Des médecins américains étudient en profondeur des cas

Nouvelles-CATIE
Des bulletins de nouvelles concis en matière de VIH et d’hépatite C de CATIE.
Des médecins américains étudient en profondeur des cas de
syphilis oculaire
4 août 2016
Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), plus de 200 cas de syphilis touchant les yeux (syphilis
oculaire) ont été déclarés aux États-Unis durant les deux dernières années. La majorité des cas en question
concerne des hommes séropositifs gais, bisexuels et hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes
(HARSAH). Toutefois, des cas se sont également produits chez des personnes séronégatives, y compris des
HARSAH et des hommes et femmes hétérosexuels. Cette tendance apparente vers une augmentation de la syphilis
oculaire aux États-Unis survient dans le contexte d’une hausse globale de l’incidence de la syphilis dans les pays à
revenu élevé. Il est donc possible que l’augmentation du nombre de cas de syphilis oculaire déclarés soit simplement
attribuable à la prolifération générale des cas de syphilis.
Les complications oculaires de la syphilis n’ont rien de nouveau; on en signalait des cas à l’époque précédant
l’introduction à grande échelle des antibiotiques. De telles complications se produisaient chez des personnes
expérimentant des stades précoces ou avancés de la syphilis. Selon une analyse génétique préliminaire des souches
de syphilis présentes aujourd’hui aux États-Unis, il ne semble pas qu’une nouvelle souche plus virulente ayant une
prédilection pour les yeux soit en train de circuler et de causer de graves complications oculaires. Pour en savoir
plus sur cette infection, consultez le feuillet d’information sur la syphilis de CATIE.
Regard sur la syphilis oculaire
Une équipe de médecins aux États-Unis a compilé et publié des détails (y compris les symptômes, les résultats des
tests de laboratoire et les réponses au traitement) concernant plusieurs cas de syphilis oculaire récents. Ils avaient
pour objectif de « souligner la diversité des présentations cliniques et les [complications et conséquences]
potentiellement dévastatrices de ce syndrome ».
L’équipe américaine a souligné les points suivants au sujet des cas en question :
Bien que la plupart des cas publiés de syphilis oculaire les plus récents se soient produits chez des HARSAH
séropositifs, la syphilis oculaire peut également toucher les hommes et femmes hétérosexuels et les HARSAH
séronégatifs.
« Ce syndrome peut être difficile à diagnostiquer parce que les patients éprouvant des symptômes visuels
consultent habituellement leur principal professionnel de la santé ou un service de soins urgents où [les
infections transmissibles sexuellement] ne figurent pas souvent en haut de la [liste des causes possibles des
problèmes en question]. »
« L’accès limité aux soins médicaux, qu’il soit attribuable au manque de connaissances ou de ressources
financières, contribue également aux retards de diagnostic et de traitement, ce qui pourrait entraîner de
mauvais résultats pour la vue … »
« Une sensibilisation accrue à ce syndrome dans tous les contextes de soins cliniques, jumelée à
l’établissement d’un faible seuil pour le dépistage de la syphilis, pourraient améliorer les soins aux patients. »
L’équipe encourage les professionnels de la santé qui voient des patients éprouvant des problèmes visuels et
dont les tests sanguins suggèrent la présence de syphilis à traiter de tels cas comme « des urgences
ophtalmologiques » nécessitant un traitement rapide et ce, même si les résultats d’un examen rétinien ou d’une
analyse de liquide céphalorachidien (LCR) ne sont pas disponibles ou encore si les patients refusent de se
soumettre à ce genre d’évaluations.
Six cas de syphilis oculaire
Nous résumons ci-dessous les détails des six cas de syphilis oculaire étudiés par l’équipe américaine.
Cas 1 : Syphilis oculaire chez un homme séronégatif
Après que des tests sanguins de routine ont révélé la présence de syphilis, un homme de 41 ans a été dirigé par son
médecin de famille vers une clinique se spécialisant dans le diagnostic et le traitement des infections transmissibles
sexuellement (ITS). À la clinique, l’homme a révélé avoir éprouvé une éruption cutanée légère un mois plus tôt, mais
celle-ci s’était résorbée. Toutefois, il éprouvait les symptômes suivants depuis plusieurs semaines :
Vision floue
halos blancs à la périphérie de sa vue
« éclairs occasionnels » dans son champ visuel
vertige
L’homme a dévoilé avoir eu des relations sexuelles sans condom avec deux nouveaux partenaires masculins
anonymes au cours des trois mois précédents. Il n’avait pas de plaie ou de lésion génitale.
Les tests sanguins effectués à la clinique se sont révélés négatifs pour le VIH mais positifs pour la syphilis. Les
autres tests de dépistage d’ITS courantes comme la chlamydia et la gonorrhée ont donné des résultats négatifs.
Compte tenu des symptômes du patient, le personnel de la clinique ITS a soupçonné l’existence de la syphilis
oculaire et l’a dirigé vers une clinique des maladies infectieuses (MI). Cependant, en raison de l’horaire de travail du
patient, il n’a pu être évalué à la clinique MI ce jour-là. La clinique ITS lui a donc administré 2,4 millions d’unités de
benzathine-pénicilline par injection intramusculaire. L’homme est retourné à la clinique ITS une semaine plus tard
pour recevoir une autre dose de benzathine-pénicilline.
Subséquemment, lors d’un rendez-vous à la clinique MI, le patient a affirmé que sa vue s’était quelque peu améliorée
mais qu’il éprouvait encore des problèmes. Il a subi un examen détaillé de ses yeux, et un diagnostic de syphilis
oculaire a été posé. L’homme a reçu un traitement intraveineux à la pénicilline G (24 millions d’unités par jour
pendant 14 jours consécutifs) et s’est remis complètement de l’infection.
Cas 2 : Aggravation des problèmes oculaires chez un homme séropositif sous thérapie anti-VIH
Un homme de 34 ans s’est présenté à l’urgence d’un hôpital parce qu’il avait les deux yeux irrités depuis deux
semaines. L’homme était séropositif et suivait une thérapie anti-VIH (TAR), et ses tests sanguins ont révélé un
compte de CD4+ de 752 cellules/mm3 et une charge virale de moins de 20 copies/ml. Les médecins à l’urgence lui
ont prescrit des gouttes oculaires antibiotiques, mais une tache aveugle est apparue dans le champ visuel de l’œil
gauche du patient dans la semaine suivant la consultation. La tache s’est rapidement élargie au cours des jours
suivants et a fini par causer la cécité dans l’œil touché. Deux jours après la survenue de la cécité de l’œil gauche,
l’homme a commencé à perdre la vue de l’œil droit. Il est retourné à l’urgence pour obtenir de l’aide. L’examen de
l’intérieur de l’œil a révélé de l’inflammation dans plusieurs structures, y compris dans la portion de l’œil qui est
sensible à la lumière, soit la rétine.
En théorie, un tel problème pourrait être causé par plusieurs microbes, y compris des membres de la famille des
virus de l’herpès, le parasite T. gondii (cause de la toxoplasmose) et les microbes qui causent la syphilis. Un
échantillon de liquide a été extrait de l’œil et analysé. En attendant les résultats, les médecins ont administré au
patient les médicaments antiviraux foscarnet et acyclovir par voie intraveineuse. Les résultats des tests n’ont révélé
aucune trace de virus de l’herpès ou de T. gondii , mais les tests sanguins ont détecté des anticorps associés à la
syphilis. Le dernier test de dépistage de la syphilis de l’homme remontait à neuf mois et avait été négatif. L’homme a
dévoilé avoir eu récemment (dans les deux mois précédents) des relations sexuelles avec des hommes. Les
médecins ont diagnostiqué une uvéite syphilitique (genre de syphilis oculaire caractérisée par une inflammation de la
couche centrale de l’œil) et ont mis fin à la médication antivirale. À la place, le patient a reçu de la pénicilline G par voie
intraveineuse pendant 14 jours consécutifs, ainsi que des médicaments anti-inflammatoires.
Après le changement de traitement pour la pénicilline, la vue du patient a commencé à s’améliorer considérablement
mais s’est de nouveau détériorée soudainement à la fin du traitement à la pénicilline. Une analyse de son liquide
céphalorachidien n’a pas donné d’indice que la syphilis s’attaquait au cerveau de l’homme. Un examen oculaire a
révélé que la rétine de chaque œil s’était détachée du fond du globe oculaire (décollement de rétine). Puisque la rétine
capte la lumière et la convertit en signaux électriques minuscules qui sont envoyés au cerveau, c’est un grave
problème lorsqu’elle se détache. Si une chirurgie n’est pas pratiquée, la rétine peut cesser de fonctionner de façon
permanente. Les médecins ont fixé une date pour une chirurgie pour recoller les rétines du patient, mais il n’est
jamais retourné à l’hôpital, et les médecins ont perdu tout contact avec lui.
Cas 3 : Une femme hétérosexuelle mariée sans VIH
Une femme de 45 ans souffrait de rougeurs au niveau de son œil gauche. Elle n’a pas cherché de soins initialement,
mais s’est ravisée lorsque l’œil en question est devenu subséquemment plus sensible à la lumière. Un ophtalmologue
a diagnostiqué une inflammation de la couche centrale de l’œil (uvéite) et prescrit des gouttes oculaires à
corticostéroïdes. Ce traitement a amélioré sa vue dans un premier temps mais les problèmes sont revenus un mois
plus tard. Elle a passé alors des tests sanguins qui ont révélé la syphilis. Son dépistage précédent remontait à 15 ans
et avait été négatif. La femme a affirmé qu’elle n’avait des relations sexuelles qu’avec son mari. Lorsque les
médecins ont interrogé le mari, il a dévoilé avoir eu des contacts sexuels avec d’autres partenaires.
La femme a reçu des injections intramusculaires de benzathine-pénicilline une fois par semaine pendant trois
semaines consécutives. Sa sensibilité accrue à la lumière s’est résorbée durant cette période. Un mois plus tard elle
s’est présentée à une clinique des maladies infectieuses pour un suivi et pour des évaluations oculaires et
neurologiques poussées. Les médecins ont alors découvert des défauts subtils de la capacité de ses yeux de faire le
point. Une analyse de son liquide céphalorachidien a révélé la neurosyphilis. La patiente a refusé un traitement
intraveineux à la pénicilline et a reçu à la place l’antibiotique ceftriaxone à raison de 2 grammes par jour par voie
intraveineuse, pendant deux semaines. Les symptômes de la femme ont disparu quatre mois plus tard.
Cas 4 : Un homme séropositif ne suivant pas de thérapie anti-VIH
Un homme séropositif de 29 ans qui ne recevait pas de soins réguliers ni de TAR s’est présenté à une clinique des
maladies infectieuses parce qu’il avait des problèmes oculaires qui s’aggravaient. Quatre mois plus tôt, il avait
remarqué des corps flottants dans son œil gauche et une tache aveugle au milieu de son champ visuel, ainsi que des
sensations de brûlure ou de picotement de la peau. Neuf mois avant sa consultation, la peau de ses paumes et de
ses plantes des pieds avait pelé et il avait eu une éruption cutanée généralisée sur le torse. Plusieurs semaines avant
de se rendre à la clinique, le patient avait eu des diarrhées persistantes accompagnées d’une perte de poids grave et
d’une fatigue prononcée. L’homme a affirmé n’avoir eu d’activité sexuelle qu’avec son mari. Selon la description des
médecins, il ne pouvait voir que des « formes et couleurs de base ». Un ophtalmologue a détecté du tissu enflammé
à l’intérieur de son œil. De plus, la rétine de chaque œil commençait à se décoller du globe oculaire.
L’homme a été hospitalisé, et une analyse de son liquide céphalorachidien a détecté la neurosyphilis. Les tests
sanguins ont révélé une charge virale en VIH de 108 000 copies/ml et un compte de CD4+ de 64 cellules/mm3. Les
médecins ont prescrit de la pénicilline G par voie intraveineuse pendant deux semaines consécutives. Il a également
commencé une TAR et a pu quitter subséquemment l’hôpital grâce à l’amélioration de son état de santé général.
Trois mois plus tard, l’homme a passé un examen de suivi à la clinique des maladies infectieuses, et les médecins ont
trouvé que sa vue s’était améliorée considérablement. De plus, il avait alors une charge virale de moins de 20
copies/ml et un compte de CD4+ de 130 cellules/mm3.
Dix mois après son hospitalisation, les autorités de la santé publique ont demandé à l’homme de revisiter la clinique
des maladies infectieuses parce qu’il avait été nommé comme contact sexuel par une personne qui avait fait l’objet
d’un diagnostic de syphilis. Le patient avait affirmé n’avoir eu que son mari comme partenaire sexuel (décrit comme
le « Cas 5 » par les médecins). Lors de l’examen, les médecins ont trouvé une nouvelle éruption écailleuse sur son
torse, ses paumes et ses plantes des pieds. Il avait aussi une lésion douloureuse sur la langue, mais aucun problème
visuel. Les médecins ont prescrit une seule dose de benzathine-pénicilline (2,4 millions d’unités) par injection
intramusculaire. Une semaine plus tard, un examen de ses rétines et d’autres parties de ses yeux n’a révélé aucune
inflammation.
Cas 5 : Un homme séropositif ne suivant pas de thérapie anti-VIH
Un homme de 35 ans atteint d’une infection au VIH non traitée a cherché des soins dans une clinique des maladies
infectieuses parce que la vue de ses deux yeux se détériorait — présence accrue de corps flottants et baisse
visuelle — depuis neuf mois. Pendant cette période l’homme avait connu une perte de poids non intentionnelle de 31
kg.
Un examen a révélé une éruption cutanée sur les plantes des pieds et les paumes de l’homme. Il avait aussi des
ulcères indolores sur le pénis. Il ne voyait rien de son œil droit parce que la rétine s’était détachée. Selon les
médecins, « l’œil gauche était capable d’une perception de lumière minimale ».
Une analyse de liquide céphalorachidien a laissé soupçonner la neurosyphilis, et ses tests sanguins ont donné un
résultat positif pour la syphilis. Il avait une charge virale de 35 000 copies/ml et un compte de CD4+ de 111
cellules/mm3. Il a reçu le même traitement antibiotique que le patient décrit par les médecins comme le « Cas 4 ». Il a
aussi commencé une TAR.
Trois mois plus tard, l’éruption cutanée s’était résorbée, mais on a constaté qu’une légère amélioration de la vue de
son œil droit et aucun changement quant à l’œil gauche. Il avait alors une charge virale de moins de 20 copies/ml et
un compte de CD4+ de 190 cellules/mm3.
Sept mois après sa consultation à la clinique des maladies infectieuses, l’homme a affirmé avoir eu trois nouveaux
partenaires sexuels. Les tests effectués alors n’ont détecté aucune ITS. Toutefois, deux mois plus tard, il a de
nouveau cherché des soins pour une éruption cutanée sur son pénis, ses avant-bras et sa cuisse. Comme l’éruption
ressemblait à une infection fongique légère, on lui a prescrit une crème antifongique pour la peau, mais l’éruption n’a
pas disparu. De plus, quand le patient s’est de nouveau présenté à la clinique un mois plus tard, l’éruption s’était
propagée à ses paumes et était devenue écailleuse. Il avait aussi des taches surélevées sur le pénis et un ulcère sur
la langue. Une évaluation de son liquide céphalorachidien n’a pas révélé de neurosyphilis. Cependant, comme ses
tests sanguins laissaient présager la présence de syphilis, les médecins l’ont traité avec une seule dose de
benzathine-pénicilline, et l’éruption cutanée s’est atténuée.
Cas 6 : Un homme hétérosexuel séronégatif
Un homme de 33 ans s’est présenté à l’urgence d’un hôpital parce que, depuis deux semaines, il avait la vue
brouillée et éprouvait de l’inconfort oculaire lorsqu’il était exposé à la lumière. Six semaines auparavant, il avait eu un
mal de gorge et une sensation de bourdonnement dans les oreilles (acouphène). Un examen tomodensitométrique
de sa tête a révélé une augmentation du volume des sinus. Présumant qu’il avait une infection des sinus, les
médecins lui ont prescrit des antibiotiques (triméthoprime-sulfaméthoxazole). Ils ont également encouragé le patient
à consulter un ophtalmologue. Cependant, selon les médecins, le patient a retardé sa consultation auprès du
spécialiste des yeux « à cause de barrières financières et en matière d’assurances ». Subséquemment, le patient a
éprouvé ce que les médecins décrivaient comme « une perte quasi-totale de la vue », ainsi qu’un mal de tête, et
s’est présenté de nouveau à l’urgence.
Lors de l’examen effectué lors de la deuxième visite à l’urgence, les médecins ont détecté de la plaque écailleuse sur
le torse, les fesses, les paumes et les plantes des pieds du patient. Il avait aussi des taches blanches dans la bouche.
Selon le patient, il avait eu des relations sexuelles avec deux femmes depuis un an.
On a effectué d’autres évaluations qui ont révélé l’absence de VIH, de chlamydia et de gonorrhée, mais la présence
de syphilis. Une analyse du liquide oculaire s’est révélée négative pour la présence de virus de l’herpès et du parasite
T. gondii . L’analyse du liquide céphalorachidien a toutefois révélé la neurosyphilis. Les deux rétines étaient
enflammées et en train de mourir. Le patient a été hospitalisé et traité par pénicilline G par voie intraveineuse (24
millions d’unités par jour pendant 10 jours), ainsi que par corticostéroïdes. Une semaine plus tard, la vue du patient
ne s’était pas améliorée, et les médecins étaient pessimistes quant à la possibilité d’une amélioration subséquente.
Dernier mot
Ces cas soulignent la nécessité d’effectuer régulièrement, voire fréquemment dans certains cas, des tests de
dépistage de la syphilis auprès des personnes sexuellement actives, y compris celles éprouvant des problèmes
visuels. Ces cas soulignent également l’importance d’un diagnostic et d’un traitement rapides.
Ressources
Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – prise en charge de la syphilis
Lignes directrices québécoises sur la prise en charge de la syphilis – Guide ITSS : syphilis
2016)
(mise à jour en mars
CDC Clinical Advisory: Ocular syphilis in the U.S. (en anglais seulement)
Feuillet d'information sur la syphilis de CATIE
—Sean R. Hosein
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