Protocole d`utilisation thérapeutique Cystadrops 0.55 %, collyre en
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AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DITE DE COHORTE PROTOCOLE D’UTILISATION THERAPEUTIQUE ET DE RECUEIL D’INFORMATIONS CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution Chlorhydrate de cystéamine Décembre 2014 – Version 2 Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) Titulaire de l’Autorisation Temporaire d’Utilisation de Cohorte 143-147 Bd Anatole France 93285 Saint Denis Cedex Cellule ATU-CYSTADROPS Orphan Europe S.A.R.L 70 avenue du Général de Gaulle 92800 Puteaux, France Tél : 33 (0)1 55 87 36 11 Fax: 33 (0)1 55 87 36 12 mail : [email protected] Tél : 33 (0)1 47 73 94 61 Fax: 33 (0)1 49 06 00 04 mail : [email protected] ATU ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 1/39 1 INTRODUCTION _____________________________________________________ 3 1.1 Le médicament ___________________________________________________________________________ 3 1.2 Autorisation temporaire d’utilisation _________________________________________________________ 3 1.2.1 Généralités ___________________________________________________________________________ 3 1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT) ________________________ 3 1.3 Information des patients ____________________________________________________________________ 4 2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS __________________________________ 4 2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur ______________________________________________________ 2.1.1 Formalités avant tout traitement __________________________________________________________ 2.1.2 Suivi médical des patients _______________________________________________________________ 2.1.3 Arrêt de traitement _____________________________________________________________________ 4 4 5 5 2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé __________________________________________________ 5 2.3 Rôle du laboratoire Orphan Europe __________________________________________________________ 6 3 PHARMACOVIGILANCE ______________________________________________ 6 3.1 Rôle des professionnels de santé______________________________________________________________ 3.1.1 Qui déclare ? _________________________________________________________________________ 3.1.2 Que déclarer ? ________________________________________________________________________ 3.1.3 Quand déclarer ? ______________________________________________________________________ 3.1.4 Comment déclarer ? ____________________________________________________________________ 3.1.5 A qui déclarer ? _______________________________________________________________________ 3.2 6 6 6 7 7 7 Rôle des patients et/ou des associations de patients ______________________________________________ 7 3.3 Rôle du laboratoire Orphan Europe __________________________________________________________ 7 3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets indésirables graves dont Orphan Europe a connaissance ___ 7 3.3.2 Transmission des rapports periodiques de synthèse à l’ANSM ___________________________________ 8 3.4 Rôle de l’ANSM ___________________________________________________________________________ 8 3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national ____________________________________________ 8 4 ATU NOMINATIVES __________________________________________________ 9 ANNEXES ____________________________________________________________ 10 Annexe A : Résumé des caractéristiques du produit (RCP) dans le cadre de l’ ATU de cohorte _____________ 11 Annexe B : Note d’information destinée au patient __________________________________________________ 17 ANNEXE C : Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations _______ 28 ANNEXES D : Fiches de suivi médical ____________________________________________________________ Fiche de demande d’accès au traitement __________________________________________________________ Fiches de suivi de traitement ___________________________________________________________________ Fiche d’arrêt de traitement _____________________________________________________________________ Fiche de déclaration d’effet indésirable et/ou de signalement de grossesse ________________________________ ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 2/39 30 31 33 35 37 1 INTRODUCTION 1.1 Le médicament L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a accordé le 24/09/2013, une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite "de cohorte" [article L 5121-12 I - 1° du Code de la santé publique] à Orphan Europe pour CYSTADROPS (cystéamine chlorhydrate) 0.55%, collyre en solution. Une demande d’AMM a été déposée auprès de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) dans le premier trimestre 2014. 1.2 1.2.1 Autorisation temporaire d’utilisation Généralités Il s’agit d’une procédure d’autorisation exceptionnelle. L’ATU dite “de cohorte” permet une mise à disposition précoce d’un médicament n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) lorsqu’il répond aux critères de l’article L.5121-12. I-1° du Code de la Santé Publique (CSP) c’est-à-dire lorsque les conditions suivantes sont réunies : il est destiné au traitement, à la prévention ou au diagnostic de maladies graves ou rares, il n’existe pas de traitement approprié disponible sur le marché, son efficacité et sa sécurité d’emploi sont fortement présumées, au vu des résultats d’essais thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d’une demande d’AMM. Cette demande a été déposée ou le demandeur s’engage à la déposer dans un délai déterminé, Le médicament est susceptible de présenter un bénéfice clinique réel et la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée. L’ATU, contrairement à un essai clinique, n’a pas pour objectif d’apporter une réponse sur l’efficacité du médicament. L’ATU peut être modifiée, suspendue ou retirée par l’ANSM pour des motifs de santé publique ou si les conditions susmentionnées ne sont plus remplies. 1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT) Ce médicament ne bénéficiant pas d’une AMM en France, son utilisation est soumise à une procédure de surveillance étroite de la part de l’ANSM, notamment en matière de pharmacovigilance. C’est pourquoi cette ATU est accompagnée d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations, établi par l’ANSM en concertation avec le laboratoire Orphan Europe. Le protocole permet : 1. Le suivi et la surveillance des patients traités : tous les patients recevant le traitement dans le cadre de cette ATU sont suivis et surveillés selon les modalités décrites par le protocole. L’ensemble des données de surveillance collectées par les prescripteurs sont recueillies et analysées par le laboratoire Orphan Europe et transmises à l’ANSM selon une périodicité qu’elle fixe. Le laboratoire Orphan Europe a l’obligation de transmettre à l’ANSM trois mois après l'autorisation puis tous les six mois un rapport de synthèse sur cette ATU comportant l’ensemble des données recueillies notamment : Les caractéristiques des patients traités ; Les modalités effectives d’utilisation du médicament ; Les données d’efficacité et de pharmacovigilance, comprenant une synthèse de tous les effets indésirables ainsi que toute information utile sur la tolérance du médicament recueillie en France et à l’étranger pendant cette période, y compris les données de la littérature. Un résumé de ce rapport, validé par l’ANSM, est transmis par le laboratoire aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé ayant dispensé le médicament ainsi qu’aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) et aux Centres Anti Poison (CAP) pour information et est publié sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr). ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 3/39 2. l’information pertinente sur l’utilisation de ce médicament afin d’en assurer un meilleur usage, avec notamment le résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui fixe les critères d’utilisation du médicament, les modalités d’information des patients sur le médicament et sur l’ATU 3. la définition des critères d’utilisation et de dispensation du médicament ainsi que les modalités de surveillance des patients traités, 4. le rôle de tous les acteurs du présent dispositif. Un exemplaire de ce protocole est remis par la firme à chacun des médecins prescripteurs et pharmaciens d’établissements de santé qui en fait la demande ainsi qu’aux CRPV et aux CAP. Il est, par ailleurs, disponible sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr - rubrique ATU). 1.3 Information des patients Préalablement à la mise en route du traitement, chaque patient, son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée, doit être informé par le prescripteur sur le médicament et sur les modalités de la procédure de mise à disposition exceptionnelle et de déclaration des effets indésirables. Une note d’information destinée au patient (Annexe B) lui est remise par le médecin prescripteur avec les explications nécessaires à sa bonne compréhension. Le patient (son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée) devra lire cette note d’information et la montrer à tout médecin consulté. En outre, chaque conditionnement de médicament est assorti d’une notice d’information destinée aux patients. 2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS L’Autorisation Temporaire d’Utilisation implique le strict respect des mentions définies dans le résumé des caractéristiques du produit (annexe A) notamment indications et contre-indications ainsi que l’information et le suivi prospectif des patients traités. Indication : CYSTADROPS est indiqué chez les adultes et les enfants âgés de plus de 2 ans dans le traitement des dépots cornéens de cystine dans la cystinose. Les contre-indications, mises en gardes et précautions particulières d’emploi sont détaillées dans le RCP (Annexe A). Dans le cadre de l’ATU, CYSTADROPS (cystéamine chlorhydrate) 0.55%, collyre en solution est soumis à prescription hospitalière réservée aux spécialistes en ophtalmologie et en néphrologie. Seuls les prescripteurs et les pharmaciens exerçant dans un établissement de santé public ou privé peuvent respectivement le prescrire et le dispenser 2.1 2.1.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur Formalités avant tout traitement Lorsque le prescripteur souhaite instaurer un traitement pour un patient donné, il doit: o prendre connaissance du PUT, o vérifier l’indication de l’ATU de cohorte, o vérifier l’absence de contre-indication, o compléter la fiche de demande d’accès au traitement et la transmettre au pharmacien de son établissement qui la valide et l’envoie à Orphan Europe. Après avoir pris connaissance de la demande, Orphan Europe envoie, pour chaque patient, au prescripteur et au pharmacien un accord d’accès au traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro qui lui est attribué dans l’ATU de cohorte ou, le cas échéant, explique les raisons d’une impossibilité d’inclusion du patient dans la cohorte (non respect des critères de l’ATU). ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 4/39 2.1.2 Suivi médical des patients 2.1.2.1 Visite de début de traitement Après avoir obtenu d’Orphan Europe l’accord d’accès au traitement, le médecin hospitalier prescripteur planifie une visite de début de traitement à la date à laquelle le médicament sera disponible auprès de la pharmacie hospitalière. Lors de cette visite, le médecin : confirme l’absence de contre-indication au traitement depuis la demande d’accès au traitement, remet au patient et/ou à son représentant légal et/ou à la personne de confiance qu’il a désignée la note d’information destinée au patient accompagnée du formulaire de signalement-patient d’effets indésirables susceptibles d’être liés à un médicament (cf. Annexe B) et de la notice d’information, également fournie dans chaque conditionnement de médicament, explique le traitement au patient (ou à son représentant légal ou la personne de confiance), ses effets indésirables et s’assure de la bonne compréhension de ces informations, établit une ordonnance de CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution, informe, si possible, le médecin traitant du patient. 2.1.2.2 Visites de suivi Avant de débuter un traitement par CYSTADROPS, il est nécessaire de pratiquer un examen ophtalmologique comprenant un examen à la lampe à fente, une mesure de l’acuité visuelle et une évaluation de la photophobie. Chez les adultes et les enfants âgés de plus de 6 ans, cet examen sera renouvelé trois mois après l'initiation du traitement, puis tous les six mois ou plus fréquemment si nécessaire. Chez les enfants de 2 ans à 6 ans, du fait des données cliniques d’efficacité et de tolérance très limitées dans cette population, le rythme du suivi ophtalmologique devra être plus rapproché. Au cours de chacune des visites de suivi, le prescripteur : o recherche l’apparition d’une éventuelle contre-indication à la poursuite du traitement, o recherche la survenue d’effets indésirables, remplit une fiche de déclaration d’effets indésirables (Annexes D), le cas échéant, remplit la fiche de signalement de grossesse (Annexes D), le cas échéant, o établit une ordonnance de CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution, o remplit la fiche de visite de suivi correspondante (Annexes D), o remplit la fiche d’arrêt de traitement (Annexes D), le cas échéant. Un exemplaire de chaque fiche est envoyé systématiquement et sans délai au pharmacien de l'établissement de santé pour transmission à Orphan Europe. 2.1.3 Arrêt de traitement En cas d’arrêt de traitement, celui-ci devra être signalé à l’aide de la fiche d’arrêt de traitement (cf. Annexes D). Il y sera précisé la raison de l’arrêt. Si l’arrêt est lié à la survenue d’un effet indésirable ou à une grossesse, la fiche correspondante doit être également remplie. Ces fiches sont adressées sans délai à : Orphan Europe SARL CELLULE ATU CYSTADROPS 70 avenue du Général de Gaulle 92800 Puteaux, France Tel : 01 47 73 94 61 Fax : 01 49 06 00 04 Email : [email protected] 2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé Lorsqu’un médecin hospitalier demande un PUT de CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution, le pharmacien de son établissement en reçoit systématiquement un exemplaire. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 5/39 Le pharmacien envoie systématiquement la fiche de demande d’accès au traitement ainsi que les fiches de suivi complétées par le prescripteur lors de chaque visite du patient à l’adresse suivante : Orphan Europe SARL CELLULE ATU CYSTADROPS 70 avenue du Général de Gaulle 92800 Puteaux, France Tel : 01 47 73 94 61 Fax : 01 49 06 00 04 Email : [email protected] Après avoir reçu d’Orphan Europe l’avis favorable de début de traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient, le pharmacien peut dispenser sur ordonnance le médicament. Les commandes et la gestion du stock sont sous la responsabilité du pharmacien d’établissement de santé. Les fiches de déclaration d’effets indésirables du PUT doivent lui permettre de déclarer au laboratoire tout effet indésirable qui lui serait rapporté lors de la dispensation. 2.3 Rôle du laboratoire Orphan Europe Orphan Europe : - - - fournit un exemplaire de ce PUT aux médecins exerçant dans un établissement de santé public ou privé qui en font la demande et aux pharmaciens concernés ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information dès sa mise en place, réceptionne toutes les fiches de demande d’accès au traitement par dans le cadre de l’ATU de cohorte, vérifie que les patients répondent aux critères de l’ATU de cohorte (notamment respect des indications et contre-indications), adresse, par fax ou mail, au médecin prescripteur et au pharmacien de l’établissement l’avis favorable d'accès au traitement signé, comprenant l’identification du patient par les trois premières lettres du nom et les deux premières lettres du prénom, la date de naissance ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient. En cas de refus, celui-ci est adressé au médecin et au pharmacien. Une demande d’ATU nominative peut alors éventuellement être formulée pour ce patient à l’ANSM (cf. chapitre 4), honore, dès réception, les commandes émanant du pharmacien hospitalier pour les patients pouvant être inclus dans l’ATU de cohorte, collecte toutes les informations recueillies dans le cadre du PUT, notamment les informations de pharmacovigilance, respecte et applique les obligations réglementaires de pharmacovigilance décrites au chapitre 3.3, partage les informations de pharmacovigilance avec le CRPV de Poitiers chargé du suivi national, analyse toutes les informations recueillies et transmet un rapport de synthèse, trois mois après l'autorisation puis tous les six mois, à l’ANSM ainsi qu’au CRPV en charge du suivi national, diffuse, trois mois après l'autorisation puis tous les six mois, le résumé de ces rapports validé par l’ANSM aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information. 3 PHARMACOVIGILANCE 3.1 3.1.1 Rôle des professionnels de santé Qui déclare ? Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant eu connaissance d’un effet indésirable susceptible d’être dû au médicament en ATU, doit en faire la déclaration. Tout autre professionnel de santé peut également déclarer. 3.1.2 Que déclarer ? Tous les effets indésirables, y compris en cas de surdosage, de mésusage, d’abus, d’erreur médicamenteuse, et d’exposition professionnelle. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 6/39 Une exposition au cours de la grossesse ou de l’allaitement est aussi à signaler. 3.1.3 Quand déclarer ? Tous les effets indésirables doivent être déclarés dès que le professionnel de santé en a connaissance. 3.1.4 Comment déclarer ? La déclaration se fait à l’aide de la fiche de déclaration d’effets indésirables (cf. Annexes D). En cas d’arrêt de traitement, remplir également la fiche d’arrêt de traitement (cf. Annexes D). En cas de grossesse, remplir également la fiche de signalement de grossesse (cf. Annexes D). 3.1.5 A qui déclarer ? Déclarer à: ORPHAN EUROPE SARL Pharmacovigilance Tel : + 33 1 47 73 94 08 Fax: + 33 1 49 00 18 00 E-mail: [email protected] 3.2 Rôle des patients et/ou des associations de patients Le patient ou son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée ou les associations agréées que pourrait solliciter le patient peuvent déclarer : - les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement, - les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages. Comment déclarer ? Le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables : - compléter le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables, le formulaire de déclaration par le patient d’évènement(s) indésirable(s) lié(s) aux médicaments ou aux produits de santé - le transmettre par email ou par courrier au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement* (cf. Annexe B) 3.3 Rôle du laboratoire Orphan Europe Orphan Europe collecte les informations de pharmacovigilance recueillies par les professionnels de santé et respecte les obligations réglementaires de pharmacovigilance : 3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets indésirables graves dont Orphan Europe a connaissance Orphan Europe a l’obligation de transmettre à l’ANSM (par voie électronique directement ou via EudraVigilance module EVPM) tous les effets indésirables graves ayant été porté à sa connaissance et survenus : en France dans un pays hors Union Européenne et pour les cas survenus dans les autres pays de l’Union Européenne de s’assurer de leur transmission à EudraVigilance selon les procédures en vigueur dans le pays de survenue. * ces documents sont disponibles sur le site de l’ANSM : www.ansm.sante.fr ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 7/39 Le laboratoire et le CRPV en charge du suivi national définissent ensemble les modalités pratiques de transmission de ces cas. Ces modalités ne concernent pas la transmission d'observations d'effets indésirables suspects, inattendus et graves (SUSARs), survenus dans le cadre d'essais cliniques interventionnels. En cas d’effet indésirable grave (quel que soit le pays de survenue et son cadre d’utilisation) ou de fait nouveau susceptible d’avoir un impact sur le rapport bénéfice/risque du médicament et nécessitant d’adresser rapidement une information aux utilisateurs du médicament en ATU (médecins, pharmaciens, patients), Orphan Europe contacte l’ANSM sans délai et lui transmet tout document utile. 3.3.2 Transmission des rapports periodiques de synthèse à l’ANSM Orphan Europe établit trois mois après l'autorisation puis tous les six mois un rapport de synthèse comprenant la description des modalités d’utilisation de CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution, les informations relatives à l’efficacité et à la sécurité qui comprend l’ensemble des effets indésirables (graves et non graves) et toute information utile à l’évaluation du rapport bénéfice/risque lié à l’emploi du médicament. Ce rapport de synthèse accompagné d’un projet de résumé est transmis par Orphan Europe trois mois après l'autorisation puis tous les six mois à l'ANSM par courrier et par mail ([email protected]) et au CRPV en charge du suivi national. Après validation par l’ANSM, Orphan Europe transmet trois mois après l'autorisation puis tous les six mois le résumé de ce rapport aux médecins, aux pharmaciens concernés ainsi qu’à l’ensemble des CRPV et CAP. Ce résumé est également diffusé sur le site Internet de l’ANSM. 3.4 Rôle de l’ANSM L’ANSM : - prend connaissance des informations qui lui sont transmises par Orphan Europe ainsi que par le CRPV en charge du suivi national et prend toute mesure utile de manière à assurer la sécurité des patients et le bon usage du médicament, - informe Orphan Europe de tout effet indésirable grave qui lui aurait été notifié ou déclaré directement, - valide le résumé des rapports périodiques de synthèse établi par Orphan Europe avant sa diffusion par ce dernier, - diffuse sur son site Internet (www.ansm.sante.fr) le RCP, la notice destinée aux patients, le PUT ainsi que les résumés des rapports de synthèse. 3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national Le CRPV de Poitiers est désigné responsable du suivi national des effets indésirables rapportés avec CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution. Il est destinataire (via Orphan Europe) des effets indésirables graves transmis à l'ANSM, des rapports périodiques de synthèse et des résumés et exerce un rôle d’expert pour l’analyse de ces documents. Il peut demander à Orphan Europe de lui fournir toute information complémentaire nécessaire à l’évaluation. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 8/39 4 ATU nominatives Dans le cas d’un patient ne pouvant être traité dans le cadre de l'ATU de cohorte, le prescripteur hospitalier peut, par l’intermédiaire du pharmacien d’établissement de santé, faire une demande d’ATU nominative auprès de l’ANSM. Pour ce faire, le médecin hospitalier remplit le formulaire Cerfa « demande d’autorisation temporaire d’utilisation nominative d’un médicament » en justifiant la demande et en précisant l’anamnèse et les traitements déjà utilisés. Cette demande est accompagnée de la fiche de demande initiale d'accès au traitement par CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution dans le cadre de l’ATU de cohorte et du refus correspondant. Le pharmacien remplit la partie qui lui est réservée sur le formulaire Cerfa et le transmet par fax à : ANSM Autorisations temporaires d’utilisation 143-147 bd Anatole France 93285 Saint Denis cedex Tel : 33(0) 1 55 87 36 11 Fax : 33(0) 1 55 87 36 12 Dans le cadre de ces ATU nominatives, le suivi des patients et la déclaration des effets indésirables doit être conforme aux procédures décrites dans ce Protocole d’Utilisation Thérapeutique et de recueil d’informations. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 9/39 ANNEXES Annexe A : Résumé des caractéristiques du produit dans le cadre de l’ ATU de cohorte Annexe B : Note d’information destinée au patient Annexe C : Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations Annexes D : Fiches de suivi médical : Fiche de demande d’accès au traitement Fiches de suivi Fiche d’arrêt de traitement Fiche de déclaration d’effet indésirable et/ou de signalement de grossesse ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 10/39 Annexe A : Résumé des caractéristiques du produit (RCP) dans le cadre de l’ ATU de cohorte ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 11/39 RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT 1. DENOMINATION DU MEDICAMENT CYSTADROPS 0.55 %, collyre en solution 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Cystéamine (sous forme de chlorhydrate) ................................................................................................... 0,55 g Pour 100 g de solution Excipient à effet notoire : chlorure de benzalkonium Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. 3. FORME PHARMACEUTIQUE Collyre en solution. Solution limpide légèrement visqueuse. 4. DONNEES CLINIQUES 4.1. Indications thérapeutiques CYSTADROPS est indiqué chez les adultes et les enfants âgés de plus de 2 ans dans le traitement des dépôts cornéens de cystine dans la cystinose. 4.2. Posologie et mode d'administration Posologie Avant de débuter un traitement par CYSTADROPS, il est nécessaire de pratiquer ou de faire pratiquer un examen ophtalmologique comprenant un examen à la lampe à fente, une mesure de l’acuité visuelle et une évaluation de la photophobie (cf. 4.4). La posologie de CYSTADROPS est de 1 goutte dans chaque œil, 4 fois par jour. Cette posologie pourra être diminuée progressivement en fonction des examens ophtalmiques et de la symptomatologie. Si une instillation est oubliée, le traitement doit être poursuivi avec l'instillation suivante. La posologie ne doit pas dépasser 4 gouttes par jour dans l'œil ou les yeux atteint(s). Population pédiatrique La sécurité et l’efficacité chez les enfants âgés de 0 à 2 ans n’a pas encore été établie. Mode d’administration Pour éviter toute contamination, il convient de ne pas toucher les paupières, les surfaces voisines ou d’autres surfaces avec l’embout du flacon. Afin de réduire le passage systémique du collyre, après instillation, appuyer avec un doigt sur le coin de l’œil près du nez puis masser légèrement la paupière supérieure pour étaler le collyre sur la cornée. Pour les instructions concernant la préparation du médicament avant administration, voir la rubrique 6.6. 4.3. Contre-indications ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 12/39 Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. 4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Avant de débuter un traitement par CYSTADROPS, il est nécessaire de pratiquer ou de faire pratiquer un examen ophtalmologique comprenant un examen à la lampe à fente, une mesure de l’acuité visuelle et une évaluation de la photophobie. Chez les adultes et les enfants âgés de plus de 6 ans, cet examen sera renouvelé trois mois après l'initiation du traitement, puis tous les six mois ou plus fréquemment si nécessaire. Chez les enfants de 2 ans à 6 ans, du fait des données cliniques d’efficacité et de tolérance très limitées dans cette population, le rythme du suivi ophtalmologique devra être plus rapproché. En raison de la présence de chlorure de benzalkonium, CYSTADROPS peut provoquer une irritation des yeux. Éviter le contact avec les lentilles de contact souples. Retirer les lentilles de contact avant application et attendre au moins 15 minutes avant de les remettre. Le chlorure de benzalkonium peut colorer les lentilles de contact souple. En cas de traitement concomitant par un collyre contenant un principe actif différent, instiller les collyres à 15 minutes d’intervalle. 4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions Aucune étude d’interaction n’a été réalisée. 4.6. Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse Il n'existe pas de données concernant l'utilisation du chlorhydrate de cystéamine chez la femme enceinte. Par voie orale, les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction du bitartrate de cystéamine, dont de la tératogenèse (voir rubrique 5.3.). Aucune étude de reprotoxicité n’est disponible pour la voie oculaire. Les effets de la cystinose non traitée sur la grossesse ne sont pas connus. C'est pourquoi CYSTADROPS ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse, en particulier pendant le premier trimestre, à moins d'une nécessité absolue. Si une grossesse est diagnostiquée ou prévue, il faut prudemment reconsidérer le traitement et informer le patient du risque tératogène potentiel de la cystéamine. Allaitement Il n'existe pas de données concernant l'utilisation du chlorhydrate de cystéamine chez la femme allaitante. De ce fait, l’allaitement maternel n’est pas recommandé chez les femmes traitées par CYSTADROPS. Fertilité Il n’existe pas de donnée sur les effets de CYSTADROPS sur la fertilité humaine. Par voie orale, une diminution de la fertilité chez le rat a été rapportée avec l’administration de bitartrate de cystéamine (voir rubrique 5.3). 4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Comme tout traitement ophtalmique, une vision trouble transitoire peut survenir après l'instillation, il est recommandé d’attendre que la vision redevienne normale avant de conduire ou d'utiliser des machines. CYSTADROPS n’a qu’un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. 4.8. Effets indésirables CYSTADROPS a fait l'objet d'une étude clinique chez 8 enfants et adultes (Etude clinique pilote OCT-1). Une étude clinique de phase III, multicentrique, randomisée comparative actuellement en cours (Etude CHOC) a été menée sur 32 patients. Compte tenu du faible nombre de sujets étudiés, la fréquence d’effets indésirables est inconnue. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 13/39 Affections oculaires Affections oculaires pouvant être associé à la présence de chlorure de benzalkonium 4.9. - Vision trouble Gêne oculaire Irritation oculaire Picotements oculaires - Démangeaisons de l'œil Sensation de brûlure dans l’œil - Rougeur des yeux Sensation d'yeux collants Yeux larmoyants - Eczéma des paupières Irritation oculaire Surdosage Aucun cas de surdosage n’a été rapporté. En cas de surdosage, rincer au sérum physiologique stérile. 5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES 5.1. Propriétés pharmacodynamiques Mécanisme d’action Du fait de la faible vascularisation de la cornée, la cystéamine orale est peu efficace dans le traitement de la cystinose oculaire. En revanche des instillations locales de cystéamine permettent de diminuer le taux de cystine lysosomiale cornéen en favorisant la dissolution des cristaux de cystine. La cystéamine réagit avec la cystine pour former de la cystéine et un complexe cystéine-cystéamine. Le mélange comportant les disulfures est ensuite transporté hors des lysosomes par le système intact de transport de la lysine. La cystéamine est ainsi éliminée des cellules. 5.2. Propriétés pharmacocinétiques Il n’existe pas de données disponibles pour CYSTADROPS chez l’homme. Un effet lié au passage systémique de la cystéamine administrée par voie oculaire n’est pas attendu. 5.3. Données de sécurité préclinique En complément des études non cliniques réalisées avec le bitartrate de cysteamine, des études spécifiques de toxicologie et de pharmacodynamie liées à la formulation de CYSTADROPS (chlorhydrate de cysteamine), collyre en solution visqueuse ont été entreprises. Une étude pilote à raison de 5 instillations toutes les 20 minutes chez le lapin albinos a montré que le produit était légèrement irritant. L’effet est réversible au bout de 24 heures, le produit n’étant pas plus irritant que le véhicule. L’étude d’évaluation de la tolérance locale qui a suivi chez le lapin albinos pendant 3 mois a montré que CYSTADROPS, administré 3 ou 6 fois par jour, dans chaque œil, ou son véhicule à raison de 6 fois par jour n‘induit pas d’anesthésie ou de dommage à la cornée ou aux organes. Le produit administré chez le lapin à 3 gouttes par jour dans chaque œil est macroscopiquement bien toléré mais un peu moins bien toléré à 6 gouttes par jour dans chaque œil avec apparition de rougeurs conjonctivales ou d’irritation de la cornée. Une étude de pharmacodynamie chez la souris knock-out CTNS(-/-) visant à étudier l’efficacité et la tolérance locale a montré une bonne tolérance locale jusqu’à 5 mois après administration de CYSTADROPS à raison de 3 gouttes par jour dans chaque œil suivie d’une période de 2 mois à raison de 6 gouttes par jour dans chaque œil. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 14/39 Par voie orale, les études sur la reproduction ont mis en évidence des effets embryo-foetotoxiques (résorptions et avortements) chez des rates recevant une dose de cystéamine de 100 mg/kg/jour et chez des lapines recevant 50 mg/kg/jour. Des effets tératogènes ont été décrits chez le rat lorsque la cystéamine est administrée durant la période d'organogenèse à la dose de 100 mg/kg/jour. Cette dose qui équivaut chez le rat à 0,6 g/m²/jour, correspond à moins de la moitié de la dose d'entretien recommandée en clinique par voie orale qui est de 1,30 g/m²/jour. On a observé une diminution de la fertilité chez des rats à la dose de 375 mg/kg/jour, dose à laquelle la prise de poids a été retardée. A cette dose, un retard de la prise de poids et une diminution de la survie de la progéniture pendant la période d'allaitement ont également été notés. La cystéamine à fortes doses perturbe l’allaitement des nouveau-nés par leur mère. Des doses uniques du médicament inhibent la sécrétion de prolactine chez l’animal. L’administration de cystéamine à des rats nouveau-nés a entraîné l’apparition de cataractes. 6. DONNEES PHARMACEUTIQUES 6.1. Liste des excipients Chlorure de benzalkonium Edétate disodique Carboxyméthylcellulose sodique Acide citrique monohydraté Hydroxyde de sodium Acide chlorhydrique Eau pour préparation injectable. 6.2. Incompatibilités En l’absence d’études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments. 6.3. Durée de conservation 6 mois. Après première ouverture du flacon, le médicament doit être conservé maximum 7 jours. 6.4. Précautions particulières de conservation Conserver le flacon soigneusement fermé au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Après première ouverture : Pour les conditions de conservation du médicament après première ouverture, voir rubrique 6.3. La nuit, conserver le flacon soigneusement fermé au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Le jour, conserver le flacon soigneusement fermé entre deux utilisations et, si possible, au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). 6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur Flacon de 5 ml en verre brun avec embout compte-gouttes (PVC) et capuchon (HDPE). 6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Mode d’emploi : ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 15/39 Préparation du collyre avant la première utilisation : 1. Se laver soigneusement les mains. 2. Retirer l’opercule vert et la capsule métallique, puis le bouchon gris du flacon. 3. Sortir le compte-gouttes de son sachet et le fixer sur le flacon. 4. Noter la date d’ouverture sur l’étui. Utilisation du collyre : 1. Se laver soigneusement les mains. 2. Ne pas toucher l’œil ou la paupière, ou les surfaces voisines ou d’autres surfaces avec le compte-gouttes. 3. Tenir le flacon tête en bas, le compte-gouttes entre le pouce et l’index. 4. Pencher la tête en arrière. Avec un doigt propre, tirer doucement la paupière inférieure vers le bas pour créer un sillon entre la paupière et l’œil. La goutte sera déposée à cet endroit. 5. Appuyez légèrement sur le compte-gouttes du flacon pour libérer une goutte de CYSTADROPS à chaque fois. Ne pas comprimer le compte-gouttes : il est conçu pour qu’une légère pression suffise. 6. Après instillation, appuyer avec un doigt sur le coin de l’œil près du nez puis masser légèrement la paupière supérieure pour étaler le collyre sur la cornée. 7. Bien refermer le flacon immédiatement après usage et si possible le remettre au réfrigérateur. 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION ORPHAN EUROPE S.A.R.L. IMMEUBLE « LE WILSON » 70 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE 92800 PUTEAUX FRANCE TEL : +33 1 47 73 64 58 FAX : +33 1 49 00 18 00 E-MAIL : [email protected] 8. NUMERO(S) D’AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION Médicament autorisé N° : 589 332-7 ou 34009 589 332 7 1 9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION 24 septembre 2013 / Renouvellement le 24 septembre 2014 10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de www.ansm.fr. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE Prescription Hospitalière La prescription de ce médicament est réservée aux ophtalmologistes et aux néphrologues. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 16/39 Annexe B : Note d’information destinée au patient ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 17/39 Note d’information destinée au patient Dans le cas où le patient est dans l’incapacité de prendre connaissance de cette information, celle-ci est donnée à son représentant légal ou, le cas échéant, à la personne de confiance qu’il a désignée. A remettre au patient avant toute prescription AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DE COHORTE CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution (cysteamine chlorhydrate) Votre médecin vous a proposé un traitement par CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution. Cette note a pour objectif de vous informer afin de vous permettre d’accepter le traitement qui vous est proposé en toute connaissance de cause. Elle comprend : 1) une information générale sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) 2) une information sur le CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution (notice destinée au patient) 3) les modalités de signalement des effets indésirables par le patient 1) Informations générales sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution est disponible dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite de cohorte accordée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le 24/09/2013. Il s’agit d’un dispositif qui permet la mise à disposition précoce en France d’un médicament ne disposant pas d‘autorisation de mise sur le marché (AMM). La sécurité et l’efficacité du CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution dans la maladie dont vous souffrez sont d’ores et déjà fortement présumées. Ce médicament n’ayant pas encore d’AMM en France, son utilisation dans le cadre de l’ATU est soumise à une procédure de surveillance étroite par l’ANSM portant notamment sur les effets indésirables qu’il peut provoquer. L’utilisation du médicament et la surveillance de tous les patients traités se fait en conformité avec le Protocole d’Utilisation Thérapeutique (PUT) validé par l’ANSM. Des données concernant tous les patients traités seront collectées et transmises à l’ANSM trois mois après l'autorisation puis tous les six mois. Un résumé de ces rapports est régulièrement publié par l’ANSM sur son site internet (www.ansm.sante.fr). Confidentialité Votre médecin devra remplir des documents qui permettront de recueillir des informations notamment sur la sécurité d’emploi de CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution lors de votre traitement. Toutes ces informations confidentielles seront transmises à Orphan Europe et pourront faire l’objet d’un traitement informatisé. Sur tout courrier vous concernant, vous ne serez identifié que par les trois premières lettres de votre nom et les deux premières lettres de votre prénom, ainsi que par votre date de naissance. Les informations seront régulièrement transmises à l’ANSM qui assure une surveillance nationale de l’utilisation de CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution avec l’aide du Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Poitiers en charge du suivi national. En application de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, dite loi « Informatique et Libertés », vous pouvez à tout moment avoir accès, par l’intermédiaire de votre médecin, aux informations informatisées vous concernant et vous pourrez user de votre droit de rectification auprès de lui. Bien sûr, votre décision d’accepter un traitement par CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution est totalement libre et vous pouvez refuser le traitement si vous le souhaitez. 2) Informations sur le CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution (notice destinée au patient) Vous trouverez ci-après le texte de la notice destinée au patient, disponible également dans chaque boite de médicament. Cette notice contient des informations importantes pour votre traitement et vous devez la montrer à tous les médecins que vous pouvez être amené à consulter ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 18/39 ANNEXE IIIB NOTICE : INFORMATION DE L’UTILISATEUR CYSTADROPS 0.55%, collyre en solution chlorhydrate de cystéamine Ce médicament n’ayant pas encore obtenu d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), son utilisation est soumise à une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) et à une procédure de surveillance étroite par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), concernant notamment les effets gênants qu’il peut provoquer. Lisez attentivement cette notice avant de prendre ce médicament : elle contient des informations importantes pour votre traitement. Gardez cette notice, vous pourriez avoir besoin de la relire. Si vous avez des questions, si vous avez un doute, demandez plus d’informations au médecin qui vous l’a prescrit ou au pharmacien qui vous l’a délivré.. Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d’autres personnes. Il pourrait lui être nocif, même si leurs symptômes sont identiques aux vôtres. Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en au médecin qui vous l’a prescrit ou au pharmacien qui vous l’a délivré. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également signaler vous-même cet effet indésirable à l’aide du formulaire signalementpatient d’effets indésirables susceptibles d’être liés à un médicament. Dans cette notice : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu’est-ce que CYSTADROPS et dans quel cas est-il utilisé ? Quelles sont les informations à connaître avant de prendre CYSTADROPS ? Comment prendre CYSTADROPS ? Quels sont les effets indésirables éventuels ? Comment conserver CYSTADROPS ? Contenu de l’emballage et autres informations 1. QU’EST-CE QUE CYSTADROPS ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ? La cystinose est une maladie rare héréditaire caractérisée par l’accumulation anormale de l’acide aminé cystine dans divers organes tels que les reins et les yeux. Cette accumulation de cystine sous la forme de cristaux provoque une altération de ces divers organes à différents âges de la vie. CYSTADROPS est un collyre en solution visqueuse, utilisé pour réduire la quantité de cristaux de cystine dans l’œil (cornée) chez les patients atteints de cystinose 2. QUELLES SONT CYSTADROPS ? LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT D’UTILISER Ne prenez jamais CYSTADROPS dans les cas suivants : si vous êtes allergique au chlorhydrate de cystéamine ou à l’un des autres composants contenus dans ce médicament mentionnés dans la rubrique 6. Avertissements et précautions Adressez-vous au médecin qui vous l’a prescrit ou au pharmacien qui vous l’a délivré avant d'utiliser CYSTADROPS. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 19/39 Prise ou utilisation d'autres médicaments : Veuillez indiquer au médecin qui vous l’a prescrit ou au pharmacien qui vous l’a délivré si vous prenez ou avez pris récemment un autre médicament, même s'il s'agit d'un médicament obtenu sans ordonnance. Grossesse, allaitement et fertilité Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil au médecin qui vous l’a prescrit ou au pharmacien qui vous l’a délivré avant de prendre ce médicament. Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre tout médicament. Conduite de véhicules et utilisation de machines : CYSTADROPS peut entraîner chez certains patients un trouble de la vision. Il est déconseillé de conduire ou manipuler un outil ou une machine juste après administration et ce, jusqu'au retour à une vision normale. CYSTADROPS contient du chlorure de benzalkonium En raison de la présence de chlorure de benzalkonium, ce médicament peut provoquer une irritation des yeux. Éviter le contact avec les lentilles de contact souples. Retirer les lentilles de contact avant application et attendre au moins 15 minutes avant de les remettre. Le chlorure de benzalkonium peut décolorer les lentilles de contact souples. 3. Comment prendre CYSTADROPS ? Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les indications du médecin qui vous l’a prescrit ou du pharmacien qui vous l’a délivré. Vérifiez auprès du médecin qui vous l’a prescrit ou du pharmacien qui vous l’a délivré en cas de doute. La posologie de CYSTADROPS est de 1 goutte dans chaque œil, 4 fois par jour. Cette posologie pourra être diminuée progressivement par votre médecin en fonction des examens ophtalmiques et de la symptomatologie. Si une instillation est oubliée, le traitement doit être poursuivi avec l'instillation suivante. La posologie ne doit pas dépasser 4 gouttes par jour dans l'œil ou les yeux atteint(s). Préparation du collyre : 1. Lavez-vous les mains. 2. Retirez l’opercule vert et enlevez la capsule métallique, puis le bouchon gris du flacon. 3. Sortez le compte-gouttes de son sachet et fixez-le sur le flacon. 4. Notez la date d’ouverture sur l’étui. 5. Veillez à ne pas perdre le petit bouchon du compte-gouttes. Utilisation du collyre : Instillez une goutte dans chaque œil aux heures recommandées par votre médecin en suivant ces étapes : 1. Lavez-vous les mains. 2. Prenez le flacon de CYSTADROPS et un miroir. 3. Vérifiez la date d’ouverture que vous avez notée sur l’étui. CYSTADROPS peut être utilisé pendant 7 jours à partir de cette date. 4. Dévissez le petit bouchon du compte-gouttes. 5. Tenez le flacon tête en bas, le compte-gouttes entre le pouce et l’index. 6. Penchez la tête en arrière. Avec un doigt propre, tirez doucement votre paupière inférieure vers le bas pour créer un sillon entre la paupière et l’œil. La goutte sera déposée à cet endroit (figure 1). 7. Rapprochez l’embout du flacon de votre œil. Utilisez un miroir pour vous aider. 8. Ne touchez pas votre œil ou vos paupières, ou les surfaces voisines ou d’autres surfaces avec le compte-gouttes. Cela pourrait contaminer le collyre. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 20/39 9. Appuyez légèrement sur le compte-gouttes du flacon pour libérer une goutte de CYSTADROPS à chaque fois. Ne comprimez pas le compte-gouttes : il est conçu pour qu’une légère pression suffise. 10. Après avoir utilisé CYSTADROPS appuyez avec un doigt sur le coin de votre œil près du nez (figure 2) puis massez légèrement la paupière supérieure pour étaler le collyre sur la cornée. Recommencez les étapes 4 à 10 pour l’autre œil. Refermez bien le flacon immédiatement après usage et si possible remettez-le au réfrigérateur. N’utilisez pas un flacon ouvert pendant plus de 7 jours. Figure 1 Figure 2 Si une goutte tombe à côté de votre œil, recommencez l’instillation. Si vous en avez trop mis dans les yeux, rincez-les de préférence avec du sérum physiologique, ou sinon avec de l’eau tiède. Ne mettez pas d’autres gouttes sauf quand le moment est venu de prendre la dose suivante. Si vous avez pris plus de CYSTADROPS que vous n’auriez dû Il est peu probable que ceci entraîne des effets néfastes. Instillez la goutte suivante à l'heure habituelle. En cas d’inquiétude, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien. Si vous oubliez de prendre CYSTADROPS Mettez une seule goutte dès que vous vous en rappelez, et ensuite reprenez votre traitement comme d'habitude. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oublié de prendre. Si vous arrêtez de prendre CYSTADROPS CYSTADROPS doit être utilisé chaque jour pour agir correctement. Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à votre médecin ou à votre pharmacien. Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations au médecin qui vous l’a prescrit ou au pharmacien qui vous l’a délivré. 4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ? Comme tous les médicaments, CYSTADROPS est susceptible de provoquer des effets indésirables, bien que tout le monde n’y soit pas sujet. CYSTADROPS est susceptible d’entrainer les effets indésirables suivants : vision floue, sensation de brûlures, gêne oculaire, irritation oculaire, démangeaisons, rougeur oculaire, sensation d’yeux collés, sensation de picotements, larmoiement, orgelet. En raison de la présence de chlorure de benzalkonium, CYSTADROPS est susceptible d’entrainer eczéma des paupières et irritation oculaire. Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en au médecin qui vous l’a prescrit ou au pharmacien qui vous l’a délivré. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 21/39 Vous pouvez également déclarer : les effets indésirables que vous-même ou votre entourage suspectent d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement, les mésusages, abus ou erreurs médicamenteuses (avérés ou potentiels) mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. Comment déclarer ? Le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables, à l'aide du Guide d'utilisation : compléter le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables, le formulaire de signalement-patient d’effets indésirables susceptibles d’être liés au médicament, transmettre au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement et dont les coordonnées sont indiquées sur le formulaire. 5. COMMENT CONSERVER CYSTADROPS ? Avant ouverture, CYSTADROPS doit être conservé au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Après ouverture : Noter la date de la première ouverture sur l’étui. CYSTADROPS doit être conservé le plus longtemps possible au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), en particulier la nuit et si possible entre deux utilisations. Une fois ouvert, un flacon peut être utilisé pendant 7 jours au maximum. Tenir hors de la vue et de la portée des enfants. Ne pas utiliser après la date de péremption figurant sur le flacon. La date de péremption fait référence au dernier jour du mois indiqué. Les médicaments ne doivent pas être jetés au tout-à-l’égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien ce qu’il faut faire des médicaments inutilisés. Ces mesures permettront de protéger l’environnement. 6. INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES Que contient CYSTADROPS ? La substance active est : le chlorhydrate de cystéamine à 0,55%. Chaque mg de CYSTADROPS contient 5,5 µg de chlorhydrate de cystéamine. Les autres composants sont : solution de chlorure de benzalkonium (50%), édétate disodique, carboxyméthylcellulose sodique, acide citrique monohydraté, hydroxyde de sodium, acide chlorhydrique et eau pour préparation injectable. Qu’est ce que CYSTADROPS et contenu de l’emballage extérieur ? CYSTADROPS est un collyre limpide légèrement visqueux sensible à la chaleur et à l’air. Nom et adresse du titulaire de l'autorisation temporaire d’utilisation et du titulaire de l'autorisation de fabrication responsable de la libération des lots, si différent Titulaire ORPHAN EUROPE S.A.R.L. IMMEUBLE « LE WILSON » 70 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE 92800 PUTEAUX FRANCE TEL : +33 1 47 73 64 58 FAX : +33 1 49 00 18 00 E-MAIL : [email protected] Ces documents sont disponibles sur le site de l'ansm : ansm.sante.fr ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 22/39 Exploitant ORPHAN EUROPE S.A.R.L. IMMEUBLE « LE WILSON » 70 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE 92800 PUTEAUX FRANCE TEL : +33 1 47 73 64 58 FAX : +33 1 49 00 18 00 E-MAIL : [email protected] Fabricant Sans objet. La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est le {date}. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’ANSM (France). ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 23/39 3) Modalités de signalement des effets indésirables par le patient Le patient ou son représentant mandaté (parent d'un enfant, associations agréées sollicitées par le patient) peut déclarer les effets indésirables qu'il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement. Les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages font également l'objet d'une déclaration. La déclaration doit-être faite le plus tôt possible après la survenue de l'évènement. Afin de vous permettre de signaler cet effet indésirable et d’indiquer toutes les informations qui seront nécessaires pour son évaluation, vous trouverez ci-après un formulaire mis en place par l’ANSM et également disponible sur le site de l'ANSM : ansm.sante.fr Une fois rempli, vous devrez l’envoyer par email ou par courrier au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement et dont les coordonnées sont jointes. Il est indispensable que l’ANSM et le réseau des CRPV puissent avoir accès à l’ensemble des données médicales vous concernant pour procéder à une évaluation du lien entre le médicament et l’effet indésirable que vous avez constaté. Aussi, il est important que vous puissiez joindre à ce formulaire tous les documents permettant de compléter votre signalement (comptes rendus d’hospitalisation, examens complémentaires...), sachant qu’ils seront utilisés dans le respect de la confidentialité. Il est toutefois possible que ce que vous pensez être un effet indésirable soit en fait un nouveau symptôme de votre maladie, susceptible de modifier le diagnostic ou de nécessiter une modification de votre prise en charge. Dans tous les cas, nous vous encourageons à vous rapprocher de votre médecin pour qu’il vous examine et, le cas échéant, qu’il fasse lui-même la déclaration de l’effet indésirable. Vous pouvez également vous adresser à votre pharmacien afin qu’il déclare l’effet indésirable ou qu’il vous aide à remplir ce formulaire. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 24/39 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DÉCLARATION PAR LE PATIENT D’ÉVÉNEMENT(S) INDÉSIRABLE(S) LIÉ(S) AUX MÉDICAMENTS OU AUX PRODUITS DE SANTÉ Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, informatisées et communiquées au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) et à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm). Conformément aux articles 34 et 38 à 43 de la loi n° 78-17 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le CRPV veillera à préserver la confidentialité des données mentionnées sur cette déclaration en les anonymisant. Par ailleurs, le patient dispose d'un droit d'accès auprès du CRPV, lui permettant d'avoir connaissance de la totalité des informations saisies le concernant et de corriger d'éventuelles données inexactes, incomplètes ou équivoques. Déclaration à adresser au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement. 1.1.1 Saisir le numéro du département (ex : 01) Déclarant (si différent de la personne ayant présenté l’événement indésirable) Personne ayant présenté l’événement indésirable Nom Médecin traitant du patient ou autre professionnel de santé, de préférence celui ayant constaté l’événement indésirable Nom Prénom Prénom Nom E-mail Prénom Téléphone E-mail E-mail Téléphone Adresse Adresse Code postal Téléphone Commune Code postal Sexe F Poids Commune Adresse M Si la déclaration concerne un nouveau-né, comment a été pris le médicament : Taille par le nouveau-né directement Date de Naissance Code postal Commune Qualification par la mère pendant l’allaitement Ou Age au moment de l’effet par la mère durant la grossesse lors du trimestre(s) si disponible, indiquer la date des dernières règles Antécédents du patient par le père Médicament N° Lot Mode d’utilisation (orale, cutanée, nasale, …) Dose/jour utilisée Début d’utilisation du médicament Fin d’utilisation du médicament Motif de l’utilisation du médicament 1 2 3 5 6 Si vous utilisez d’autres médicaments, vous pouvez continuer la liste sur une autre feuille annexe Evénement indésirable Evolution Guérison Date de survenue sans séquelle Jour mois avec séquelles, lesquelles année en cours Sujet non encore rétabli Durée de l’effet Conséquences sur la vie quotidienne (arrêt de travail, impossibilité de sortir de chez soi, …) Nature et description de l’effet : Utiliser le cadre ci-après NON OUI Préciser : ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 25/39 Description de l’événement indésirable et de son évolution Bien décrire l’événement indésirable, les conditions de survenue (progressivement, du jour au lendemain, après le repas…), l’évolution en étant précis sur le déroulement des événements. Préciser également si : - après la survenue de l'événement indésirable, un (ou plusieurs) médicament(s) ont été arrêtés (préciser lesquels) - il y a eu disparition de l'événement après arrêt ou diminution de posologie du (ou des) médicament(s) (préciser lesquels) - un ou plusieurs médicaments ont été repris (préciser lesquels) avec l'évolution de l'événement indésirable après reprise - d'autres médicaments / produits (compléments alimentaires, phytothérapie …) sont en cours d'utilisation ou ont été utilisés récemment. Joindre une copie des documents médicaux disponibles (résultats d'examens bioloqiques, comptes rendus d'hospitalisation etc …) Pour que votre signalement puisse être pris en compte, il est indispensable que soient indiqués au minimum le nom du médicament suspecté, la nature de l’événement indésirable, ainsi que l’âge, le sexe et le code postal de la personne ayant présenté ledit événement. Vous pouvez remplir cette fiche, vous-même directement ou via une association de patients, et l’adresser au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement. NB : Le signalement que vous effectuez à l’aide de cette fiche ne peut en aucun cas se substituer à une consultation médicale. En cas de doute sur les symptômes ressentis, leur évolution ou simplement pour avoir plus d’informations, il faut en parler à votre médecin. Le signalement n’a pas pour objectif d’obtenir une réparation des conséquences de l’événement indésirable, mais de contribuer à la surveillance des risques liés aux médicaments. Pour en savoir plus sur le système national de pharmacovigilance, consultez le site www.ansm.sante.fr. ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 26/39 Coordonnées des Centres Régionaux de Pharmacovigilance : Département de résidence 02, 60, 80 49, 53, 72 25, 39, 70, 90 24, 33, 40, 47, 64, 97, 98 29, 56 14, 50, 61 03, 15, 43, 63 21, 58, 71, 89 38 59, 62 19, 23, 36, 87 01, 07, 26, 69, 73, 74 04, 2A, 2B, 13, 84 11, 30, 34, 48, 66 54, 55, 57, 88 44, 85 05, 06, 83, MONACO 75 (1, 14, 15, 16), 92 77, 94 75 (2, 9, 10, 17, 18, 19), 78, 95 75 (5, 8, 13), 28 75 (3, 4, 11, 12, 20), 93 75 (6, 7), 91 16, 17, 79, 86 8, 10, 51, 52 22, 35 27, 76 42 67, 68 9, 12, 31, 32, 46, 65, 81, 82 18, 37, 41, 45 Adresse CRPV AMIENS : CRPV CHU Hôpital Sud 80054 Amiens ANGERS : CRPV CHRU 4, rue Larrey 49033 Angers Cedex 1 BESANCON : CRPV CHR 2, Place St-Jacques Bt L 25030 Besançon Cedex BORDEAUX : CRPV Hôpital Pellegrin 33076 Bordeaux Cedex BREST : CRPV CHU Hôpital de la Cavale Blanche Bd Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex CAEN : CRPV CHRU Avenue de la Côte de Nacre 14033 Caen Cedex CLERMONT-FERRAND : CRPV CHU 58, rue Montalembert BP 69 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1 DIJON : CRPV Pôle des Pathologies lourdes-Vigilances 10, Bd Maréchal de Lattre de Tassigny BP 77908 21079 Dijon Cedex GRENOBLE : CRPV CHRU BP 217 38043 Grenoble Cedex LILLE : CRPV CHRU Place de Verdun 59045 Lille Cedex LIMOGES : CRPV CHRU 2, av. Martin Luther King 87042 Limoges Cedex LYON : CRPV 162, av. Lacassagne Bt A 69424 Lyon Cedex 3 MARSEILLE : CRPV Hôpital Salvator 249, Bd Ste-Marguerite BP 51 13274 Marseille Cedex 9 MONTPELLIER : CRPV Hôpital Lapeyronie 371, av. du Doyen G.Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 NANCY : CRPV Hôpital Central 29, av. Maréchal de Lattre de Tassigny 54035 NANCY Cedex NANTES : CRPV CHR Hôtel-Dieu 9, quai Moncousu 44093 Nantes Cedex 01 NICE : CRPV Hôpital de Cimiez 4, av. Reine Victoria BP 1179 06003 Nice Cedex 1 PARIS HEGP : CRPV HEGP 20-40, rue Leblanc 75908 Paris Cedex 15 PARIS HENRI MONDOR : CRPV Hôpital Henri Mondor 51, av. Maréchal de Lattre de Tassigny 94010 Créteil Cedex PARIS FERNAND-WIDAL : CRPV Hôpital Fernand Widal 200, rue du faubourg St-Denis 75475 Paris Cedex 10 PARIS PITIE-SALPETRIERE : CRPV CHU Pitié-Salpêtrière 47, Bd de l’Hôpital 75651 Paris Cedex 13 PARIS SAINT-ANTOINE : CRPV CHU St-Antoine 184, rue du faubourg St-Antoine 75571 Paris Cedex 12 PARIS SAINT-VINCENT DE PAUL : CRPV Gpe Hospitalier Cochin – St-Vincent de Paul 82, av. Denfert Rochereau 75014 Paris POITIERS : CRPV CHRU Pav.Le Blaye Secteur Nord N°6 BP 577 86021 Poitiers Cedex REIMS : CRPV Hôpital Robert Debré Av. du Général Koenig 51092 Reims Cedex RENNES : CRPV CHRU 2, rue Henri Le Guilloux 35033 Rennes Cedex 9 ROUEN : CRPV CHU Hôpital Charles Nicolle 76031 Rouen Cedex SAINT-ETIENNE : CRPV CHU Hôpital Nord Bt A Niv.0 42055 Saint-Etienne Cedex 02 STRASBOURG : CRPV Hôpital Civil 1, place de l’Hôpital BP 426 67091 Strasbourg Cedex TOULOUSE : CRPV CHU Faculté de Médecine 37, allées Jules Guesde 31000 Toulouse TOURS : CRPV CHRU 2, Bd Tonnellé 37044 Tours Cedex 09 Adresse e-mail [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] NB : Le signalement que vous effectuez à l’aide de cette fiche ne peut en aucun cas se substituer à une consultation médicale. En cas de doute sur les symptômes ressentis, leur évolution ou simplement pour avoir plus d’informations, il faut en parler à votre médecin. Le signalement n’a pas pour objectif d’obtenir une réparation des conséquences de l’effet indésirable, mais de contribuer à la surveillance des risques liés aux médicaments. Pour en savoir plus sur le système national de pharmacovigilance, consultez le site www.ansm.sante.fr, rubrique « Activités », sous-rubrique « Pharmacovigilance ». ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 27/39 ANNEXE C : Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 28/39 CYSTADROPS 0.55% collyre en solution Autorisation Temporaire d’Utilisation de Cohorte Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et recueil d’informations Page 1/1 - Je souhaite recevoir ………. exemplaire(s) du protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations Par courrier à l’adresse suivante : ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Par email à l’adresse suivante: ___________________@________________ Important : les coordonnées précises du médecin et du pharmacien doivent impérativement être complétées. Nom et Prénom du Médecin prescripteur : Nom et Prénom du Pharmacien et de l’établissement de santé: Hôpital : Hôpital : Service : Service : Adresse : Adresse Tel : Tel : Fax : Fax : Adresse email : Adresse email : Cachet et signature du Médecin : Cachet et signature du Pharmacien : Date Date A retourner à Cellule ATU CYSTADROPS Orphan Europe S.A.R.L par Fax : 01 49 06 00 04 Email : [email protected] ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 29/39 ANNEXES D : Fiches de suivi médical - Fiche de demande d’accès au traitement - Fiches de suivi de traitement - Fiche d’arrêt de traitement - Fiche de déclaration d’effet indésirable grave et/ou de signalement de grossesse ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 30/39 Fiche de demande d’accès au traitement ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 31/39 CYSTADROPS 0.55% collyre en solution Autorisation Temporaire d’Utilisation de Cohorte FICHE de demande d’accès au traitement 1/1 Nom du Médecin : Nom du Pharmacien : Hôpital : Hôpital : Service : Tel : Tel : Fax : Fax : Email : Email : Date : Date : Cachet et signature du Pharmacien Cachet et signature du Médecin IDENTIFICATION DU PATIENT Initiales /___/___/___/ /___/___/ Nom de famille Sexe F Date de naissance ____/____/_______ Prénom jj mm M aaaa Date du diagnostic de cystinose /____/_______ mm Traitement antérieur par collyre aaaa Non Oui préciser Nom du traitement……………………..……… Date de début ____/____/_______ Nombre instillations/ jour et par œil |___| EVALUATION OPHTALMIQUE PHOTOPHOBIE (score 0 à 5) Œil Droit Œil Gauche |____| |____| |____||____| / |____|____| |____||____| / |____|____| |____|,|____|____| |____|,|____|____| ACUITE VISUELLE CORRIGEE en décimale - Echelle Monoyer EXAMEN LAMPE A FENTE Cystinosis Corneal Crystal Score (Score de densité des cristaux de cystine cornéens) (Score de 0.00 à 3.00 par tranche de 0.25) INITIATION DU TRAITEMENT PAR CYSTADROPS : Posologie initiale |___| instillations par jour et par œil Merci de bien vouloir adresser cette fiche au pharmacien de l’établissement qui se chargera de les envoyer par fax à : Cellule ATU Cystadrops Tel 01.47.73.94.61 Fax :01.49.06.00.04 Email : [email protected] ENCADRE RESERVE A LA CELLULE ATU: Demande d’ATU ACCEPTEE N° d’ATU octroyé pour ce patient : |________| Initiales Nom: | | | | Initiales Prénom : | | | Date de naissance : |_ _|_ _|______| (JJ/MM/AAAA) Demande d’ATU REFUSEE Motifs du refus : …………………………………………………………………………………….. Le : ……../……../…….. Signature : ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 32/39 Fiches de suivi de traitement ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 33/39 CYSTADROPS 0.55% collyre en solution 1/1 Autorisation Temporaire d’Utilisation de Cohorte N° inclusion ATU: …………….. FICHE de suivi du traitement Chez les adultes et les enfants âgés de plus de 6 ans, les examens réalisés à l’initiation du traitement (lampe à fente, mesure de l’acuité visuelle, évaluation de la photophobie) devront être renouvelés trois mois après l'initiation du traitement, puis tous les six mois ou plus fréquemment si nécessaire. Chez les enfants de 2 ans à 6 ans, du fait des données cliniques d’efficacité et de tolérance très limitées dans cette population, le rythme du suivi ophtalmologique devra être plus rapproché. Nom du Médecin : Nom du Pharmacien : Hôpital : Hôpital : Service : Tel : Tel : Fax : Fax : Email : Email : Date : Date : Cachet et signature du Pharmacien Cachet et signature du Médecin Date de la visite : ……………………….. IDENTIFICATION DU PATIENT Initiales /___/___/___/ /___/___/ Nom de famille Prénom Date de naissance ____/____/_______ jj mm Sexe F M aaaa Date de début de traitement par Cystadrops : ………………………………….. Depuis la dernière visite : Le patient a-t-il interrompu le traitement Non Oui pourquoi : ……………………………………. Le patient a-t-il présenté un effet indésirable pendant le traitement par Cystadrops? Non Oui Si oui Merci de compléter la « fiche de déclaration d’effet indésirable » EVALUATION OPHTALMIQUE PHOTOPHOBIE (score 0 à 5) Œil Droit Œil Gauche |____| |____| |____||____| / |____|____| |____||____| / |____|____| |____|,|____|____| |____|,|____|____| ACUITE VISUELLE CORRIGEE en décimale - Echelle Monoyer EXAMEN LAMPE A FENTE Cystinosis Corneal Crystal Score (Score de densité des cristaux de cystine cornéens) (Score de 0.00 à 3.00 par tranche de 0.25) TRAITEMENT PAR CYSTADROPS Poursuite du traitement par Cystadrops Oui posologie prescrite |___| instillations par jour et par œil Non, merci de compléter la fiche d’arrêt de traitement Merci de bien vouloir adresser cette fiche au pharmacien de l’établissement qui se chargera de les envoyer par fax à : Cellule ATU Cystadrops Tel 01.47.73.94.61 Fax :01.49.06.00.04 Email : [email protected] ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 34/39 Fiche d’arrêt de traitement ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 35/39 CYSTADROPS 0.55% collyre en solution Autorisation Temporaire d’Utilisation de Cohorte N° d’ATU attribué : …………….. Page 1/1 Fiche de d’arrêt de traitement Nom du Médecin : Nom du Pharmacien : Hôpital : Hôpital : Service : Tel : Tel : Fax : Fax : Email : Email : Date : Date : Cachet et signature du Médecin Cachet et signature du Pharmacien Date de la visite : ……………………….. IDENTIFICATION DU PATIENT Initiales /___/___/___/ /___/___/ Nom de famille Date de naissance ____/____/_______ Prénom jj mm Sexe F M aaaa ARRET DU TRAITEMENT CYSTADROPS Date de début de traitement par Cystadrops (dans le cadre de l’ATU de cohorte) Date d’arrêt du traitement _____/____/_______ jj mm aaaa ____/____/_______ jj Posologie de Cystadrops avant l’arrêt mm aaaa |___| instillations par jour et par œil Motif de l’arrêt du traitement Effet indésirable Merci de compléter la « fiche de déclaration d’effet indésirable » Effet thérapeutique non satisfaisant. Merci de le préciser : ….………………………………………..…………………………………… Souhait du patient d’interrompre le traitement Grossesse Merci de compléter la « fiche de signalement de grossesse» Patient perdu de vue. Date du dernier contact avec le patient ____/____/_______ jj mm aaaa Transplantation rénale. Date de la transplantation : ____/____/_______ jj mm aaaa Décès. Date du décès : ___/___/_____ Merci de compléter la « fiche de déclaration d’effet indésirable» jj mm aaaa Autre raison : …………………………………..……………………………..… Merci de bien vouloir adresser cette fiche d’arrêt de traitement au pharmacien de l’établissement qui se chargera de l’envoyer par fax à : ORPHAN EUROPE - Fax : 01 49 06 00 04 ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 36/39 Fiche de déclaration d’effet indésirable et/ou de signalement de grossesse ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Décembre 2014 - Version 2 Page 37/39 DECLARATION D’EFFET INDESIRABLE ou signalement d’une grossesse survenant sous traitement A compléter par un professionnel de santé et à envoyer par télécopie ou e-mail à ORPHAN EUROPE IMMÉDIATEMENT POUR TOUT EFFET INDÉSIRABLE Suivi de l’ATU (Autorisation temporaire d’utilisation de cohorte) Cystadrops (Chlorhydrate de cystéamine) de ORPHAN EUROPE N°ATU attribué au patient : ...................................... N°attribué par le laboratoire à cette observation _________________ Télécopie : +33 1 49 00 18 00 E-mail : [email protected] PATIENT N° inclusion ATU : ……………………… Nom : ...................... Prénom : ...................... Sexe : M 0 F 0 Taille (m) : ............Poids (kg) : ........... Date de naissance : ...................... Âge : ............... Département de résidence : ...................... S’il s’agit d’un nouveau-né, les médicaments ont été pris : par le nouveau-né 0 par la mère durant la grossesse 0 lors de l’allaitement 0 ANTECEDENTS PRODUITS Nom commercial (DCI) voie posologie date de début date de fin Indication 1 .................... (..................) 2 3 4 5 6 7 8 EFFET(S) INDESIRABLE (S) (description détaillée page suivante) verbatim Date de survenue durée Gravité évolution 0 non 0 oui 0 non 0 oui 0 non 0 oui 0 non 0 oui 0 non 0 oui GRAVITE (à compléter si « oui » coché ci-dessus) EVOLUTION 0 décès préciser la cause du décès dans la section "description" 0 mise en jeu du pronostic vital 0 incapacité ou invalidité importantes ou durables 0 hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation 0 anomalie/ malformation congénitale 0 effet que vous jugez pertinent de déclarer 0 guérison sans séquelle 0 guérison avec séquelle(s) : précisez dans la section ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS "description" 0 sujet non encore rétabli 0 inconnue 0 décès Décembre 2014 - Version 2 Page 38/39 DESCRIPTION DE L’EFFET INDESIRABLE/ COMMENTAIRES Tout document utile peut être joint (comptes-rendus, résultats d’examens complémentaires) LIEN DE CAUSALITE AVEC LE PRODUIT 0 certain 0 probable 0 possible 0 improbable 0 conditionnel / non classé 0 non évaluable Si arrêt du Cystadrops, préciser : posologie au moment de l’arrêt (avec l'unité) : ----------disparition de l’effet indésirable : 0 non 0 oui Si oui, préciser le délai de disparition, le traitement correcteur éventuel : --------------------------------------------Si réintroduction du Cystadrops, préciser : date : ------/-------/------modification de posologie : 0 non 0 oui : si oui, à préciser : -------------------------------------------------------------réapparition de l’effet indésirable : 0 non 0 oui commentaires : EXAMENS DE LABORATOIRE dans le cas d’anomalie (s) biologique(s) Date Type d’examen Résultat Signalement d’une grossesse : Date du début de la grossesse ou DDR : ------/-------/------Arrêt du traitement : 0 non Date présumée de l’accouchement : -----/-------/------- 0 oui, à la date du : ------/-------/------- Issue de la grossesse : …………………………… Coordonnées du médecin/du service qui suivra la patiente durant la grossesse : (Une fiche spécifique sera adressée pour le suivi de la grossesse). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOM et CACHET DU DECLARANT (lisible): ANSM - ORPHAN EUROPE PUT ATU cohorte CYSTADROPS Date : -----/-----/------- Décembre 2014 - Version 2 Page 39/39
