Algorithme Intubation Difficile et Médecine d’Urgence Construisons l’algorithme… Pr Eric WIEL Pôle de l’Urgence, CHRU de Lille Remerciements : Dr Christian ERB, Dr Hervé MENU Conflit d’intérêt Aucun Conférence d’experts 2006 ID prévue Évaluer la difficulté prévisible de V masque facial Prévoir le maintien de l’Oxygénation Choix des techniques d’anesthésie (apnée ou VS) Orientation stratégique ALGORITHME DE L’INTUBATION ALGORITHME DE LA VENTILATION Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Longs Mandrins Béquillés Lames de MacIntosh Introduction par la commissure labiale droite en réclinant la langue vers la gauche sur l’axe médian Lame n°4 • cou long, • obèse Lame n°2 • Distance Thyro mentale < 5 cm Tripathi M et Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6 Short thyromental distance: A predictor of difficult intubation or an indicator for small blade selection? Tripathi M et Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6 Etude prospective sur 83 patients, ayant DTM < 5 cm Intubation avec lame MacIntosh n°2 ou n°3, si échec : changement de lame pour l’autre taille 14 échecs d’intubation avec lame n°3 qui ont tous été intubés avec la lame n°2 3 échecs d’intubation avec lame n°2 et qui ont été intubés avec la lame n°3 Conclusion : il existe une différence significative entre les deux groupes. Si la DTM<5 cm, l’intubation est plus facile avec la lame n°2. UU ? Lames réutilisables => stérilisation Lames UU Critères de choix Rigidité de la lame Friction de la lame Sabot de lame (pour les lames métalliques) Epaisseur lame Souvent moins rigides que la lame réutilisable, donc exposition moins bonne de la glotte Qualité variable selon le fabricant Donc : lame UU en première intention, mais toujours avoir à disposition des lames réutilisables en cas de difficulté Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Longs Mandrins Béquillés Remettre en cause sa technique Bien positionner la tête du patient Position amendée de Jackson Remettre en cause sa technique BURP : Backward, Upward, Rightward Pressure Appui en arrière, en haut à droite en 3 temps Cartilage thyroïde maintenu entre le pouce et l ’index par un aide qui exerce une pression postérieure vers le haut et la droite Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Longs Mandrins Béquillés LMB Niven AS, Doerschug KC. Techniques for the difficult airway. Curr Opin Crit Care 2013;19:9-15. Frova Vygon Portex Muallem Courbure persistant après une même contrainte Les LMB en préhospitalier Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation Jabre P, et al. Am J Emerg Med 2005 ; 23 : 552-5. Après formation sur mannequin Si intubation difficile => utilisation du LMB (GEB) 1442 Intubations sur 30 mois [600 AC – 771 curarisations] 2 ventilation au masque difficile 41 intubation difficile (3%) (définie par plus de 2 tentatives) Succès intubation par GEB dans 78% des cas (n=33) 1er essai = 24, 2ème essai = 9 Si échec : autre technique alternative Succès (n=7) 1 Cricothyrotomie de sauvetage (œdème laryngé allergique) Intubation impossible (n=1) …/.. Les LMB en préhospitalier Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation Jabre P, et al. Am J Emerg Med 2005 ; 23 : 552-5. Sur les 41 pour lesquels un LMB a été utilisé Présence de facteurs d’intubation difficile n=24 (60%) Influence des facteurs prédictifs d’intubation difficile Réduction mobilité cervicale (n=7) Obésité morbide (n=7) Trauma cervico-facial (n=2) Néoplasie (ORL n=2) Angio-œdème allergique (n=1) Absent : taux de succès bougie 94% Présents : taux de succès bougie 75%, Echecs : conditions du pré-hospitalier manque expérience ? Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Echec Longs Mandrins Béquillés Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Remettre en cause sa technique Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec La bonne question : la ventilation ?? Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Si le sujet est ventilable au masque ? Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Laryngoscopes spéciaux Mac Coy Glottiscope transillumination Intubation rétrograde ? Airtraq Glidescope Airtraq Dispositif d’intubation par laryngoscopie directe sans traction sur la base de langue Inventé par le Dr Pedro Acha Gandarias A usage unique Existe en cinq tailles Permet la visualisation directe de la glotte Intubation/obésité A comparison of the optical AirTraq and the standard Macintosh laryngoscope for endotracheal intubation in obese patients; Anestezjol Intens Ter. 2009 Jul-Sep;41(3):145-8 ; Gaszyński T et all Patients BMI > 39 68 patients Temps intubation : Airtraq 29s ; 7 manoeuvres additionnelles Macintosh 49 s, utilisation mandrin long CONCLUSION positive pour Airtraq Usage extra hospitalier Expérience personnelle Sur mannequin, au sol AIRWAY MANAGEMENT AT FLOOR LEVEL: A COMPARISON OF TRACHEAL INTUBATION USING THE MACINTOSH AND AIRTRAQ LARYNGOSCOPES, JL TongJR Army Med Corps 154(1): 21-25 L’Airtraq est jugé plus facile d’utilisation (p<0,001) Est plus rapide temps total d’intubation time (19,4 secondes vs. 20,4 secondes) Présente un taux de succès plus important (p=0,012) Une rotation de la sonde d’intubation de 90° dans le sens antihoraire rend le geste encore plus facile et plus rapide Place des glottiscopes … An algorithm for dificult airway management, modified for modern optical devices (AirTraq laryngoscope, LMA C-Trach). Amathieu R, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 25-33. Chirurgie abdominale, gynécologique, Thyroïde 12225 patients / 2 ans 236 ID : McIntosh + LMB (207) Airtraq (28) / taux de succès de 97% (27/28) LMA C-Trach (2 rescue ventilation, 3 intubation) CONCLUSION : Nouvelle place pour les Glottiscope / LMA-C-Trach Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Laryngoscopes spéciaux Mac Coy Glottiscope transillumination Intubation rétrograde ? Pour oxygéner et ventiler Conférence d’experts 2006 ID imprévue Optimiser la technique (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Appel à l’aide Chariot ID Maintien de l’anesthésie Echec Fastrach ML < 30 kg Intubation Ventilation Efficace ALGORITHME DE L’INTUBATION Inefficace ALGORITHME DE LA VENTILATION Description Evolution du masque laryngé destiné à faciliter l’intubation Insertion en l’absence de mobilité du rachis Ne nécessite pas l’introduction des doigts dans la bouche Permet d’assurer ventilation et oxygénation Tube rigide mais courbure anatomique Extrémité standard 15 mm Poignée rigide Passage possible avec ouverture de bouche < 20 mm Caractéristiques Existe en 3 tailles 3 : gonflage 20 ml : 30 – 50 Kg (7 ans) 4 : gonflage 30 ml : adulte 5 : gonflage 40 ml : homme fort 5 tailles de sonde 6 – 6, 5 - 7 – 7,5 - 8mm Sonde spéciale (longue, armée, embout spécial, ayant une ligne noire à mettre face à la poignée et une horizontale correspondant au out du ML) Stabilisateur (mandrin pour maintenir la sonde) Processus de stérilisation après décontamination Critères de choix de taille Poids Sexe Taille 3 : < 50 kg Taille 4 : 50 - 70 kg Taille 5 : > 70 – 100 kg Taille 4 : femme Taille 5 : homme Distance thyro-mentale Taille 3 : < 6,5 cm Taille 4 : 6,5 à 7,5 cm Taille 5 : > 7,5 cm • Taille – Taille 3 : < 160 cm – Taille 4 : 160 – 170 cm – Taille 5 : > 170 cm Le Fastrach UU Prix = 90 € Les échecs décrits Patient éveillé Ouverture de bouche réduite Goitre – Déviation trachéale Hypertrophie amygdalienne Rigidité cervicale Radiothérapie cervicale Sténose trachéale Epiglotte molle ou kyste Hypertrophie corde Les contre-indications L’estomac plein ? (en première intention) L’ouverture de bouche < 1,5 ou 2 cm Obstruction des VAS : Corps étranger, traumatisme de la trachée Pathologie oesophagienne ou pharyngée L’absence de sédation profonde ou de coma Intubating laryngeal mask airway Caponas G, Anaesth Intensive Care 2002 Oct;30(5):551-69 Intubation dans 98% des 377 cas d’intubation difficile, plus de succès si tête en position neutre Le taux de succès semble induit par l’habitude (20 essais pour les auteurs), sinon 88 % d’intubation chez les novices après 2 essais 5% d’intubation oesophagienne chez les novices, un cas de perforation oesophagienne Répercussion hémodynamiques minimes Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre-hospital difficult intubation Tentillier, Resuscitation. 2007 Nov 16 . Utilisation de FasTrach en cas d’intubation difficile au SAMU 33 Étude prospective entre mars 2002 et Decembre 2005. ILMA utilisé 45 fois (24: ACR, 21: ISR age moyen 59 ans Nombre moyens de laryngoscopie 3 [0-4], (76% Cormack 4). Taux de succès : D’insertion du fastrach 96% D’intubation via le Fastrach 91% CONCLUSION de l’auteur : satisfaction des cliniciens Commentaires : 9 % non intubés soit 4 patients en 46 mois sur un smur. Novices ventilate and intubate quicker and safer via intubating laryngeal mask than by conventional bagmask ventilation and laryngoscopy. Timmermann A, Anesthesiology. 2007 Oct;107(4):570-6 Etude allemande, 30 étudiants en dernière année de médecine, comparaison entre ventilation via fastrach ou au masque facial et intubation, patients anesthésiés sans de difficulté prévisible de ventilation ou d’intubation Chaque étudiant a 6 patients 60 secondes par essai ventilation Taux de succès ILMA : 97.8% vs. masque facial 85.6%; P < 0.05) Temps de mise en place efficace avec ILMA (35.6 +/- 8.0) qu’avec le masque facial (44.3 +/10.8 s); P < 0.01). Intubation Succès ILMA (92.2%) contre 40.0%; P < 0.01). Temps de réalisation de l’intubation ILMA 45.7 +/- 14.8 contre 89.1 +/- 23.3 s; P < 0.01 En cas d’échec de laryngoscopie, la ventilation avec le fastrach a été possible chez tous les patients, Et l’intubation réalisé via le ILMA chez 28 des 33 patients. En cas d’échec d’intubation au fastrach, la ventilation au masque est possible chez tous les patients et l’intubation possible sur 1 des 5 patients Si le patient n’est pas ventilable au masque ? Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Pour oxygéner et ventiler Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Dispositifs d’oxygénation Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal +/- dispositif d’assistance Dispositifs supra laryngés Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec Ventilation au masque Dispositifs d’oxygénation Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal +/- dispositif d’assistance Dispositifs supra laryngés Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de l’intubation Appel à l’aide Réveil Intubation Fastrach / DSG ML < 30 kg ALGORITHME DE LA VENTILATION Echec ou CI O2 transtrachéal Echec Cricothyroïdotomie Trachéotomie Succès Echec Autres techniques Réveil Réveil Intubation Conférence d’experts 2006 ICT > 243 publications (PubMed) Beaucoup de « case reports » Kit « prêt » à l’emploi : Temps médian de pose : Canule avec ballonnet = 29,9 à 46,7 s. Canule sans ballonnet = 19,2 à 22,8 s. Helmstaedter V, et al. Anaesthetist 2012 ; 61 : 310-9. Ventilation : quel diamètre KT Oxygénation Elimination CO2 Travail inspiratoire Expiration 14 G > 2,5 mm > 3 mm Pression insufflation = 5 Bar Autoinsufflateur FiO2 = 100 % Ventilation spontanée FiO2 air ambiant OK acceptable en VS Fréquence < 20 cycles / mn Diamètre interne le plus gros possible Melker Kit (Cook) Diamètre interne : 3,5 - 4 - 6 mm Longueur : 3,8 – 4,2 – 7,5 cm Méthode de Seldinger Existe avec ballonnet Portex Cricothyrotomy Kit PCK What is the minimum training required for successful cricothyroidotomy?: a study in mannequins Wong DT, Anesthesiology 2003;98(2):349-53. 102 anesthésistes – 10 tentatives successives - Kit Melker I.D. 4 mm Temps : palpation peau insufflation Absence influence expérience antérieure Plateau /succès Performance est “pratique répétée” dépendant au détriment expérience sporadique Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec ? Ventilation au masque Dispositifs d’oxygénation Laryngoscopes spéciaux Mac Coy Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal Glottiscope transillumination Intubation rétrograde ? +/- dispositif d’assistance Dispositifs supra laryngés En pratique Christian Erb, Hervé Menu, Eric Wiel Toujours préserver oxygénation 3 niveaux : longs mandrins béquillés / BURP / Jackson En fonction des possibilités de ventilation au masque facial ou non = Dispositifs d’intubation (glottiscopes) vs. dispositifs d’oxygénation (DSG) Dispositifs de ventilation et d’O2 = Fastrach® / ICT appeler le renfort assez tôt (s’il existe!) Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergency setting Combes X, et al. Anesthesiology 2011 ; 114 : 105-110. Intubation oro trachéale sous LD : 2 tentatives Echec Lames et accessoires Position et manoeuvres Long Mandrin Béquillé Echec ? Ventilation au masque Dispositifs d’oxygénation Laryngoscopes spéciaux Mac Coy Pour oxygéner et ventiler Abord trachéal Glottiscope transillumination Intubation rétrograde ? +/- dispositif d’assistance Dispositifs supra laryngés Formation à l’intubation difficile sur mannequins fixes, simulateurs réalistes…