Guide pratiquedes effets indésirables médicamenteux chez les

pratique
Guide pratique des effets
indésirables médicamenteux
chez les seniors
Les effets indésirables médicamenteux (EI) sont fréquents chez
les personnes âgées et leur présentation est souvent aspé­ci­
fique. Il convient donc de les inclure systématiquement dans le
diagnostic différentiel de tout nouveau symptôme ou de toute
dégradation de l’état général. Cet article propose deux tableaux
permettant aux soignants de repérer rapidement les médicaments potentiellement responsables de certains symptômes ou
syndromes fréquents chez les patients âgés.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 2054-8
introduction
T. Barez
S. Monod
F. Livio
D. Renard
Les personnes âgées souffrent souvent de plusieurs maladies
chroniques et consomment de nombreux médicaments (médiane variable selon les études, environ cinq). Elles présentent
par ailleurs souvent des symptômes peu spécifiques (par
exemple, fatigue ou vertiges) face auxquels il peut être délicat
de faire la part des choses entre la survenue d’un nouveau problème de santé, l’aggravation d’un problème existant et un effet indésirable médicamenteux (EI). Cet article rappelle les raisons pour lesquelles les personnes âgées sont particulièrement
à risque de présenter des EI et propose deux tableaux synoptiques listant les médicaments pouvant causer ou aggraver différents symptômes fréquemment rencontrés en gériatrie.
Thierry Barez
Infirmier spécialisé
Drs Stéfanie Monod, Delphine Renard
et Françoise Livio
Service de gériatrie et réadaptation
gériatrique (TB, SM, DR)
Division de pharmacologie clinique
(FL, DR)
Département de médecine
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Drug-induced adverse events in the elderly :
a traveler’s guide
Elderly people are prone to drug-induced adverse events (AEs), which often manifest as an
atypical clinical picture. The differential diag­
nosis of any new symptom or alteration in the
general state of health in the elderly must, therefore, include AEs. This article offers a practical tool designed to help clinicians to rapidly
identify which drugs may induce which kind of
frequent symptoms or syndromes.
2054
pourquoi un risque accru d’effets
indésirables chez le sujet âgé ?
Les personnes âgées sont plus sensibles aux EI pour de nombreuses raisons,1-3 détaillées ci-dessous.
Tout d’abord, l’avancée en âge s’accompagne d’une diminution
physiologique de la réserve fonctionnelle de tous les organes,
impliquant :
• Au niveau pharmacocinétique, des différences d’absorption, de distribution et d’élimination par rapport à des sujets plus jeunes. Ces phénomènes surviennent en raison d’altérations de la composition corporelle, d’une modification des propriétés
de la muqueuse digestive ou d’autres voies d’absorption, et surtout de la baisse
fonctionnelle des organes impliqués dans l’élimination (principalement le foie et
les reins). En général (mais pas toujours), l’effet net attendu est celui d’une exposition plus importante après une posologie donnée.
•Au niveau pharmacodynamique, une sensibilité plus marquée aux effets aussi
bien attendus qu’indésirables, notamment par un affaiblissement des mécanismes
de contre-régulation (par exemple, dysfonction du système autonome, particulièrement en ce qui concerne la régulation de la pression artérielle).
L’avancée en âge est également souvent corrélée avec une fréquence augmentée
de maladies chroniques, qui entraînent à leur tour diverses conséquences accrois­
sant le risque de souffrir d’EI :
• aggravation de la perte de réserve organique citée plus haut (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, troubles hépatiques).
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 6 novembre 2013
30_34_37501.indd 1
30.10.13 14:35
• Troubles sensoriels (principalement vision), de la motricité fine, cognitifs et de l’humeur interférant avec la bonne
compréhension et la bonne prise du traitement. L’effet net
est impossible à prédire, car les troubles peuvent résulter
en un sous-dosage (par défaut d’adhésion thérapeutique),
un surdosage (par erreur de prise ou abus), ou simplement
en une prise erratique.
• Polymédication avec risque à la fois de mauvaise adhésion thérapeutique (quel que soit leur âge, les patients
peuvent avoir de la peine à prendre plusieurs médicaments
tous les jours, surtout sur de longues périodes), d’augmentation du nombre de xénobiotiques auxquels la personne
est exposée et d’interactions défavorables ou dangereuses.
L’effet net est également impossible à prédire.
•Polymorbidité avec risque d’interactions entre médicament et une maladie autre que celle pour laquelle le médicament a été prescrit (par exemple, aggravation d’un syndrome parkinsonien suite à la prescription d’un neuroleptique pour un état d’agitation), ou effets antagonistes de
deux médicaments prescrits pour des affections différentes
(par exemple, un bêtabloquant prescrit pour une insuffisance cardiaque peut aggraver un syndrome obstructif).
Enfin, il n’est pas rare que la situation soit rendue encore
plus complexe par le fait que le patient, en raison même
de la polymorbidité et de la polymédication, soit exposé à
différents prescripteurs, à une multiplicité d’intervenants et
de lieux de soins. Le risque qui en découle est que le médecin traitant n’ait plus la vision d’ensemble du traitement
et que les soignants individuels se sentent découragés ou
déresponsabilisés.4,5
repérer les médicaments potentiellement
responsables d’atteintes à la santé
Comme la plupart des affections médicales ou chirurgicales chez la personne âgée, les EI se présentent volontiers sous une forme aspécifique, ce qui ouvre un large diag­
nostic différentiel. Par ailleurs, les personnes âgées sont
moins enclines à se plaindre et leurs problèmes peuvent
être banalisés par l’entourage et les professionnels de la
santé qui peuvent les confondre avec «la vieillesse». Les EI
peuvent aussi se manifester sous la forme d’un déclin fonctionnel progressif parfois difficile à préciser si l’on n’est pas
familier du patient et de son environnement.
La vignette clinique ci-dessous illustre une telle situation.
vignette clinique
Histoire
Mme X., 83 ans, est connue pour de nombreuses affections chroniques, dont une cardiopathie ischémique
avec mise en place d’un stent il y a cinq mois et un status
postfracture du col du fémur l’année précédente suite à
une chute. Elle vit seule dans son logement privé. Elle
reçoit de l’aide au quotidien de ses proches et du centre
médico-social (CMS) mais, depuis peu, elle paraît réticente à l’intervention des soignants et a récemment annulé un rendez-vous chez son médecin traitant. Elle
tend à se replier sur elle-même, émet de vives critiques
envers la structure d’accueil où elle prenait ses repas
et ne s’y rend plus ; il n’est pas clair dans quelle mesure elle se fait depuis lors régulièrement à manger.
Elle ne peut plus s’occuper elle-même de ses affaires
administratives et financières et ses déplacements sont
décrits par le CMS comme «lents avec risque de chute».
Le traitement prescrit consiste en acide acétylsalicylique
100 mg/jour, clopidogrel 75 mg/jour, métoprolol 100 mg/
jour, énalapril 15 mg/jour, citalopram 20 mg/jour, esoméprazole 40 mg/jour. Un semainier est préparé 1 /semaine
par le CMS.
Depuis deux à trois semaines, les soignants du CMS
notent une baisse de l’état général. A plusieurs reprises,
ils découvrent que Mme X. a oublié de prendre des médicaments. Elle dit qu’elle n’est plus tombée depuis l’année précédente, mais on voit un hématome sur l’un de
ses bras. Elle a de la peine à suivre une conversation et
somnole par brefs instants. L’infirmière prend son pouls,
qui est normal, et sa pression, qui est un peu basse
(95/65 mmHg).
La semaine suivante, Mme X. est hospitalisée en urgence par l’infirmière du CMS pour faiblesse. Son hémoglobine d’entrée est à 65 g/l et l’endoscopie diagnostique un ulcère gastrique.
Interprétation
Mme X. a présenté une anémie sur hémorragie digestive
haute dans un contexte de double antiagrégation plaquettaire et d’une posologie élevée de citalopram (qui
peut favoriser des troubles de la fonction plaquettaire par
son action d’inhibition de recapture de la sérotonine).
La normalité du pouls, dans ce contexte, était difficile
à juger sous bêtabloquant, traitement qui s’oppose aux
mécanismes de contre-régulation de la baisse de pression artérielle.
Un défaut d’adhésion thérapeutique a pu aussi bien
protéger la patiente (si elle ne prenait pas les médicaments ci-dessus) que lui nuire (si elle ne prenait pas
l’esoméprazole).
Ce tableau clinique peu spécifique, à première vue
paucisymptomatique, était difficile à évaluer correctement, ce d’autant plus que la patiente présentait un état
confusionnel aigu (troubles nouveaux et fluctuants de
l’attention, de la vigilance et du comportement).
Pour aider le praticien à identifier rapidement quelles
molécules peuvent entraîner des symptômes ou problèmes
fréquemment observés, nous avons élaboré deux tableaux :
• tableau 1 : médicaments fréquemment associés aux trou­
bles de la marche et de l’équilibre, aux chutes et aux trou­
bles neuropsychiatriques, cardiovasculaires, urogénitaux, de
la prise alimentaire et du transit ;
• tableau 2 : médicaments fréquemment associés aux syndromes anticholinergique,6,7 parkinsonien,8 sérotoninergique
et au syndrome malin des neuroleptiques,9-11 syndromes
dont les caractéristiques cliniques sont brièvement rappelées ci-après :
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 6 novembre 2013
30_34_37501.indd 2
2055
30.10.13 14:35
Tableau 1. Médicaments potentiellement responsables de symptômes fréquents chez le sujet âgé
Symptômes
Médicaments potentiellement responsables
Troubles de la marche
•Tous les psychotropes sans exception. Benzodiazépines au premier plan mais ne pas oublier les autres, notamment
et de l’équilibre antidépresseurs, antiparkinsoniens et antiépileptiques, ni le clométiazole (Distraneurin) car cible identique à celle
des benzodiazépines, même si mécanisme d’action probablement différent
Chutes
•Antalgiques myorelaxants
• Statines (effet myotoxique très fréquent, même en
•Opioïdes l’absence d’élévation de la créatine-kinase, également
•Anticholinergiques risque de tendinite)
•Hypotenseurs
• Quinolones (risque de tendinite et de rupture tendineuse)
•Antidiabétiques hypoglycémiants
•Corticoïdes (fonte musculaire)
Troubles neuropsychiatriques
Etat confusionnel aigu
•Tous les psychotropes sans exception
En début de traitement par antidépresseurs, penser au risque d’aggravation de l’anxiété, d’acathisie, de virage
maniaque et de suicide
•Pénicillines/céphalosporines (neurotoxiques en cas de surdosage)
•Quinolones (potentiellement neurotoxiques, même en l’absence de surdosage)
•Anticholinergiques (très fréquents pourvoyeurs d’état confusionnel aigu)
•Procholinergiques
•Hypotenseurs (les bêtabloquants et diurétiques peuvent entraîner des états dépressifs)
•Corticoïdes
•Certains antirétroviraux, surtout en cas de surdosage
Penser aux syndromes de sevrage qui peuvent survenir avec la majorité des psychotropes, benzodiazépines au
premier plan mais aussi antidépresseurs, neuroleptiques, antiépileptiques, etc. Le risque de sevrage est d’autant
plus élevé que les posologies antérieures étaient élevées et que la demi-vie est courte
Troubles du sommeil
•Cauchemars : mirtazapine, varénicline, kétamine, antidépresseurs, benzodiazépines et antiparkinsoniens
Hypotension orthostatique
•Tous les traitements hypotenseurs, particulièrement en début de traitement
•Antidépresseurs (risque également d’hypertension artérielle et de tachycardie selon la molécule !)
•Antiparkinsoniens
•Procholinergiques (divers troubles cardiaques possibles outre l’hypotension orthostatique)
•Nombreux médicaments dont certains antidépresseurs, antibiotiques, antifongiques, la méthadone, des neuroleptiques,
Allongement de l’intervalle QT
de l’électrocardiogramme etc., mais risque variable
Site utile : www.azcert.org, gratuit mais nécessite une inscription
Rétention urinaire
•Opioïdes
•Neuroleptiques
•Antidépresseurs
• Antispasmodiques
•Anticholinergiques
• Diurétiques (indirectement via la déshydratation)
Incontinence urinaire
•Diurétiques
• Procholinergiques
Troubles de la fonction sexuelle
•Tous les psychotropes sans exception
•Bêtabloquants
• Diurétiques
Troubles de la prise alimentaire
•Anticholinergiques
• Antidiabétiques (effets indésirables digestifs fréquents)
et du transit, déshydratation,
•Procholinergiques
• La mirtazapine et certains neuroleptiques ont pour
xérostomie, etc.
•Psychotropes effet potentiel de faire prendre du poids en ouvrant
•Opioïdes l’appétit : effet modeste pour la mirtazapine
•Diurétiques
• Neuroleptiques atypiques : risque élevé de prise de
poids, hyperlipidémie et diabète
– syndrome anticholinergique : il associe des effets centraux
(agitation, désorientation, confusion, délire, troubles mné­
siques, irritabilité, agressivité, risque accru de chute) et
des effets périphériques (xérostomie, nausées, constipation,
difficultés mictionnelles, rétention urinaire, sécheresse
cutanée par diminution de la sudation avec risque d’hyper­
thermie, troubles de l’accommodation visuelle, élévation
de la pression intra­oculaire et risque de glaucome, baisse
de la sécrétion lacrymale, tachycardie).
– Syndrome parkinsonien : il associe un syndrome akinéto-rigide
(difficulté à initier les mouvements et ralentissement psy­
chomoteur, nette diminution ou disparition du balancement des bras, difficultés à parler, prosodie monotone,
hypomimie, hypertonie musculaire de type roue dentée)
2056
et un tremblement au repos, lent et de faible amplitude,
­intéressant avant tout les extrémités des membres supérieurs, augmenté par l’émotion et disparaissant au mouvement. Le syndrome parkinsonien comme EI apparaît
généralement dans les trois mois qui suivent l’instauration
du traitement et s’améliore dans les semaines qui suivent
l’arrêt, mais peut aussi prendre des mois, voire plus d’un
an, pour se résoudre complètement ; l’atteinte est parfois irréversible et persiste malgré l’arrêt du traitement.
– Syndrome sérotoninergique : il associe les troubles suivants :
1) troubles mentaux (agitation, confusion), 2) hyperactivité auto­
nome (hyperthermie, diarrhées, HTA) et 3) troubles neuromus­
culaires : rigidité et myoclonies prédominant aux mem­bres
inférieurs. Le risque est le plus élevé lors de combinaison
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 6 novembre 2013
30_34_37501.indd 3
30.10.13 14:35
Tableau 2. Médicaments potentiellement responsables de syndromes chez le sujet âgé
SyndromesMédicaments
Anticholinergique
•Antidépresseurs (surtout tricycliques, mais les autres aussi)
•Antihistaminiques (même ceux qui sont décrits comme ayant peu ou pas d’effets centraux)
•Neuroleptiques typiques, mais aussi possible avec les atypiques
•Antiparkinsoniens
•Traitements de l’incontinence urinaire
•Collyres ou préparations locales avec atropine ou scopolamine
Très nombreux médicaments concernés, avec des effets anticholinergiques plus ou moins prononcés
Déterminer la «charge anticholinergique» de l’ensemble du traitement peut être utile (beaucoup d’anticholinergiques ?
effet prononcé ?) car effet additif
Parkinsonien
Classiquement, tous les médicaments à effet antidopaminergique, mais certains autres médicaments peuvent aussi en
être responsables par des mécanismes d’action mal définis
Risque élevé
•Tous les neuroleptiques, y compris les neuroleptiques atypiques, plus rare avec la clozapine et la quétiapine
•Certains anticalciques : flunarizine (prévention de la migraine, syndrome vertigineux), cinnarizine (syndrome vertigineux,
mal de voyage)
•Méthyldopa (un antihypertenseur rarement indiqué)
Risque intermédiaire
•Anticalciques antihypertenseurs : diltiazem et vérapamil
•Antiémétiques, dont métoclopramide (la dompéridone est dépourvue de ce risque car ne passe pas la barrière
hémato-encéphalique, sauf si cette dernière est lésée)
•Antiépileptiques et stabilisateurs de l’humeur
Sérotoninergique
•Tous les antidépresseurs
•Plusieurs opioïdes : tramadol, méthadone, fentanyl, hydromorphone, oxycodone
•Antimigraineux (tryptans)
•Lithium
•Linézolide
•Tous les neuroleptiques typiques ou atypiques, y compris ceux qui ont une faible affinité pour les récepteurs
Malin des neuroleptiques
dopaminergiques comme la clozapine
•Lors d’arrêt brusque d’un traitement dopaminergique
de traitements sérotoninergiques et à l’instauration ou
l’augmentation de posologie de traitement(s) séro­to­ni­
n­ergique(s). Mais attention : pas de définition stricte reconnue et le tableau clinique et la sévérité peuvent être
très différents selon les cas.
– Syndrome malin des neuroleptiques : il associe les troubles
suivants : 1) rigidité musculaire, 2) hyperthermie, 3) instabilité
autonome et 4) altération de l’état de conscience. Il s’observe
plus volontiers en début de traitement ou lors d’une
augmentation de posologie. Le laboratoire peut aider à
la différenciation d’avec le syndrome sérotoninergique
car, dans plus de 75% des cas, on observe une leucocytose avec élévation de la créatine-kinase, lactate-déshydrogénase, aspartate-amino-transférase, et protéinurie.
La mortalité est élevée (10-20%).
Les deux tableaux susmentionnés ont été construits
aussi bien sur la base des données de la littérature que sur
celle de notre expérience clinique en tant qu’infirmier spécialisé en gériatrie, gériatres et pharmacologues cliniques.
Ils sont fournis à titre indicatif et ne remplacent en aucun
cas le jugement du praticien ni une consultation spécialisée
si nécessaire (consultation de pharmacologie clinique disponible au CHUV, également pour les médecins extérieurs
au CHUV).
conclusion
indésirables médicamenteux dans le diagnostic différentiel
de tout changement inattendu et significatif dans l’état clinique de nos patients âgés. C’est à cette tâche que nous
espérons que la présente contribution puisse aider les
praticiens.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> Inclure systématiquement les médicaments comme cause
potentielle de détérioration de l’état de santé chez les seniors
> Repérer rapidement les signes des grands syndromes : anticholinergique, sérotoninergique, parkinsonien, malin des neuroleptiques
> Annoncer au centre régional de pharmacovigilance les effets
indésirables graves ou inattendus ou concernant des médicaments
depuis moins de cinq ans sur le marché (formulaire sur le site
www.swissmedic.ch)
> Les pharmacologues cliniques sont à disposition pour toute
question relative au bon emploi du médicament
Il est important d’inclure systématiquement les effets
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 6 novembre 2013
30_34_37501.indd 4
2057
30.10.13 14:35
Bibliographie
1 * Lafuente-Lafuente C, Baudry E, Paillaud E, et al.
Pharmacologie clinique et vieillissement. Presse Med
2013;42:171-80.
2 Turnheim K. Drug therapy in the elderly. Exp Gerontol 2004;39:1731-8.
3 Beard K. Drugs in the elderly – more good than
harm ? Expert Opin Drug Saf 2007;6:229-31.
4** Biollaz J, et al. Polypathologies : faut-il tout traiter ? Rev Med Suisse 2005;1:941-7.
5** Büla C. Polypathologies et guidelines en conflit :
comment faire ? In : Une prescription sur mesure. Moins,
mais mieux sied au grand âge. Presses universitaires de
2058
Louvain, 2009.
6 * Bruchez M. De la perte d’autonomie à la dysauto­
nomie : médicaments anticholinergiques en gériatrie.
Rev Med Suisse 2010;6:2146-9.
7 Mintzer J, Burns A. Anticholinergic side-effects of
drugs in elderly people. J Royal Soc Med 2000;93:45762.
8* López-Sendón JL, Mena MA, de Yébenes JG. Druginduced parkinsonism in the elderly. Incidence, management and prevention. Drugs Aging 2012;29:105-18.
9 Chassot M, Munz T, Livio F, et al. Syndrome sérotoninergique : mise au point et revue des cas annoncés
en Suisse. Rev Med Suisse 2012;8:2086-90.
10 CAPP-INFO. Syndromes d’intoxication en gériatrie :
syndrome malin des neuroleptiques. Bulletin d’information du CAPP, 2009:55. http://pharmacie.hug-ge.ch/
infomedic/cappinfo.html
11* Perry PJ, Wilborn CA. Serotonin syndrome vs
neuroleptic malignant syndrome : A contrast of causes,
diagnoses, and management. Ann Clin Psychiatr 2012;
24:155-62.
* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 6 novembre 2013
30_34_37501.indd 5
30.10.13 14:35