PATHOLOGIE THYROIDIENNE

PATHOLOGIE THYROIDIENNE
I) INTRODUCTION
La médecine nucléaire offre deux champs d'application en matière de pathologie thyroïdienne
chez l'enfant:
- diagnostique: réalisation de scintigraphies thyroïdiennes notamment dans le cadre
de l'hypothyroïdie, du nodule thyroïdien, du goitre et de l'hyperthyroïdie. La scintigraphie
thyroïdienne est le plus souvent réalisée au 99mTc.
Les dosages radioimmunologiques des hormones thyroïdiennes et de la thyroglobuline (Tg),
occupent une place importante dans les dysthyroïdies et les cancers différenciés de la glande
thyroïde.
- thérapeutique: l'131I constitue un outil thérapeutique important dans le cadre des
cancers thyroïdiens différenciés.
L'utilisation de l'131I dans le traitement de l'hyperthyroïdie est controversée en raison du risque
potentiel de néoplasies secondaires ou d'anomalies génétiques dans la descendance.
II) METHODOLOGIE DE LA SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE
Avant de réaliser la scintigraphie thyroïdienne, il convient de vérifier:
- que l'enfant ne prend pas d'opothérapie substitutive, au cours de laquelle la
scintigraphie n'est pas réalisable en raison de la freination de la TSH, à l'origine d'une fixation
thyroïdienne très faible observée avec tous les radiotraceurs.
La période biologique de la thyroxine étant de sept à huit jours, un arrêt d'au moins quatre
semaines est nécessaire pour réaliser une stimulation endogène de la fixation thyroïdienne.
- qu'il n'existe pas de saturation iodée: la dilution du radiotraceur dans le pool des
iodures stables, réduit considérablement la fixation thyroïdienne; la scintigraphie ne devient
interprétable qu'après régression de la saturation, qui se fait au bout d'un délai variable en fonction
de la nature de l'agent responsable.
A) RADIOTRACEURS
Plusieurs radiotraceurs peuvent être utilisés pour réaliser une scintigraphie thyroïdienne.
1) L'123I: il constitue le radiotraceur idéal dans l'exploration de l'hypothyroïdie de
l'enfant, en raison de son caractère physiologique, de son irradiation thyroïdienne faible et de
l'énergie de son émission bien adaptée à la détection par les gamma-caméras; cependant, ce radioisotope produit du cyclotron a un coût très élevé ce qui limite son utilisation.
2) L'131I: il n'est pratiquement jamais utilisé à visée diagnostique, en raison de son
émission β- et de sa période physique de 8 jours, à l'origine d'une irradiation thyroïdienne 50 à 100
fois supérieure à celle de l'123I.
3) Le 99mTc: il est employé sous forme d'anion pertechnétate (TcO4-); il constitue
le radiotraceur le plus utilisé du fait de sa disponibilité à partir de générateurs, de son faible coût et
d'une dosimètrie favorable (émission gamma pure de période physique de 6 heures).
Cet ion n'est pas physiologique, il est capté par la glande thyroïde en raison de son analogie
structurale avec les iodures; il n'est pas organifié et ne rentre pas dans la chaîne de synthèse des
hormones thyroïdiennes. La fixation thyroïdienne du pertechnétate est faible, représentant 1 à 3%
de l'activité injectée. Cependant, les images obtenues sont de meilleure qualité, en raison
notamment de la possibilité d'administrer des activités plus élevées qu'avec les autres
radiotraceurs.
De façon générale, les informations anatomiques et fonctionnelles apportées par ce
radiotraceur, sont superposables à celles obtenues avec les isotopes radioactifs de l'iode, ce qui
explique son utilisation quasi exclusive dans plusieurs centres.
B) REALISATION DE LA SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE AU 99mTc
Une activité de 0,5 à 2 mCi est injectée par voie intraveineuse; l'image scintigraphique est
réalisée après 20 mn, temps au bout duquel la fixation thyroïdienne est maximale. On réalise
habituellement une incidence de face avec éventuellement des incidences obliques antérieures ou
de profil dans certaines situations.
Des repères sont pris avec une source radioactive, habituellement un crayon de 57Co, au niveau du
manubrium sternal, du cartilage thyroïde et d'une éventuelle anomalie cervicale palpable.
III) ASPECT SCINTIGRAPHIQUE NORMAL
La thyroïde normale est située en avant de la trachée; elle est formée de deux lobes de
fixation homogène, fréquemment asymétriques, séparés par un isthme plus ou moins fixant selon
son épaisseur; le lobe pyramidal est visualisé chez un enfant sur six.
Il est à noter qu'en plus de la glande thyroïde, les différents radiotraceurs utilisés sont sécrétés par
les glandes salivaires; l'activité linguale est d'autant plus importante que les images sont réalisées
précocement, c'est le cas du 99mTc. Cette sécrétion peut être à l'origine de difficultés dans
l'interprétation de l'examen scintigraphique, notamment en cas de suspicion d'ectopie thyroïdienne
linguale.
IV) L'HYPOTHYROIDIE
A) INTRODUCTION
L'hypothyroïdie est le trouble endocrinien le plus fréquent chez l'enfant.
La plupart des hypothyroïdies de l'enfant sont de cause congénitale.
L'expression clinique de l'insuffisance thyroïdienne chez l'enfant varie selon l'âge du patient, le
degré et l'ancienneté de l'hypothyroïdie .
Compte tenu de la fréquence de l'hypothyroïdie congénitale (évaluée à 1/3000à 1/6000
naissances), de la difficulté de leur diagnostic clinique au cours des premiers mois et de la gravité
du pronostic mental dans les formes traitées tardivement, le dépistage néonatal systématique par le
dosage de la TSH ou de la T4 vers le cinquième jour constitue la seule méthode efficace de
diagnostic.
Le pronostic de l'hypothyroïdie dépend essentiellement de la date de mise en oeuvre du traitement
substitutif et en second lieu de l'étiologie.
B) RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ET EVOLUTION DE LA FONCTION
THYROIDIENNE
La glande thyroïde apparaît à la troisième semaine de la vie embryonnaire sous forme
d'une ébauche endodermique au niveau du foramen caecum; cette ébauche descend le long du
canal
thyréoglosse et atteint sa situation définitive en avant de la trachée à la septième semaine.
Ultérieurement le canal thyréoglosse s'oblitère et disparaît.
La captation des iodures et la synthèse des hormones thyroïdiennes commence à partir du
troisième mois; la stimulation par la TSH, ne commence que vers la vingtième semaine.
La glande thyroïde du nouveau-né pèse 1 g, elle augmente progressivement de taille pour atteindre
2 g à six mois, 4 g à quatre ans, 14 g à quatorze ans et 20 g à l'âge adulte.
C) ETIOLOGIES
1) LES DYSGENESIES THYROÏDIENNES:
Elles constituent la cause la plus fréquente: 75% des hypothyroïdies de l'enfant et 85 % des
hypothyroïdies révélées par dépistage systématique néonatal.
Elles sont sporadiques et intéressent le plus souvent les filles.
Ces hypothyroïdies ne s'accompagnent pas de goitre.
L'hypoplasie thyroïdienne est exceptionnelle.
a) L'agénésie thyroïdienne
Elle correspond à l'absence totale de tissu thyroïdien fonctionnel et représente 37% des
dysgénésies thyroïdiennes.
Elle réalise le tableau de myxoedème congénital à révélation précoce.
La scintigraphie montre l'absence de toute fixation du radiotraceur, tant au niveau de la
loge thyroïdienne qu'en position ectopique.
L'absence de fixation peut également se voir dans des situations peu fréquentes d'hypothyroïdie
transitoire ou définitive, formes dans lesquelles l'échographie et le dosage de la Tg pourraient
apporter des renseignements importants:
- hypothyroïdie transitoire:
saturation iodée par passage transplacentaire ou application répétée de
désinfectant iodés sur la peau de certains nouveau-nés,
passage transplacentaire d'anticorps bloquant les récepteurs de la TSH;
- hypothyroïdie définitive:
trouble de la captation d'iodures,
involution thyroïdienne secondaire à une thyroïdite,
insensibilité de la thyroïde à la TSH,
involution d'une ectopie thyroïdienne après de nombreuses années
d'opothérapie.
b) L'ectopie thyroïdienne:
Elle représente environ 63% de l'ensemble des dysgénésies thyroïdiennes.
La thyroïde ectopique est extrêmement petite dans les formes néonatales, beaucoup plus
volumineuse dans les formes à révélation tardive; tous les intermédiaires existent entre ces deux
éventualités, ce qui explique la variabilité dans la date d'apparition et dans le degré
d'hypothyroïdie.
La glande ectopique siège entre la base de la langue et la loge thyroïdienne. Le siège lingual est le
plus fréquent, plus rarement sus-hyoïdien et exceptionnellement interthyro-hyoïdien, assimilable à
l'hypoplasie d'une glande en place.
La thyroïde linguale se manifeste scintigraphiquement par une zone fixante se projetant de
face sur la fossette du menton; en incidence de profil, elle se projette au niveau de l'angle du
maxillaire inférieur.
c) Les troubles de l'hormonosynthèse
Ils sont responsables de 10 à 20% des hypothyroïdies de l'enfant.
Ces anomalies sont héréditaires et se transmettent selon un mode autosomique récessif.
Les signes cliniques sont rares à la période néonatale, ils sont le plus souvent tardifs: goitre
(80%) et signes d'hypothyroïdie.
L'association de goitre et surdité observée dans certains troubles de l'organification réalise le
syndrome de Pendred.
Plusieurs variétés biochimiques ont été décrites et font l'objet de la classification de Standbury.
On observe de façon quasi constante à la scintigraphie un goitre hyperfixant habituellement
homogène; il est à noter que cet aspect scintigraphique peut également se voir dans les
hypothyroïdies par carence iodée.
Le test au perchlorate (ClO4-) permet d'identifier les défauts d'organification de l'iode; dans ces
cas, l'administration de perchlorate entraîne une chute significative de la fixation thyroïdienne par
chasse de l'iode non organifié.
Dans les formes exceptionnelles d'hypothyroïdie par défaut de captation des iodures, la
scintigraphie montre une absence de fixation du radiotraceur au niveau de la glande thyroïde et
également des glandes salivaires et de l'estomac, traduisant le caractère diffus du déficit du
transfert transmembranaire actif de l'iode minéral.
d) La thyroïdite d'Hashimoto
La thyroïdite d'Hashimoto est une cause d'hypothyroïdie acquise tardive;
elle atteint habituellement les filles pendant la deuxième décade.
Elle constitue avec le goitre pubertaire la principale cause de goitre chez l'enfant.
Après une phase de thyroïdite avec goitre irrégulier et parfois nodulaire, apparaissent dans un délai
variable des signes d'hypothyroïdie dans près de 50% des cas; la scintigraphie montre lors de cette
phase un goitre de fixation hétérogène, parfois nodulaire .
L'évolution peut aboutir à une hypothyroïdie définitive par involution scléreuse de la glande, se
manifestant à la scintigraphie par une absence de fixation.
D) PLACE DE LA SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE DANS L'EXPLORATION DE
L'HYPOTHYROIDIE.
La scintigraphie thyroïdienne n'est pas nécessaire au diagnostic positif d'hypothyroïdie, qui
repose sur les dosages hormonaux.
Son intérêt est d'ordre:
- épidémiologique;
- génétique: l'observation d'une hypothyroïdie avec goitre hyperfixant oriente
fortement le diagnostic vers un trouble de l'hormonosynthèse; sa confirmation nécessite des tests
sophistiqués ( iodurie protidique, épreuve d'iodothyrosinurie provoquée...).
Le caractère génétique de ces anomalies permet de réaliser un conseil génétique auprès des
familles.
- pronostique: les athyréoses ont un mauvais pronostic neuropsychique
- thérapeutique: la visualisation de tissu thyroïdien ectopique établit formellement
la nature permanente de l'hypothyroïdie et impose une opothérapie substitutive à vie. Dans les cas
d'hypothyroïdie par défaut de captation des iodures, un traitement par surcharge iodée suffit pour
rétablir une hormonosynthèse normale.
La réalisation de cet examen ne doit en aucun cas retarder le démarrage de l'opothérapie
substitutive chez le nouveau-né ou le nourrisson.
Si la scintigraphie thyroïdienne n'a pu être réalisée au cours de la première semaine après
instauration de l'opothérapie, cet examen doit être retardé jusqu'à la quatrième année, un arrêt
transitoire de l'opothérapie à cet âge ne fait pas courir à l'enfant de risque pour le développement
du système nerveux central.
La réalisation de la scintigraphie thyroïdienne chez le nouveau-né est controversée en raison du
risque oncogène; cependant les doses reçues sont très faibles et il semble que le bénéfice apporté
par cet examen soit nettement plus important que le risque radique encouru par le nouveau-né.
La scintigraphie thyroïdienne est considérée comme la technique standard pour l'étude de
la localisation anatomique de la thyroïde au cours des hypothyroïdies congénitales. Deux autres
explorations sont proposées comme moyens pour le diagnostic étiologique: l'échographie
thyroïdienne et le dosage de la Tg.
L'échographie trouve son indication principale lorsque la scintigraphie thyroïdienne ne
visualise pas de parenchyme thyroïdien.
Ses performances chez le nouveau-né semblent limitées.
Plusieurs études ont été réalisées dans le but d'évaluer l'apport réel du dosage de la Tg dans
le diagnostic étiologique de l'hypothyroïdie néonatale. De façon schématique, les différents
auteurs s'accordent à identifier trois situations de signification étiologique différentes:
- taux indétectable :athyréose ou anomalie de synthèse de la Tg,
- taux élevé: goitre,
- valeurs intermédiaires: ectopie ou hypoplasie.
V) L'HYPERTHYROIDIE
L'hyperthyroïdie est une affection rare chez l'enfant, atteignant surtout la fille au cours de
la deuxième décade. La principale étiologie est la maladie de Basedow; les autres causes sont
beaucoup moins fréquentes.
A) ASPECT SCINTIGRAPHIQUE EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE
1) LA MALADIE DE BASEDOW:
Elle se manifeste à la scintigraphie par un goitre de volume variable, de fixation homogène
et élevée; on note fréquemment une visualisation du lobe pyramidal.
2) L'ADENOME TOXIQUE:
Cette affection est exceptionnelle chez l'enfant.
A la scintigraphie, il existe un nodule hyperfixant éteignant le parenchyme thyroïdien normal.
Le principal diagnostic différentiel devant un nodule chaud extinctif est l'hémiagénésie
thyroïdienne; il est porté habituellement à l'échographie, ou à la scintigraphie après stimulation par
la TSH exogène.
3) LA THYROÏDITE LYMPHOCYTAIRE D'HASHIMOTO:
Elle peut s'accompagner de manifestations transitoires d'hyperthyroïdie par libération
excessive d'hormones thyroïdiennes.
Le diagnostic peut être difficile notamment à la phase de début au cours de laquelle on observe
assez fréquemment une hyperfixation secondaire à un trouble de l'organification des iodures.
4) LA THYROÏDITE SUBAIGUË:
Cette affection ne se voit pratiquement que chez l'adulte.
Elle peut s'accompagner dans sa phase de début par des signes d'hyperthyroïdie.
Elle se manifeste scintigraphiquement par une fixation très faible ou nulle; l'aspect scintigraphique
se normalise habituellement au bout de deux à quatre mois.
B) PLACE DE L'131I DANS LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DE BASEDOW DE
L'ENFANT
L'131I reste peu utilisé dans les pays européens, du fait du risque théorique carcinologique
ou génétique. Par contre, ce traitement est largement utilisé aux Etats-Unis et de nombreuses
séries sont retrouvées dans la littérature.
Aucune étude n'a permis de montrer une augmentation significative de la fréquence des cancers de
la thyroïde ou des leucémies.
VI) LES CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROIDE
A) INTRODUCTION
Le cancer de la thyroïde est rare chez l'enfant, il représente 1.5% de tous les cancers avant
l'âge de 15 ans; les cancers différenciés, représentent la quasi-totalité des formes histologiques. Ils
sont caractérisés par leur origine épithéliale, leur capacité potentielle de fixer l'131I et leur
sécrétion de Tg.
La principale variété histologique est le cancer papillaire dont le mode d'extension est
essentiellement lymphatique.
Le traitement est toujours chirurgical. l'131I constitue un outil thérapeutique
supplémentaire important, notamment en cas de métastases pulmonaires.
Malgré une extension souvent importante lors du diagnostic, le pronostic est généralement
bon avec une survie supérieure à 90% à 20 ans.
B) FACTEURS ETIOLOGIQUES
De nombreux facteurs étiologiques sont incriminés dans les cancers différenciés de la
thyroïde, dont le principal est l'irradiation.
1) L'IRRADIATION EXTERNE:
La thyroïde de l'enfant est très sensible à l'irradiation externe, notamment lors de la
première décennie.
De nombreux cas de cancers différenciés de la thyroïde ont été observés à partir des années
cinquante à la suite d'une irradiation externe pour des affections bénignes: teigne, hypertrophie
amygdalienne, végétations adénoïdes...; pour ces raisons ce traitement est actuellement proscrit.
La relation entre la fréquence des cancers thyroïdiens et la dose est linéaire entre 5 et 1000 rad; par
contre, pour des doses supérieures à 2000 rad, le risque diminue en raison de la prédominance de
la mort cellulaire par rapport à la radiocarcinogenèse.
Le délai d'apparition du cancer thyroïdien est variable, il est habituellement supérieur à dix ans,
mais des délais plus courts peuvent s'observer.
2) L'IRRADIATION INTERNE PAR L'131I
De nombreuses études ont conclu à l'absence d'augmentation significative de la fréquence
des cancers thyroïdiens lors d'une irradiation interne par l'131I, survenant dans des circonstances
variées: retombées atomiques, scintigraphie thyroïdienne ou traitement de la maladie de Basedow.
Cette constatation rejoint les données connues de la radiobiologie concernant l'influence du débit
de dose sur la fréquence des cancers radio-induits.
C) CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:
Il s'agit le plus souvent d'une fille âgée de plus de dix ans, consultant pour des
adénopathies cervicales. Ce signe d'appel est retrouvé dans 90% des cas au moment du diagnostic.
Un nodule thyroïdien est retrouvé dans 25 à 40% des cas, isolé ou associé à une adénopathie
cervicale.
Il n'existe en règle aucun signe de dysfonctionnement thyroïdien.
Les métastases pulmonaires sont présentes au moment du diagnostic dans près de 20% des cas.
D) ASPECTS SCINTIGRAPHIQUES
L'examen scintigraphique est indiqué devant la découverte d'un nodule thyroïdien ou
d'adénopathies cervicales.
Le cancer thyroïdien se traduit le plus souvent à la scintigraphie par un nodule froid unique;
beaucoup plus rarement, on observe un goitre multinodulaire ou un nodule chaud.
1) LE NODULE FROID UNIQUE
Il s'agit d'une zone hypofixante par rapport au tissu sain avoisinant.
Il correspond dans près de 20% des cas à un cancer thyroïdien.
La probabilité de malignité est plus importante si l'enfant a des antécédents d'irradiation cervicale,
des adénopathies cervicales fixées aux tissus avoisinants et si le nodule tend à remplacer le tissu
thyroïdien sain.
2) AUTRES ASPECTS SCINTIGRAPHIQUES
a) Le goitre multinodulaire
La fréquence du cancer est moindre que dans le cas d'un nodule froid unique.
b) Nodule chaud
Le nodule chaud est pratiquement toujours bénin.
Rarement, un nodule chaud au 99mTc se révèle froid à l'123I et doit être considéré dans ce cas
comme un nodule froid.
Exceptionnellement le cancer peut se traduire par un nodule chaud au 99mTc et à l'123I.
c) Scintigraphie thyroïdienne normale
Un cancer thyroïdien de taille réduite, inférieure à 0,5 cm, peut se manifester par des
adénopathies cervicales sans nodule thyroïdien palpable ou d'anomalies scintigraphiques; dans ce
cas, l'échographie cervicale permet le plus souvent d'orienter le diagnostic.
d) Fixation sur les adénopathies cervicales
Cette éventualité est exceptionnelle et se voit essentiellement dans les formes bien
différenciées.
E) TRAITEMENT
Le traitement commence toujours par un geste chirurgical sur la thyroïde et les chaînes
ganglionnaires cervicales; l'étendue de la thyroïdectomie est controversée.
Pour de nombreux auteurs, la thyroïdectomie totale, est le meilleur geste chirurgical, même en
l'absence de métastases à distance, en raison:
- du caractère fréquemment multicentrique du carcinome papillaire,
- de la fréquence moindre des récidives locorégionales,
- de la possibilité de réalisation du balayage à l'131I,
- de la facilité du suivi par la Tg.
Cependant, la thyroïdectomie totale expose à un risque plus important d'hypoparathyroïdie
définitive et d'atteinte bilatérale des récurrents.
Nous décrirons dans la suite la prise en charge des enfants ayant subi une thyroïdectomie totale.
1) BALAYAGE POSTOPERATOIRE A L'131I
Il est réalisé quatre à six semaines après la thyroïdectomie.
Le balayage est effectué 48 à 72 h après ingestion d'une activité de 1 à 5 mCi d'131I.
Cet examen permet de rechercher:
- des reliquats thyroïdiens,
- des métastases à distance, qui intéressent le plus souvent les poumons et le squelette; il
est à noter que seulement 75% des métastases fixent l'131I. Les métastases pulmonaires sont
découvertes dans un tiers des cas alors que la radiographie pulmonaire est normale.
2) TRAITEMENT PAR L'131I
L'131I est utilisé en cas :
- de reliquats thyroïdiens; l'obtention d'une cartographie blanche diminue la
fréquence des récidives locorégionales et rend univoque l'interprétation du taux de Tg.
- de métastases à distance fixant l'131I; les meilleurs résultats sont obtenus dans les
métastases pulmonaires, notamment dans les formes avec une radiographie normale. La survie
globale à 15 ans en cas de métastases pulmonaires est de 68%, contre 14% chez l'adulte.
L'activité administrée est de 100 mCi, renouvelable au bout de quatre à six mois en cas de
persistance de la fixation.
L'utilisation de l'131I, à titre curatif expose l'enfant à un risque :
- de leucémie, qui est estimé à 5‰. Il s'agit le plus souvent d'une leucémie
myéloïde aiguë, survenant habituellement entre deux et dix ans après l'administration de l'131I et
s'observant essentiellement pour des activités cumulées très élevées(médiane > 900 mCi) ;
- de fibrose pulmonaire post-radique en cas de métastases pulmonaires; cette
complication ne s'observe pratiquement plus avec l'activité unitaire de 100 mCi;
- de trouble de la fertilité; ce risque augmente avec la dose reçue par les gonades, en
rapport avec l'activité circulante, vésicale et colique, et avec une éventuelle métastase pelvienne
fixante. Il est donc nécessaire, de favoriser l'élimination de l'131I par une hydratation correcte et
par l'utilisation de laxatifs.
Ce risque est globalement considéré comme faible ou nul.
- génétique: qui reste théorique.
3) LA SURVEILLANCE
Elle a deux buts: contrôler l'inhibition de la sécrétion de TSH par l'administration de L
thyroxine et dépister les rechutes.
Le traitement substitutif par la L-thyroxine doit permettre d'obtenir un taux de TSH inférieur à 0,1
µUI /ml afin d'inhiber la croissance tumorale, en évitant d'induire une hyperthyroïdie
Deux méthodes spécifiques permettent le dépistage précoce des rechutes : le dosage de la Tg et le
balayage à l'131I.
Les rechutes sont plus fréquentes que chez l'adulte et peuvent s'observer dans 15% au bout d'un
délai supérieur à 15 ans, ce qui explique la nécessité d'une surveillance à long terme.