Partie 1 - Cofemer
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23/05/12 Plan A- Les différents modèles et leur évolution récente B- Anatomie et neurophysiologie de la mémoire Mémoire et mémoires C- Amnésie et troubles de mémoire en clinique D- Les différents tableaux cliniques Sophie JACQUIN-COURTOIS E- Evaluation des troubles mnésiques Rééducation neurologique Hôpital Henry Gabrielle – Lyon [email protected] 1 Introduction F- Prise en charge rééducative 2 Introduction • apprentissage: • la plupart de nos souvenirs sont des reconstructions, à partir d'éléments épars dans différentes aires cérébrales – modification relativement permanente du comportement – marque un gain de connaissance, de compréhension ou de compétence grâce aux souvenirs mémorisés • notre mémoire est fondamentalement associative • la mémoire est le fruit de cet apprentissage, la trace concrète qui en est conservée dans nos réseaux de neurones • plutôt que la simple évocation de traces fixes, la mémoire est donc aujourd'hui considérée comme un processus continuel de recatégorisation – changement continu des voies neuronales – traitement en parallèle de l'information dans le cerveau 3 Introduction 4 Introduction • selon le contexte • mise en œuvre: 3 étapes • culture : mémoire commune dans une histoire qui compose l’identité d’un peuple • petite enfance, éducation, scolarisation : élaboration d’une identité qui s’enrichit progressivement d’un savoir et d’un savoir-faire – après réception, sélection (consciente ou non) et “ traitement ” de l’information reçue (encodage) – le stockage (traces ou engrammes) réparti sur un ensemble de neurones au sein de réseaux – la capacité d’accès à l’information lors du rappel • liens complexes entre mémoire et émotions • permet à l’homme de se reconnaître dans un présent qui constitue à la fois le produit de son histoire et la racine de son avenir – certaines situations de blocage de l’enregistrement ou du rappel, à l’occasion d’émotions aigues, en sont le témoin – “ Conscience signifie d’abord mémoire ” – Bergson – “ L’être vivant est une mémoire qui agit ” – Laborit c multiplicité extrême de la mémoire 5 6 1 23/05/12 A- Les différents modèles et leur évolution récente A- Les différents modèles et leur évolution récente 1- Ribot (1881), James (1890) 1- Ribot (1881), James (1890) • Ribot: modèle de réseau dynamique description de la perte de la mémoire autobiographique après lésion cérébrale • loi de Ribot: information récente plus labile mémoire du passé lointain plus résistante que celle des évènements récents souvenirs affectifs plus résistants que les souvenirs intellectuels 2- Modèle d’Atkinson et Shiffrin (1968) 3- Mémoire à long terme: modèles de Tulving et Squire 4- Mémoire de travail: modèle de Baddeley (1974) • James: mémoire primaire: 5- Conception multisystémique de la mémoire Tulving (1995) 7 6- Autres aspects capable de retenir un petit nb d’informations immédiatement présentes à l’esprit mémoire secondaire: nb pratiquement illimité de connaissances effort de rappel nécessaire 8 Modèle structural de la mémoire 2 - Modèle d’Atkinson et Shiffrin (1968) (Atkinson & Shiffrin, 1968) = schéma séquentiel classique • mémoire “ sensorielle ” trace mnésique très courte de 300 à 500 ms du stimulus sensoriel Auto-répétition Stimulus • mémoire à court terme MCT (ou mémoire immédiate) dont la mémoire de travail (MdT) Mémoire sensorielle • mémoire à long terme MLT ~300 ms attention Mémoire à court terme ~30 s stockage récupération Mémoire à long terme ~permanent réponse 9 10 • mémoire « sensorielle » • mémoire à court terme MCT (ou mémoire immédiate) • trace mnésique très courte de 300 à 500 ms d’un stimulus sensoriel • permet la reproduction immédiate d’une information • capacité limitée • en durée: 30 à 90 sec • en quantité: pas plus de 7 + 2 items. • mesurée par l’empan mnésique direct (ou span direct) • répétition à l’endroit de séries croissantes de chiffres • empan nominal (mots), empan spatial • très sensible aux interférences et aux troubles attentionnels. • normale dans les syndromes amnésiques purs diminuée dans les syndromes confusionnels ou la maladie d’Alzheimer et les démences • une partie de cette MCT correspond à la mémoire de travail permet de réaliser des manipulations cognitives sur les informations maintenues temporairement • iconique pour le domaine visuel échoïque pour le domaine auditif • sert à stimuler la vigilance et à extraire les caractéristiques du stimulus sensoriel 11 12 2 23/05/12 • mémoire à long terme MLT • mémoire à long terme MLT • permet le maintien prolongé en mémoire de l’information • au delà de 90 secondes • la trace mnésique pouvant persister pendant des dizaines d’années • mémoire des faits récents (souvenirs encore fragiles) mémoire des faits anciens (souvenirs consolidés) • succession de 3 processus de base: • apprentissage ou encodage • stockage • rappel ou restitution des informations 13 • apprentissage ou encodage • vise à donner un sens et un poids à l’information • intervention de processus complexes conscients et inconscients • processus de catégorisation • de la profondeur de l’encodage dépendra l’efficacité de la récupération • motivation, contexte (spatio-temporel, émotionnel)+++ • stockage • phases de consolidation et d’organisation • certain degré d’effacement dans les jours suivant l’encodage • puis consolidation: rôle ++ répétition, sommeil (paradoxal) • rappel ou restitution des informations • évocation libre et spontanée: rappel libre • évocation à partir d’indices: rappel indicé • rappel sous forme de reconnaissance 14 • modèle de Shallice et Warrington (1970) Stimulus Mémoire sensorielle ~300 ms • double dissociation atteinte MCT/MLT (atteinte MCT sans atteinte MLT) • remise en cause du traitement séquentiel, sériel des informations • organisation parallèle Auto-répétition attention Mémoire à court terme ~30 s stockage récupération Mémoire à long terme ~permanent réponse 15 3 - MLT: modèles de Tulving et de Squire 16 • mémoire à long terme MLT: modèle de Tulving (1972) 3 types de MLT mémoire à long terme: mémoire à court terme mémoire sémantique mémoire épisodique mémoire procédurale 17 18 3 23/05/12 modèle de Squire • mémoire à long terme MLT: modèle de Squire 2 types de MLT mémoire à long terme: mémoire à court terme mémoire déclarative mémoire procédurale mémoire épisodique • mémoire déclarative ou explicite • mémoire épisodique • mémoire sémantique mémoire sémantique • mémoire non déclarative ou implicite • mémoire procédurale • amorçage (ou priming) • métamémoire • autres (conditionnement réflexe et apprentissage non associatif) 19 • mémoire non déclarative ou implicite • fait référence à des apprentissages qui ne peuvent être rappelés par un processus conscient • mémoire déclarative ou explicite • système de rappel explicite et conscient d’informations • = les faits (savoir quoi) • mémoire épisodique • « quoi » relié à un « où » et à un « quand » • souvenir des faits autobiographiques et évènements personnels J’ai pris le train pour Toulouse • mémoire sémantique hier à midi au départ de Paris • située hors du contexte • impliquée dans la connaissance du monde et du langage • pas de référence nécessaire aux conditions d’acquisition • mémoire des mots, des idées, des concepts Paris est la capitale de la France 20 • mémoire procédurale • mémoire du savoir-faire par apprentissage inconscient d’habiletés motrices sport, emploi d’outils, instruments perceptives cognitives lecture procédures stratégiques • but: faciliter l’accomplissement automatique des tâches du quotidien • intervention de la mémoire déclarative, explicite, au début de l’acquisition, puis automatisation 21 22 4 - Mémoire de travail: modèle de Baddeley (1974) • mémoire non déclarative ou implicite • fait référence à des apprentissages qui ne peuvent être rappelés par un processus conscient • mémoire procédurale • amorçage (ou priming) • + grande rapidité et facilité de reconnaissance perceptive ou sémantique d’un matériel appris de façon inconsciente • métamémoire • connaissances du sujet sur ses propres capacités mnésiques • autres (conditionnement réflexe et apprentissage non associatif) • conditionnement réflexe: apprentissage par conditionnement (Pavlov), association entre S et R • apprentissage non associatif: comportement modifié suite à une 23 action stimulante répétitive • permet de réaliser des manipulations cognitives sur des informations maintenues temporairement • système de mémoire transitoire mémoire de courte durée, mémoire « tampon » opérations de stockage et opérations de traitement • capacités de stockage (qq sec): 2 systèmes « esclaves » boucle phonologique stockage et rafraichissement de l’information verbale calepin visuo-spatial maintien des informations spatiales ou visuelles • capacités de « stockage + traitement »: 1 système « maître » administrateur central composante attentionnelle sélectionne, coordonne et contrôle les opérations de traitement 24 4 23/05/12 5 – Conception multisystème de la mémoire Modèle de la mémoire de travail (Baddeley & Hitch, 1974) • modèle par emboitement de la mémoire à long terme (Tulving, 1995) Entrée verbale Entrée visuelle 5- mémoire épisodique mémoire épisodique Boucle phonologique Unité de stockage phonologique représentation mémoire à court terme mémoire sémantique Calepin visuo-spatial Mécanisme de répétition articulatoire représentations perceptives souvenir des évènements personnellement vécus dans un contexte spatial et temporel précis 4- mémoire à court terme (MdT) 3- mémoire sémantique celle des concepts, des connaissances, des savoirs sur le monde 2- système des représentations perceptives impliqué dans l’apprentissage et le maintien des informations de forme et de structure des mots ou des objets action Administrateur central mémoire procédurale 1- mémoire procédurale 25 26 5 – Conception multisystème de la mémoire 6 - Autres aspects • modèle par emboitement de la mémoire à long terme (Tulving, 1995) SPI Sériel Parallèle Indépendant • mémoire prospective mémoire permettant de planifier l’avenir organise le quotidien en élaborant, maintenant et réalisant des projets à moyen ou long terme mémoire épisodique représentation mémoire à court terme mémoire sémantique représentations perceptives mémoire procédurale action S= encodage sériel encodage de nouvelles informations à un niveau conditionné par l’intégrité des niveaux inférieurs P= stockage parallèle matériaux propres à chaque niveau stockés en parallèle I= récupération indépendante récupération des traces mnésiques de différentes natures se faisant indépendamment des niveaux auxiliaires • spécialisation hémisphérique selon la nature du matériel et la stratégie d’apprentissage qui en résulte hémisphère gauche: matériel verbal histoire logique, liste de mots hémisphère droit: matériel non verbal (visuel) figure complexe, liste d’images non verbalisables 27 A retenir A- Les différents modèles et leur évolution récente 28 B- Anatomie et neurophysiologie de la mémoire • mémoire à court terme / à long terme • MCT: 30 à 90s, 7+/- 2, très sensible aux tr attentionnels • MdT: mémoire tampon, manipulations cognitives sur info temporaires (stockage verbal/visuel + traitement) • MLT: >90s, encodage / stockage / rappel 1- Circuits anatomiques 2- Bases neurophysiologiques 3- Bases neurochimiques • Tulving: mémoire épisodique: souvenirs personnellement vécus, situés dans le temps et dans l’espace, avec accompagnement émotionnel mémoire sémantique: savoirs partagés • mémoire procédurale (implicite, savoir-faire) 29 30 5 23/05/12 a- système limbique • système impliqué dans l’olfaction, les émotions, les apprentissages et la mémoire • partie du SNC qui se situe à la base du cerveau et qui comprend la région septale le fornix l’hippocampe le complexe amygdalien les cortex insulaire et fronto-orbitaire postérieur 1 - Circuits anatomiques a- système limbique b- circuit amygdalien des émotions c- lobe frontal d- néocortex e- système cortico-striatal 31 32 a- système limbique • étape « obligatoire » pour une mise en MLT • circuit de Papez bilatéral et symétrique intervient dans l’encodage, la consolidation et le rappel initial des informations déclaratives messages sensoriels aires corticales cortex associatif système limbique: la région septale le fornix l’hippocampe le complexe amygdalien les cortex insulaire, cingulaire ant et orbito-frontal 33 circuit de Papez afférences circonvolution parahippocampique gyrus cingulaire efférences 34 a- système limbique • rôle du système limbique évaluer la signification des nouvelles informations réaliser d’éventuelles associations entre celles-ci et d’autres informations (émotionnelles par ex.) les intégrer aux informations préexistantes dans un processus de consolidation à long terme • ensemble « néocortex-système limbique-néocortex » transformer une perception en souvenir régions sensorielles polymodales régions néocorticales (régions préfrontales++) 35 • au bout d’un certain temps, associations stabilisées et indépendantes de l’hippocampe • lésion bilatérale de l’hippocampe empêche la formation de nouveaux souvenirs à long terme n’efface pas les souvenirs encodés avant l’accident 36 6 23/05/12 b- circuit amygdalien des émotions • circuit amygdalo-thalamo-cingulaire autre composante du système limbique reçoit des informations de thalamus, hypothalamus tronc cérébral cortex cérébral (sensoriel primaire, associatif) hippocampe parallèle au circuit de Papez, avec lequel il est interconnecté • impliqué dans analyse émotionnelle indiçage émotionnel et affectif des souvenirs c- lobe frontal • rôle important dans processus de mise en mémoire et de rappel organisation temporo-spatiale des données mémoire de travail, attention cortex préfrontal: rôle primordial dans la MdT • spécialisation hémisphérique lobe frontal droit: rappel d’un souvenir en mémoire épisodique lobe frontal gauche: rappel sémantique mise en mémoire d’une donnée épisodique circuit de Papez: monde « extérieur » circuit amygdalo-thalamo-cingulaire: monde « intérieur » mémoire explicite: hippocampe mémoire implicite: amygdale 37 38 d- néocortex • acquisition et stockage des informations dans zones néocorticales là où l’information a été traitée: cortex visuel, auditif, tactile… Lobe frontal: aire motrice primaire aires pré-motrices cortex pré-frontal dorsolatéral cortex pré-frontal ventromédian gyrus cingulaire antérieur 39 40 encodage e- système cortico-striatal • apprentissage d’habiletés motrices: système cortico-striatal autour de 3 grandes structures impliquées dans les fonctions motrices le cervelet cortex et noyaux profonds les ganglions de la base (striatum) et le thalamus ventral le cortex pariétal postérieur et le cortex frontal (cx moteur, pré-moteur et préfrontal) • rôle++ des ganglions de la base interface entre régions sensorielles et régions frontales pré-motrices lien entre stimulus sensoriels et réponses motrices 41 42 Tiré de Les dossiers de La Recherche février-avril 2006 : «Le parcours d’un souvenir » 7 23/05/12 consolidation stockage 43 Tiré de Les dossiers de La Recherche février-avril 2006 : «Le parcours d’un souvenir » a- potentialisation à long terme (LTP) • grande plasticité des neurones de l’hippocampe • LTP découverte dans l’hippocampe (1973) mais présente également dans de nombreuses régions du cortex 2 – Bases neurophysiologiques a- potentialisation à long terme (LTP) b- dépression à long terme (LTD) c- changements structurels des synapses • processus de renforcement synaptique: permet le renforcement durable des synapses entre 2 neurones qui sont activés simultanément 45 a- potentialisation à long terme (LTP) • glutamate récepteurs AMPA et NMDA • récepteur AMPA • augmentation de l’amplitude de la réponse post-synaptique à la suite d’une intense activation présynaptique courte (<1s) mais de fréquence élevée (>100Hz) • pendant cette phase d’excitabilité majorée consolidation des contenus d’apprentissage 46 transfert de la MCT vers la MLT b- dépression à long terme (LTD) • phénomène inverse de la LTP • déclenchée par une stimulation synaptique à basse fréquence (1 à 5 Hz) • conduit à la mise sous silence de la synapse entrée de Na+ dépolarisation locale du dendrite si atteinte du seuil : PA • rôle important dans le cervelet++ lors de la mémoire implicite procédurale inhibition des réseaux neuronaux impliqués dans des mouvements erronés • LTD: correction des procédures motrices lors de l’apprentissage du savoir-faire • récepteur NMDA entrée de Ca2+ au repos, canal bloqué par Mg2+ dépolarisation nécessaire pour déblocage • stimulation haute fréquence activité soutenue récepteurs AMPA dépolarisation post-synaptique retrait du Mg2+ entrée de Ca2+ dans la cellule réactions biochimiques à court terme: augmentation prolongée de l’efficacité de cette synapse à long terme: modification de l’expression des gènes 44 Tiré de Les dossiers de La Recherche février-avril 2006 : «Le parcours d’un souvenir » 47 48 8 23/05/12 c- changements structurels des synapses • pendant le développement de la MLT • mémorisation: ne dépend pas uniquement de la LTP dans quelques synapses de l’hippocampe • augmentation de la libération du NT à partir des terminaisons présynaptiques • augmentation du nombre de vésicules au niveau des terminaisons présynaptiques • augmentation du nombre de terminaisons présynaptiques • systèmes de neuromodulation du cerveau (dopamine, sérotonine) influencent la plasticité synaptique • rôle dans motivation, récompense, émotion influencent l’apprentissage 49 c- changements structurels des synapses • pendant le développement de la MLT 3 - Bases neurochimiques • augmentation de la libération du NT à partir des terminaisons présynaptiques • augmentation du nombre de vésicules au niveau des terminaisons présynaptiques • augmentation du nombre de terminaisons présynaptiques • maturation génétique • influences environnementales: formation de connexions favorisée par entourage riche activation simultanée d’une cellule ou d’une aire corticale par 2 stimulus • apprentissage modifications des synapses situées aux connexions des épines dendritiques 51 dépérissement des synapses inutilisées A retenir B- Anatomie et neurophysiologie de la mémoire a- ACh rôle majeur dans processus de mémorisation diminuée dans la maladie d’Alzheimer b- sérotonine influences du sommeil et de l’humeur c- noradrénaline et dopamine mécanismes de vigilance et d’éveil d- GABA action amnésiante des BZD sur la mémoire explicite e- glutamate agit sur la plasticité synaptique 52 C- Amnésie et troubles de mémoire en clinique • système limbique: émotion, apprentissage, mémoire • circuit de Papez: perception " souvenir hippocampe – monde extérieur – explicite • circuit amygdalo-thalamo-cingulaire amygdale – monde intérieur – implicite • régions frontales (mise en mémoire et rappel, MdT, attention) • néocortex (stockage des info selon leur modalité sensorielle) • système cortico-striatal (savoir-faire) • LTP: processus de renforcement synaptique • changements structurels des synapses 50 1- Examen clinique 2- Le noyau sémiologique 53 54 9 23/05/12 1- Examen clinique 1- Examen clinique a- les circonstances de l’examen et la nature de la plainte b- analyse de la mémoire par ses différents secteurs • 1er temps d’évaluation initiale par des outils globaux MMSE, fonctionnement frontal (BREF) • fréquente chez le sujet âgé de plus de 65 ans • décompensation anxieuse devant l’oubli • méconnaissance du trouble chez un patient anosognosique dont l’entourage s’inquiète • évaluation des différents secteurs des capacités intellectuelles dans leur ensemble: vigilance langage, dénominations compréhension fonctions exécutives jugement 55 • mémoire rétrograde épisodique mémoire biographique, peut nécessiter un contrôle familial nature du récit: pauvre, fabulatoire, redondant, incohérent… sémantique mémoire des faits généraux (politiques, historiques, culturels…) en fonction du contexte personnel du sujet (profession, adresse…) • mémoire antérograde capacité d’apprentissage à travers 3 types de restitution explicite de l’information: rappel libre, rappel indicé, reconnaissance mémoire visuelle: reproduction ou reconnaissance de figures, description des lieux à l’hôpital 56 2- Le noyau sémiologique 2- Le noyau sémiologique a- amnésie antérograde • oubli à mesure • pas de restitution d’informations possible après 2 mn d’interférence • pas de facilitation possible • désorientation temporelle, questionnements et anxiété lors d’un trouble paroxystique c- fabulations et fausses reconnaissances • ne font pas partie du noyau sémiologique de l’amnésie • spontanées ou induites par les questions • favorisées par l’anosognosie • valeur de diagnostic topographique b- amnésie rétrograde • impossibilité ou difficulté d’évoquer des évènements passés antérieurs à la maladie • variable selon l’étiologie • récupération progressive selon un gradient temporel (loi de Ribot) • récupération parfois fluctuante, témoignant de la simple inaccessibilité du souvenir par défaut de rappel lésions hippocampiques absentes lésions thalamiques phase aigue, pas en phase chronique lésions frontales importantes et persévératives (apprentissage inconscient et ignoré) d- signes négatifs • pas de troubles de vigilance 57 C- Amnésie et troubles de mémoire en clinique 58 D- Les différents tableaux cliniques A retenir • méfiance si anosognosie • l’interrogatoire est déjà un test éléments biographiques et faits généraux • amnésie antérograde: oubli à mesure • amnésie rétrograde: oubli des évènements antérieurs • +/- confabulations • pas de troubles de vigilance 1- Troubles permanents par lésion focale a- lésions hippocampiques b- amnésies diencéphaliques c- atteinte frontale 2- Amnésies transitoires a- ictus amnésique b- amnésies transitoires symptomatiques 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal 4- Autres troubles mnésiques 59 60 10 23/05/12 1- Troubles permanents par lésion focale a- lésions hippocampiques • cas H.M. (Milner et al, 1968) épilepsie incontrôlable par traitement médicamenteux 1953 (27 ans): résection bilatérale du lobe temporal médian amygdale, uncus, gyrus hippocampique, 2/3 ant hippocampe syndrome amnésique séquellaire QI N, pas de troubles perceptifs, pas de troubles de la mémoire procédurale oubli à mesure majeur (amnésie antérograde) mémoire déclarative à court terme très déficitaire++ amnésie rétrograde partielle impossibilité de garder de nouvelles informations en MLT épisodique pas d’évolution Croisile, 2009 61 62 1- Troubles permanents par lésion focale 1- Troubles permanents par lésion focale a- lésions hippocampiques • cortectomie temporale unilatérale effets latéralisés lésion G: déficit de la mémoire verbale lésion D: déficit de la mémoire spatiale retentissement à long terme +/- évalué, plus net à G par affaiblissement de la mémoire sémantique a- lésions hippocampiques • méningo-encéphalite herpétique encéphalite aiguë nécrosante (agression virale directe des neurones) destruction neuronale: lobe temporal++, insula, cortex cingulaire tableau de confusion fébrile avec symptômes de localisation temporale hallucinations auditives, olfactives, troubles du comportement troubles mnésiques avec oubli à mesure mortalité spontanée 70% avec traitement acyclovir: mortalité 20%, réduction des séquelles séquelles: • amnésie post-anoxique ou ischémique localisée régions hippocampiques très sensibles à l’hypoxie étiologie fréquente d’amnésie permamente anoxie IIaire noyade, arrêt cardiaque, pendaison, CO… +/- Sd strié ramollissement bilatéral dans territoire artère cérébrale postérieure (cécité corticale parfois associée) mnésiques: syndrome pur type Korsakoff, trouble de l’apprentissage épisodique, préservation MCT et rétrograde comportementales: troubles du comportement alimentaire, hyperactivité motrice ou apathie, troubles attentionnels, troubles anxiodépressifs, hyperémotivité, irritabilité 63 64 1- Troubles permanents par lésion focale 65 b- amnésies diencéphaliques • par atteinte de la partie profonde et médiane du cerveau • étiologies multiples (vasculaires, traumatiques, tumorales, carentielles) • syndrome de Korsakoff carence en vitamine B1: atteinte bilatérale des corps mamillaires amnésie antérograde et à un moindre degré rétrograde désorientation temporo-spatiale anosognosie du trouble, avec fabulations et fausses reconnaissances mémoire à court terme préservée, capacités de jugement et de raisonnement à peu près conservées • infarctus thalamique bilatéral: amnésie antérograde intense et pure unilatéral: gauche: déficit verbal droit: déficit visuo-spatial, plus éphémère 66 11 23/05/12 1- Troubles permanents par lésion focale 1- Troubles permanents par lésion focale c- troubles de mémoire par atteinte frontale • grande variété de lésions possibles (topographique et étiologique) • mémoire et lobe frontal attention et MdT motivation convergence des représentations cérébrales stratégies d’encodage et de rappel • clinique: pas de plainte et peu de perturbation évidente à l’examen déficit de mémoire dans des tâches impliquant la planification temporelle d’une séquence d’évènements métamémoire déficiente (incapacité de porter un jugement sur le contenu de leur mémoire), anosognosie c- troubles de mémoire par atteinte frontale • amnésie par rupture d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure déficit plus net pour le matériel verbal que pour le visuel déficit plus net pour la rappel que pour la reconnaissance troubles associés de l’encodage, de l’attention, de la personnalité Art. Cér. Ant. Art. Com. Ant. Art. Cér. Moy. Art. CI. Art. Com. Post. Art. Cér. Post. TB 67 68 69 70 1- Troubles permanents par lésion focale c- troubles de mémoire par atteinte frontale • troubles de mémoire et traumatisme crânien topographie lésionnelle diverse, multiples (frontal, occipital) lésions de cisaillement axonal ou vasculaires évolution variable selon la gravité: -évolution favorable (ictus amnésique traumatique) -syndrome de Korsakoff post-traumatique -amnésie post-traumatique résiduelle amnésie rétrograde (avant le TC) amnésie antérograde (depuis l’éveil) durée de l’amnésie antérograde: bon marqueur de la qualité de la récupération cognitive à long terme 2- Amnésie transitoire a- ictus amnésique • amnésie brève transitoire (quelques heures, 6 à 10 h), d’apparition brutale • étiologie inconnue • souvent >50 ans • pas de lésion cérébrale, examen neurologique N • pendant l’épisode: amnésie antérograde majeure (oubli à mesure massif) amnésie rétrograde de quelques heures à plusieurs années 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal • critères diagnostiques difficiles • début insidieux • problème de diagnostic différentiel au début b- amnésies transitoires symptomatiques • pathologies vasculaires • pathologies dégénératives • pathologies épileptiques • pathologies métaboliques, toxiques ou médicamenteuses (benzodiazépines, anticholinergiques) 71 72 12 23/05/12 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal a- concept de Mild Cognitive Impairment (MCI) • sujet âgé • troubles mnésiques isolés, sans performances en-dessous des normes dans les autres fonctions cognitives • troubles du rappel libre avec indiçage sémantique correct • parmi les patients MCI: 15% / an évolueront vers une démence (MA) • critères de MCI (Petersen et al, 2001) a- plainte mnésique, corroborée par l’entourage b- altération objective de la mémoire c- fonctionnement cognitif général normal d- activités de la vie quotidienne intactes e- absence de démence a- concept de Mild Cognitive Impairment (MCI) • concept qui s’est vite avéré hétérogène (hétérogénéité clinique étiologique et symptomatique, évolutive) • de nouveaux critères ont été élaborés, importants pour la recherche clinique et le diagnostic. • l’identification des patients à risque de développer une maladie d’Alzheimer apparaît capitale • objectif principal de nombreuses études actuelles qui s’appuient sur • des critères cliniques • mais aussi d’imagerie IRM, tomographie par émission monophotonique (TEMP), tomographie par émission de positons (TEP) [18F]-fluorodéoxyglucose (FDG) 73 74 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal b- maladie d’Alzheimer • la plus fréquente des démences corticales progressives • débute le plus souvent par des troubles mnésiques, autour de 65 ans • plainte mnésique conscience des troubles possible à la phase initiale anosognosie des troubles évocatrice de l’étiologie organique • troubles mnésiques d’installation insidieuse, d’aggravation progressive antérograde puis rétrograde mémoire épisodique: défaut des processus d’encodage et de récupération active • puis évolution vers un syndrome aphaso-apraxo-agnosique , troubles attentionnels 75 76 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal c- maladie de Pick • atteinte frontale ou fronto-temporale • démence pré-sénile (50 ans) • avec sémiologie dysexécutive prédominante e- démences sous-corticales • épargne du cortex qui peu à peu se trouve en situation de désafférentation soit par atteinte de la SB soit par atteinte des noyaux gris centraux • lenteur d’idéation, apathie, dépression… • détérioration de la mémoire procédurale • étiologies variées: d- démence sémantique • âge moyen 60 ans • perte progressive des connaissances sémantiques anciennes • mémoire épisodique récente normale, personnalisation des réponses • discours fluent mais vide de sens Mie Parkinson, chorée, pathologies vasculaires, SEP… 77 78 13 23/05/12 3- Troubles de mémoire des démences et du vieillissement normal 4- Autres troubles mnésiques f- vieillissement • altération de systèmes sensoriels, empêchant un recueil correct des informations • 3 caractéristiques retenues comme associées au vieillissement normal: réduction des capacités attentionnelles MdT non altérée en soi, mais secondairement à la réduction des capacités attentionnelles altération de la récupération active rappel libre altéré, indiçage efficace diminution de la vitesse de traitement temps nécessaire au traitement d’une tâche d’autant plus augmenté que la tâche est complexe a- anxiété • plainte mnésique spontanément verbalisée • troubles mnésiques plutôt le fait de troubles attentionnels altération variable des processus d’encodage et de récupération active efficacité de l’indiçage b- dépression • plainte mnésique spontanément verbalisée • intensité variable • déficit portant sur les processus de rappel libre secondairement au ralentissement psychomoteur, aux troubles de l’autoappréciation et à des troubles attentionnels 79 80 D- Les différents tableaux cliniques A retenir 4- Autres troubles mnésiques c- iatrogènes • action défavorable de certains médicaments sur la mémoire • lésions hippocampiques (HM, encéphalite herpétique) oubli à mesure majeur (amnésie antérograde) sédatifs, benzodiazépines et apparentés antinauséeux, antivertigineux (action neuroleptique) antidépresseurs à action anticholinergique antihypertenseurs à action centrale … +/- amnésie rétrograde partielle +/- tr comportementaux effets de la latéralité si unilatéral d- facteurs influençant la mémoire • mémoire très corrélée aux autres fonctions cognitives, au comportement global de l’individu et à son environnement • parasitée par les troubles attentionnels • facteurs potentiellement influençant: possibilités perceptives, capacités de vigilance et d’éveil capacités d’attention et de concentration qualité du sommeil, force de motivation, besoin ou nécessité valeurs affectives attribuées au matériel à mémoriser humeur et degré d’émotion, raisonnement aptitudes innées, âge, sexe, entraînement • lésions diencéphaliques amnésie antérograde + DTS, anosognosie, fabulations: Korsakoff pure: infarctus bithalamique • lésions frontales (rupture anévrysme ComAnt, TC) défaut de stratégie encodage et rappel, de planification métamémoire déficiente, anosognosie 81 D- Les différents tableaux cliniques 82 E- Evaluation des troubles mnésiques A retenir • tr de mémoire des démences 1- Evaluation globale non spécifique MA: tr mnésique d’installation progressive, antérograde puis rétrograde • vieillissement: capacités attentionnelles, rappel libre difficile, vitesse de traitement • tr mnésiques liés à anxiété, dépression, iatrogènes++ 2- MCT et MdT 3- MLT 4- Evaluation mnésique globale 5- Evaluation écologique 83 6-Autres 84 14
