Forum Med Suisse 2010;10(1–2):35 35
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techniquement nettement plus complexes augmentent le
danger de complications intra-abdominales. Par contre
l’avantage esthétique des techniques NOTES/SILS est cer-
tain par rapport aux techniques usuelles. Rien de plus
impressionnant pour le patient et même l’opérateur que
de ne plus voir àlafind’une opération SILS qu’un petit
coton stérile sur une minicicatrice au fond de l’ombilic
(fig. 2 x). L’ avenir nous dira si les patients vont vraiment
vouloir bénéficier de cet avantage. Une enquête gene-
voise [1] amontré que les patients seraient prêts àaccep-
ter une augmentation de 10% du taux de complications
pour bénéficier d’une intervention ne laissant pas de ci-
catrice. Une enquête un peu plus spécifique sur la cholé-
cystectomie amis en évidence un taux d’acceptation de
97% pour la technique NOTES avec un taux de complica-
tions de 3%. Avec un taux à9%, ils ne seraient cependant
plus que 6% àaccepter un abord NOTES [2]. Reste àsa-
voir aussi si NOTES est véritablement moins invasif. Une
étude randomisée de la Mayo Clinic de Rochester/USA a
examiné la réponse immunitaire lors d’une intervention
NOTES en comparaison d’une opération laparoscopique
chez le cochon. Les résultats ne montrent pas de diffé-
rences de libération d’interleukines sériques ou de la
numération leucocytaire, deux paramètres considérés
comme marqueurs du stress immunologique [3].
Tr ansvaginal ou transgastrique?
Nous ne savons pas encore àl’heure actuelle lequel des
abords NOTES s’imposera dans le futur.Bien que, d’un
point de vue strictement médical, l’abord transvaginal
semble présenter un taux de complications moindre par
rapport àl’abord transgastrique, certaines femmes refu-
seront cette technique. La crainte d’une dyspareunie et
l’abstinence de rapports sexuels durant plusieurs se-
maines après la colpotomie sont des inconvénients indé-
niables de l’abord transvaginal. C’est d’ailleurs aussi la
raison pour laquelle les ligatures de trompes se font en-
core la plupart du temps par laparoscopie. Une enquête
réalisée par Slim et Launay-Savary auprès de leur propre
personnel féminin amontré que 39% des femmes inter-
rogées ne souhaiteraient pas une intervention NOTES et
que 94% refuseraient un abord transvaginal [4].
L’ avenir?
Qui sera habilité à l’avenir à réaliser des opérations
NOTES? Les instruments flexibles requièrent un gastro-
entérologue expérimenté. Mais une fois à l’intérieur de
l’abdomen, les gestes fins de dissection et de sutures
nécessiteront les compétences du chirurgien. Cet impé-
ratif de collaboration et cette nouvelle formation sont
deux raisons qui sont évoquées pour expliquer que le
développement des interventions NOTES se fera lente-
ment. En attendant l’arrivée de nouvelles plateformes
endoscopiques plus flexibles, les techniques SILS et
l’abord transvaginal devront combler ces lacunes durant
encore quelques années.
L’ évolution extrêmement rapide des techniques NOTES
et SILS est aussi confrontée à la forte pression sur les
coûts du système de santé. L’ acquisition d’une instru-
mentation complète pour une opération SILS aura plus
de peine à s’implanter dans un hôpital public soumis
aux exigences des DRG. Mais l’immense intérêt du
monde professionnel et de l’industrie permettra certaine-
ment aussi à la laparoscopie conventionnelle de béné-
ficier de nouvelles instrumentations.
Conclusion
Il existe actuellement de nombreuses publications et avis
d’experts, mais guère d’études randomisées. Il est aussi
étonnant de voir proposer d’ores et déjà des cours
NOTES, alors que cette technique n’a pour ainsi dire
pas encore pu être validée sur le terrain. Les mauvaises
langues diront: «Pourquoi faire simple quand on peut
faire compliqué!»
On peut dire pour résumer que ce domaine de la chirur-
gie connaît aujourd’hui un développement remarquable
et qu’il convient de garder sur celui-ci un œil attentif,
mais critique.
Correspondance:
Dr Felix Grieder
Chirurgische Klinik
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
CH-8401Winterthur
felix.grieder@ksw.ch
Références
1Hagen ME, Christen D, Morel P. Cosmetic issues of Notes: results of
an enquiry for possible justification of NOTES approaches. Endos-
copy. 2008;40:581–3.
2Varadarajulu S, Tamhane A, Drelichman ER. Patient perception of na-
tural orifice transluminal endoscopic surgery as a technique for cho-
lecystectomy. Gastrointest Endosc. 2008;67:854–60.
3Bingener J, Krishnegowda N, Michalek J. Immunologic parameters
during NOTES compared with laparoscopy in a randomized blinded
porcine trial. Surg Endosc. 2009;23:178–81.
4Slim K, Launeay-Savary MV. NOTES, the debate continues. Surg En-
dosc. 2008;22:2236.
Figure 2
Photo postopératoire après couverture de l’incision ombilicale
de 20 mm.