Embolie pulmonaire grave - DESC Réanimation Médicale
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Embolies Pulmonaires Graves J. Schmidt DESC Réanimation Médicale et DIUMI. 1er février 2013 Embolies Pulmonaires Graves • Plan – Définition et stratification du risque – Approche clinique – Diagnostic positif et diagnostic de gravité – Principes thérapeutiques – Cas particuliers EP Graves : définition et stratification du risque EP Massive EP Sub-Massive Eur Heart J 2008 : 29, 2276-2315 Embolies Pulmonaires Graves Stratification du risque de décès précoce lié à l’EP Massive SubMassive Eur Heart J 2008 : 29, 2276-2315 Embolies Pulmonaires Massives Pronostic de l’Embolie Pulmonaire : Mortalité hospitalière selon présentation initiale Registre MAPPET. 1001 EP Massives Kasper, J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 1165-71 Physiopathologie de l’EP Grave Elévation des RAP (PAPmoy / DC) Retentissement hémodynamique à partir 50% d’obstruction - Elévation des PAPmoy - Chute du débit cardiaque Dilatation VD Septum paradoxal Altération fonction VG Baisse perfusion coronaire Principaux marqueurs de la stratification du risque dans l’EP Embolies Pulmonaires Graves • Urgence diagnostique • Urgence thérapeutique 2 impératifs : Diagnostic positif d’EP Diagnostic de gravité Suspicion d’Embolie Pulmonaire Examen clinique 1) Diagnostic positif : signes non spécifiques, scores de W&W Recherche thrombophlébite Contexte (circonstances favorisantes, ATCD perso ou familiaux) ECG, RP, gazométrie Suspicion d’Embolie Pulmonaire avec signes de gravité Examen clinique 1) Diagnostic positif d’EP: signes non spécifiques, scores de W&W Recherche thrombophlébite Contexte (circonstances favorisantes, ATCD perso ou familiaux) ECG, RP, gazométrie 2) Diagnostic de gravité : • Index de Choc : IC = FC / PAS (mmHg) • Score d’Aujeski (PESI) Suspicion EP et diagnostic de gravité Index de Choc (n=204) (184) IdC < 1 IdC 1 (21) Kucher, Eur Heart J 2003 ; 24 : 366-376 Suspicion EP et diagnostic de gravité Index de Choc (n=204) (184) IdC 1 IdC < 1 AngioScanner (21) diagnostic écarté (99) EP non-prox (51) EP prox (33) Héparine Kucher, Eur Heart J 2003 ; 24 : 366-376 Suspicion EP et diagnostic de gravité Index de Choc (n=204) (184) IdC 1 IdC < 1 AngioScanner (21) diagnostic écarté (99) EP non-prox EP prox (51) (33) Echocardiographie (7) (26) dysfonction VD - dysfonction VD + (9) Héparine (17)* Thrombolyse Kucher, Eur Heart J 2003 ; 24 : 366-376 Suspicion d’Embolie Pulmonaire (n=204) Index de Choc (184) IdC 1 IdC < 1 AngioScanner (21) diagnostic écarté (99) EP non-prox EP prox (51) (33) Echocardiographie (7) (26) dysfonction VD - dysfonction VD + (9) Héparine (17)* Echocardiographie (14) (7) dysfonction VD - dysfonction VD + (7) Thrombolyse (7)* diagnostic écarté (7) Embolectomie ou fragmentation Kucher, Eur Heart J 2003 ; 24 : 366-376 Suspicion EP et diagnostic de gravité Index de Choc (n=204) IdC 1 (21) Suspicion EP avec choc Diagnostic rectifié 7/21 Reperfusion après Echo 14/21 Délai / admission = 32 ± 12 mn Série : 98 EP confirmées 14% choc + 26% dysfonction VD Mortalité = 5% Echocardiographie (14) (7) dysfonction VD - dysfonction VD + (7) Thrombolyse (7)* diagnostic écarté (7) Embolectomie ou fragmentation Kucher, Eur Heart J 2003 ; 24 : 366-376 EP confirmé et risque de décès • Score de gravité clinique d’Aujesky ou PESI Pulmonary Embolism Severity Index Facteur de risque de mortalité Points Age + 1 par année Sexe masculin + 10 Comorbidités Cancer Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire chronique + 30 + 10 + 10 Données de l’examen clinique Gravité Score Classe I < 65 Classe II 66 - 85 Classe III 86 - 105 Classe IV 106 – 125 Classe V > 125 Mortalité à J30 FC > 110/mn PAS < 100 mmHg FR > 30/mn Température < 36°C Désorientation, Obnubilation ou Coma SaO2 < 90% avec ou sans O2 + 20 + 30 + 20 + 20 + 60 + 20 Aujesky , Am J Respir Crit Care Med 2005 ;172:1041-6 Suspicion d’Embolie Pulmonaire Examen clinique Examens complémentaires : • D-Dimères Marqueurs biologiques IVD : BNP, Troponines • Écho-Doppler veineux • Scintigraphie Pulmonaire • Angiographie pulmonaire Angio Scanner Échocardiographie trans-thoracique • ETO • IRM => Suspicion EP à haut risque de décès Examen clinique Examens complémentaires : • D-Dimères Marqueurs biologiques IVD : BNP, Troponines • Écho-Doppler veineux • Scintigraphie Pulmonaire • Angiographie pulmonaire Angio Scanner Échocardiographie trans-thoracique • ETO • IRM EP et marqueurs biologiques Troponines I et T, BNP, NT-proBNP : Kucher, Circulation 2003 ; 108 : 2191-2194 EP et marqueurs biologiques IdC 1 IdC < 1 BNP ou Troponine BNP ou Troponine Echocardiographie dysfonction VD Héparine dysfonction VD + Thrombolyse ou Embolectomie Kucher, Circulation 2003 ; 108 : 2191-2194 Embolie Pulmonaire Massive Échocardiographie trans-thoracique • Diagnostics différentiels : Tamponnade, IDM postérieur, Dissection aortique… • Diagnostic positif d’EP : Signes directs Signes indirects Embolie Pulmonaire Massive Échocardiographie trans-thoracique • Signes directs : thrombus dans cavités droites Présents dans 4 à 18 % des EP registre ICOPER (1135 EP) : registre, écho dans les 24° h : 4% 18% Contre-indiquent angiographie Pièges Dg : réseau de Chiari, valve d’Eustachi, tumeurs Goldhaber, Lancet 1999 ; 353 : 1386-9 Chartier, Circulation 1999 ; 99 : 2779-83 EP : cœur pulmonaire aigu + thrombus OD Embolie Pulmonaire Massive Échocardiographie trans-thoracique • Signes indirects +++ : dès que obstruction > 30-50% cœur pulmonaire aigu Dilatation du VD : Ø TD > 25mm déformation apex : triangulaire arrondi rapport VD/VG augmente > 0,6 Septum paradoxal : aplatissement diastolique et recul systolique du septum Autres signes : HTAP > 40 mmHg dilatation tronc AP dilatation VCI Embolie Pulmonaire Massive Échocardiographie trans-thoracique • intérêt pronostique Registre CHU Tours : 1416 EP Facteur prédictif de † hospitalière VD/VG ≥ 0.9 RR=2,66 Charbonnier, STV 1996 ; 8:17-26 Frémont B, CHEST 2008 ; 133 :358-62 Embolie Pulmonaire Massive Échocardiographie trans-thoracique Signes indirects − Peuvent suffire au diagnostic si contexte clinique − En l’absence d’autres causes de Cœur pulmonaire Acutisation d’un cœur pulmonaire chronique BPCO HTAP primitive HTAP des connectivites (sclérodermie, lupus, SAPL…) Hypertension portale HIV Shunt gauche-droit ! HTAP post-embolique… Embolie Pulmonaire Massive Échocardiographie trans-thoracique • intérêt suivi thérapeutique Jardin, J Am Coll Cardiol 1987 ;10:1201-6 Embolie Pulmonaire Massive Angio Scanner Progrès majeurs Sensibilité excellente pour EP massive Pas de variabilité inter-observateur Mastora, Eur Radiol 2003 ; 13 : 29-35 Injection produit de contraste Disponibilité, Pb patient instable Diagnostics différentiels, Diagnostic positif , Pronostic Eur Heart J 2008 : 29, 2276-2315 Embolie Pulmonaire Massive Angio Scanner Intérêt pronostique : Etude rétrospective, 81 suspicions EP. CHU Grenoble EP non massive EP massive 24% 54% <0.001 40.4 mm 30.2 mm <0.001 Ratio VD/VG 1.09 1.63 <0.0001 Diamètre AP 28.3 mm 32.4 mm <0.001 Index d’obstruction vasculaire Diamètre minimum VG p 4 critères Scannographiques corrélés avec sévérité de l’EP Collomb, Eur Radiol 2003 ; 13 : 1508-14 Embolie Pulmonaire Massive Angio Scanner Meilleurs critères pronostiques : Rapport VD/VG > 1.0 (voire 0.9) Indice Obstruction > 40% 431 pts EP, 64% ont VD/VG >0.9 VPN décès à J30 = 92.3%, VPP = 15.6%, RR= 5.17 Schoepf UJ, Circulation 2004 ; 110 : 3276-80 Suspected high-risk PE e.i. with shock or hypotension Eur Heart J 2008 : 29, 2276-2315 Suspected high-risk PE e.i. with shock or hypotension Eur Heart J 2008 : 29, 2276-2315 Suspected high-risk PE e.i. with shock or hypotension Eur Heart J 2008 : 29, 2276-2315 Thrombolyse et EP Essais randomisés : • IDM 58 600 pts, méta-analyse, 9 études Lancet 1994 ; 343 : 311-22 • EP < 800 pts stoppé après 8 inclusions ! Thabut, J Am Coll Cardiol 2002, 40 : 1660-7 Jerjes-Sanchez, J Thromb Thrombolysis 1995; 2 : 227-9 Thrombolyse et EP Smith, BMJ 2003 ; 327 Thrombolyse et EP Massive • Légitime dans l’EP massive : - Effet sur thrombus et obstacle pulmonaire - Pronostic «spontané» dramatique r-tPA Héparine 85% 25% - 12% - 0,4% H2 + 15% - H 72 + 80% - H2 - 30% + 11,4% H 72 - 40% - Lyse du caillot H2 Obstruction vasculaire H2 Index Cardiaque PAP moyenne PAIMS 2, Dalla-Volta, J Am Coll Cardiol 1992 ; 20:520-6 Thrombolyse et EP Meta-analyse, études randomisées thrombolyse vs héparine (748 pts , 1973-2002, 11 études) EP massive EP massive EP non massive EP non massive Wan. Circulation 2004 ; 110: 744-9 Thrombolyse et EP Massive • Indication : EP massive accompagnée d’un choc et/ou hypotension (PAS<90 mmHg sans autre cause) • AMM : Urokinase, Streptokinase, rt-PA • En pratique : rt-PA : ACTILYSE 10+90 mg injectés sur 2h •Travaux en cours avec nouveaux Thrombolytiques • Risque hémorragique : Saignements majeurs : 13% Hémorragies intracérébrales/fatales : 1,8% Eur Heart J 2008 : 29, 2276–2315 Agents thrombolytiques validés dans le traitement de l’EP Thrombolyse et EP Sub-massive MORTALITE 100% ARRET CARDIAQUE 70% • EP sub-massive : dysfonction VD sans choc 30% des EP mortalité élevée 30% CHOC 0% STABLE SUBMASSIVE (Dysf .VD) SEVERITE de l’ EP Wood KE, Chest 2002 ; 121 : 877-905 Thrombolyse et EP Sub-massive Etude MAPPET-3 : 256 pts EP sub-massives randomisés rtPA vs héparine Bénéfice en terme «d’escalade thérapeutique» 10,2% vs 24,6% Pas de différence sur mortalité (3,4% vs 2,2%) Pas d’hémorragie fatale En pratique : discuter rapport risque/bénéfice Konstantinides, N Engl J Med 2002 ; 347 : 1143-50 Pronostic de l’EP Sub-massive Grifoni, Circulation, 2000 ; 101 : 2817-22 Pronostic de l’EP Sub-massive - Aggravation en phase hospitalière - Persistance d’obstruction vasculaire 127 EP sub-massives à 6 mois : 41% anomalie VD en écho et/ou limitation fonctionnelle Stevinson BG, Eur Heart J 2007 ; 28 : 2517-24 Marqueurs de souffrance VD : échocardiographie + biologie Traitement de l’EP submassive Etude PEITHO : Multicentrique, Européenne, 2007-2010 1000 pts EP sub-massive Randomisation : placebo vs tenecteplase Objectif I°: mortalité et collapsus à J7 En Pratique SMUR -Suspicion EP grave = amines, remplissage, O2, -Thrombolyse en aveugle Suspicion d’EP grave SAU USIC amines, remplissage, O2 IOA IDE Dyspnée : FR Index de choc Médecin Urgentiste Marqueurs biologiques TDM en urgence Echocardiographie EP grave confirmée Thrombolyse bénéfice/risque Radiologue Cardiologue En Pratique SMUR -Suspicion EP grave = amines, remplissage, O2, -Thrombolyse en aveugle Suspicion d’EP grave SAU USIC amines, remplissage, O2 IOA IDE Dyspnée : FR Index de choc Médecin Urgentiste Marqueurs biologiques TDM en urgence Echocardiographie EP grave confirmée Thrombolyse bénéfice/risque Radiologue Cardiologue En Pratique SMUR -Suspicion EP grave = amines, remplissage, O2, -Thrombolyse en aveugle Suspicion d’EP grave SAU USIC amines, remplissage, O2 IOA IDE Dyspnée : FR Index de choc Médecin Urgentiste Marqueurs biologiques TDM en urgence Echocardiographie EP grave confirmée Thrombolyse bénéfice/risque Radiologue Cardiologue Questions Arrêt Circulatoire Femme enceinte Contre-indications thrombolyse Thrombus intracardiaque Place de l’ECMO EP Massive & Arrêt Circulatoire Thrombolyse après massage cardiaque externe 100% non-thrombolysés (30) thrombolysés (36) 80% 60% 40% 20% 0% Hémorragie majeure Reprise circulation Survie H24 Sortie Hôpital Janata, Resuscitation 2003 ; 57 : 49-55 EP Massive & Grossesse Case report : 34 ans enceinte de 25 sem., EP + choc Succès r-tpA, enfant né à terme Revue de la littérature : • 13 EP massives thrombolysées durant Gsss 0 décès maternel 4 hémorragies graves 2 morts fœtales (15%), 5 prématurés Te Raa. GD, Thrombosis Research 2009 ; 124 :1-5 • 172 thrombolyses (1970-1997) durant Gsss 0 décès maternel Hémorragies graves : 2,9% Mort fœtale : 1,7% Ahearn. GS, Arch Intern Med 2002 ; 162 : 1221-7 EP & Thrombus Intracardiaque Incidence sous-estimée : 4 à 18% Intérêt de l’écho +++, pronostic sombre, stratégie non consensuelle EP & Thrombus Intracardiaque Revue littérature : 95 publications, 1966-2000 177 thrombus du cœur droit avec EP diagnostic : ETT 83.1%, ETO 14.1% mortalité = 27.1% † 100% pas de traitement 9% thrombolyse 35% † 29% anticoagulant 20% thrombectomie 36% † 11% † 24% Rose, Chest 2002 ; 121 : 606-14 EP & Thrombus Intracardiaque - Contre-indique manœuvres interventionnelles - Thrombolyse : meilleur ttt en absence de CI ? - Thrombectomie et embolectomie si thrombus enclavé dans FO Embolectomie Chirurgicale • Sous CEC • Technique lourde • Indications très limitées • Disponibilité • Mortalité élevée (30-40%) : surtout si ATCD cardio-respiratoire Thrombolyse & EP Massive Contre-Indications à la Thrombolyse CI absolues : ATCD hémorragie intracraniale Néoplasie, malformation A-V, anévrysme intracranial connu Trauma crânien sévère Risque d’Hémorragie interne Chirurgie cérébrale ou médullaire < 3 mois AVC < 2 mois CI relatives : Hémorragie interne récente Chirurgie ou biopsie récentes Traumatisme récent, massage cardiaque externe Ponction vasculaire non compressible HTA non contrôlée Thrombus cœur gauche Rétinopathie diabétique Thrombolytic Therapy for Acute Pulmonary Embolism Grossesse Todd JL, CHEST 2009 ; 135 : 1321-29 Age > 75 ans Fragmentation - Thromboaspiration Contre-indication ou complément de Trombolyse Fragmentation par pigtail rotation, 20 pts, 17 mn en moyenne, levée d’ 1/3 obstruction Schmitz-Rode, J Am Coll Cardiol 2000 ;36:375-80 Angiojet : séries < 30 pts succès technique > 90% Chauhan, Catheter Cardiovasc Interv 2007 ;70:121-128 Margheri, Am J Cardiol 2008;101:252-258 Fragmentation - Thromboaspiration Contre-indication ou complément de Thrombolyse Pour être complet …. D’après Kucher N. Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Chest 2007 ; 132 : 57-63 Embolie Pulmonaire et ECMO Extra-Corporal Membran Oxygenation: Expériences préliminaires Rapide à mettre en œuvre (abord veineux?) Risque hémorragique +++ En complément de l’embolectomie chirurgicale? University of Michigan 1992-2005: 21 EP massive +ECMO : 13 survivants (62%) Maggio P., J Trauma 2007 ; 62 : 570-576 Conclusion EP : pathologie grave, mortalité 30% quand massive Diagnostics positif et gravité en urgence Désobstruction rapide et efficace
