Dépendances et drogues de rue
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Journée éducation médicale Gatineau Le 1er février 2013 Par Jean-Marc Pépin, md Plan • Mise à jour sur la neurophysiologie de la dépendance • Discuter des drogues suivantes et de leurs conséquences : 1. Le GHB 2. Les amphétamines 3. Le cannabis - Comportement Sentiment Émotion Sensation Médecine et addictions. Peut-on intervenir de façon précoce et efficace? Michel Reynaud, Daniel Bailly, Jean-Luc Venisse, Ed. Masson, 2005, p. 95 OPÉRATIONS VÉGÉTATIVES RÉACTIONS COMPORTEMENTS OUI OUI Régulation hydrique - soif Faim – satiété Température Frissons T.A. – réaction cardiaque Respiration Fonctions intestinales Reins Colère - rage Peur - angoisse Plaisir douleur Sexualité RÔLE DANS TOUTE PERTURBATION PHYSIQUE OU MENTALE Plourde, C. (2003) La voie dopaminergique mésolimbique est impliquée dans la psychopharmacologie de la récompense, que ce soit pour des "sommets" naturels ou les "voyages" induits par les drogues. 1 Circuit de la récompense - Dynamique EUPHORIE SÉDATION AGITATION ANXIÉTÉ VIGILANCE DA CHOLECYSTOKININE DYNORPHINE ENKEPHALINES + EFFETS ANTIDEPRESSEURS Déséquilibre du système Renforcement INNÉ Circuit de la récompense - Dynamique KO gène enképhaline • Sensibilité à la douleur • Anxiété • Irritabilité • Dépression INDUIT Circuit de la récompense Prise chronique psychotopes Activation forcée, répétée du système DA Activation système de compensation Adaptation morphologique et moléculaire des neurones du circuit de la récompense (plasticité neuronale) DROGUES ≠ HABITUDES (vulnérabilité génétique) Médecine et addictions, M. Raynaud, D. Bailly, J-L Venisse, p. 99 Adapté de Médecine et Addictions, 2005 Circuit cérébral normal Plasticité neuronale • Variation seuil DA VS Modification récepteurs (nbre/fonction) Adaptation synaptique de la récompense • Niveau récompense Situation Besoin/émotion Contrôle cortical Résolution du conflit • • • • • DA • DA • Retour niveau base • DA Anticipation - Attente plaisir Lors de la récompense Après récompense Si absence récompense, sous seuil habituel Mal-être/anxiété/irritable récompenses naturelles Activité DA Drogues Adapté de Médecine et Addiction, 2005 Plourde, C. (2003) Millisecondes X minutes Récompense Valeur du besoin (saillance) Motivation Réponse au besoin Mémoire Comportement adapté Analyse les associations apprises Tiré de : Médecine et Addictions, 2005 2 Circuit cérébral ADDICTE Addiction Cortex Jugement Résolution Contrôle Récompense Motivation Survalorisation du besoin Réponse au besoin amplifié Renforcement Valeur produit/comportement Sensibilisation Obsession Mémoire Envahissement CORTEX FRONTAL HYPO FRONTALITÉ Prise en compte des conséquences de l’action Inhibition des comportements inadaptés Élaboration de nouveaux comportements avec l’environnement interne et externe Contrôle de la réponse Déficits attentionnels Dysfonctions exécutives de la réponse Conduites impulsives Décisions pratiques irrationnelles adaptation sociale Tiré de : Médecine et Addictions, 2005 Mécanismes dépendance USAGE CHRONIQUE USAGE AIGÜ TOLÉRANCE Sensibilisation récepteurs Dépendance RENFORCEMENT PLAISIR Récompense Adaptation récepteur augmentation AMP cyclique, etc… Hypersensitilité neuronale augmente souvenir hédonique Jours années augmentation Voie mésolimbique Dopaminergique Facteur vulnérabilisant au stress (5 HTergique opioïde) Minutes heures ABSTINENCE LONG TERME MANQUE Stress rechutes ABSTINENCE COURT TERME SEVRAGE Remodelage synoptique? (cognitif mémoire) augmente CRF Mécanismes cellulaires et moléculaires divers Jours années augmentation Glutamate augmentation NA diminution DA, 5HT augmentation CRF Heures jours SYMPTÔMES & NEUROTRANSMETTEURS NORÉPINÉPHRINE Apathie Baisse d'intérêt SÉROTONINE Tension Irritabilité Anxiété Humeur Baisse cognition d'énergie Appétit Sexe Diminution du plaisir DOPAMINE Plourde, C. (2003) 3 Propriété de la substance Mode d’absorption Quantités Fréquence de consommation PSYCHOSES et ADDICTIONS Addictions GLUTAMATE Surexcitation neurones Effet pharmacothymie DA 5-HT NA Panique Psychose Convulsions Manies • • • Premiers usages : euphorie, plénitude, socialisation vs dissociation… • Contre-adaptation neuronale : tolérance • Sensibilisation : « craving » • Devient rapidement un problème autonome • Le cerveau devient allostasique Caractéristiques personnelles Santé État psychologique travail Maturité psychosociale toxicomanogènes Isolement Relations interpersonnelles • Dysrégulation hédonique (liée à tolérance) • Craving indicé (lié à la sensibilisation) • Hypofrontalité • Vulnérabilité au stress • Victimisation • Itinérance • • Moment, lieu, ambiance Famille, amis, école • Éléments dans l’environnement • Infection secondaire (HIV, HCV, HBV…) • Pauvreté • Hospitalisation • Incarcération • Morbidité générale accrue • Mortalité accrue Source : J.-F. De La Sabannière md, psychiatre, Les substances et l’humeur, mai 2003 Cas clinique • Jeune femme de 22 ans retrouvée inconsciente dans la salle de bain d’une discothèque. • Intubée facilement à l’urgence et observée. • Dépistage drogue de rue négatif. • Se réveille 2 heures après subitement, s’extube, puis décide de partir Plourde, C. (2003) 4 GHB GHB • Dosage : 2 à 3 gr. Oral Gamma Hydroxy Butyrate « LiquidX, ecstasy liquide, Daisy Lay • FORME • Capsules colorées • Liquide incolore • PHARMACO • Précurseur du GABA • Libération GH, œstrogène, androgène • Métabolisme Ac Gras • NEURO • DA et endorphine GHB – effets – dose = alcool • 10mg/kg • • • • • 50mg/kg • Anesthésie - somnolence - perte conscience - coma – convulsions - Arrêt respiratoire • Début effet : 15-30 minutes Euphorie Sédation, vigilance, hypotonie Amnésie Somnolence • Pic : 25-45 minutes • Fin : 3 heures • Détection urine : 1hre à < 8hrs Effet potentialisateur avec autres dépresseurs GHB - Dx • Histoire dépression rapide du SNC • Agression sexuelle, amnésie • Auto-extubation • ABUS > dépendance Plourde, C. (2003) GHB - Sevrage = Alcool “pas de gueule de bois” Risques Rx : Benzo • Anxiété, irritable • Agitation • Insomnie • T.A. et pouls convulsions et D.T. couvrir 72 heures 5 GHB – Interactions médicamenteuses • Dépresseurs du SNC • intoxication • Antiviraux • Inhibe métabolisme GHB toxicité GHB Les amphétamines “Pour être un des bons de l’équipe, je dois lutter. Je ne le dis jamais, mais il m’arrive de me donner un coup de fouet…” “J’ai remarqué que mon copain prenait quelque chose parce qu’il devenait bizarre. Il n’arrêtait pas de marcher dans la pièce en répétant : Ils veulent m’avoir mais je les aurai avant…” “Quand il n’était plus sous l’influence des amphets, cela me faisait mal. Il me donnait l’impression qu’il allait pleurer à tout moment. Je ne le reconnaîssais plus.” Mécanisme d’action des amphétamines Amphétamines par ordre de puissance • Methcathinone Plourde, C. (2003) • • • • • • Methamphétamine Amphétamines Éphédrine (Ma-huang) Cathinone (Khat) Méthylphenidate (Ritalin) Pseudo éphédrine (Sudafed) 1. 2. 3. 4. Les amphétamines stimulent la libération des monoamines Elles bloquent le recaptage des monoamines et inversent la fonction du transporteur Elles inhibent l’activité de la monoamine oxydase Elles agissent directement sur le récepteur où elles sont des agonistes partiels 6 Amphétamines et production de CART CART Cocaine and Amphetamine Regulated Trancrip Synthèse x neurotransmetteurs • Phénomène d’abus • Gestion du stress • Habitudes alimentaires En augmentant la quantité de dopamine dans la synapse, les amphétamines et la cocaïne provoquent la production de CART, des ARN messagers qui sont utilisés pour synthétiser plusieurs neurotransmetteurs peptidiques impliqués dans les phénomènes d’abus et de dépendance aux drogues. Stimulants du SNC Cocaïne - effets N.A. Noradrénergiques Vasoconstriction T.A. Pouls Insomnie Vigilance Plourde, C. (2003) D.A. Dopaminergiques Euphorie Anorexie Libido Paranoïa Renforcement + 5HT Sérotoninergiques humeur Hallucinations Effets indésirables aigus physiologiques Anorexie Insomnie Tachycardie Tachypnée Hypertension Hyperthermie Infartus myocarde Rhabdodomyolyse AVC Insuffisance rénale Convulsions Nécrose 7 Stimulants majeurs Effets à long terme Stimulants du SNC Effets indésirables aigus psychiques Anxiété Agitation Paranoïa Panique Délire Psychose Hyperexcitabilité Panique Agressivité Délire hallucinatoire Paranoïa Désillusion Perte Poids Insomnie Infections/plaies Diminution condition physique et mentale Cocaïne - effets N.A. Noradrénergiques Vasodilation T.A. Pouls Hypersomnie Dysphorie Plourde, C. (2003) D.A. Dopaminergiques Dysphorie Anhédonie Libido « Craving » 5HT Sérotoninergiques Humeur dépressive due sérotonine + Mouvements stéréotypiques Insomnie Hyperphogie rebond 8 Sevrage commun des stimulants Dysphorie Fatigue ➡ Sommeil ➡ Faim Déprime Épuisement Hypersomnie MA - Addiction 85% nouveaux utilisateurs FORTE 5% seulement s’en sortent + Besoin obsédant (irritabilité – agitation – intolérance) Trouble psychotique induit par les amphétamines (King, 2005) NIDA research report : MA abuse and Addictions Trouble psychotique induit par les amphétamines Surtout des idées paranoïdes, avec idées de référence Hypersexualité fréquente. Débute par une suspicion vague, exploratoire, plaisante, une surveillance intense des autres Symptômes positifs comme SCZ (avec plus d’hallucinations visuelles) Puis le patient se sent observé, suivi Mais moins de symptômes négatifs (affect plat, anhédonie) et de désorganisation (troubles de la pensée) Si la consommation continue, il peut trop réagir aux stimuli en vision périphérique et commencer à halluciner À la fin, il perd toute autocritique et développe un délire de persécution très bien structuré Stéréotypies complexes: ex. démonter/remonter une radio Possibilité de rechutes (flashback) de longue durée même si abstinent 26/04/2005 P. Rouillard, md, CHRG 26/04/2005 P. Rouillard, md, CHRG • Paranoïde • Hallucinations auditives et visuelles • 1 à 4 semaines suite à l’arrêt résiduelle : 6 mois • Récurrente rechute de MA ou autres drogues stimuli non spécifique jusqu’à 5 ans après arrêt Plourde, C. (2003) MA – Psychose Durée utilisation MA – Psychose induite 6 mois = risque psychose 9 MA – Psychose 5 ans = point tournant Hallucinations auditives Irritabilité Délire de persécution et méfiance Flashbacks psychotiques Craving Sensibilité individuelle Durée utilisation MA – Psychose Jeune à la 1ère utilisation Fortes doses Traits schizotypique MA – Flashbacks psychotiques Consommateurs Abus de MA 18/110) 1 à 10 injections/jour 30 à 60 mg/injection Hallucinations auditives 2 à 10 min./3 à 5 X jour 2 à 3hrs chez 9/18 individus Hallucinations visuelles Sporadiques Délire paranoïaque 3 jours PSYCHOSE ⇐ FRAGILITÉ PSYCHOTIQUE ⇒ Rechute Stresseurs de MA 282 jours Traduit de: LAMOURE, Joel W.; SMITH, Lisa – Canadian Journal of CME, July 2006 MA – Sevrage ∼ 24 heures après arrêt Durée 1 semaine à X mois • • • • • Humeur dépressive Fatigue Perte d’énergie Irritabilité Impulsivité Craving dominant Pulsions suicidaires Plourde, C. (2003) 10 Méthamphétamines (Meth, speed, Cramk, Ice, Glass, Crystal, Yaba…) • Transporteurs DA 2 à 9 mois permanente ? Trouble mnésique apprentissage verbal Ralentissement moteur, Anxiété, psychose • IRM Lésions frontale, ganglions de la base, AVC, Infarctus myocarde, cardiomyopathies MA 50% des cellules à DA au cerveau sont endommagées après une utilisation prolongée de MA, même à faible dose. La lettre médicale, Vol 27, no 30, 30 août 2004 MA - Dommages – Épuisement neurotransmetteurs – Dommages pompe DA, 5HT – Dégénérescence neuronale – ➢ DA au N-Acc. ➠ Anhédonie ➢ Motivation – Psychoses – Flashbacks psychotiques – Perte de discrimination des stimuli = ESPT – Dommages cérébrovasculaires – Comportements violents – Individu hostile, méfiant Psychotropes et interactions médicamenteuses PRODUITS CONSÉQUENCES POSSIBLES Alcool Potentialisation de l’euphorie Effets désagréables Antidépresseur tricyclique Obsession de consommer Seuil convulsif = convulsion Antipsychotiques Efficacité des antipsychotiques Effet agréable de la cocaïne Les stimulants majeurs Traitement à court terme BZD Agitation Irritabilité Antipsychotique Irritabilité Agressivité Impulsivité Psychoses aigües Antidépresseur Humeur Énergie Psychothérapie Aucune approche ne se distingue Psychotropes et interactions médicamenteuses PRODUITS Cannabis Dépresseurs Haloperidol (Haldol) Stimulants Antidépresseurs atypiques (Bupropion) Amphétamines CONSÉQUENCES POSSIBLES Anxiété du pouls et pression sanguine Potentialise l’euphorie Effets désagréables Tension artérielle (TA) Seuil convulsif = convulsions Potentialise les effets agréables Toxicité Seuil convulsif 2D6 Leonard, L., Ben Amar, M., 2002 Plourde, C. (2003) 11 Amphétamines Cannabis Film: “Retour à Brooklyn” version française de “Requiem for a dream” Réalisateur : Darren Aronafsky 400 PRODUITS CONNUS > 60 CANNABINOÏDES Cannabis “Je ressens une douce euphorie, un sentiment de bonheur. J’ai plus de distance par rapport à mes problèmes” “J’ai meilleur moral, j’oublie le stress, mes douleurs, je parle plus facilement” “J’ai commencé par ne pas me sentir bien, puis j’ai paniqué. J’avais l’impression que tous les copains m’en voulaient” OEDÈME CANNABINOÏDES ENDOGÈNES Plourde, C. (2003) INFLAMMATION DOULEUR Récepteurs Cannabinoïdes spécifiques CB1 CB2 SNCentral SNPériphérique Moëlle épinière Lymphocytes B 12 Mode d’action des cannabinoïdes Désactive GABA Sérotonine N.A. Glutamate/NMDA message de la douleur Inflammation Bloquent les réceptions NMDA Récepteurs Cannabinoïdes SNC Cortex cérébral Hyppocampe Ganglions base Bloquent les prostaglandines Et substance P Agissent sur récepteur Kappa moelle épinière Stimulent libération Opiacés endogènes Douleur via système opiacé douleur via système opiacé Cannabis – Effets pharmacologiques aïgus Cannabis – Effets pharmacologiques aïgus Phases 1 et 2 1ère phase Euphorie Bien-être Calme Relaxation Insouciance Loquacité Hilarité Sociabilité Mémoire court terme Réflexes Altération (temps, espace, image de soi) Perception sens Attention Temps de réaction Concentration Accomplir tâches complexes Pensées magiques « S’acquitter plus facilement d’une tâche ou responsabilités » (5 – 12 heures) Cannabis – effets périphériques habituels Cannabis : autres effets possibles • • • • • • Rougeur des yeux Sécheresse de la bouche Broncho dilatation Tachycardie Chute de pression Hypoglycémie Plourde, C. (2003) • • • • • Anxiété panique Altération jugement Désorientation Confusion vertiges Concentration THC • • • • • Selon et/ou Dépersonnalisation Hallucination Paranoïa Psychose aiguë Convulsions Sensibilité du sujet 13 Cannabinoïdes Surdose : aucun décès Mise en garde: * Hépatique * Troubles affectifs * HTA, cœur Indice thérapeutique Alcool 4 à 10 Pot 40 000 Soit 1 500 lbs / 15 minutes Cannabis Risque usage abusif prolongé • Conduite véhicule moteur • 2ième substance après alcool, lors accident • Attention 5 à 12 heures perception après coordination prise temps de réaction Danger potentiel = • Syndrome • « amotivation » • • • • oui Apathie Passivité Indifférence intérêt et ambition Manque initiative rendement scolaire et travail Réversible parfois > plusieurs mois Cannabis - Psychose Aiguë + Usage < 15 ans Plourde, C. (2003) Chronique • Précipite 1er épisode • Amplifie symptômes • Fréquence épisode • Précoce (2,5 ans) • Risque X 4 Risque respiratoire = • • • • 50% +/cig. + + Goudron Benzopyrène Benzanthracène 1 jt = 4 – 10 cig. cigarettes 14 • • • • Tolérance Système immunitaire Effet cancérigène Effet cardiaque ? Reproduction – Anomalie spermatozoïdes – Ovulation Dépendance * Alcool * Cocaïne * Héroïne * Tabac Indications reconnues • Sevrage – Irritabilité – Humeur anxieuse – Craving – Transpiration – Tr. Appétit – Tr. Sommeil – Forte consommation 0. 1. 2. 3. Interactions pharmacologiques du cannabis Produits Effets possibles Dépresseurs du SNC Synergie additive ou potentialisation1 Effets dépresseurs Tabac Synergie additive 1 Troubles respiratoires et cancer Cocaïne Dilatation vaisseaux muqueuse1 Nasale absorption de cocaïne Tachycardie risques cardiaques consommateur régulier 9% (psycho>physique) 15 % 17 % 23 % 32 % Marinol (Dronabinol) Cesamet (Nabilone) Marijuana Fumé •Nausées et vomissements liés à la chimiothérapie •Syndrome de perte pondérale, anorexie liée au VIH Nausées et vomissements liés à la chimiothérapie Règlement sur accès à marijuana à des fins médicales (Santé Canada) Catégorie 1 : Patients en phase terminale (<12 mois) Catégorie 2: Patients souffrant de troubles médicaux graves: •Violente nausée 0 •Cachexie, anorexie0 •Spasmes musculaires persistants1 •Convulsions2 •Douleurs sévères3 Catégorie 3 : patients réfractaires à tous les traitements conventionnels Cancer, SIDA, infection au VIH Sclérose en plaques, lésion ou maladie de la moelle épinière Épilepsie Cancer, SIDA, infection au VIH, Sclérose en plaques, lésion ou maladie de la moelle épinière, forme sévère d’arthrite Interactions pharmacologiques du cannabis Produits Effets possibles Antipsychotiques Antagonisme de l’effet des antipsychotiques1 effets thérapeutiques psychoses chez le schizophrène Antidépresseurs Antagonise l’effet des antidépresseurs effets thérapeutiques 1. Adapté de : Léonard, Ben Amar (2002) 1. Adapté de : Léonard, Ben Amar (2002) Plourde, C. (2003) 15
