Prise en charge de la douleur

LES SOINS PALLIATIFS
EN ÉTABLISSEMENTS SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX
POUR PERSONNES POLYHANDICAPÉES OU EN
SITUATION DE HANDICAPS SÉVÈRES
Autour du patient
BH2
Prise en charge
de la douleur
chez la personne polyhandicapée
en fin de vie
1
Le soulagement de la douleur
est inscrit dans la loi
« (…) Toute personne a le droit de recevoir des
soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit
être en toute circonstance prévenue, évaluée,
prise en compte et traitée (…) »
Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé
2
Le soulagement de la douleur :
surtout une question d’éthique
« (…) le respect du jeune polyhandicapé, sa
reconnaissance en tant que personne et être
humain à part entière passe aussi et peut-être et
surtout par la reconnaissance et la prise en
compte de sa souffrance (…) »
Philippe Pernes – Vivre et grandir polyhandicapé
Dunod 2010
3
La douleur : définition
 « Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire
existante ou potentielle ou décrite en terme
d’une telle lésion. » (définition de l’IASP*)
 La douleur est une expérience personnelle et
subjective qui engage la personne dans tout
son être
 « Phénomène central, modulé
apprentissages antérieurs. » (G. Pfister)
par
les
 L’intensité de la perception douloureuse n’est
pas toujours en lien avec la gravité de la lésion
* International Association for the Study of Pain
4
La douleur :
concept de « souffrance totale »
 « Total Pain » ou « douleur totale » : décrit le
caractère multidimensionnel de la douleur en fin
de vie (Cicely Saunders)
 Cette souffrance totale est à la fois :
–
–
–
–
physique
psychologique
sociale
spirituelle
• La douleur est une expérience globale et
nécessite une approche pluridisciplinaire
5
Une forte prévalence de la douleur
 La douleur fait partie du
personnes polyhandicapées
quotidien
 L’expression de la douleur
considérablement amoindrie
peut
des
être
 Elle doit faire l’objet d’un questionnement
permanent
 Elle est un préalable
accompagnement
obligatoire
à
tout
6
Prise en charge de la douleur :
4 étapes
1.
Recherche systématique et évaluation
2.
Diagnostic étiologique et identification du
ou des mécanismes en cause
3.
Traitement
4.
Réévaluation
7
Repérage de la douleur : 1ère étape
Repérage (1)
 Évaluer systématiquement la douleur lors de
l’admission dans l’établissement
 Repérer la présence d’une douleur de manière
active et volontariste
8
L’absence de plainte n’est pas
synonyme d’absence de douleur
Repérage (2)
 La douleur n’est pas toujours exprimée, ni visible,
ou fréquemment de présentation atypique
 La douleur a parfois entraîné chez les soignants
l’idée d’une relative insensibilité de certaines
personnes à la douleur
 Connaître le résident est indispensable
repérage et à la prise en charge de la douleur
au
Croire à la plainte douloureuse
9
Les douleurs induites sont fréquentes
Repérage (3)
 Toutes les interventions de pratique courante sont
potentiellement douloureuses
‒ Prélèvements sanguins, ponctions, pansements, poses et
soins de sondes ou de cathéters, soins d’hygiène,
mobilisation du patient, etc.
 Les douleurs induites peuvent être prévenues et,
pour beaucoup, soulagées
‒ Traitements antalgiques, soin relationnel, organisation
réfléchie des soins
 Les objectifs de soins doivent être réévalués
régulièrement
10
La présence de déficiences multiples
complique la prise en charge de la douleur
Repérage (4)
 Les déficiences multiples induisent des troubles de
la communication verbale, qui sont un facteur de
risque de traitement insuffisant de la douleur
 Ils doivent donc entraîner une vigilance accrue des
soignants
‒ Repérage des changements dans les comportements, qui
doivent systématiquement faire rechercher une douleur
11
La présence de déficiences multiples
complique la prise en charge de la douleur
Repérage (5)
 Le repérage nécessite
‒ du temps, organisé et voulu
‒ un espace de parole où chaque soignant peut s’exprimer et
être entendu
‒ des temps de discussion interdisciplinaire
‒ au domicile, une sensibilisation, voire une éducation de
l’entourage
‒ le recours à des échelles d’hétéro-évaluation
12
Évaluation
 L’évaluation doit être systématique et répétée
 Privilégier l’auto-évaluation (échelles EVS, EN, DN4)
‒ Le patient est le mieux placé pour juger du degré de
soulagement de sa douleur
 Recourir à l’hétéro-évaluation quand le patient est
incapable d’une auto-évaluation (troubles cognitifs,
troubles de la communication verbale)
‒ Échelles
comportementales
ALGOPLUS ou ECS
DOLOPLUS,
ECPA,
13
Auto-évaluation
Échelles des visages - Verticale - Schéma corporel
Échelle des visages
14
Questionnaire DN4 :
évaluer les douleurs neuropathiques
 Estimation de
neuropathique
la
probabilité
d’une
douleur
 4 questions :
‒
‒
‒
‒
caractéristiques de la douleur
symptômes associés dans la même région
hypoesthésie
effets du frottement
 Score total de 0 à 10
 Un score ≥ 4/10 témoigne de la présence d’une
douleur neuropathique
15
Hétéro-évaluation (1)
Échelle DOLOPLUS
 Dix items, répartis en trois groupes :
1. Retentissement somatique : plaintes somatiques,
positions antalgiques au repos, protection de zones
douloureuses, mimique, sommeil
2. Retentissement psychomoteur : toilette et/ou habillage,
mouvements
3. Retentissement psychosocial : communication, vie
sociale, troubles du comportement
 Quatre niveaux de cotation par item
(score total de 0 à 30)
16
Hétéro-évaluation (2)
Échelle ECPA
(Échelle comportementale d’évaluation de la
douleur chez la personne âgée non communicante)
8 items :








Expression du visage
Position spontanée au repos
Mobilité du patient
Relation à autrui
Anticipation anxieuse aux soins
Réactions pendant la mobilisation
Réactions pendant les soins des zones douloureuses
Plaintes exprimées pendant le soin
17
Hétéro-évaluation (3)
Échelle ALGOPLUS
 Hétéro-évaluation de la douleur aiguë et de la
douleur induite
 5 domaines d’observation :
‒
‒
‒
‒
‒
Les expressions du visage
Les expressions du regard
Les plaintes émises
Les attitudes corporelles
Le comportement général
 Score total sur 5
‒ Un score ≥ 2 témoigne de la présence d’une douleur
18
Hétéro-évaluation (4)
Échelle Comportementale Simplifiée (ECS)
 Items évalués hors soins et mobilisations
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Comportement spontané
Mimique douloureuse spontanée
Intérêt pour l’environnement
Regard spontané
Posture spontanée
Contact verbal
 Items évalués pendant les soins et mobilisations
7. Réactions aux soins
8. Réactions à la mobilisation
 Items évalués une fois/24h
9. Sommeil (équipe de nuit)
10. Alimentation
19
Hétéro-évaluation (5)
DESS - Douleur Enfant San Salvadour
 Basée sur l’interrogatoire et l’observation du
comportement
 Deux volets
1. En dehors de situation douloureuse : dossier de base
2. En situation douloureuse : une grille de cotation en 10
items
20
Hétéro-évaluation (6)
EDAAP*
* Échelle d’évaluation de l’expression de la Douleur
chez l’Adolescent ou l’Adulte Polyhandicapé1
 Réalisée à partir de « DOLOPLUS » et « DESS »
 Échelle qualitative d’évaluation comportementale
 11 items répartis en 2 catégories
1Hôpital
Marin d’Hendaye
21
Hétéro-évaluation (7)
NCPCC
 Grille d’évaluation de la douleur - déficience
intellectuelle (GED-DI)
☞ Échelle NCCPC :
Children’s Pain Checklist
Non
Communicating
 30 items simples côtés de 0 à 3
22
Hétéro-évaluation (8)
FLACC
 Grille d’évaluation comportementale de la douleur
–
–
–
–
–
Face (visage)
Legs (jambes)
Activity (activité)
Cry (cris)
Consolability (consolabilité)
23
Diagnostic étiologique et identification
du ou des mécanismes en cause : 2ème étape
1. Caractère multiple et simultané des étiologies
 Cancer, arthrose, fractures, escarres, zona, etc.
2. Fréquence des douleurs induites
3. Fréquence des douleurs neuropathiques, sous
diagnostiquées et insuffisamment traitées
4. Fréquence des douleurs mixtes, nociceptives
et neuropathiques
5. La douleur
irritative
intervient
comme
une
épine
24
Traiter : 3ème étape
 Soulager la douleur est une urgence
 Le traitement étiologique doit être entrepris quand
il est possible
 Les traitements antalgiques seront adaptés au(x)
mécanisme(s) en cause
 Les traitements médicamenteux et non médicamenteux sont associés
 Un test antalgique est nécessaire en cas de doute
sur la présence d’une douleur
25
Suivre et ré-évaluer : 4ème étape
 Les effets des traitements et leurs effets
secondaires sont systématiquement évalués
 Le suivi de la prise en charge de la douleur est
formalisé et tracé
 Les outils du suivi : dossier de soin et fiche de
suivi
26
Conclusion
 La prise en charge de la douleur est un volet
essentiel de la démarche palliative
 L’existence d’une douleur doit être recherchée
systématiquement et activement par le soignant
et l’entourage, sans attendre la plainte
 Le soulagement de la douleur est une véritable
urgence
27