06/11/2013 TDA/H Trouble Déficit de l’Attention avec / sans Hyperactivité Stéphanie Mouriaux Ferreira Chargée de mission TSA SOURCES : Formations du Pr Céline Clément (IUFM Alsace) Formations de Stéphane Hauth-Charlier Dr en psychologie, psychologue PDF de Mme Valérie Lagier, bénévole TDAH France Conférence du Dr Revol … SOMMAIRE 1. Définitions 2. Diagnostic 3. Retentissements 4. Eléments de prise en charge 5. Gestion des comportements perturbateurs et aménagements pédagogiques Site de l’ASH Page formation : Animations pédagogiques TSA 67 Page troubles attentionnels SOMMAIRE 1. Définitions 2. Diagnostic 3. Retentissements 4. Eléments de prise en charge 5. Gestion des comportements perturbateurs et aménagements pédagogiques Définitions T D A / H R O U B L E TSA : troubles spécifiques des apprentissages, les dys, sa problématique est une compétence transversale dans toutes les tâches cognitives Ensemble de symptômes Caractéristiques de ce trouble ? • Touche 3% à 5% des enfants d’âge scolaire • 1 fille pour 3 à 9 garçons • Pics du diagnostic entre 6 et 11 ans • Troubles allant de légers à sévères • Regroupement de 3 symptômes majeurs : Déficit de l’attention / Hyperactivité / Impulsivité Selon les classifications internationales(DSMIV) • Ancien sigle THADA Définitions T D A / H E F I C I T T T E N T I O N Dans la lune, rêveur, ne finit pas, perd ses affaires, tête en l’air, distrait, désorganisé, absent, n’écoute pas … L’attention ? • Attention sélective / dirigée Capacité de concentration Capacité à se focalisation sur une information Capacité à filtrer les distracteurs • Attention soutenue Capacité à maintenir sur longue durée son attention • Attention divisée / partagée Capacité à être en double tâche (écouter + écrire) Capacité à diviser ses ressources attentionnelles pour mieux s’organiser, prioriser et alterner des tâches. L’inattention ? Déficit ayant des conséquences sur : • Mémoire • Organisation • Planification Maintenant – tout de suite • Notion du temps particulière Tout à l’heure – jamais Le passé – vite oublié Le futur – sans consistance. • Pas d’anticipation (incapable de préparer à l’avance) • Pas de projection (difficultés à imaginer les conséquences mais bon dans les situations d’urgence !) • Conséquences beaucoup plus délétères sur les apprentissages scolaires que l’hyperactivité. Définitions T D A / H Grimper, courir, trépigner, bouger, remuer, ramper, aller, venir… y P E R A C T I Agit avant de penser, V n’apprend pas de ses erreurs, I n’attend pas son tour, se T précipite… E I + M P U L S I V I T E Hyperactivité Entraine des comportements perturbateurs qui deviennent : • Symptôme le plus « bruyant » • Empêchent les apprentissages • Exacerbés lors des moments de transition • Incapacité à rester en place • Agitation permanente • Activité désordonnée Impulsivité L’action précède la réflexion: • Incapacité à inhiber une action motrice • Incapacité à inhiber une action verbale • Besoin de toucher à tout : Tripote, malaxe, secoue, triture, tord, mord, ronge, suce, déforme, plie, cisaille … ! Ne pas confondre impulsivité et agressivité. ! Pas d’intention de nuire dans les actions, ni de préméditation SOMMAIRE 1. Définitions 2. Diagnostic 3. Retentissements 4. Eléments de prise en charge 5. Gestion des comportements perturbateurs et aménagements pédagogiques Diagnostic • Diagnostic clinique pluridisciplinaire par élimination prenant en compte la globalité de l’environnement de l’enfant. • Comportements doivent être : En décalage / son âge Présents avant 7 ans Présents depuis au moins 6 mois Présents dans toutes les situations • Utilisation d’échelles (de Conners par exemple) • Où ? CHU / neuropédiatres / pédopsychiatres Eléments diagnostic Critères DSM-IV pour l’inattention : Au moins 6 des symptômes suivants d'inattention ont été constatés pendant une période d'au moins 6 mois, à un degré significativement mal adapté et excessif par rapport au niveau de développement normal : – Ne fait pas attention aux détails et commet des erreurs grossières dans son travail scolaire, son travail ou autres activités – Éprouve souvent de la difficulté à maintenir son attention sur un travail ou sur un jeu – A souvent l'air de ne pas écouter ce qu'on lui dit – Souvent ne suit pas les instructions reçues et ne complète pas les travaux requis – A souvent des difficultés à organiser son travail et ses activités – Évite souvent, exprime ses réticences ou a de la difficulté à s'engager dans des tâches ou du travail qui exigent un niveau soutenu d'effort intellectuel, comme les travaux scolaires – Perd souvent des objets nécessaires à un travail – Est facilement distrait par un stimulus extérieur – Oublie souvent des choses lors d'activités quotidiennes Eléments diagnostic Critères DSM-IV pour l’hyperactivité + impulsivité Au moins 5 des symptômes suivants d'hyperactivité - impulsivité ont été constatés pendant une période d'au moins 6 mois, à un degré significativement mal adapté et excessif par rapport au niveau de dvpmt normal : – Hyperactivité : • Gigote, se tortille et a souvent l'air agité • A du mal à rester assis, en classe ou ailleurs, lorsque la situation l'exige • Court ou grimpe souvent dans des situations inappropriées • A de la difficulté à jouer en silence • Est toujours en mouvement, se comporte comme si « propulsé par un moteur » • Parle souvent trop – Impulsivité : • Se précipite souvent pour répondre aux questions avant qu'on ait fini de les poser • A de la difficulté à attendre son tour dans les jeux ou les situations de groupe • Interrompt et dérange souvent les autres • Se lance fréquemment dans des activités physiques dangereuses sans tenir compte des conséquences possibles, et non pour l'amour du risque Diagnostic • Causes ? Facteurs génétiques Facteurs neuroanatomiques (cortex préfrontal) Facteurs neuropsychologiques (dysexecutifs) Facteurs de régulation de la production de dopamine … Diagnostic différentiel prise en charges spécifiques Le cerveau se mature d’arrière vers l’avant jusqu’à 25 ans Diagnostic Agitation + + + , un symptôme pour plusieurs syndromes : TDAH = 3 à 5 % Autres diagnostics possibles : trouble du sommeil, de l’humeur, troubles anxieux, dépression, affections neuropédiatriques, troubles des conduites (TC), troubles oppositionnel avec provocation (TOP) carences éducatives , TSA, EIP, … Troubles associés : TDA/H : je ne peux pas apprendre TO : je ne veux pas apprendre TC : je me moque d’apprendre source : http:/www.lilly.fr Troubles associés : – Troubles des apprentissages (60%) • Dyslexie, Dysorthographie, (20-25%) • Dyscalculie, • Dysgraphie, • Dysphasie, • Dyspraxie, – Autres troubles • Trouble d’Opposition avec Provocation (TOP) (40 à 60 %) • Troubles du sommeil (50%) • Anxiété (25%) • Dépression (20%) Source : Réponses à vos questions sur l’hyperactivité – Dr Michel Lecendreux – Éditions Solar vidéo SOMMAIRE 1. Définitions 2. Diagnostic 3. Retentissements 4. Eléments de prise en charge 5. Gestion des comportements perturbateurs et aménagements pédagogiques Retentissement Le TDAH a un retentissement sur tous les domaines de la vie. 4 pôles principaux sont implicitement concernés : • La vie familiale • La vie sociale • La vie scolaire • L’estime de soi Le retentissement est grandement atténué lorsque sont mises en places, aussi tôt que possible, des stratégies thérapeutiques et éducatives adaptées Retentissements sur la vie familiale – Les réprimandes et punitions sont nombreuses et toute la famille en souffre – Les rapports avec la fratrie sont souvent houleux – Les parents se sentent impuissants, ils culpabilisent, se remettent en question sans résultat – Les jugements extérieurs sont souvent très pesants – L’enfant a le sentiment, d’être mal aimé, harcelé par ses parents Retentissement sur la vie sociale – Ce sont des enfants toujours en décalage – Ils ont tendance à « s’immiscer » de manière maladroite dans les jeux et conversations de leurs camarades – Ils sont souvent perçus comme agressifs de par leur maladresse et leur empressement – Ils font souvent le pitre pour attirer l’attention mais n’assument pas les rires qu’ils provoquent (forte susceptibilité) – Ils ont peu d’amis durables, sont souvent mis à l’écart des jeux – Ils sont rarement ou jamais invités aux anniversaires ou goûters chez les copains – Leurs réactions impulsives sont souvent mal comprises et les disputes sont fréquentes Retentissements sur la vie scolaire – Ils ont souvent du mal à suivre les consignes – Ils ont du mal à investir une tâche demandant un effort de concentration, lenteur d’exécution – Ils font souvent des fautes d’inattention, ne finissent pas toujours leurs travaux – Leur rendement scolaire est insuffisant malgré une intelligence normale – Ils perturbent la classe par des bruits, des mouvements involontaires et des prises de parole inappropriées – Ils perdent ou détériorent leurs affaires de classes, sont peu soignés et désorganisés – Ils font l’objet de remarques négatives et de punitions fréquentes Retentissements sur l’estime de soi – Ils culpabilisent de ne pas réussir à faire ce que l’on attend d’eux – L’image d’eux-mêmes que leur renvoient les autres est souvent négative – Ils se dévalorisent, se sentent « nuls », « méchants », « stupides », mal aimés – Ils paraissent souvent défaitistes, démotivés, découragés Mais aussi : En l’absence d’aide adaptée, le TDAH c’est aussi : • Abandon de l’école (32% à 40%) et peu d’accès aux études supérieures (5% à 10%) • Peu d’amis une fois adulte (50% à 70%) • Mauvaise performance professionnelle (70% à 90%) • Actes antisociaux (40% à 50%) et usage du tabac et de substances illicites • Grossesses précoces chez les adolescentes (40%) • Infections par MST (16%) • Risques de dépression (25%) • Risques de troubles de la personnalité (18% à 25%) • On peut citer aussi la prédisposition à l’alcoolisme et aux accidents de la route Source : Consensus international cosigné par 85 médecins de renommée mondiale SOMMAIRE 1. Définitions 2. Diagnostic 3. Retentissements 4. Eléments de prise en charge 5. Gestion des comportements perturbateurs et aménagements pédagogiques Eléments de prise en charge Le projet thérapeutique se présente sous 3 axes : • Thérapies et suivi spécifique : Thérapies comportementales et cognitives Thérapies familiales Séances d’orthophonie ou de psychomotricité selon les besoins de l’enfant • Famille et école : Mise en place à la maison de méthodes éducatives spécifiques (méthode Barkley) Dialogue et partage entre famille et école afin d’aider l’enfant au quotidien Mise en place d’un projet pédagogique spécifique pour chaque enfant • Médicalisation : Un psycho-stimulant peut être prescrit lorsque l’enfant présente un TDAH suffisamment sévère pour entraver ses apprentissages sociaux et scolaires et lorsqu’il présente une souffrance importante du fait de son trouble. SOMMAIRE 1. Définitions 2. Diagnostic 3. Retentissements 4. Eléments de prise en charge 5. Gestion des comportements perturbateurs et aménagements pédagogiques Gestion des comportements perturbateurs et AM 3 leviers majeurs : • Travail sur l’estime de soi • Travail sur la motivation • Travail en collaboration : en équipe et avec les parents Gestion des comportements perturbateurs et AM Prévenir les pbs de comportement, en particulier pour les élèves avec un TDAH : Être proactif et non réactif Clarté des attentes Définir ce qui est acceptable/non-acceptable Ne pas oublier de structurer les transitions « temps flous » Structure et routine Les routines permettent à l’enfant d’anticiper les délais auxquels il va devoir faire face Prédictabilité, cohérence Conséquences claires et équitables « Je garde mes mains, mes pieds et mes objets pour moi » Cf. Céline Clément Gestion des comportements perturbateurs et AM Attitude paradoxale en classe : Renforcement des comportements perturbateurs • Effet exponentiel chez les enfants avec un TDAH => Féliciter, féliciter, féliciter Surexploiter le renforcement positif • L’économie de jetons • Pb des permis à points Clarté des consignes (Explicites !) Eviter les listes de « ne pas » pour les règles de vie Cf. Céline Clément Gestion des comportements perturbateurs et AM Exemple : Economie de jetons Cf. Céline Clément : Reder, 2006 Gestion des comportements perturbateurs et AM • Tolérer une certaine agitation, permettre à l’enfant de bouger • Lui donner des responsabilités (effacer le tableau, aller chercher quelque chose) pour le valoriser et lui permettre de bouger • Permettre à l’enfant d’être debout pour travailler • Ne pas le pénaliser s’il a oublié son matériel • Encourager les efforts et les progrès vis-à-vis de lui-même, éviter la comparaison au reste de la classe • Bien choisir la place de cet élève • Privilégier la qualité à la quantité Gestion des comportements perturbateurs et AM • Réduisez le nombre de tâches à exécuter • Evitez les doubles consignes • Réduisez la quantité d’informations sur une page • Décomposez les documents (Feuille accordéon) • Décomposer les informations, etc. • Réduisez la quantité de recopiage à faire • Favoriser le canal visuel, utiliser des indices visuels • Ne pas lui faire copier des lignes • Encourager l’autocorrection • Alléger les devoirs Gestion des comportements perturbateurs et AM Encourager Ignorer les commentaires hors contexte Favoriser le travail par petits groupes Préférer les exercices à trous Etablir des routines faire des check-lists Superviser le travail Utiliser un code entre l’enfant et vous Feu stop Isoler l’enfant des stimulations extérieurs Gestion des comportements perturbateurs et AM En résumé, l’enseignant peut : Modifier les antécédents : consignes, matériel, environnement… Modifier les conséquences : renforcement des comportements adaptés Pour limiter l’inattention : indicer, montrer, etc. Pour limiter l’agitation : laisser l’enfant sortir, etc. Pour limiter l’impulsivité : signifier les durées, les choix, etc. Cf. Céline Clément MERCI POUR VOTRE ATTENTION