Douleur et fin de vie
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Douleur et fin de vie F. Yahiatene; D. Benmoussa; B. Griène Centre De Traitement De La Douleur CPMC - Alger 1 0 ème C o n g r è s D e L u t t e C o n t r e L a D o u l e u r 8 & 9 Octobre 2015 - Alger Introduction Douleur en fin de vie = plusieurs particularités Épidémiologique, physiopathologique, pharmacologique, éthique Prévalence considérable et étiologies multiples Évaluation particulière, PEC bousculant nos habitudes Cela impose des connaissances multiples associant rigueur scientifique et humanitaire En fin de vie, la douleur symptôme pénible et souffrance sont souvent liés, nécessitant une PEC conjuguant, prévention et TRT, approche médicamenteuse et non médicamenteuse et soins d’accompagnements Evaluation de la douleur Rechercher la douleur : interrogatoire, examen clinique, diagnostic précis Évaluer l’intensité de la Identifier les Adapter douleur mécanismes physiopathologiques la thérapeutique Réévaluer le patient douloureux Interrogatoire Evaluation de la conscience est difficile, celle de la douleur complexe Présence de handicaps sensoriels, de troubles du langage et/ou d'un déficit cognitif gênant l’expression de sa douleur Interrogatoire du patient et de son entourage reste l’élément déterminant dans l’évaluation de la plainte douloureuse Préciser la localisation, le type, la durée, l’intensité et les facteurs déclenchant ou soulageant cette douleur Apprécier le retentissement psychologique, spirituel et socio- familial Examen clinique Important en fin de vie : préciser certains paramètres Fréquence cardiaque et respiratoire Sudation Tonus musculaire Modifications du comportement, meilleurs indices de la douleur : posture, cris, expression du visage Comment l’évaluer? Autoévaluation Intensité Hétéro évaluation Comportementale Sujet âgé Communicant Sujet âgé Non communicant Évaluation de la douleur Communication possible Capacités visuelles et cognitives permettent l’utilisation des échelles d’auto-évaluation EVS utiliser des mots familiers permettant au patient de choisir le mot qui correspond le mieux a l’intensité de sa douleur EN EVA Noter sa douleur Outils d’Auto-évaluation Échelle visuelle analogique Échelle verbale simple Échelle numérique Hétéro-évaluation Communication verbale devient difficile et les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension, l’auto-évaluation devient impossible Échelles d’observations comportementales : outil de choix pour évaluer la douleur Analyser les modifications comportementales des patients douloureux sur 3 retentissements Somatique Psychologique Psychosocial Hétéro-évaluation Échelle Doloplus 2 Outil d’hétéro-évaluation validé Contribue à la prise en considération trop souvent négligée ou inexistante de la douleur chez le patient non communicant Algoplus Outil d’hétéro-évaluation pour la douleur aigue chez le sujet âgé non communicant Autres échelles d’hétéro-évaluation ECPA : échelle comportementale d’évaluation de la douleur induite par les soins chez le sujet âgé non communicant Outils d’hétéro-évaluation Algoplus Douleur aigue Oui = 1 et non = 0 Total > 2 : antalgique Doloplus 2 ECPA Douleur chronique Douleur provoquée Score globale sur 30 Score est ≥ 5 =douleur Score globale 32 0 = pas de douleur 32 = douleur totale Prise en charge thérapeutique Phase palliative Phase terminale Traitement en phase palliative Objectif prioritaire : améliorer la qualité de vie Phase nous interpelle sur l’utilité Poursuivre ou non les investigations de la maladie Introduire ou non de nouveaux traitements Dilemme : acharnement thérapeutique et limitation des soins TRT curatifs ne peuvent plus prolonger la vie et visent alors le confort du malade. PEC de la douleur est importante, nécessite une approche globale tenant compte du retentissement psychologique, social et spirituel Traitement de la douleur en phase palliative Obéit aux mêmes stratégies que chez l’adulte jeune Prise en charge thérapeutique de la douleur dépend de son mécanisme Douleur nociceptive repose sur les 3 paliers de l’OMS Douleur neuropathique est soulagée par les antidépresseurs et anticonvulsivants Douleur psychique nécessite une prise en charge spécialisée incluant une psychothérapie, voire thérapeutique médicamenteuse Principes du traitement Privilégier la voie orale : moins invasive Administration des médicaments à intervalle régulier et horaire fixe Traiter l’insomnie, l’anxiété, l’angoisse Associer des co antalgiques si nécessaire Approche multidisciplinaire est indispensable Traitement de la phase terminale Objectif : soulagement des symptômes Pas d’indication d’examens complémentaires , de traitement de support Plusieurs étapes d’évolution psychologique mènent à la mort Refus, dénégation d’un Pc grave, destruction de son existence Colère, la révolte à renoncer à la vie et aux projets Agressivité envers la famille ou les soignants Culpabilité et marchandage à renoncer et à accepter la fin Tristesse, dépression à l’approche de la mort et de la séparation Acceptation, résignation: accepter en même temps la mort et la vie Traitement en phase terminale Accompagnement : nécessité visant le confort du malade Nursing et mobilisation quotidiens TRT des symptômes fréquents en fin de vie Encombrement bronchique: kiné, aspiration Dyspnée: O2 rassure le patient et ↓ l’effort respiratoire Morphine à petite dose effet bénéfique Corticoïdes soulagent les bronchospasmes Anxiolytiques apaisent l’angoisse de l’hypoxie Traiter les effets secondaires de l’immobilisation et des médicaments (morphine) Nausées, vomissements : Métoclopramide, Dompéridol Constipation: laxatifs : Duphalac Traitement en phase terminale Alimentation et hydratation orale doivent être privilégiées pour maintenir le plaisir et la convivialité des repas Voie orale impossible: voie intraveineuse est la plus rapide et la voie s/c est facile à MEP Maintenir la qualité du sommeil Rester à l’écoute Si confusion s’aider d’autres moyens Toucher ou simple présence Prise en charge des soignants La fin de vie confronte le soignant à une souffrance qu’il n’est pas toujours en mesure d’apaiser La culpabilité ressentie par une équipe soignante non formée, peut entrainer un épuisement professionnel devant la difficulté d’apaiser une douleur rebelle aux antalgiques; dans une structure qui ne s’apprête pas à ce genre de patients L’aide aux équipes soignantes doit être associée à la PEC du patient en phase terminale et un soutien psychologique est nécessaire par une personne qualifiée (psychologue) Conclusion La douleur de fin de vie est une des préoccupation à laquelle doit faire face le personnel soignant Par sa forte prévalence et ses causes multiples elle s’intègre le plus souvent dans un contexte de souffrance physique, psychique, spirituelle et familiale Traiter et accompagner le malade en fin de vie est une priorité Le médecin a le devoir de soulager le patient douloureux Cependant, malgré ses qualités professionnelles et humaines, le médecin reste limitée dans sa démarche en raison: - Absence de culture dans la gestion d’une telle situation - Manque de formation appropriée - Manque de structures adaptées Recommandations Formation d’un personnel soignant Création de structures avec équipements en matériel et en soins adéquats Formation continue en soins de fin de vie Elaborer un protocole de PEC de la douleur Etablir des stratégies de soins pour assurer un travail d’équipe multidisciplinaire Mettre en place les moyens et méthodes de travail pour ce type de patients
