Chirurgie : 5,9 %
• Médecine interne : 5,2 %
• Gériatrie et revalidation
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Les sites anatomiques les plus concernés sont :
• Tractus urinaire : 24 %. C’est la plus fréquente des infections nosocomiales.
• Voies respiratoires inférieures : 20 %
• Infection de plaie opératoire : 15 %
• Infection des voies sanguines : septicémie ou bactériémie : 14 %
• Infections gastro-intestinales : 12 %
Figure 10 : IAS les plus fréquentes et facteurs de risque
Les principaux germes en cause sont :
• MRSA (staphylocoque doré multi-résistant)
• Staphylocoque doré
• Escherischia Coli
• Clostridium difficile
• Entérocoques
4.3 Coût lié aux infections nosocomiales
Les infections nosocomiales ont un impact économique non négligeable en matière
de soins de santé. En effet, le coût de l’hospitalisation est augmenté à cause :
• Augmentation du temps d’hospitalisation : on considère que le séjour est
prolongé d’une semaine en moyenne, en cas d’infection nosocomiale.
• Surcoût dû aux traitements (antibiotiques, …)
Pour la Belgique, en se basant sur un allongement moyen du séjour dû à l’infection
nosocomiale de 7 à 9 jours et un coût d’hospitalisation journalier moyen de 371
euros, on estime le surcoût pour la collectivité à quasi 400 millions d’euros par an.
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4.4 Facteurs favorisants les infections nosocomiales
Plusieurs facteurs favorisent l’apparition des infections nosocomiales :
• La réalisation d’actes invasifs nécessaires au diagnostic ou au traitement du
patient : sondage vésical, pose d’un cathéter, ventilation artificielle,
intervention chirurgicale, ….
• Certains traitements :
o traitements immunodépresseurs
o antibiotiques qui favorisent l’apparition de germes résistants
• Présence d’autres patients infectés dans le service, ce qui augmente le taux
de contamination croisée
• La durée de l’hospitalisation
• L’âge du patient et sa pathologie : sont particulièrement réceptifs les
personnes âgées, les prématurés, les nouveau-nés, les polytraumatisés, les
grands brûlés, les patients immunodéprimés
Les patients hospitalisés dans les services de soins intensifs (réa et USI) cumulent
souvent ces facteurs de risques, ce qui explique qu’ils soient, statistiquement, les
plus touchés par les infections nosocomiales.
4.5 Classification des infections nosocomiales
On distingue plusieurs types d’infections nosocomiales qui relèvent de modes de
transmission différents :
4.5.1 Infections d’origine exogène
Les germes pathogènes proviennent de l’entourage du patient. Il s’agit :
• Soit d’infections croisées, transmises d’un patient à l’autre par les mains, les
appareillages ou les instruments de travail du personnel médical ou
paramédical
• Soit d’infections provoquées par les germes d’un porteur sain (visiteur,
soignants, …)
• Soit d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier (eau,
air, matériel, alimentation, …)
4.5.2 Infections d’origine endogène
Le malade s’infecte avec ses propres germes :
• Soit à la faveur d’un acte invasif (ex. : un germe de la flore résidente présente
sur la peau pénètre à l’intérieur du corps suite à une injection et il se forme un
abcès)
• Soit en raison d’une fragilité particulière : un germe qui ne causait auparavant
pas de problème au patient devient pathogène car la maladie a affaibli les
défenses immunitaires de celui-ci (on parle d’infections opportunistes)
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4.6 Prévention et traitement des infections nosocomiales
4.6.1 Dépistage
•
•
•
Anamnèse et examen clinique à l’admission
Analyses sanguines à l’admission
Infection urinaire : ECBU à l’entrée – contrôle ECBU sur sonde urinaire
4.6.2 Précautions particulières
•
•
•
•
Cathéter veineux :
o Éviter autant que possible les voies centrales (plus « infectables »)
o Limiter les manipulations, ne pas ouvrir le système (ex. injecter via le
site d’injection plutôt que par le robinet à 3 voies)
o Respect de l’asepsie lors de la pose, lors de la réfection du pansement,
lors des manipulations
o Changement du point de ponction des lignes périphériques tous les 5
jours
o Changement de tubulure toutes les 24 h.
o Observation du point de ponction (quadrilatère de Celse)
Sonde urinaire : ne pas ouvrir le système
Précautions et respect des règles d’asepsie au niveau des drains, soins de
plaie, …
Intubation : à éviter si possible. Sinon, respect strict des règles d’asepsie
4.6.3 Isolement
•
•
•
•
•
Signalisation
Différents types d’isolement :
o Isolement protecteur
o Isolement septique
Respect des précautions standards en matière d’hygiène :
o Lavage hygiénique des mains
o Solution hydro-alcoolique
o Blouse à usage unique
o Gants
o masque
Matériel de soins à usage unique
Matériel de surveillance : reste dans la chambre puis désinfection
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5 La chaîne infectante
Pour qu’une maladie infectieuse se propage, il doit y avoir une chaîne ininterrompue
d’événements. Cette chaîne est appelée « chaîne infectante ».
Le processus infectieux comprend 6 éléments ou « maillons » :
• L’agent pathogène ou infectieux
• Le réservoir
• La porte de sortie du réservoir
• Le mode de transmission du réservoir à l’hôte
• L’hôte réceptif
• La porte d’entrée chez l’hôte
La figure suivante illustre les maillons de cette chaîne
Pour empêcher la propagation de l’infection, il suffit de briser un des maillons de la
chaine.
Figure 11 : La chaîne infectante
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5.1 L’agent pathogène
Ce sont les bactéries, les virus, les protozoaires, les champignons, qui causent les
maladies infectieuses.
La flore dite « hospitalière » est composée :
• Des germes des patients
• Des germes du personnel soignant
• Des germes apportés par les visiteurs
• Des germes présents dans l’environnement : sols, eau, matériel, …
Les moyens d’action pour briser la chaine à ce niveau sont :
• Identifier rapidement et exactement l’agent infectieux (= mise en culture)
• Eliminer l’agent infectieux par l’administration du traitement adéquat
(antibiotique, antifongique, antiviral, …)
• S’assurer que le traitement est adapté (ex. : antibiogramme)
5.2 Le réservoir
On appelle réservoir une personne, une plante, un animal, une substance ou un
milieu qui permet la survie et le développement des germes pathogènes.
En milieu hospitalier, les réservoirs sont :
• Le patient lui-même (contamination endogène)
• Les autres patients
• Les visiteurs
• Le personnel soignant
• L’environnement
• Le matériel
Les moyens d’action pour briser la chaine à ce niveau sont :
• Isoler les patients infectés
• Veiller à la bonne santé du personnel, écarter du travail le personnel infecté
• Assurer l’entretien correct de l’environnement
• Désinfecter et stériliser correctement le matériel
5.3 La porte de sortie
Pour quitter le réservoir, l’organisme doit disposer d’une porte de sortie.
Les microorganismes utilisent les voies respiratoires (ex. toux, gouttelettes de salive,
expectorations, …), le tube digestif (ex. : excrétions, salive, vomissures, …), les voies
génito-urinaires (ex. : sécrétions, urines, …) ou la circulation sanguine (ex. : sang,
drain, …) pour quitter l’hôte.
Les moyens d’action pour briser la chaine à ce niveau sont :
• Le lavage des mains
• La protection contre les excrétions et sécrétions (ex. : manipulation correcte
des déchets infectés, port du masque, de gants à usage unique, …)
• Le conditionnement, le stockage, l’enlèvement et la destruction (incinération)
corrects des ordures et des déchets (voir circuit des déchets hospitaliers)
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5.4 Le mode de transmission
Il doit y avoir un mode de transmission entre la source de l’infection et l’hôte.
Les principaux modes de transmission sont :
• Par voie aérienne : par inhalation de micro-organismes disséminés par l’hôte
• Par gouttelettes : ce sont les gouttelettes de salive ou de sécrétions des voies
aériennes contenant l’agent infectieux et qui se déposent sur les muqueuses
conjonctivales, buccales ou nasales de l’hôte réceptif. C’est le cas du bacille
de Koch, agent causal de la tuberculose.
• Par contact : lors de toutes les activités de soins impliquant un contact
physique direct ou indirect avec le patient. C’est le cas de la « transmission
manuportée » par les mains du personnel soignant (ex. : staphylocoque doré).
• Par contact sexuel (ex. : VIH – syphilis)
• Par contact sanguin : injection (ex. hépatite B)
La transmission peut se faire :
• D’un patient à un autre
• D’un soignant à un patient
• Du matériel à un patient
• D’un patient à un soignant
Les moyens d’action pour briser la chaine à ce niveau sont :
• Isolement : le type d’isolement instauré va dépendre du germe en cause et de
son mode de transmission (voir cours de 2ème IH).
• Lavage hygiénique des mains et désinfection des mains
• Tenue de travail adéquate et réservée à l’hôpital (ex. : chaussures, …)
• Comportement du personnel : Eviter les contacts avec le linge souillé (pas de
linge sale contre l’uniforme, …), Port de protection (gants, masque, …)
• Entretien ménager : linge, denrées alimentaires, déchets, air, …
5.5 La porte d’entrée
Pour que l’organisme puisse infecter l’hôte, il doit y avoir une porte d’entrée.
Ce sont :
• Les lésions et effractions cutanées et les muqueuses
• Les voies respiratoires
• Les voies génito-urinaires
• Le tractus digestif
Les moyens d’action pour briser la chaine à ce niveau sont :
• Respect des techniques d’asepsie lors de la réalisation des soins (notamment
les soins de plaies)
• Précautions lors de la pose, l’utilisation et le retrait des appareillages (ex. :
cathéter, sonde, drain, …) qui sont autant de portes d’entrée.
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5.6 L’hôte réceptif
Pour qu’une maladie infectieuse se transmette, l’hôte doit être « réceptif », c’est-àdire ne pas être immunisé contre l’agent pathogène en cause.
Notre système immunitaire nous protège contre de nombreuses maladies
infectieuses : nous sommes constamment exposés à des agents infectieux mais
notre système immunitaire empêche ces agents de se développer.
Si le système immunitaire est affaibli (à l’occasion d’une maladie par exemple), il est
moins efficace. L’hôte devient plus réceptif et est donc plus susceptible de
développer une infection.
Les moyens d’action pour briser la chaine à ce niveau sont :
• La vaccination
• Le traitement des maladies et la restauration d’un état satisfaisant de santé
• Le dépistage des personnes à risque élevé (personnes âgées, les nouveaunés, les patients immunodéprimées, les diabétiques, les grands brûlés, les
personnes dénutries, …).
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Les précautions standards.
Compétences à atteindre
•
Connaître et être capable d’appliquer les mesures générales de prévention
des risques infectieux hospitaliers.
Objectifs
L’étudiant(e) sera capable :
• D’énoncer les différentes parties et les différents rôles de la peau.
• D’appréhender la différence entre flore résidente et flore transitoire.
• De mettre en évidence par l’histoire le bien fondé du lavage des mains.
• De définir et de différencier les différentes techniques d’hygiène des mains.
• De choisir la méthode d’hygiène des mains la mieux adaptée à une situation
de soins donnée.
• D’énoncer les différents produits utilisés en hygiène des mains et de comparer
leurs avantages et inconvénients.
• De reconnaître l’utilité et les limites du port des gants.
• De choisir, en fonction d’une situation de soins donnée, si le port de gants est
nécessaire ou pas.
• De reconnaître l’utilité et les limites de l’utilisation du masque.
• De prendre conscience des qualités indispensables de l’uniforme et des
chaussures et d’utiliser ceux-ci convenablement.
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1 Définitions et généralités
1.1 Définition
Les précautions standards consistent en un ensemble de mesures simples qui
doivent être appliquées dans toutes les occasions de soins, y compris les situations
d’urgence, et ce, avec tous les patients, afin de réduire au maximum le risque de
transmission de micro-organismes véhiculés par les mains et contenus dans les
liquides et matières biologiques.
Les précautions standards s’adressent à l’ensemble des professionnels et elles
s’appliquent pour tout patient lors de tout contact potentiel avec :
• Le sang
• Les sécrétions, les excrétions (à l’exception de la transpiration)
• La peau lésée
• Les muqueuses
Elles doivent être appliquées :
Pour tous – par tous – partout – en tout temps
1.2 Synthèse des précautions standards
Les précautions standards concernent :
• L’hygiène des mains
• Le port des gants
• Le port de vêtements de travail
• Les souillures
• Les objets piquants ou coupants
• Les déchets, excréta et matériel souillé
• Le linge
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2 Hygiène des mains
Les mains constituent la voie principale de transmission des germes aux patients.
La pratique d’une hygiène stricte des mains est la première mesure de prévention
des infections nosocomiales.
2.1 Rappel anatomique et physiologique : la peau
2.1.1 Schéma
Figure 12 : Schéma de la peau
La peau est formée de trois couches distinctes et superposées, de l’extérieur vers
l’intérieur :
•
•
•
L’épiderme
- Couche cornée
- Couche de Malpighi
- Couche basale
Le derme
- Fibres de collagène
- Vaisseaux sanguins
- Terminaisons nerveuses
- Poils
- Glandes sudoripares
L’hypoderme (tissu adipeux)
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2.1.2 Rôles de la peau
La peau constitue l’enveloppe extérieure de l’organisme et se transforme en
muqueuse pour tapisser les orifices des systèmes respiratoire, digestif et urogénital.
Pour remplir correctement ses différentes fonctions, la peau doit être propre, saine et
soignée.
•
Protection : Le milieu extérieur nous agresse en permanence, même à notre
insu : traumatismes, infections, substances toxiques, radiations solaires,
…etc. La peau est la première défense naturelle de l’organisme.
o Sous l’action des rayons UV du soleil, la peau sécrète un pigment, la
mélanine, qui colore la peau en brun et nous protège de l’impact des
UV.
o La peau saine est une barrière quasi infranchissable pour les
microorganismes qui s’y déposent.
o Grâce à sa souplesse et à son élasticité, la peau nous protège contre
les chocs.
o Grâce à sa couche cornée, elle nous protège contre les frottements.
•
Thermorégulation : mécanismes qui nous permettent de nous adapter au froid
et au chaud.
o S’il fait chaud : transpiration
o S’il fait froid : vasoconstriction (peau blanche) – « chair de poule »
•
Excrétion : les glandes sudoripares sécrètent la sueur par l’intermédiaire des
pores de la peau. Celle-ci intervient dans le mécanisme de thermorégulation
mais aussi d’excrétion des déchets du métabolisme.
•
Sécrétion :
o synthèse de la vitamine D sous l’action des UV. Celle-ci permet
l’absorption du calcium au niveau des os.
o Mélanine
o Les glandes sébacées sécrètent le sébum. Celui-ci dépose un film
protecteur à la surface de la peau.
•
Absorption : la peau est très peu absorbante. Néanmoins, les substances
liposolubles peuvent être absorbées (crèmes, pommades, …)
•
Cicatrisation : la peau a une grande capacité à se régénérer lors d’une
interruption de continuité de sa surface.
•
Sensibilité : la peau est l’organe du toucher grâce à ses terminaisons
nerveuses sensitives.
•
Respiration : phénomène de perspiration cutanée.
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2.2 Les différentes flores de la peau
2.2.1 Flore résidente
•
•
•
•
•
Surtout des Gram + (corynebacterium, …) mais aussi des Gram –
(acinetobactere, certaines entérobactéries, …)
Flore commensale – flore de protection
Se multiplie dans les couches supérieures de l’épiderme
Très peu pathogène sauf sur du linge stérile ou si présence de corps étranger
N’est diminuée que de moitié par un lavage à l’eau et au savon simple de 5 à
6 min.
2.2.2 Flore transitoire
•
•
•
•
•
•
•
Bactéries Gram + et Gram -, Virus, levures
Principale cause des infections croisées
Se trouve par accident sur la peau (flore de l’environnement)
Est éliminée par une bonne hygiène des mains
Ne se multiplie pas
Ne colonise pas
Sa pathogénicité dépend :
o du type de germe
o de la virulence du germe
o de la quantité de germes
o de la résistance de l’hôte
Figure 13 : Culture sur boite de Petri de la flore des doigts
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2.3 Historique du lavage des mains
Durant la préhistoire, il est fort probable que les hommes préhistoriques apprirent,
pour en avoir fait l’expérience, que manger avec des mains sales pouvait être
dangereux. Cela les incita sans doute à se laver les mains.
Les premiers savons étaient constitués de cendres de bois et d’autres plantes, telles
que la saponaire (d’où viennent les mots « saponification « et « savon »).
Les Romains (de même que les Grecs) accordaient beaucoup d’attention à leur
apparence physique et les premiers bains ont été construits aux environs de 312 av.
J.C.
Ils procédaient également à des ablutions lors des repas et des « rince-doigts »
étaient mis à disposition des invités lors des banquets.
Les habitudes des romains en matière d’hygiène disparaissent en même temps que
la chute de l’Empire romain en 467 après J.C.
Au Moyen-âge, le manque d’hygiène allait avoir des conséquences dramatiques et
ce n’est que durant la Renaissance que certaines pratiques d’hygiène vont renaître.
Par contre, dans d’autres régions, les pratiques d’hygiène perdurent (Orient, Islam,
…). De nombreuses religions imposent un certain nombre d’ablutions rituelles qui
sont autant de pratiques d’hygiène qui protègent les populations. Dans tous ces
rituels, le lavage des mains occupe une place prépondérante.
Au 18ème et au 19ème siècle, des nombreuses usines fabriquent le très célèbre
« savon de Marseille » et l’hygiène corporelle devient une marque de statut social qui
différencie l’ouvrier (le mineur) du bourgeois, de l’homme nanti.
Le docteur Philippe Ignace Semmelweis est nommé chirurgien obstétricien à l’hôpital
général de Vienne en 1846.
Figure 14 : Docteur Semmelweis
A Vienne, il y a 2 maternités :
• Dans la première, les accouchements sont pratiqués par les sages-femmes
• Dans la seconde, par les médecins
Le Dr Semmelweis observe que dans la maternité où exercent les sages-femmes,
2% des accouchées décèdent en suite de couches.
Par contre, dans la maternité où exercent les médecins, 30 % des accouchées
décèdent en suite de couches, des suites des fièvres puerpérales.
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Il observe également que les femmes accouchant dans la rue avant d’arriver à la
maternité, ne meurent presque jamais.
Afin de poursuivre son observation, il fait permuter les médecins avec les sagesfemmes.
Dès le mois suivant, le taux de mortalité baisse dans la maternité où exercent
maintenant les sages-femmes, tandis qu’il augmente dans l’autre salle.
Semmelweis en conclut qu’il ne s’agit pas d’un problème de contamination des lieux
ou de l’air mais plus probablement, d’une cause issue des pratiques de chacun.
Il constate que les étudiants en médecine ont des cours d’anatomie en salle
d’autopsie et qu’ils ne se lavent pas les mains en sortant avant d’examiner les
femmes en travail.
Figure 15 : Sages-femmes en maternité au 19ème siècle
Les sages-femmes, par contre, n’ont pas accès à la salle d’anatomie.
Il en tire des conclusions et écrit que :
« Ce sont les doigts des étudiants, souillés au cours des dissections qui vont porter
les fatales particules cadavériques dans les organes génitaux ».
Semmelweis vient de deviner l’existence des microbes sans les voir. Sans en
connaître le mécanisme précis, il va aussi trouver la meilleure façon de prévenir
l’infection : l’asepsie.
Il impose le lavage des mains aux médecins et à leurs étudiants avec une solution au
chlorure de chaux.
Le résultat est remarquable : dans le mois suivant, la mortalité par fièvre puerpérale
devient presque nulle : 0,23 %.
Figure 16 : Lavage des mains dans une maternité vers 1850
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Suite aux travaux de Semmelweis, le lavage des mains est reconnu depuis plus d’un
siècle comme une des mesures les plus efficaces de prévention des infections.
De nombreuses épidémies hospitalières dues à la contamination par les mains
traduisent bien son importance.
Florence Nightingale (1863), Lister (1867) et Pasteur (1878) mettent également en
évidence le manuportage dans les actes de chirurgie et l’importance d’une hygiène
des mains rigoureuse.
1880 : on découvre l’action bactéricide de l’alcool éthylique.
1890 – 1900 : on utilise l’alcool comme antiseptique pour la peau à des
concentrations variant entre 50 % et 95 %, selon les cas.
1922 : l’étudiant en médecine L.F. Destouches (le futur écrivain Louis-Ferdinand
Céline) effectue un stage à la maternité Tarnier à Paris. Il étudie les travaux de
Semmelweis qu’il admire et dont il fera son sujet de thèse. C’est notamment grâce à
lui que la friction des mains à l’isopropanol va permettre de diminuer le nombre de
bactéries sur les mains contaminées.
Fin des années 30 : Price recommande la friction des mains à l’alcool à 70 % pour
une désinfection chirurgicale.
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2.4 Préalables à l’hygiène des mains
•
•
•
•
•
•
Les ongles doivent être courts et propres (pas de longs ongles, pas de vernis,
pas de faux ongles ou french manucure)
Les mains, les poignets et les avant-bras doivent être dépourvus de bijoux car
ceux-ci empêchent un lavage et une désinfection corrects des mains.
Les lésions cutanées doivent être soignées et protégées par un pansement
afin de prévenir toute contamination.
Les manches sont courtes
Les cheveux sont courts ou attachés
L’emploi de crèmes nutritives est utile pour conserver une peau saine.
Figure 17 : Etat correct des mains
Figure 18 : Impact des manches longues sur l'hygiène des mains
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Figure 19 : Bijoux mis en culture sur boite de Petri
Figure 20 : Affichette Ongles et Bijoux ?
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Il existe 3 techniques d’hygiène des mains :
• Le lavage des mains
• La désinfection hygiénique des mains par friction à la solution hydroalcoolique (SHA)
• La désinfection chirurgicale des mains (savon antiseptique ou SHA)
2.5 Le lavage des mains
Le lavage des mains a pour but de les débarrasser de toute souillure visible ou
invisible, par l’action mécanique du nettoyage à l’eau et au savon.
Le savon a aussi une action détergente.
2.5.1 Indications
•
•
•
•
•
Si les mains sont sales : Présence de souillures d’origine biologique,
médicamenteuse, chimique ou minérale.
Lors de la prise de service
Après utilisation des toilettes
Après s’être mouché
Avant de quitter le service
2.5.2 Technique
Le lavage des mains se fait à l’eau courante et au savon neutre pendant min. 10 sec.
•
•
•
•
•
•
•
•
Faire couler l’eau
Mouiller les mains et les poignets
Prendre une dose de savon liquide dans la paume
Frotter les mains soigneusement pendant 10 secondes minimum sans oublier
le dos de la main, les espaces interdigitaux et le poignet
Rincer les mains sous l’eau courante
Sécher les mains en les tamponnant à l’aide d’une serviette en papier
Fermer le robinet en utilisant la serviette usagée
Jeter la serviette dans la poubelle sans toucher celle-ci
Durée totale de la procédure : 40 à 80 secondes (moyenne = 1 min).
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2.6 La désinfection hygiénique des mains par friction
La désinfection hygiénique des mains a pour but d’éliminer la flore transitoire
(≥ 99,99 % de réduction de la flore transitoire) et de diminuer la flore résidente (d’au
moins 50 %).
Elle n’a aucun effet rémanent.
Elle se pratique lorsque les mains sont contaminées.
Elle ne se pratique pas lorsque les mains sont souillées.
Contrairement au lavage à l’eau et au savon, la solution hydro-alcoolique (SHA) tue
les germes. Mais elle n’a pas de pouvoir nettoyant !
C’est une méthode plus rapide (moyenne = 20 sec).
2.6.1 Indications
Les 5 grands principes :
• Avant tout contact patient
• Après tout contact patient
• Après tout contact avec l’environnement immédiat du patient
• Avant tout acte propre ou invasif
• Après exposition aux liquides biologiques
En pratique, cela signifie :
• Après élimination des gants
• Avant et après contact avec la peau ou les vêtements du patient
• Avant et après la maintenance de l’environnement du patient (ex. : réfection
du lit …)
• Avant et après contact avec le système vasculaire (ex. prise de sang, pose et
manipulations de cathéter, injection de médicaments, réfection de pansement
de cathéter …)
• Avant et après ouverture d’un circuit clos de drainage
• Avant et après contact avec les voies respiratoires (ex. aspiration, soins de
bouche, soin de trachéotomie …)
• Avant et après contact avec des muqueuses ou la peau lésée
• Avant et après contact avec un site urinaire (ex. : sondage, soins de sonde,
manipulation du système de drainage urinaire …)
• Après tout contact avec un patient en isolement septique
• Avant tout contact avec un patient en isolement protecteur
• Entre 2 patients
• Entre 2 activités
• En cas de succession de gestes contaminants pour le même patient
• Avant de préparer les médicaments
• Avant de manipuler du matériel propre
2.6.2 Avantages de la friction alcoolique
•
•
•
•
Plus efficace que le lavage des mains
Actif sur les organismes pathogènes responsables des infections
nosocomiales
Réalisation rapide
Agit rapidement
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•
•
•
•
Ne nécessite pas de matériel (lavabo, porte-serviettes, …)
Moins polluant pour l’environnement
Toujours à portée de main
Moins irritant pour la peau (moins de dermites d’irritation avec la SHA ou le
gel)
Figure 21 : Effets de la friction hydro-alcoolique
Attention, la solution hydro-alcoolique ne contient pas de savon. Donc, si les mains
sont souillées, il faut les laver !
2.6.3 Technique :
La désinfection hygiénique des mains se fait par une friction des mains avec une
solution hydro-alcoolique, jusqu’à séchage du produit.
Elle se fait sur des mains sèches.
• Prendre 2 doses (3 à 4 ml) de solution hydro-alcoolique dans la paume d’une
main.
• Se frictionner les 2 mains jusqu’à séchage du produit (30 secondes).
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Figure 22 : Technique de friction des mains à la SHA
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Figure 23 : Affichette générale de la Campagne nationale 2010-2011
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Figure 24 : Les 5 indications pour l'hygiène des mains
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Figure 25 : Technique de friction à la SHA
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Figure 26 : Les 5 arguments en faveur de l'hygiène des mains
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2.7 La désinfection chirurgicale des mains
Le but de la désinfection chirurgicale des mains est d’éliminer la flore transitoire et de
réduire la flore résidente.
Cette désinfection des mains a un effet rémanent (= effet prolongé) de 2 à 3 heures.
Il s’agit d’une mesure qui vient s’ajouter au port de gants stériles afin de prévenir
toute transmission de germes au patient s’il y a perforation des gants lors d’une
intervention.
2.7.1 Indications :
•
•
•
Avant tout acte chirurgical
Avant un accouchement
Avant tout acte invasif (ex. : ponction lombaire, pose d’un cathéter de
péridurale, …)
2.7.2 Technique :
La désinfection chirurgicale peut se faire :
• Avec un savon antiseptique (Hibiscrub®, Iso-bétadine®).
• Avec une solution hydro-alcoolique
Cette technique sera étudiée en 2ème année.
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3 Le port des gants
Le port des gants permet :
• De se protéger contre la transmission des maladies virales d’origine sanguine
• D’éviter une contamination importante des mains lors de soins septiques, de
manipulations d’excréta, de tris de matières sales
Des gants propres et non stériles sont enfilés :
• Avant tout contact potentiel avec du sang, des liquides organiques, des
excréta, des plaies exsudatives
• Lorsque le soignant présente des lésions cutanées ouvertes aux mains
Il s’agit d’une mesure additionnelle qui ne remplace pas la désinfection hydroalcoolique ou le lavage des mains.
Les gants sont enfilés immédiatement avant le contact et retirés immédiatement
après le contact et avant de toucher les surfaces propres de l’environnement du
patient.
Les mains sont décontaminées immédiatement après avoir retiré les gants.
Les gants sont changés si, au cours de soins chez un même malade, ils ont été en
contact avec des liquides biologiques ou du matériel contaminé. En aucun cas, les
gants à usage unique ne seront désinfectés !
Figure 27 : Enfilage des gants non stériles
Figure 28 : Retrait des gants
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Figure 29 : Affichette Utilisation correcte des gants
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4 La tenue de travail
4.1 Recommandation OMS en matière d’uniforme
De nombreuses études s’accordent sur le fait que la tenue vestimentaire des
infirmières joue non seulement un rôle dans la prévention et le contrôle des
infections, mais aussi qu’elle incarne l’image de la profession, qu’elle influence la
perception du client quant à la compétence et au professionnalisme de l’infirmière et
qu’elle favorise l’établissement et le maintien de la relation thérapeutique.
Dans un souci de protéger le public et de promouvoir une image conciliable avec
l’exercice de la profession d’infirmière, il est donc nécessaire de sensibiliser les
infirmières à l’importance de respecter certaines règles touchant leur tenue
vestimentaire pendant l’exercice de leurs fonctions.
Par tenue vestimentaire, on entend le vêtement porté (uniforme) mais également
certains autres éléments associés tels que plaque d’identité, bijoux, cheveux et
barbe , ongles, couvre-chefs, maquillage, parfum, chaussures, … etc.
4.1.1 Le vêtement
•
•
•
•
•
Le port de l’uniforme doit être limité aux heures de travail : c’est une question
d’hygiène et d’image professionnelle.
Le vêtement, qu’il s’agisse d’un uniforme ou d’une tenue personnelle, doit être
fabriqué dans un tissu qui facilite son entretien et être d’une couleur qui
permet de distinguer les taches. Il doit avoir une coupe confortable tout en
couvrant les zones à risques et permettre l’utilisation appropriée de
l’équipement de protection individuel (gants, masque, blouse, lunettes de
protection, …).
Les manches sont courtes pour permettre une hygiène correcte des mains.
Pour des raisons d’hygiène, l’uniforme doit être fréquemment nettoyé.
Les gilets ou veste de réchauffement ne sont admis que lorsque l’infirmière
n’administre pas de soins.
4.1.2 Autres éléments associés
•
•
•
•
•
•
•
La plaque d’identité doit indiquer clairement le nom et la fonction de
l’infirmière. Elle doit être visible et fixée au vêtement de façon sécuritaire.
Les cheveux longs doivent être attachés et la barbe doit être couverte pour
certains soins particuliers.
Les couvre-chefs en tout genre doivent être proscrits (exception faite du
bonnet de salle d’opération).
Les ongles doivent être courts (5 mm), sans vernis ni ajout d’ongles artificiels.
Les bagues et bracelets doivent être proscrits. Les pendentifs et autres bijoux
corporels doivent être sobres, discrets, solidement fixés et couverts lors de
certains soins particuliers.
Il faut éviter de porter du parfum afin de ne pas gêner le client, ni lui causer de
désagrément.
Le maquillage ne doit en aucun cas être composé de particules qui risquent
de se détacher de la peau (paillettes, …). Il doit être sobre et discret.
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•
Les chaussures doivent être solides et fermées, comporter des talons plats et
des semelles antidérapantes et silencieuses. Elles doivent être faciles à
entretenir et réservées exclusivement au travail.
4.2 Les vêtements de protection
On entend par vêtements de protection le tablier, le masque, les lunettes.
Ceux-ci sont nécessaires au cas où les soins ou les manipulations exposent à un
risque de projection ou de nébulisation de sang ou de tout autre excréta (ex. : soin
de plaie très étendue ou fortement exsudative, diarrhée importante, soin de
trachéotomie avec toux productive …)
Il existe plusieurs types de masques :
• Masque chirurgical classique
• Masque FFP1 – FFP2 – FFP3
Figure 30 : Différents types de masques
Les masques de filtration respiratoire type FFP sont des demi-masques jetables
couvrant le nez, la bouche et le menton, qui ont été conçus pour protéger des
poussières, des fumées et des aérosols.
9 Un masque FFP1 arrêtera au minimum 78 % des particules.
9 Un masque FFP2 arrêtera au minimum 92 % des particules.
9 Un masque FFP3 arrêtera au minimum 98 % des particules.
Figure 31 : Lunettes de protection
Remarque : est-il utile de rappeler qu’une tenue (uniforme) propre, blanche,
adéquate, correcte et réservée au milieu hospitalier est de rigueur ?
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Le traitement du linge et des déchets
Compétences à atteindre
•
Comprendre et appliquer les mesures générales pour limiter les risques
infectieux hospitaliers.
Objectifs
L’étudiant(e) sera capable :
• Connaître les dangers et les mesures préventives à appliquer au linge
hospitalier pour éviter les infections
• Définir et différencier les différents types de déchets et pouvoir mettre en
évidence les risques inhérents à ceux-ci.
• Connaître les précautions de stockage, de transport et d’élimination des
différents types de déchets.
• Comprendre les risques des radiations (ionisantes et non ionisantes) et les
grands principes de protection.
• Comprendre la nocivité de certains produits cytostatiques et bactériostatiques
et les recommandations pour s’en protéger.
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1 Traitement du linge
Par traitement, on entend la prise en charge globale du linge, depuis son utilisation
jusqu’à la récupération pour un usage ultérieur.
Figure 32 : Circuit de traitement du linge hospitalier
Tout le linge hospitalier fait l’objet d’un lavage régulier.
Les draps de lit et les taies des patients alités sont renouvelés au moins deux fois par
semaine, le drap inférieur ou l’alèse est renouvelé tous les jours pour garantir une
surface de couche bien sèche.
Le linge doit pouvoir subir une désinfection durant le cycle de lavage.
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1.1 Critères de qualité
Dans le but de fournir du linge de qualité, tant aux patient qu’au personnel des
établissements hospitaliers, les diverses phases du traitement doivent viser à
atteindre certains objectifs d’ordre :
• Physique
• Chimique
• Microbiologique
1.1.1 Objectif physique
Cet objectif vise le confort, l’aspect, la propreté visuelle et le maintien de certaines
propriétés physiques.
• Le linge doit être doux au toucher, sans odeur, sans apprêt, sec.
• Il ne doit pas être effiloché, déchiré, décousu, usé ou réparé de façon
excessive, il ne doit pas présenter de « bouloches ».
• Après lavage, le linge doit être dépourvu de salissures et de taches
résiduelles.
• Il ne peut pas être jauni ou grisé de façon excessive.
1.1.2 Objectif chimique
Cet objectif vise à éviter des désagréments (rougeurs, urticaire) ou des accidents
(allergie, brûlures) dus à l’utilisation de produits lessiviels ou désinfectants irritants,
allergisants ou à un rinçage insuffisant.
Pour ce faire, on contrôle le pH de la dernière eau de rinçage (doit se situer entre 5,5
et 6,5) et l’absence de résidu chimique dans cette eau.
1.1.3 Objectif microbiologique
Le linge prêt à l’usage doit être dépourvu de micro-organismes pathogènes et/ou
responsables d’infections nosocomiales.
Cet objectif est atteint par le processus de lavage, par la qualité du séchage, par les
précautions prises lors des manipulations ultérieures, …
1.2 Collecte du linge sale
Le linge sale est déposé le plus rapidement possible dans le sac servant à son
transport.
L’utilisation de sacs à usage unique est préférable.
Des sacs de couleurs différentes sont utilisés pour différencier les différents types de
linge.
Les sacs doivent être bien fermés avant leur transport.
Dans le service, les sacs de linge sale doivent être entreposés dans un local bien
différencié de celui du linge propre et situé adéquatement par rapport au circuit
d’évacuation.
Les sacs contenant le linge sale sont évacués des services au moins une fois par
jour, y compris week-end et jours fériés.
Le linge provenant d’un patient porteur d’une infection transmissible ou contaminé
par des parasites (poux, sarcoptes de la gale, …) doit être transporté dans des sacs
imperméables, résistants aux manipulations, clairement identifiés (par la mention du
terme « contaminé » ou le code couleur « jaune ») et bien fermés.
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Le linge provenant du bloc opératoire doit subir un contrôle supplémentaire relatif
aux traces d’usure, aux déchirures et à la présence de trous ou de micro-trous avant
d’être stérilisé.
Les textiles utilisés pour l’entretien ménager, très humides en général, sont collectés
dans des sacs séparés du reste du linge.
La collecte des vêtements de travail du personnel se fait séparément du linge des
patients et ils sont traités séparément.
1.3 Transport interne et entreposage du linge sale
Le transport interne du linge sale s’effectue de préférence dans des charriots
réservés à cet usage. Ces charriots doivent être régulièrement nettoyés et
désinfectés.
Dans les unités de soins, le local destiné au stockage du linge sale doit être différent
de celui destiné au matériel et au linge propre. Il doit se situer à proximité de la sortie
réservée au circuit d’évacuation des déchets et du matériel sale.
Le local central destiné au stockage doit se situer en fin de filière (près de la sortie,
chargement des camions, …). Ce local doit être facile à entretenir, correctement
ventilé et maintenu à une température inférieure à 20°C.
1.4 Transport externe du linge
Lors du transport externe de l’institution vers la blanchisserie, le linge sale ne peut
pas entrer en contact avec du linge propre.
Le transport simultané de linge propre et de linge sale dans le même véhicule ne
peut se faire que si celui-ci est séparé en 2 compartiments distincts ou si le linge
propre est emballé et disposé sur un charriot pourvu d’une housse de protection.
La paroi intérieure du véhicule destiné au transport du linge doit être lavée et
désinfectée au moins une fois par semaine.
1.5 La blanchisserie
La blanchisserie doit répondre à des normes strictes en matière d’hygiène, que nous
n’aborderons pas dans ce cours.
Néanmoins, la conception architecturale doit prévoir (comme pour le service de
stérilisation) une zone « propre » et une zone « sale » clairement séparées et
définies.
Une ventilation doit assurer un flux d’air de la zone propre vers la zone sale.
Idéalement, la zone propre est en surpression.
Pour information, les recommandations du CSS abordent :
• L’entreposage et le tri du linge sale
• La protection du personnel de la blanchisserie
• Le processus lessiviel (lavage, désinfection, température et durée des cycles,
…)
• Le processus de finition (séchage, repassage, emballage, manipulation, …)
• L’entreposage du linge propre
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1.6 Réception et distribution du linge propre
Le linge propre doit être manipulé avec les mains propres.
Le linge propre doit être transporté vers les services dans des charriots réservés à
cet usage, régulièrement entretenus.
Le local d’entreposage du linge propre est réservé à ce seul usage : il est sec, bien
ventilé, régulièrement nettoyé et dépoussiéré.
Après une prise en charge du linge respectant toutes ces recommandations, on peut
considérer que le linge propre livré dans l’institution de soins est d’une qualité
hygiénique exceptionnelle et exempt de tout germe pathogène. Il est donc important
de conserver cette qualité jusqu’à son utilisation pour le patient.
Dans ce but, il faut :
•
•
•
•
•
Réduire au minimum le nombre de manipulations
Ne pas déconditionner le linge avant son utilisation
Ne pas faire de « réserves sauvages » ni de trop longue durée
Limiter le temps d’attente des charriots dans les couloirs, halls, …
Ne pas introduire du linge propre non utilisé pour le patient concerné dans une
chambre ou une salle d’examen
Tout linge déconditionné, en contact avec l’environnement du malade, peut
être assimilé à du linge sale !
Une fois par an, l’Equipe d’Hygiène Hospitalière vérifie et supervise le bon respect
des procédures. Elle transmet ensuite son rapport au Comité d’Hygiène Hospitalière.
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2 Exercices d'application sur les circuits
Selon les directives du power point présenté en classe
2.1 Complétez le plan de ce service
2.2 Complétez le plan de cette buanderie
2.3 Complétez le plan de ce quartier opératoire
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3 Elimination des déchets
La définition européenne de la notion de « déchets » est la suivante :
Déchet : toute substance ou tout objet dont le détenteur se défait ou dont il a
l’intention ou l’obligation de se défaire.
Il faut savoir qu’en Belgique, la gestion des déchets est du ressort des régions et que
donc, selon la région où se situe l’hôpital, la législation peut être différente.
Tous les producteurs de déchets hospitaliers doivent se conformer à un arrêt du
Gouvernement Wallon réglementant la gestion de ces déchets.
Toute contravention à ce décret expose à des amendes importantes.
3.1 Les différents types de déchets
En ce qui concerne les déchets hospitaliers, le décret du 30/06/94 répartit les
déchets produits par les hôpitaux et les activités de soins en 3 catégories : A – B1 et
B2.
3.1.1 Les déchets A
Ce sont :
• Les déchets issus de l’hôtellerie (alimentaires, …)
• Les déchets administratifs
• Les emballages
• Les papiers et cartons
3.1.2 Les déchets non spéciaux = B1
Ce sont les déchets résultant d’activités de soins à l’exception des déchets
spécifiques B2.
Exemples de déchets B1 : pansements, objets à usage unique, cathéters, poches de
sang vides, sondes, seringues sans aiguilles, tubulures de perfusion, déchets de
plâtre …
Ces déchets sont placés dans des sacs poubelles bleus.
Ils sont incinérés dans un incinérateur agréé par le Ministère de la Région Wallonne,
après compactage.
3.1.3 Les déchets spéciaux = B2
•
•
•
•
Les déchets résultant d’activités de soins chez un patient atteint d’une maladie
reprise dans un protocole d’isolement (ex. : tuberculose, hépatite B, gastroentérite infectieuse, …). Ces déchets seront placés dans un sac jaune, luimême éliminé dans une caisse en carton (déposée au vidoir).
Les objets piquants, tranchants, coupants (aiguilles, ampoules, …) sont
placées dans les containers en plastique rigide destinés à cet usage.
Les déchets contenant du sang ou des liquides biologiques (ex. : bocaux de
drainage, pleurevac, filtres de dialyse, …), ainsi que les pièces anatomiques
(placenta, pièce opératoire, …) sont placés dans un grand container rigide
jaune.
Les déchets résultant d’un traitement anticancéreux par cytostatiques sont
également placés dans des containers rigides jaunes.
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52
•
Les déchets radioactifs (yttrium 90, strontium 89 …) sont déposés dans des
sacs portant le sigle radioactif.
Tous les déchets B2 sont déposés dans un conteneur spécial.
Les déchets B2 qui peuvent être incinérés le sont sans compactage préalable, ce qui
évite une dissémination dans l’air d’éléments nocifs.
Les autres (ex. : déchets radioactifs) sont éliminés selon des procédures particulières
régies par la législation ou par des installations agréées au niveau ministériel.
Cet agrément s’applique également à la collecte et au transport des déchets de
classe B2.
3.1.4 Les aiguilles et objets tranchants …
Les containers jaunes rigides sont destinés à recueillir exclusivement :
• Les aiguilles sans leur capuchon (IM – IV – SC – PS – guide de cathéter …)
• Les objets tranchants (lames de bistouri, stitch cutter …)
Les encoches disposées sur le dessus du container servent à déconnecter les
aiguilles des seringues sans manipulation risquée.
Lorsque le container est rempli aux ¾, il faut le fermer hermétiquement et le placer
dans la caisse adéquate.
Ces containers sont prévus afin d’éviter des accidents de travail (piqûres, blessures,
lésions, …) au personnel soignant ainsi qu’aux personnes qui manipulent les sacs de
déchets.
3.2 Aperçu des principaux risques liés aux déchets de soins de santé
3.2.1 Risque radioactif
Les 2 principaux risques liés à l’usage de matières radioactives et aux déchets
radioactifs qu’il génère sont l’irradiation et la contamination.
L’usage de la radioactivité est régi par l’A.R. du 20/07/2001 portant sur la protection
générale de la population, des travailleurs et de l’environnement contre le danger des
rayonnements ionisants.
Le CSH a publié une recommandation spécifique à la gestion des déchets radioactifs
an date du 26/03/2002
En résumé :
• Les déchets radioactifs solides sont recueillis dans des récipients étanches et
doivent être gérés et éliminés via l’ONDRAF (= Organisme National des
Déchets Radioactifs et des matières Fissiles enrichies).
• Le rejet des déchets radioactifs liquides dans les eaux de surface ou les
égouts est interdit lorsque leur concentration en radionucléides, exprimées en
Bq/l (= becquerel par litre), dépasse des valeurs définies par l’A.R. du
20/07/2001
• Le rejet de substances radioactives dans l’atmosphère sous forme de gaz, de
poussières, de fumées ou de vapeurs, est interdit lorsque la concentration en
radionucléides est supérieure à la limite fixée par l’A.R.
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•
Les patients ayant reçu des substances radioactives et qui quittent un
établissement hospitalier ne sont pas soumis aux dispositions relatives aux
déchets radioactifs.
Dans un établissement de soins, on distingue 3 lieux principaux de production de
déchets radioactifs :
• Le service de radiothérapie
• Le service de médecine nucléaire diagnostique (y compris le PET-SCAN)
• Le laboratoire de biologie clinique
Pour conclure :
• Manier des matières radioactives nécessite des précautions semblables à
celles requises pour le maniement de substances telles que les substances
chimiques dangereuses
• Les substances radioactives ne présentent pas toutes le même danger : il faut
tenir compte du taux de radiation et du temps de demi-vie.
• Il convient d’éviter toute exposition aux radiations et, si celle-ci s’avère
nécessaire, de la réduire au maximum.
• Les déchets radioactifs sont toujours stockés à l’écart des autres.
3.2.2 Risque physique
Dans le secteur des soins de santé, cette notion correspond à une atteinte possible
de l’intégrité de la peau ou des muqueuses, essentiellement suite à une coupure ou
une piqûre accidentelle.
Les aiguilles, quelque soit leur utilisation (injection, ponction, prélèvement, …) sont la
source de risque principale. A celle-ci viennent se rajouter les objets coupants,
comme les lames de bistouri, les ampoules cassées, les éclats de verre, …
Au risque physique peut s’ajouter un risque biologique si l’objet a été préalablement
en contact avec un patient (sang, sécrétions, …)
Pour conclure :
• Ne pas laisser traîner d’aiguilles ou d’objets coupants ou piquants
• Respecter les règles d’élimination (voir paragraphe précédent)
• En cas d’accident par piqûre, celui-ci doit immédiatement être déclaré au
service de médecine du travail. En cas de suspicion de transmission d’une
pathologie, un traitement prophylactique sera proposé.
• La victime doit être suivie dans le temps de façon appropriée (prises de sang,
…)
3.2.3 Risque biologique
Le risque biologique ou infectieux désigne le risque de contamination du personnel
suite à un contact avec des déchets issus d’un patient infecté.
La voie la plus fréquente est la transmission d’agents pathogènes par piqûres ou
blessures mais il en existe d’autres.
Une vaccination obligatoire du personnel contre l’hépatite B contribue à réduire les
risques.
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Pour conclure :
• Les déchets doivent être triés en respectant scrupuleusement les classes A –
B1 et B2.
• Une vigilance permanente est de rigueur.
3.2.4 Risque chimique ou toxique
Ce sont toutes les conséquences néfastes liées à l’utilisation de matières chimiques
générant des déchets chimiques. Les conséquences en sont très variées, allant des
irritations de la peau, des yeux, des voies respiratoires jusqu’aux troubles graves
(produit cancérigène, …)
Pour rappel :
• Des produits chimiques peuvent être utilisés à beaucoup d’endroits : non
seulement en laboratoire, mais également dans des produits désinfectants,
des produits de nettoyage caustiques, …
• Les déchets chimiques doivent être récoltés séparément
• Les emballages des déchets chimiques (ex. : flacons, …) font partie des
déchets.
• Avant de travailler avec un produit chimique, protégez-vous de façon adaptée
(ex. : gants, lunettes de sécurité, tablier, …)
3.2.5 Risque écotoxique
Ce terme désigne la destruction d’une partie de la faune ou de la flore suite à
l’écotoxicité de produits tels que des médicaments et des substances chimiques.
3.2.6 Risque de violation du respect de la vie privée
Même si nous pouvons avoir l’impression de sortir du cadre strict de l’hygiène, il ne
faut pas oublier que certains déchets de type administratifs, s’ils ne sont pas traités
correctement, pourraient rendre accessibles au public certaines données
confidentielles concernant un patient.
Les documents sensibles doivent être détruits (ex. : déchiqueteuse à papier)
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Désinfection et stérilisation
Compétences à atteindre
•
Comprendre et appliquer les mesures générales à prendre pour limiter les
risques infectieux hospitaliers
Objectifs
L’étudiant(e) sera capable :
• D’énumérer les différentes familles d’antiseptiques et de désinfectants.
• Connaître les particularités de ceux-ci.
• Connaître les différents moyens de stérilisation, leurs caractéristiques et leur
efficacité.
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1 La désinfection
1.1 Lexique
Antisepsie : méthode et/ou substance qui détruit les microbes et empêche leur
développement.
Asepsie : méthode qui consiste à prévenir les maladies infectieuses en empêchant
l’introduction de microbes dans l’organisme. C’est une méthode préventive qui a
recours à la stérilisation pour éliminer les germes en surface et en profondeur des
objets.
Bactéricide : qui tue les bactéries.
Bactériostatique : se dit de l’action de certaines substances qui suspendent la
division des bactéries.
Décontamination : opération qui consiste à inhiber ou à éliminer des microorganismes indésirables en fonction d’un objet fixé. Cette technique n’a pas d’effet
dans le temps (rémanent).
Désinfection : opération qui a pour but de débarrasser les téguments, les locaux et le
mobilier des germes qui s’y trouvent.
Détergent : produit qui a un pouvoir nettoyant (ex. : nettoyer une plaie).
Fongicide : qui tue les champignons.
Rémanence : effet qui persiste dans le temps.
Virucide : qui tue les virus.
1.2 Généralités
La lutte contre l’infection n’est pas nouvelle. Dans l’Antiquité déjà, on savait lutter
contre le phénomène de putréfaction des matières organiques ou des aliments grâce
à l’utilisation de certaines épices, d’essences, d’huile végétale.
Les Egyptiens excellaient dans l’embaumement, la momification et donc la
conservation des corps.
Hippocrate recommandait le vinaigre et le vin pour traiter les infections cutanées et
les blessures.
C’est en 1750 que le mot « antiseptique » apparait pour la 1ère fois.
Mais le véritable précurseur de l’antisepsie a été Semmelweis. Cet obstétricien
Hongrois, déjà cité dans ce cours, préconisa le lavage des mains avec une solution
d’hypochlorite pour ses étudiants qui venaient directement de la salle de dissection
pour examiner des femmes en travail. Cette précaution fit baisser le taux de mortalité
des accouchées de 27 % à 0,2 %.
De nos jours, de nombreuses études sont consacrées aux antiseptiques.
On les classifie, on étudie les interactions et les incompatibilités
Appliquer un antiseptique n’est pas un geste anodin : bien utilisé, ils peuvent sauver
des vies. Mal utilisés, ils peuvent occasionner des réactions cutanées, des allergies,
voire des nécroses.
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1.3 Les antiseptiques
On distingue plusieurs grandes familles d’antiseptiques, dans lesquelles nous allons
détailler les produits les plus couramment utilisés dans nos hôpitaux. Ce sont :
• Les alcools (en particulier l’éthanol)
• Les oxydants (en particulier, le chlore et l’iode)
• Les biguanides (en particulier la chlorhexidine)
• Les ammoniums quaternaires
• Les acides (acide phénique, acide acétique = vinaigre, acide borique, …)
• Les dérivés métalliques (mercure, argent, …)
1.3.1 L’alcool dénaturé
Parmi les nombreux alcools, plusieurs ont des propriétés antiseptiques, en particulier
l’alcool éthylique ou éthanol.
L’alcool dénaturé est une solution d’alcool éthylique à 70 %.
Durée d’action courte – pas d’effet rémanent.
Indications :
• Antisepsie de la peau avant injection IM ou SC, avant une prise de sang
(2°choix)
• Décontamination des surfaces de travail propres
Contre-indication : pas d’usage sur les muqueuses ou les plaies fermées car l’alcool
freine la cicatrisation (en provoquant une fibrinolyse).
Conservation :
• À température ambiante
• Respecter la date de péremption
• Utiliser dans les 30 jours de l’ouverture du flacon
1.3.2 L’hibidil
Solution standardisée stérile de digluconate de chlorhexidine à 0,05 %, colorée en
rouge.
La chlorhexidine est un composé essentiellement bactéricide avec une légère action
antifongique.
La chlorhexidine est peu toxique : les solutions à 1 % sont bien tolérées par la peau
mais irritent souvent les muqueuses.
Indications :
• Désinfection des plaies infectées
• Désinfection des muqueuses
Contre-indications : les dérivés iodés et la chlorhexidine sont antagonistes.
Conservation :
• Conservation à T° ambiante ≤ 25°C.
• En fin de soins, jeter le flacon entamé (uni-dose de 15 ou 50 ml)
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1.3.3 L’Hibitane 5 %
Solution aqueuse concentrée de digluconate de chlorhexidine à 5 %.
Ne jamais employer non diluée.
A diluer avec de l’eau stérile.
Indications :
• Soins gynécologiques (en irrigation)
• Désinfection d’une zone cutanée lésée étendue (trempage d’une main ou d’un
pied par exemple)
Conservation : après dilution = 24 heures
1.3.4 La Chlorhexidine 0,5 % en solution alcoolique
Solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5 %
Solution incolore
Durée d’action : prolongée (rémanence)
Indications : désinfection de la peau avant un acte médical aseptique ou la mise en
place d’un cathéter veineux périphérique.
Conservation :
• À température ambiante
• Respecter la date de péremption
• Utiliser dans les 30 jours de l’ouverture du flacon
1.3.5 Le Hacdil
Abréviation de « Hospital Antiseptic Concentrate Diluted »
Le Hacdil est un mélange de chlorhexidine et d’ammonium quaternaire (cétrimide).
Les ammoniums quaternaires ont surtout une action bactéricide, détergente et
moussante.
Leur toxicité est relativement faible mais ils peuvent entraîner des réactions
cutanées.
Ils sont utilisés en solution aqueuse ou alcoolique en ophtalmologie, ORL,
dermatologie et gynécologie.
Indications :
• Plutôt un nettoyant qu’un désinfectant
• Nettoyage des plaies souillées
Contre-indications :
• Les dérivés iodés et la chlorhexidine sont antagonistes.
• Risque d’irritation si pas de rinçage au sérum physiologique entre le hacdil et
un autre antiseptique.
Conservation :
• Conservation à T° ambiante ≤ 25°C.
• En fin de soins, jeter le flacon entamé (uni-dose de 15 ou 50 ml)
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1.3.6 L’Hibitane teinture 0,5 % (rouge)
Solution de chlorhexidine à 0,5 % + azorubine (teinture rouge)
Durée d’action : prolongée (rémanence)
Indications :
• Désinfection de la peau saine des patients avant une incision chirurgicale
(champ opératoire)
• Désinfection de la peau avant un acte médical aseptique
Contre-indications :
• Celles des alcools : pas d’usage sur les muqueuses ou les plaies non
suturées
• Celles de la chlorhexidine : antagonisme avec les dérivés iodés
Conservation :
• Conservation à T° ambiante
• 8 jours après dilution (écrire la date sur le flacon)
1.3.7 L’Hibiscrub
Savon + chlorhexidine 4 %
Durée d’action : prolongée – La chlorhexidine conserve une grande efficacité jusqu’à
6 heures après le lavage.
Indications :
• Préparation cutanée préopératoire
• Désinfection chirurgicale préopératoires des mains (2 X 2 minutes)
• Toilette quotidienne des patients infectés par le MRSA
Contre-indications : les dérivés iodés et la chlorhexidine sont des antagonistes.
Conservation : à T° ambiante
1.3.8 L’isobétadine dermique
Dérivé iodé (polyvidone iodé à 10 %)
Durée d’action : prolongée car libération lente et progressive de l’iode.
Indications : traitement anti-infectieux des affections de la peau et des muqueuses
provoquées par des bactéries, des champignons ou des virus.
Contre-indications :
• La chlorhexidine et les dérivés iodés sont des antagonistes.
• Ne pas utiliser :
o Chez les patients allergiques
o Lors de pathologie de la thyroïde ou en cas de tests thyroïdiens
o Chez les enfants de moins de 2 ans
o Chez la femme enceinte
Conservation : à T° ambiante
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60
Remarque : existe également sous forme gynécologique, pour la désinfection de la
peau et des muqueuses lésées et pour les irrigations vaginales pré ou post
opératoires.
1.3.9 L’isobétadine savon
Polyvidone iodé 7,5 %
Durée d’action : prolongée car libération lente et progressive de l’iode.
Indications :
• Nettoyage des plaies en chirurgie et dermatologie (+ eau et savonner)
• Préparation cutanée préopératoire d’un patient allergique à la chlorhexidine.
Contre-indications :
• La chlorhexidine et les dérivés iodés sont des antagonistes.
• Ne pas utiliser :
o Lors de pathologie de la thyroïde ou en cas de tests thyroïdiens
o Chez les enfants de moins de 2 ans
o Chez la femme enceinte
Conservation : à T° ambiante
1.3.10
L’isobétadine alcoolique
Polyvidone iodé à 5 %.
Durée d’action : prolongée car libération lente et progressive de l’iode.
Indications : chez le patient allergique à la chlorhexidine
• Désinfection de la peau saine des patients avant incision chirurgicale (champ
opératoire)
• Désinfection de la peau avant un acte aseptique
Contre-indications : idem que les autres produits de la gamme
Conservation : après ouverture, jeter le flacon entamé en fin de soins
Remarque : existe également au même dosage mais sans alcool, en solution pour
irrigation oculaire.
Familles
Alcool
Chlorhexidine
Ammonium
quaternaire
Dérivés iodés
Gram +
Staphylo
Strepto
+++
+++
+++
+++
Gram Pseudomonas
+++
++
Coli
+++
+++
Mycobactéries
+++
-
+++
+++
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
Figure 33 : Tableau récapitulatif de l'activité antimicrobienne des principaux antiseptiques
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1.4 Les désinfectants
Trop souvent confondus avec les antiseptiques, les désinfectants ont une action bien
spécifique.
Ce sont des produits capables d’éliminer, ou de tuer par action directe, les microorganismes lorsqu’ils sont portés par des milieux ou des surfaces inertes.
Les désinfectants sont donc utilisés pour désinfecter les sols, les surfaces, le
matériel, l’air ambiant.
Les désinfectants ne sont pas des produits stérilisants.
Pour désinfecter une plaie, on utilise un antiseptique.
1.4.1 Les chlores
Hypochlorite de sodium ou eau de Javel.
Son action désinfectante est excellente, à condition que les surfaces à désinfecter
aient été correctement nettoyées au préalable.
Il existe plusieurs dilutions possibles selon le type de surface à désinfecter.
Ex. : Surface propre : 200 ml eau de javel / 10 L eau
1.4.2 Les alcools
Ce sont les alcools dénaturés, éthylique, méthylique ou propylique.
On utilise surtout l’alcool éthylique qui a de bonnes qualités bactéricide et fongicide.
Mais il n’est pas actif sur les formes sporulées des bactéries.
1.4.3 Les aldéhydes
Ce sont les plus intéressants des antimicrobiens pour surface inertes. Ils détruisent
littéralement la vie microbienne.
Le plus connu est l’aldéhyde formique = formaldéhyde ou formol.
Néanmoins, actuellement, il n’est pratiquement plus utilisé pour la désinfection du
matériel en raison de son pouvoir cancérigène et de ses effets corrosifs.
1.4.4 Les oxydants
Le plus connu est l’ozone qui est un désodorisant et un désinfectant réservé à
l’usage industriel.
1.4.5 Les phénols
Les phénols sont bactéricides et fongicides.
Ils sont actifs sur toutes es bactéries (y compris le bacille tuberculeux).
On utilise des dérivés solubles dans l’eau comme le crésyl, le lysol, …
Le crésyl est très connu et très efficace sur les toilettes, vidoirs, siphons, …
1.4.6 Les biguanides
La chlorhexidine apparait dans bon nombre de préparations désinfectantes.
Ses spectres d’action antiseptique et désinfectante sont identiques. C’est un des
rares produits à être utilisés aussi bien comme antiseptique que comme désinfectant.
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Principe actif
Dérivés chlorés
Vitesse d’action
Rapide
•
•
•
•
incompatibilité
Matières organiques
Détergents
Eau chaude
Eau dure
Précautions d’emploi
Action corrosive sur
les métaux à forte
concentration
• Solution instable (≤8
jours)
• Solution instable
• Cytotoxicité
importante, irritante
•
Formaldéhydes
Lente
•
•
Matières organiques
Ammoniaque
Glutaraldéhyde
Rapide
•
•
Hypochlorites
Phénols
•
•
•
•
•
•
•
Matières organiques
Plastiques
Caoutchouc
Matières organiques
Liège, coton
Détergents
anioniques et
cationiques
Matières organiques
•
•
Phénols
Moyenne
Chlorhexidine
Rapide
Dérivés iodés
Rapide
•
•
•
•
•
•
•
•
•
utilisation
Surfaces : plans de travail,
sols, murs
Hébergement : mobilier,
charriot, sanitaire
Solution stable 1
semaine
Toxicité cutanée à
forte concentration
•
•
•
•
Odeur forte, irritante
Toxicité cellulaire
•
•
Surfaces
Hébergement : couveuse
Linge
Matériel médicochirurgical : instruments
Surfaces
Hébergement : couveuse
Linge
Matériel médicochirurgical : instruments
Instruments
Air (spray)
•
•
Instruments
Lentilles de contact
•
Bouchons des flacons de
solutés
Toxicité cellulaire
Figure 34 : Types d'action et précautions d'emploi des principaux désinfectants
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2 La stérilisation
2.1 Lexique
Stérilisation : processus visant à rendre stérile le matériel introduit dans un
stérilisateur. Ce processus agit en détruisant ou en éliminant tous les microorganismes vivants de quelque nature et sous quelque forme que ce soit, portés par
des objets parfaitement nettoyés.
Stérilisé : se dit d’un matériel qui a subi les opérations en vue d’obtenir sa stérilité.
Un matériel stérilisé ne peut être considéré comme stérile que s’il a été conditionné
et emballé de manière telle que sa stérilité puisse être maintenue au cours d’un
temps défini.
Stérile : se dit d’un matériel médical débarrassé de tout micro-organisme viable. Un
objet traité est déclaré stérile quand la probabilité d’avoir au maximum un microorganisme survivant par million d’unités traitées est atteinte.
L’indication du terme « stérile » sur l’emballage d’un matériel traité indique que ce
matériel a été conditionné et emballé de façon telle que sa stérilité puisse être
préservée et garantie pendant une période définie.
2.2 Généralités
Toutes les activités relatives à la stérilisation sont regroupées dans un service central
de stérilisation.
Cette centralisation permet une utilisation optimale des équipements, une meilleure
gestion, une meilleure efficacité, une qualité mieux contrôlée par un personnel
qualifié et un contrôle permanent.
On peut raisonnablement estimer que le temps total de prise en charge d’un matériel
se situe aux environs de 4 heures.
Les activités journalières de la stérilisation centrale s’effectuent sous la direction
d’une infirmière chef d’unité. Cette infirmière doit avoir reçu une formation
particulière, de préférence reconnue, en matière de techniques de stérilisation, et
suivre une formation continue afin de mettre à jour ses connaissances.
Le service central de stérilisation est localisé de manière à faciliter les échanges
avec ses principaux utilisateurs (blocs opératoires, services techniques) ainsi qu’avec
les services logistiques (pharmacie, magasins, lingerie…).
Les circuits de ramassage (sale) et de distribution (propre) doivent être conçus ou
organisés de manière à être séparés.
En aucun cas, le service central de stérilisation ne peut se trouver intégré au quartier
opératoire.
Du point de vue architectural, on distingue :
• Une zone dite « sale » (triage, lavage et désinfection),
• Une zone dite « propre » (contrôle, stérilisation, conditionnement)
• Une zone dite « stérile » (stockage).
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Les aménagements, les équipements et l’organisation doivent contribuer à distinguer
ces zones, à respecter un circuit de travail allant de la réception du matériel sale à la
distribution du matériel stérile et ce, tant pour le personnel que pour le matériel.
Tous les matériaux de parachèvement et les surfaces de travail sont lisses et
lavables.
Figure 35 : Plan type d'un service de stérilisation centrale
Dans l’organisation d’un service de stérilisation centrale, certains aspects sont à
prendre en considération :
•
•
•
•
•
•
•
•
Emploi d’un personnel ayant reçu une formation spécifique
Utilisation de locaux appropriés
Utilisation d’équipements appropriés
Utilisation de matériel médico-chirurgical conçu pour être nettoyé, désinfecté,
conditionné et stérilisé
Respect des précautions requises pour réduire la charge microbienne avant la
stérilisation
Mise en œuvre de méthodes validées, à toutes les étapes
Surveillance de l’environnement et contrôles du processus
Utilisation de bonnes conditions de stockage et de conservation
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2.3 Transport du matériel sale
Le matériel sale doit être rincé ou prélavé (trempé) dans le service autant que
possible.
Le nettoyage et la désinfection s’effectuent dans le service central de stérilisation.
Le matériel est transporté à l’état sec, le plus rapidement possible, vers le service
central de stérilisation, dans un conteneur fermé.
2.4 Nettoyage et désinfection
Le matériel utilisé chez un patient doit toujours être considéré et traité comme
potentiellement à risque.
Le nettoyage et la désinfection ne sont donc pas seulement des étapes importantes
préalables au processus de stérilisation mais contribuent également à ce que le
personnel puisse manipuler le matériel en toute sécurité.
2.4.1 Pré-nettoyage aux ultrasons
L’appareil à ultrasons est un outil utile pour détacher les souillures des endroits
difficilement accessibles aux gicleurs, brosses et autre action mécanique.
Un détergent approprié associé à une température de l’eau comprise entre 40 et
45°C augmentera l’effet des ultrasons.
Figure 36 : Machine de nettoyage aux ultrasons
2.4.2 Nettoyage en machine et désinfection
La qualité du processus de lavage et de désinfection est déterminée par les
paramètres suivants: effet mécanique du lavage, utilisation de détergents adéquats,
durée et température de contact. Cette dernière doit atteindre au moins 80° C durant
la phase de désinfection.
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2.4.3 Nettoyage manuel et désinfection
Le nettoyage manuel ne peut s’effectuer que sur du matériel qui ne peut être nettoyé
en machine.
Le matériel lavé manuellement ne subit pas de désinfection thermique et doit donc
toujours être considéré comme potentiellement à risque lors de manipulations
ultérieures. Il doit donc subir une désinfection chimique puis être rincé
minutieusement.
Figure 37 : Différents produits de nettoyage et de désinfection
2.5 Procédés de stérilisation
Le choix du procédé de stérilisation est fonction de la résistance thermique du
dispositif médical à stériliser.
On distingue diverses méthodes :
• La stérilisation par un processus physique de destruction (chaleur ou
irradiation)
o stérilisation à haute température
o stérilisation à basse température
• La stérilisation par un processus chimique (gaz, trempage)
• La stérilisation par un processus de séparation (filtration)
Les procédés de stérilisation mentionnés ci-dessous sont utilisés dans les hôpitaux :
• Sur du matériel emballé (le conditionnement garantit le maintien de la stérilité
pendant un temps défini) :
o Stérilisation par la vapeur d’eau saturée
o Stérilisation par la chaleur sèche
o Stérilisation par les gaz :
ƒ oxyde d’éthylène
ƒ vapeur-formaldéhyde ;
ƒ peroxyde d’hydrogène (H2O2) suivi d’une phase plasma
• Sur du matériel non emballé (à usage extemporané, dont le maintien de la
stérilité ne doit donc pas être garanti (Stérilisation « just in time ») :
o acide peracétique
o glutaraldéhyde
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2.5.1 Stérilisation par la vapeur d’eau saturée
La stérilisation à la chaleur humide au moyen de vapeur d’eau saturée est le procédé
de stérilisation à recommander car le plus fiable et le plus facile à contrôler.
Elle représente donc le premier choix pour le matériel résistant au vide, à l’humidité,
aux températures et aux pressions élevées.
Principe : Le matériel à stériliser est exposé à l’action de la vapeur d’eau saturée
sous pression, à une température et durant un temps de contact déterminés.
Temps de stérilisation :
3 cycles différents :
• 20 min à 121°C
• 5 min à 134°C
• Si suspicion de prion : 18 min à 134°C
2.5.2 Stérilisation à la chaleur sèche
Ce procédé ne convient qu’aux objets et matériaux secs, résistants à des
températures de 120 à 200 °C,
Etant donné que l’air sec est un faible conducteur de chaleur, le cycle de stérilisation
doit être beaucoup plus long qu’un cycle de stérilisation à la vapeur saturée
Temps de stérilisation :
2 cycles différents :
• 60 min à 180°C
• 120 min à 160°C
2.5.3 Stérilisation à l’oxyde d’éthylène
Les procédés de stérilisation à l’oxyde d’éthylène sont réservés au matériel médical
qui ne peut résister à des températures supérieures à 60 °C et ne peut donc pas être
stérilisé à la vapeur d’eau saturée.
L’oxyde d’éthylène pur comporte des risques importants d’explosion. Ces risques
sont diminués lorsqu’il est utilisé en mélange avec le CO2.
Après stérilisation, l’oxyde d’éthylène absorbé par le matériel doit être éliminé par
dégazage.
Le temps de dégazage dépend de la nature du matériel, du conditionnement, de la
température et du renouvellement d’air. Il peut varier de 24 h à plusieurs semaines.
Le port de gants en coton est conseillé lors du déchargement de la machine.
2.5.4 Stérilisation à la vapeur-formaldéhyde
La stérilisation au moyen de la vapeur-formaldéhyde est réservée au matériel qui ne
résiste pas à plus de 80 °C et qui ne peut donc être traité par la vapeur d’eau sous
pression.
Des phénomènes d’absorption comparables à ceux observés avec l’oxyde d’éthylène
se produisent et nécessitent également un dégazage en fin de cycle.
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2.5.5 Stérilisation au peroxyde d’hydrogène suivi d’une phase plasma.
Peroxyde d’hydrogène (H2O2).= eau oxygénée
Ce procédé de stérilisation a été introduit dans les hôpitaux comme alternative à la
stérilisation à basse température.
Cette méthode de stérilisation convient pour la stérilisation d’instruments sensibles à
la température et/ou à l’humidité.
Attention : Les matériaux contenant de la cellulose, les poudres ou les liquides ne
peuvent pas subir ce type de stérilisation.
Le matériel est soumis à des injections de peroxyde d’hydrogène (H2O2).
Ensuite, le peroxyde d’hydrogène est transformé en gaz plasma sous l’effet d’ondes
énergétiques. La stérilisation résulte à la fois de l’exposition au peroxyde
d’hydrogène et de son passage en phase plasma.
Le peroxyde d’hydrogène se décomposant en eau et oxygène durant le passage en
phase plasma, aucun résidu ne subsiste sur le matériel, de sorte qu’aucun traitement
ultérieur (dégazage) n’est nécessaire.
2.6 Contrôles de qualité
La stérilisation fait partie des procédés dont les résultats, et plus particulièrement la
stérilité du matériel traité, ne peuvent être certifiés par un contrôle du produit fini.
Pour cette raison, il est indispensable de valider les procédés de stérilisation avant
leur mise en application, de veiller à ce que ces procédés validés soient
systématiquement reproduits et d’entretenir les équipements de façon adéquate.
Les conditions de stérilisation doivent être atteintes dans toutes les parties de la
chambre du stérilisateur et ce, à chaque cycle. Les variables « temps »,
« température » et « pression » doivent être spécifiées et respectées pour chaque
cycle différent de stérilisation.
Ces variables sont mesurées au moyen de sondes et de dispositifs de mesure de
pression. Elles sont également évaluées plus globalement au moyen d’indicateurs
physico-chimiques et éventuellement microbiologiques appropriés.
Figure 38 : Diagramme de contrôle d'un cycle (pression et température)
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Figure 39 : Indicateur biologique
Les indicateurs de passage (tape) sont des encres thermosensibles présentées sur
des rubans adhésifs ou sur des sachets d’emballage. Ces indicateurs réagissent,
uniquement et approximativement, à la température : ils ne donnent pas d’indication
de temps. Leur changement de couleur permet de différencier le matériel qui a subi
un cycle de stérilisation, de celui qui n’en a pas encore subi. Mais ils ne garantissent
pas l’efficacité du procédé et ne prouvent en aucun cas la destruction de tous les
microorganismes présents.
Figure 40 : Indicateur de passage sur un sachet d'emballage
Figure 41 : Indicateur de passage sous forme de ruban adhésif
Le bon fonctionnement des appareils est vérifié en effectuant chaque jour un cycle à
vide, au démarrage du stérilisateur, avant son utilisation. Ce cycle de 3,5 min à
134°C et 137°C s’appelle le test de Bowie-Dick.
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2.7 Conditionnement
Tout le matériel à stériliser doit être conditionné de manière à garantir la stérilité
jusqu’au moment de l’emploi. Ce conditionnement constitue l’emballage primaire du
dispositif médical.
Le choix du matériau et le mode de conditionnement dépendent toujours de la
méthode de stérilisation à appliquer, de la nature des objets à stériliser et des
conditions dans lesquelles ils sont transportés, stockés et utilisés.
Le conditionnement doit répondre à certains critères généraux :
• Le conditionnement doit être perméable à l’air, à l’agent stérilisant.
• Le conditionnement doit pouvoir subir le procédé de stérilisation choisi sans
subir de modification essentielle de ses caractéristiques.
• Le conditionnement doit assurer une protection suffisante du contenu contre
toute recontamination après stérilisation.
• Le conditionnement doit porter un indicateur de passage permettant de
s’assurer que le matériel a bien été stérilisé.
• La date de péremption et le numéro de lot (associé à la date de fabrication)
doivent être apposés sur le conditionnement.
• Le conditionnement doit permettre l’ouverture et l’utilisation des objets stériles
dans des conditions aseptiques.
• Le conditionnement doit être pourvu d’un système de fermeture qui, une fois
ouvert, ne peut pas être refermé sans que cela ne se voie.
• On ne peut mettre dans le même conditionnement que les objets nécessaires
à une seule intervention ou à un seul soin.
2.7.1 Papier et textile non tissé
Le papier et le textile non tissé peuvent être utilisés soit sous forme de feuilles, soit
sous forme de sachets
L’emballage dans une seule couche n’assure pas une protection suffisante contre
une détérioration mécanique après stérilisation. De plus, une présentation aseptique
d’un objet ou d’un plateau emballé dans une seule couche de matériau est
pratiquement impossible. C’est pourquoi il est nécessaire d’utiliser deux couches.
L’emballage externe sert de protection pendant le transport, la couche interne de
champ stérile permettant l’ouverture sur la table d’instrumentation.
Le produit à stériliser sera d’abord emballé dans une première couche qui sera
fermée correctement avant l’emballage dans la seconde couche.
L’emballage est fermé au moyen d’une bande autocollante. Une bande pourvue d’un
indicateur de passage coloré est obligatoire.
Les sachets sont également appelés sachets peel-off ou pelables. Ils permettent une
visibilité et une présentation aseptique du matériel emballé.
Ils sont sous forme simple ou double emballage
L’emballage est fermé au moyen d’une soudeuse, testée quotidiennement au moyen
d’un test de scellage approprié.
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2.7.2 Textile
Le textile ne peut être considéré comme un emballage adéquat pour la stérilisation
étant donné qu’il n’offre aucune protection aux objets emballés contre une
recontamination après stérilisation. Un emballage composé de textile uniquement ne
suffit donc pas. Il ne peut être utilisé que comme protection supplémentaire contre
les influences mécaniques.
2.7.3 Conteneurs
Les conteneurs doivent être conçus dans un matériau compatible avec les méthodes
de stérilisation. Ils ne doivent pas être endommagés lors du processus.
On trouve actuellement sur le marché des conteneurs en acier inoxydable, en
aluminium et en matière synthétique.
Ils sont munis :
• De soupapes (systèmes qui s’ouvrent et se ferment en fonction des différentes
phases de la stérilisation). Les soupapes doivent être contrôlées après chaque
utilisation.
• De filtres, placés dans le couvercle perforé.
La fermeture hermétique des conteneurs doit être assurée par la qualité du système
de fermeture et par un joint placé dans le couvercle.
Conformément aux exigences générales, le conteneur ne peut être ouvert sans que
cela ne se voie. C’est pour cette raison qu’on utilise généralement des clamps de
sécurité en plastique à usage unique.
Figure 42 : Conteneur de stérilisation
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2.8 Transport, stockage, conservation du matériel stérilisé
Les modes de transport et de stockage doivent prévenir toute détérioration de
l’emballage de stérilisation.
Dans les services, le matériel stérile est stocké de préférence dans des armoires
fermées. Ces armoires se trouvent dans des locaux propres et bien distincts de ceux
où on conserve le matériel sale, afin d’éviter tout risque de contamination.
Avant l’utilisation du matériel, l’utilisateur a la responsabilité de vérifier l’intégrité de
l’emballage.
Par ailleurs, le stockage de matériel stérile dans la chambre du patient doit aussi être
évité ou être réduit au strict minimum.
Le matériel sorti du stock et non utilisé ne devrait pas être replacé dans le stock du
service.
La durée de conservation du matériel médical stérile dépend d’un certain nombre de
facteurs tels que le type de matériel et le mode d’emballage, les conditions de
stockage, le nombre et l’importance des manipulations, ainsi que la stabilité des
matériaux qui le composent.
Outre le numéro de lot destiné à la traçabilité du matériel médical stérile, une date de
péremption doit être apposée très clairement sur l’emballage.
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Les risques liés à la profession
Compétences à atteindre
•
Citer et comprendre les différents risques inhérents à la profession et les
possibilités de s’en protéger
Objectifs
L’étudiant(e) sera capable :
• De comprendre la définition, les buts et les applications de l’ergonomie en
milieu hospitalier.
• De comprendre la physiologie et les pathologies (pathologie veineuse,
dorsalgie) en rapport avec notre profession.
• D’apprendre les moyens d’éviter au maximum ces pathologies.
• D’en citer les traitements
• De saisir l’importance et d’appliquer les grands principes de manutention.
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1 L’environnement de travail
1.1 Introduction
A chaque activité de travail correspond un risque d’accident.
Dans les secteurs des soins de santé, outre le risque lié aux déplacements (chutes,
accidents de voiture), il faut tenir compte du risque infectieux et des risques liés au
port de charges.
En Belgique, le Ministère de l’Emploi et du Travail a répertorié, en 1995, les risques
les plus importants dans notre secteur d’activités.
Accidents
Risques professionnels
Nuisances dues au
travail
Figure 43 : Tableau des risques professionnels
1.2 L’ergonomie
L'ergonomie peut être définie comme la science du travail ayant pour objet
l’adaptation du travail à l’homme (amélioration des conditions de travail).
Avoir comme objectif une meilleure adaptation du travail à l'homme implique (dans la
mesure du possible) de considérer tous les aspects du travail : physiologiques,
psychologiques, facteurs sociaux, facteurs objectifs et subjectifs.
Une meilleure adaptation du travail à l'homme aura pour résultat la satisfaction des
travailleurs, leur confort, leur santé mais aussi leur plus grande efficacité.
Par cadre de travail, on entend tout le contexte, l’environnement matériel dans
lequel l’infirmière travaille : l’architecture, le matériel disponible ou manquant, le
mobilier des chambres et des locaux communs mais aussi la température des
locaux, l’éclairage naturel et/ou artificiel, la ventilation, les odeurs, le bruit.
L’environnement de travail exerce une influence sur le bien-être au travail, les
performances et la qualité des soins.
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Toutes les études d’ergonomie hospitalière s’accordent à épingler les mêmes
observations :
• Manque de locaux ou locaux trop petits
• Manque de surfaces de travail
• Manque d’armoires de rangement avec dispersion du matériel
• Hauteur des plans de travail inadaptée (lits, charriots, bureaux, éviers, …)
• Manque d’éclairage (surtout naturel)
• Température inadaptée : trop élevée l’été) parfois trop basse ou présence de
courants d’air (couloirs, …)
• Mauvaise ventilation, persistance des odeurs
• Horaires contraignants : ayant un impact non négligeable sur la vie biologique
(nuit) mais surtout sur la vie sociale.
• Charge de travail trop importante, qu’elle soit physique, mentale (activité
intellectuelle) ou psychique (stress, conflits, agressions, …)
Pour ce qui est de la charge physique, des observations continues de journées de
travail des infirmières et des enquêtes réalisées dans 3 pays européens (Belgique,
France et Tchécoslovaquie) ont montré que :
• Le temps de travail debout constitue 60 à 80 % de la journée de travail
• Le temps de travail en posture penchée est d’environ 10 %
• Le temps total en posture pénible (penchée, accroupie, bras en l’air ou
portant des charges) représente 16 à 24 % du temps de travail des infirmières.
• La distance parcourue au cours des différentes pauses de travail est évaluée
à:
o Matin : de 4 à 7 km
o Après-midi : de 6 à 7 km
o Nuit : de 5 à 7 km
Une autre étude (réalisée à l’Assistance publique de Paris) révèle que les
infirmières marchent de 2 à 17 km/jour, selon le service.
• Le personnel infirmier soulève plusieurs centaines de kilos par jour.
Certaines études avancent même le chiffre de 2 tonnes dans certaines unités
de soins.
Les dorsolombalgies, fréquentes chez le personnel infirmier, sont en relation
directe avec les contraintes imposées à la région lombaire par la mobilisation
des patients.
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2 Les pathologies veineuses
2.1 Généralités
Les veines disposent d’un système de valvules « anti-retour » qui laissent passer le
sang en direction du cœur. Si le sang s’écoule dans le sens opposé, les valvules se
referment et empêchent le reflux du sang.
Figure 44 : Valvules saines (A) et (B) - déficients (C)
Une déficience de ce système valvulaire est la cause de l’apparition d’une stase
veineuse (le sang s’accumule dans les membres inférieurs, créant des œdèmes, des
varices, des ulcères).
2.2 Causes
•
•
•
•
•
L’hypertension veineuse : une compression empêche le retour veineux
(Ex. : durant la grossesse, l’utérus gravide peut comprimer les veines du
bassin et empêcher le retour veineux).
Position debout prolongée (vendeuses, coiffeuses, infirmières, …)
Insuffisance de la musculature du mollet
Augmentation de poids
Hérédité …
2.3 Symptômes
•
•
•
•
•
Sensation de lourdeur importante dans les jambes, surtout le soir, fatigue
Présence d’œdèmes le soir, qui diminuent la nuit
Crampes, douleurs sur le trajet veineux
Varices apparentes (veines bleues, dilatées, …)
Ulcère variqueux
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2.4 Prévention
•
•
•
•
•
•
•
Eviter toute activité qui favorise la stase veineuse
Changer régulièrement de position pour favoriser la circulation et marcher
quelques minutes toutes les heures
Monter les escaliers
Encourager la marche, la natation
Eviter de porter une gaine ou des bas trop ajustés, de croiser les jambes à
hauteur des cuisses ou de rester assis ou debout trop longtemps
Conseiller le port de bas de contention
Conseiller aux patients obèses de perdre du poids
2.5 Traitement
Le traitement est chirurgical.
• Sclérothérapie
• Stripping (saphénectomie)
Figure 45 : Saphénectomie
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3 Les dorsalgies
3.1 Epidémiologie
Une étude publiée en 1988 a permis de souligner que 82 % du personnel infirmier a
déjà souffert du dos.
• Région lombaire = 51 %
• Région dorsale = 30 %
• Région cervicale = 19 %
L’association fréquente de 2 sortes de douleur est également observée.
Les causes les plus souvent citées par les infirmières elles- mêmes sont :
• Les tâches pénibles (ex. : soulever un patient corpulent) : 33 %
• Les facteurs environnementaux (ex. : mobilier mal adaptée, …) : 26 %
• Leur propre responsabilité (ex. : faux mouvement, ne pas demander d’aide) :
26 %
• Les conditions de travail (ex. : personnel réduit) : 26 %
3.2 Principes généraux de manutention
Voir cours de Soins Généraux (CT et PP).
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Annexes
Compétences à atteindre en fin d’année
1. Etre capable de définir les mots suivants :
Hygiène – santé – infection – colonisation – porteur sain – auto-infection –
infection croisée – infection nosocomiale – antisepsie – asepsie – bactéricide
– bactériostatique –décontamination – désinfection – détergent – fongicide –
rémanent – virucide – stérilisation – stérile – ergonomie.
2. Etre capable de parler de 2 grands précurseurs de l’hygiène moderne (au
choix). Expliquer en quelques lignes qui ils étaient, ce qu’ils ont découvert, …
3. Qu’est-ce que le Conseil Supérieur d’Hygiène ? Quelles sont ses missions ?
Citez 3 recommandations récentes du CSH ?
4. Etre capable de différencier comité (CHH) et équipe d’hygiène hospitalière
(EHH), du point de vue constitution et tâches.
5. Citez 4 germes et 4 sites souvent en cause dans les infections nosocomiales.
6. Qu’est-ce que la chaîne infectante ? Décrivez-la (maillons – méthodes de
prévention)
7. Expliquer en quoi consistent les précautions standards en matière de
prévention des infections nosocomiales ?
8. Etre capable de compléter un schéma muet de la peau
9. Etre capable de citer les principaux rôles de la peau
10. Etre capable de différencier flore résidente et flore transitoire
11. Citez 5 qualités que doivent avoir les mains des infirmières
12. Etre capable de déterminer (sur base d’un cas pratique), à quel moment il faut
utiliser les techniques suivantes :
• Lavage des mains
• Désinfection des mains à la SHA
• Désinfection chirurgicale des mains
• Port de gants non stériles
• Port de gants stériles
13. Quelles sont les précautions à prendre dans la collecte, le transport et le
traitement du linge sale et du linge propre en milieu hospitalier ?
14. Définir les différents types de déchets A – B 1 – B 2 ? Donnez des exemples
de ces différents déchets.
15. Comment ces déchets doivent-ils être éliminés ? A – B 1 – B 2 ?
16. Quelles sont les principales sources de déchets radioactifs à l’hôpital ?
Comment ces déchets doivent-ils être traités ?
17. Que faut-il faire des instruments piquants, coupants, tranchants, … ?
18. Etre capable d’énumérer les différentes familles d’antiseptiques et de
désinfectants.
19. Connaître les particularités de ceux-ci.
20. Connaître les principales étapes du processus de stérilisation depuis le
ramassage du matériel sale dans le service jusqu’à la distribution du matériel
stérile dans le même service.
21. Connaître les différents moyens de stérilisation, leurs caractéristiques et leur
efficacité.
22. Comment peut-on contrôler la qualité d’un matériel dit « stérile » ?
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Table des illustrations
Figure 1 : Hygie - Déesse de la santé ........................................................................ 4
Figure 2 : Le Pont du Gard - Ancien aqueduc romain ................................................ 4
Figure 3 : Cas de variole............................................................................................. 6
Figure 4 : Semmelweis - La prophylaxie de la fièvre des accouchées ....................... 6
Figure 5 : Institut Pasteur............................................................................................ 7
Figure 6 : Pulvérisateurs d'acide phénique ................................................................. 8
Figure 7 : Conséquences des IAS ............................................................................ 12
Figure 8 : Tableau des infections nosocomiales en Europe ..................................... 13
Figure 9 : Tableau des infections nosocomiales en Belgique ................................... 13
Figure 10 : IAS les plus fréquentes et facteurs de risque ......................................... 14
Figure 11 : La chaîne infectante ............................................................................... 17
Figure 12 : Schéma de la peau................................................................................. 23
Figure 13 : Culture sur boite de Petri de la flore des doigts ...................................... 25
Figure 14 : Docteur Semmelweis .............................................................................. 26
Figure 15 : Sages-femmes en maternité au 19ème siècle ....................................... 27
Figure 16 : Lavage des mains dans une maternité vers 1850 .................................. 27
Figure 17 : Etat correct des mains ............................................................................ 29
Figure 18 : Impact des manches longues sur l'hygiène des mains ........................... 29
Figure 19 : Bijoux mis en culture sur boite de Petri .................................................. 30
Figure 20 : Affichette Ongles et Bijoux ? .................................................................. 30
Figure 21 : Effets de la friction hydro-alcoolique ....................................................... 33
Figure 22 : Technique de friction des mains à la SHA .............................................. 34
Figure 23 : Affichette générale de la Campagne nationale 2010-2011 ..................... 35
Figure 24 : Les 5 indications pour l'hygiène des mains ............................................ 36
Figure 25 : Technique de friction à la SHA ............................................................... 37
Figure 26 : Les 5 arguments en faveur de l'hygiène des mains ................................ 38
Figure 27 : Enfilage des gants non stériles ............................................................... 40
Figure 28 : Retrait des gants .................................................................................... 40
Figure 29 : Affichette Utilisation correcte des gants .................................................. 41
Figure 30 : Différents types de masques .................................................................. 43
Figure 31 : Lunettes de protection ............................................................................ 43
Figure 32 : Circuit de traitement du linge hospitalier ................................................. 45
Figure 33 : Tableau récapitulatif de l'activité antimicrobienne des principaux
antiseptiques ............................................................................................................ 60
Figure 34 : Types d'action et précautions d'emploi des principaux désinfectants ..... 62
Figure 35 : Plan type d'un service de stérilisation centrale ....................................... 64
Figure 36 : Machine de nettoyage aux ultrasons ...................................................... 65
Figure 37 : Différents produits de nettoyage et de désinfection ................................ 66
Figure 38 : Diagramme de contrôle d'un cycle (pression et température) ................ 68
Figure 39 : Indicateur biologique .............................................................................. 69
Figure 40 : Indicateur de passage sur un sachet d'emballage .................................. 69
Figure 41 : Indicateur de passage sous forme de ruban adhésif .............................. 69
Figure 42 : Conteneur de stérilisation ....................................................................... 71
Figure 43 : Tableau des risques professionnels ....................................................... 74
Figure 44 : Valvules saines (A) et (B) - déficients (C) ............................................... 76
Figure 45 : Saphénectomie....................................................................................... 77
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Bibliographie
Outils de la Santé et Médecine d’Autrefois
Docteur Guy Gaboriau
2003 – Tours
Editions de la Reinette
Recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène en matière :
• Hygiène des mains – recommandations 2009
• Traitement du linge des institutions de soins – recommandations 2005
• Gestion des déchets de soins de santé – recommandations 2005
• Stérilisation – recommandations 2006
Rapports du Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé
• Les infections nosocomiales en Belgique : volet I, étude nationale de
prévalence (Bruxelles – 2008)
• Les infections nosocomiales en Belgique : volet II, impact sur la mortalité et
sur les coûts (Bruxelles – 2009)
Nouveaux cahiers de l’infirmière : Hygiène
Par S. Giot – H. Gomila – M. Le Heurt – I. Pividori
Editions Masson – 2ème édition
Paris- 2002
Prévention et qualité de vie du professionnel infirmier
Editions FPS
Bruxelles – 1999
Dictionnaire abrégé des termes de médecine
Docteur Jacques Delamare
2007 – Paris
Editions Maloine
Publications et affichettes du CHU Tivoli (avec l’aimable autorisation de Madame
Corinne Lavaux – Infirmière hygiéniste)
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