Les Opioïdes dans la Prise en Charge de la Douleur au Cancer
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Les Opioïdes dans la Prise en Charge de la Douleur au Cancer Docteur Philippe POULAIN Unité Interrégionale de Soins Palliatifs Polyclinique de l’Ormeau 65000 – Tarbes [email protected] MODELE BIO PSYCHO SOCIAL (grille d’analyse clinique) Mécanismes générateurs Nociceptif DOULEUR Perception / Comportement Neuropathique sensation moteur Idiopathique cognition verbal Psychogène 2- - émotion Stratégie OMS Traitement « étiologique » Environnement familial professionnel social culturel (passé, présent) Modalités de prise en charge Douleur cancéreuse Traitement du cancer • Traitement étiologique • Antalgiques Logique escalade thérapeutique (stratégie OMS) Co antalgiques • • Dans le cadre d’une prise en charge globale : accompagnement / soutien psychologique, nutritionnel, social … Modèle « pharmacologique et technique » 3- - Douleur séquellaire • Traitement antalgique Pas de stratégie codifiée Pas forcément escalade Traitement des douleurs neuropathiques • Approche globale Rééducation Ré-abilitation, ré-insersion Suivi psychologique TCC Modèle « bio-psycho-social » LES RECOMMANDATIONS • Règles OMS 1986 et 1992 • Recommandations EAPC 1996 et 2001 • Recommandations ANDEM 1996 • Standard Options Recommandations (SOR) de la FNCLCC 2003 PRINCIPES GÉNÉRAUX – Les traitements antalgiques doivent en permanence être adaptés aux situations cliniques (standard, accord d’experts). – Parmi les critères de choix du traitement (étiologie, âge, état général, antécédents, effets indésirables potentiels, etc.), les mécanismes physiopathologiques de la douleur sont essentiels. PRINCIPES GÉNÉRAUX – La stratégie proposée par l’OMS pour la prise en charge de la douleur cancéreuse par excès de nociception articulée autour de cinq principes essentiels reste globalement pertinente (standard, accord d’experts) : • Prescription par voie orale, • Prescription à intervalles réguliers, • Prescription en respectant l’échelle de l’OMS à trois niveaux, • Prescription personnalisée, • Prescription avec un constant souci du détail. ÉCHELLE THÉRAPEUTIQUE DE L'OMS 3 2 1 Morphine Orale Opioïdes Faibles Non Opioïdes Morphine orale Codeine Paracétamol, Aspirine À chaque niveau : co-analgésiques, AINS. 1986 Les antalgiques non opioïdes (niveau 1 OMS) : Extraits • Les antalgiques non opioïdes (niveau 1 OMS) peuvent être associés aux antalgiques opioïdes (niveaux 2 et 3 OMS) (option, accord d’experts). • Le paracétamol est recommandé en première intention dans les douleurs faibles à modérées à la dose de 1000 mg toutes les 4 à 6 heures (recommandation, accord d’experts). – La dose maximale fixée par l’AMM est de 4g/j. – Le paracétamol peut avoir une toxicité hépatique au-delà des doses recommandées. Ceci justifie une précaution d’emploi en cas d’insuffisance hépatique (recommandation, accord d’experts). • L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens est recommandée dans le traitement des douleurs inflammatoires, notamment les douleurs osseuses (recommandation, accord d’experts). • Les inhibiteurs de la COX2 n’ont pas été étudiés chez l’homme dans le contexte de la douleur cancéreuse et ces produits n’ont pas d’AMM en cancérologie. Pour cette raison, ils n’ont pas actuellement d’indication particulière en cancérologie. Les médicaments du niveau II • Codéine (Associations, Codenfan®) • Dihydrocodéine (Dicodin®) • Dextropropoxyphène (Diantalvic®, Propofan®) • Tramadol (Associations: Zaldiar®, Ixprim® Topalgic®, Contramal®, Zamudol®...) • Nalbuphine (Nubain®) • Néfopam (Acupan®) Les récepteurs opioïdes • • • • • • • Agoniste Pur Agoniste Antagoniste Agoniste partiel Antagonistes purs + + - + + + - + + - CODEINE • Codéine (en association au paracétamol) – voie orale – dose 1 mg/kg = 2 cps paracétamol codéine – délai d ’action : 30 à 40 minutes – durée d ’action : 2 à 3 heures – effet antalgique modéré 1/10ième à 1/6ième de la morphine – limite : 10 % de la population « insensible » • Relais dihydrocodéine (Dicodin® 60LP x 2) Dextropropoxyphène • • • • Agoniste µ Dérivé de la méthadone Pic 1 à 2 h après administration Métabolisme hépatique: – Norpropoxyphène • T 1/2 = 6 à 12 heures (accumulation) – T ½ Norpropoxyphène 30 à 40 h • Durée d’action de 4 à 7 H • Elimination est essentiellement urinaire • Commercialisé en association avec le paracétamol essentiellement • Retiré de la vente Chlorhydrate de Tramadol Caractéristiques Affinité pour les récepteurs opiacés (600 fois plus faible que pour la morphine) Enantomère Dextrogyre – Forte affinité pour le µ – Inhibiteur puissant de la recapture sérotonine Enantomère Lévogyre – Affinité moindre pour le µ – inhibiteur puissant de la recapture noradrénaline Chlorhydrate de Tramadol Précautions d’Emploi • Insuffisance rénale : – toutes les 12 heures si clairance < 30 ml/mn • Insuffisance hépatique : – même type de précaution : • 1/2 dose ou espacement en raison augmentation du taux sérique Chlorhydrate de Tramadol Effets Secondaires Effets secondaires voie orale (%) n = 2510 voie parentérale (%) n = 4418 Vertiges 4,92 4,39 Nausées 4,72 4,28 Fatigue 2,02 1,83 Hypotension orthostatique 0,24 1,38 Somnolence 0,40 1,02 Sueurs 0,71 0,91 sécheresse de la bouche 1,75 0,81 Vomissements 0,60 0,75 Nalbuphine - Nubain® Action pharmacologique • Agoniste Kappa à faible dose • Antagoniste mu à forte dose effet plafond • Dose équianalgésique – 20mg Nalbuphine = 10mg morphine • Effet plafond : 0,3 à 1 mg/kg/dose • Peu d’effet respiratoire et cardiovasculaire • Peu d’effet digestif et moins de myosis qu’avec la morphine • Plus de dysphorie qu’avec la morphine Un Nouveau Venu • Le Tapentadol. • En cours d’évaluation • Opioïde, inhibiteur de la recapture – de la sérotonine, – de la noradrénaline • Opioïde puissant Morphine et autres Opioïdes dans le Traitement de la Douleur du Cancer Recommandations d’un Groupe d’Experts de l’Association Européenne de Soins Palliatifs Standards Options et Recommandations de la FNCLCC 1 C La morphine est l'opioïde à utiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer. MORPHINE : MOLECULE DE REFERENCE 2 C • La voie orale est la voie de référence pour administrer la morphine. • Dans l'idéal, 2 formes galéniques sont requises : – une forme à libération normale (pour déterminer la dose d'équilibre) – une forme à libération modifiée (pour le traitement de fond) Préparations de morphine orale disponibles en France SPECIALITES Formes Libération Immédiate Actiskenan PRESENTATION (DCI) DELAI D’ACTION DUREE D’ACTION Gélules de sulfate de morphine ouvrables 5, 10, 20, 30 mg 15 à 30 mn 4 heures Sévrédol comprimés de sulfate de morphine bisécables à 10 et 20 mg 15 à 30 mn 4 heures Solution COOPER MERAM Solution Préparation Magistrale solution de chlorhydrate 10 à 30 mn 4 heures 10 à 30 mn 4 heures 10 à 30 mn 4 heures 1 à 2 heures 12 heures 1 à 2 heures 12 heures ORAMORPH Formes Libération Prolongée Moscontin Skénan LP de morphine buvable 10, 20 mg pour 10 ml Préparation Morphine et sirop buvable de chlorhydrate Unidoses de 10,30,100 mg de sulfate de Morphine Flacon gttes 1.25 mg / gtte Comprimés de sulfate de morphine 10,20,30 mg Gélules ouvrables 10, 30, 60, 100, 200 mg Équilibration par paliers 10 mg J0 EVA = 92 15 mg J1 EVA = 58 20 mg 20 mg J2 J3 EVA = 22 EVA = 18 Équilibration par le patient doses régulières 10 mg doses supplémentaires 10 mg 10 mg 15 mg 10 mg J0 4 15 mg 8 EVA = 92 12 16 20 J1 EVA = 58 20 mg 20 mg J2 EVA = 22 20 mg J3 EVA = 18 Exemple d’équilibration par morphine LP Morphine LP 30 mg 30 40 J0 0 40 60 J1 12 10 mg 10 10 24 60 60 J2 10 36 10 48 J3 60 20 72h Morphine LI supplémentaire EVA = 92 EVA = 58 EVA = 22 EVA = 18 Évaluation et suivi • de l’intensité de la douleur • des effets secondaires au traitement Prévention des effets secondaires • Toujours: – La constipation • Selon la tolérance: – Nausées vomissements 15 - 25 % morphine 85 % métabolites 3 Sulfoconjugaison Glucuronidation Méthylation 1 5 % morphine 2 60 - 80 % morphine 20 - 40 % métabolites Cycle entéro-hépatique 9 C • Le rapport d'équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie souscutanée ou intraveineuse, est situé entre 1 : 2 et 1 : 3 • cela signifie qu'il faut entre 20 et 30 mg de morphine par voie orale pour obtenir la même efficacité que 10 mg de morphine par voie sous-cutanée ou intraveineuse Peau Vertèbres C a n a l M é d u l l a i r e Espace EspacePéridural Péridural Espace EspaceIntrathécal Intrathécal LCR 20 B • L'administration par voie médullaire (péridurale ou intrathécale) d'antalgiques opioïdes en association avec des anesthésiques locaux ou avec de la clonidine doit être envisagée dans des cas particuliers : – quand la douleur est difficile à équilibrer ; – quand les effets secondaires deviennent intolérables malgré le bon usage des opioïdes associés à des non opioïdes, donnés par la bonne voie d’administration Traitement régulier Accès aigu paroxystique Épisodes de douleur aiguë paroxystique • Étude prospective sur 7 jours consécutifs : 203 patients cancéreux équilibrés de leur douleur • 82.3% ont eu au moins 1 épisode • 1,1 épisode en moyenne par jour • Durée >30 min pour 46.5% des épisodes • EVA sévère ou intolérable 54% • 70% des épisodes ont été traités (par des médicaments peros) • 30% ont été insuffisamment soulagés Di Palma M., Poulain P., & al. J Pain Symptom Manage 2000;20,6:S59 Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Morphine Orale Profil d’un ADP 5 30 60 90 120 Temps (min) Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Morphine Orale Oxycodone Profil d’un ADP 5 Temps (min) 30 60 90 120 Caractéristiques des opioïdes utilisés pour les ADP Bennett 2005 Le Fentanyl … dans tous ses états Transmuqueux Voie Nasale: AMM France Transmuqueux forme “colle biologique”: FDA Transmuqueux Voie Orale: Disponible Comprimés solubles sublinguaux: Disponibles Comprimés muco adhésifs gingivaux : AMM France SFETD 2008 Strasbourg Transmuqueux voie pulmonaire, inhalation: Etude 35 30 25 20 15 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Cinétique du Fentanyl IV Fentanyl 15 µg/kg OT Fentanyl 15 µg/kg Oral Fentanyl 15 µg/kg 0 20 40 60 80 100 Time (minutes) 120 140 Comparaison des Cinétiques du Fentanyl 35 30 25 Fentanyl 20 Plasmatique 15 3 2.5 (ng/mL) ± SEM 2 1.5 1 0.5 0 Fentanyl IV 15 µg/kg Morphine per os Fentanyl Transmuqueux 15 µg/kg ADP 0 20 Oral Fentanyl 15 µg 40 60 80 Temps (minutes) 100 120 140 Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-9 Cinétiques comparées 200 mcg Oravescent fentanyl 200 mcg Non-effervescent fentanyl 200 mcg Oral Transmucosal Fentanyl Citrate N=12 ADPADP Pather et al Drug Deliv Tech 2001; Durfee et al Am J Drug Deliv 2006 L ’analgésie autocontrôlée (PCA) • Initialement développée pour les pompes, le concept s’est élargi aux autres voies d’administration des antalgiques (orale, péridurale, intrathécale…) • C’est le patient qui juge quand il doit s’administrer une dose supplémentaire en complément d’une dose de base prescrite par le médecin. PATIENT POMPE PCA CONTROLE PERFUSION MEDECIN La PCA pompe en postopératoire Concentration Plasmatique DÉPRESSION RESPIRATOIRE SÉDATION Dose PCA ANALGÉSIE Concentration minimale efficace DOULEUR 6 8 10 12 14 Temps ( heures) 14 • Le citrate de fentanyl par voie transmuqueuse (O.T.F.C.) est un traitement efficace des accès aigus douloureux paroxystiques, chez les patients déjà équilibrés par de la morphine orale ou tout autre opioïde du niveau 3 de l'OMS A Biodisponibilité du Fentanyl Comprimé Transmuqueux 25% Rapid OT Absorption 50% Total Bioavailability 25% Slow GI Absorption 50% Lost to Metabolism or Not Absorbed Streisand JB, et al. Anesthesiology. 1991;75:223-229. Si ADP • Fentanyl transmuqueux, en bâtonnets: pour les accès aigus paroxystiques (Actiq) • Comprimés oro-dispersibles de Fentanyl (Abstral) • Fentanyl par voie transmuqueuse nasale (Intanyl) • Pompe PCA ? Alternatives à la morphine, Rotation des Opioïdes Dr Philippe Poulain Centre Claudius Regaud 31000 – Toulouse Unité Interrégionale de Soins Palliatifs – 65000 Tarbes Avant de changer, Considérer... • • • • • • Est-ce indispensable ou non de changer Est-ce simple? Quelle est la préférence du patient? Quel est le bénéfice estimé pour le pt? Quelle technique choisir? Avez vous une bonne connaissance des ratios équi-antalgiques? • Le coût.... 17 A • Si l'hydromorphone ou l'oxycodone sont toutes deux disponibles par voie orale – sous forme à libération normale – et sous forme à libération modifiée, • elles peuvent être considérées comme des alternatives intéressantes à la morphine orale Hydromorphone - Oycodone • L’hydromorphone est indiquée dans le traitement des douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine (option, accord d’experts). (Pas de métabolite actif, élimination rénale). • L’oxycodone est une autre alternative à la morphinothérapie orale dans le traitement des douleurs intenses d’origine cancéreuse ou en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine (option, accord d’experts). 18 C • La méthadone est une autre alternative efficace mais qui peut être plus compliquée à utiliser que les autres opioïdes en raison des grandes variations interindividuelles – de sa demi-vie plasmatique, – de son rapport d'équianalgésie – de sa durée d'action. • Son utilisation par des nonspécialistes n'est pas conseillée COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine Morphine 1 = opioïde étalon Fentanyl 50 50 µg/h = 120 mg de morphine Orale par 24 h Sufentanil 500 50 µg/h = 1200 mg de morphine Orale par 24 h Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine Nalbuphine 0,5 20 mg de nalbuphine # 10 mg de morphine Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine Méthadone #2 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine Oxycodone 2 5 mg d’oxycodone # 10 mg de morphine Si maintien de la voie orale – Hydromorphone • 5 à 10 fois plus puissante que la morphine • En France : disponible uniquement sous forme de gélules à libération modifiées sur 12 heures (28 jours en 2 fois) – Oxycodone • 1,5 à 2,5 fois plus puissante que la morphine • cp 10, 20, 40, 80 mg – Méthadone • Solution, comprimés • En France : pas d’indication dans la douleur cancéreuse, mais sera autorisée en ambulatoire, en soins palliatifs. HYDROMORPHONE • Synthèse 1926 • Opioïde niveau 3 OMS • Agoniste sélectif µ 1 • Disponible en gélules LP (12 et 24 h) HYDROMORPHONE • Biodisponibilité orale # 50 % , S/cut # 80% • Demi-vie 1.5 - 3 h • Solubilité +++ (50 mg/ml) Hydromorphone Fonction cétone en position 6 évite la formation de métabolite 6. CH3 Morphine N 6 3 OH O(H) O Hydromorphone Sophidone LP® • Rapport d’ équiantalgie H/M : – 7,5/1 – 30 mg de morphine LP 4 mg de Sophidone LP • Gélules à libération prolongée – – – – 4 mg : bleu clair 8 mg : rose 16 mg : marron 24 mg : bleu foncé • Boîtes de 14 • Prescription limitée à 28 jours Hydromorphone Oxycodone CH3 N Morphine 6 3 OH CH3O O(H)O O OXYCODONE • Synthétisée à partir de la thébaïne en 1916 • Utilisée en France depuis les années 75 • Demi-vie d’élimination de 4,7 h • Liaison aux protéines 38 à 45% • C max 1 à 1,5 h • Equianalgésie O:M = 2 à 2,5:1 • Pas d’accumulation en cas d’insuffisance rénale • 1° passage hépatique moindre OXYCODONE • Oxycontin LP® • Oxnorm LI ® • Oxynormoro ® • Oxynorm Injectable ® ANALGÉSIE TRANSDERMIQUE • Avantages : • Pas de passage hépatique. • Taux plasmatiques stables. • Simplicité d'utilisation. • Inconvénients : • Cinétique complexe. • Montée lente des taux plasmatiques (8 à 12 heures). • Décroissance lente après arrêt (Stockage cutané). Fentanyl Transdermique • Attention aux doses équiantalgiques: • 50 à 60 mg de morphine per-os par 24 h = 25 microgrammes heure de fentanyl • 25 mg de morphine IV = 25 mcg/h de fentanyl • Les différentes formes à disposition: – Génériques : Fentanyl Ratiopharm®, Fentanyl Winthrop® – Autre forme galénique: Matrifen® • Grande inertie du patch • Délai d ’action > 12 heures • Stabilisation 6 jours (2 patchs) • Si accès douloureux paroxystiques: • Bâtonnets, comprimés transmuqueux, inhalateurs Fentanyl Transmuqueux (Actiq®,Abstral®, Instanyl®, Effentora®…) • Problème lié à la titration complexe • Différentes formes galéniques: – – – – Actiq Abstral Effentora Instanyl… • Rapidité d’action: autour de 10 minutes Sufentanil - Sufenta® • Avantages principaux – Puissance (Fentanyl x 10) – Stabilité – Volume perfusé réduit • Inconvénients principaux – Administration parentérale uniquement – Pas d’AMM dans la douleur chronique COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 60 mg de DHC # 20 mg de morphine Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine Morphine 1 = opioïde étalon Fentanyl 50 50 µg/h = 60 mg de morphine Sufentanil 500 50 µg/h = 600 mg de morphine Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine Nalbuphine 1/2 20 mg de nalbuphine # 10 mg de morphine Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine Méthadone #2 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine Oxycodone 2 5 mg d ’oxycodone # 10 mg de morphine Buprénorphine (TemgésicTranstec) • • • • Agoniste partiellement antagoniste Effet plafond 5 à 10mg/jour Pompe + bolus Sublingual + doses supplémentaires (niveau I, Tramadol, buprénorphine) • Transdermique + doses supplémentaires BUPRENORPHINE Temgésic® Place dans le choix thérapeutique • Voie orale contre-indiquée : – Subocclusion et occlusion digestives. • Voie orale mal tolérée : – Patient O.R.L. ne pouvant déglutir – Chimiothérapie émétisante – Constipation opiniâtre – Sub occlusion digestive... BUPRENORPHINE Temgésic® Avantages • Voie sublinguale, simplicité d’administration. • Longue durée d’action : 8 à 12 heures. • Moins constipante que la morphine. • Pas de précautions particulières si insuffisance rénale. BUPRENORPHINE Temgésic® Inconvénients • Effet «plafond» proche de 5 mg par prise – Plus proche de 300 mg en équivalent morphine orale par jour • Agoniste partiel , antagoniste ne pas utiliser en même temps que d’autres opioïdes ? • Notion de “Wash Out” lors du passage aux agonistes purs discutable et non gênant. Place et Utilisation de la Méthadone dans le Traitement Antalgique du Patient en Soins Palliatifs Dr Philippe Poulain Unité Interrégionale de Soins Palliatifs Polyclinique de l’Ormeau 65000 - Tarbes Mécanismes d’Action • Mécanisme commun avec les autres opioïdes: – Agoniste Μu (Κappa) et Δelta • Blocage de la recapture de la sérotonine • Antagoniste des récepteurs NMDA, (3 mécanismes: plus grande stabilité des doses qu’avec un opioïde classique). Afssaps • Par son action antagoniste sur les récepteurs NMDA, elle diminue la sensibilisation centrale secondaire à la somation des stimuli nociceptifs lors de l’activité neuronale répétée ; cela est en faveur d’une action ciblée supplémentaire sur les douleurs de mécanisme de type neuropathique. Afssaps • Après administration orale, elle est retrouvée dans le plasma en 15 à 45 min. • Le pic plasmatique est retrouvé entre 2.5 et 4 heures. • Cette absorption intestinale quasi complète est modifiée par la perfusion et la mobilité intestinales ainsi que par le pH. La baisse de la motilité intestinale et l’acidité du pH augmentent son absorption ; or la méthadone diminue la motilité intestinale Afssaps • De plus il faut également prendre en compte le relargage par les graisses de la méthadone qui est très lipophile. Ces phénomènes doivent conduire à une surveillance accrue des patients pour l’équilibration des doses de méthadone. Afssaps • Contrairement à la morphine qui, après métabolisme hépatique produit des métabolites actifs et toxiques qui s’accumulent en administration chronique, en cas de déshydratation, d’hypercalcémie et d’insuffisance rénale, la méthadone peut être prescrite dans l’insuffisance rénale (pas de contrindication chez le dialysé rénal) Recommandations AFSSAPS • Douleur réfractaire • Dans le cadre de douleurs réfractaires, la méthadone peut être envisagée après une évaluation effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). La méthadone ne doit être prescrite qu’en dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits (Grade C). • La méthadone n’ayant pas de métabolites actifs, elle peut être utilisée chez le patient insuffisant rénal et le dialysé chronique. • La forme sirop sera prescrite en première intention et la forme gélule sera réservée à des situations d’exception. Recommandations AFSSAPS • Le maniement, notamment la titration, de cet opioïde est complexe ; il doit être effectué par des médecins expérimentés à l’hôpital ou possiblement en ville. La prescription initiale devra être réalisée par des équipes hospitalières ou par des centres spécialisés dans les soins palliatifs ou dans la prise en charge de la douleur et par tout médecin ayant une « capacité », un « DU, DIU » douleur ou soins palliatifs»). Recommandations AFSSAPS • Les patients pourront être suivis en ambulatoire, sous réserve d’une collaboration étroite entre les centres spécialisés et les intervenants au domicile : médecin traitant, HAD, réseau et équipe mobile de soins palliatifs. • Il faudra s’assurer de la possibilité d’une prise en charge hospitalière à la moindre complication et de la possibilité de joindre tout au long du traitement un membre de l’équipe ayant initié la méthadone pendant la première semaine de titration. • Le traitement pourra être renouvelé par un médecin généraliste en lien avec une équipe de soins spécialisés Protocole 1 • l’équilibration se fait par une administration à la demande par le patient lui-même (il n’y a pas de prise imposée par un horaire régulier et le patient ne prendra des doses que s’il a mal), • Arrêter l’opioïde précédent et faire le relais d’emblée avec la méthadone sans chevauchement. • Le délai d’action rapide de la méthadone (15 minutes) permet la réalisation de cet antalgie autocontrôlée et autorise l’arrêt de l’opioïde précédent avec un relais d’emblée par méthadone sans prise concomitante d’autre opioïde (ce qui simplifie la titration). Protocole 1 • convertir la posologie de l’opioïde à stopper en Morphine Equivalent Oral (MEO) selon les ratios habituels. Vérifier les autres médicaments pris par le patient susceptible de pouvoir interagir avec la méthadone, • arrêt de l’opioïde précédent et administration de la méthadone d’emblée, à la demande jusqu’à équilibration du traitement qui advient entre le 4ème et le 6ème jour, • la dose unitaire de méthadone représente 10% de la dose en MEO par 24 h, sans dépasser 30 mg par prise, Protocole 1 • après une 1ère dose, une 2ème dose peut être administrée au bout d’une heure en cas de douleur résiduelle sans dépasser 6 prises/jour, • une évaluation quotidienne est nécessaire : si le patient a pris plus de 3 doses/24h la dose unitaire est augmentée de 30 à 50%, • à partir du 6ème jour possibilité de passer à 2 prises/jour en cas de dose stable depuis 48 heures. La dose des 48h divisée par 4 sera administrée toutes les 12h. De plus, en cas de nécessité d’interdose, 1/6ème de la dose fixe des 24h pourra être administrée toutes les 3h. Protocole 2 • Ce protocole repose sur le principe d’un relai progressif pour éviter un syndrome de sevrage lié à l’arrêt de l’opioide antérieur • Il est recommandé un relais selon les modalités suivantes : • convertir la posologie de l’opioïde à stopper en Morphine Equivalent Oral (MEO) selon les ratios habituels. Vérifier les autres médicaments pris par le patient susceptible de pouvoir interagir avec la méthadone Protocole 2 • utiliser un ratio de conversion (MEO : méthadone) variable selon la posologie en MEO de l’ancien opioïde ; • 4 : 1 pour les patients qui recevaient entre 30 et 90 mg de MEO par jour • 6 : 1 pour les patients qui recevaient entre 90 et 300 mg de MEO par jour • 8 : 1 pour les patients qui recevaient plus de 300 mg de MEO par jour • répartir la méthadone en 3 prises (dose de 24h/3) par voie orale sur 24heures sans dépasser 30 mg par prise
