La prise en charge des brûlures graves de l`enfant en milieu de

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200
THESE N°:
La prise en charge des brûlures graves
de l'enfant en milieu de réanimation
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mlle. Soumia BOUGASSA
Née le 23 Décembre 1982 à Béni-mellal
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Brûlure grave – Epidémiologie – Clinique – Traitement - Enfant.
JURY
Mr. CH. HAIMEUR
Professeur d'Anesthésie Réanimation
Mme. Salma ECHERIF EL KETTANI
Professeur d'Anesthésie Réanimation
Mme. R. BELKACEM
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Mme. B. BENJELLOUN DAKHAMA
Professeur de Pédiatrie
PRESIDENT
RAPPORTEUR
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
1
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
2
Toutes les lettres ne sauront trouver les mots qu’il faut…..
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le
respect, la reconnaissance.
Aussi, c’est tout simplement que :
Je dédie cette thèse à …
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3
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
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4
A ma merveilleuse mère,Lalla Kenza
Source inépuisable de tendresse, de patience et de sacrifice.
C’est pour moi un jour d’une grande importance, car je
sais que tu es à la fois fière et heureuse de voir le fruit de
ton éducation et de tes efforts inlassables se concrétiser.
Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait
remercier à sa juste valeur, l’être qui a consacré sa vie à
parfaire mon éducation avec un dévouement inégal.
C’est grâce à ALLAH puis à toi que je suis devenue ce
que je suis aujourd’hui. J’espère ne jamais te décevoir, ni
trahir ta confiance et tes sacrifices.
Puisse ALLAH m’aider pour rendre un peu soit-il de
ce que tu m’as donné.
Puisse ALLAH t’accorder santé, bonheur et longue
vie.
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5
A mon très cher père Mohamed
Tu as été et tu seras toujours un exemple pour moi par
tes qualités humaines, ta persévérance et ton
perfectionnisme.
Tu m’as appris, le sens du travail, de l’honnêteté et de
la responsabilité. Ta bonté et ta générosité extrême sont
sans limites.
Tes prières ont été pour moi d’un grand soutien moral
tout au long de mes études.
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer mon
respect, ma considération et l’amour éternel pour les
sacrifices que tu as consenti pour mon éducation et mon
bien être.
Je souhaite que cette thèse t’apporte la joie de voir
aboutir tes espoirs et j’espère avoir été digne de ta
confiance.
Puisse Dieu être le témoin de ma profonde
reconnaissance, te garder et te procurer santé et longue vie
afin que je puisse te combler à mon tour.
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6
A monstrès cher frère Oussama
Réda
Aucune dédicace, aucun mot, aucune expression aussi
élaborée soit-elle, ne pourrait traduire au juste la valeur, le
respect, la reconnaissance et l’Amour que je te porte.
Puisse Dieu te protéger et t'accorder santé, bonheur et
longue vie.
Milles merci et merci.
A ma chère sueur souad et son mari
A ma petite sœur Bahia
Les mots ne sauraient exprimer l’étendue de l’affection
que j’ai pour vous et ma gratitude.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de
bonheur, de santé et de réussite.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et
de prospérité.
Que ALLAH vous bénisse et vous protège.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
7
A la mémoire de mes grands parents paternels
J’aurais bien aimé que vous soyez parmi nous pour que
vous nous partagiez ce bonheur.
Puisse dieu vous réserver sa démence à sa bien large
miséricorde et vous accueillir en son vaste paradis auprès
des prophètes et des saints.
A mes grands parents maternels :
Que ce travail soit le témoignage de mon affection et
mon attachement.
Puisse Dieu vous procurer santé et longue vie.
A Mes Oncles, à Mes Tantes,
A Mes Cousins et Cousines
A Tous les Membres de la Famille Bougassa
En témoignage de l’affection que je vous ai toujours
réservé.
J’espère que vous trouverez à travers ce travail
l’expression de mes sentiments les plus chaleureux.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et
de réussite.
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8
A mes amies d’enfance
Jihan Benslim, Rahal Hanane,
A mes camarades de promotion
Bekhat ghizlan, bourfoune ghizlane, sbetri naOUal,
B Majdouline, F zahra ;Siham ;Laila …
Les mots ne sauraient exprimer l’entendue de
l’affection que j’ai pour vous et ma gratitude.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de
bonheur, de santé et de réussite.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et
de prospérité.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
9
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer.
A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à
l’élaboration de ce travail, avec une attention particulière à
Dr. A. Hicham
A toute personne m’ayant consacré un moment pour
m’aider, me conseiller, m’encourager ou simplement me
sourire.
A tous ceux qui ont pour mission cette pénible tâche de
soulager l’être humain et d’essayer de lui procurer le bienêtre physique, psychique et social.
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10
Remerciements
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11
A notre Maître, Président de thèse,
Monsieur le Médecin Colonel C. HAIMEUR
Professeur de réanimation médicale
A L’H.M.I.M.V- Rabat
Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous
faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Votre culture scientifique, votre compétence et vos
qualités humaines ont suscité en nous une grande
admiration, et sont pour vos élèves un exemple à suivre.
Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de notre
estime et notre profond respect.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
12
A notre Maître, Rapporteur de thèse
Madame le professeur Salma Cherif El Kettani
Professeur de réanimation -anesthésie
A l’hôpital d’enfant - Rabat
Nous vous remercions cher Maître de la bienveillance
que vous nous avez réservé en nous inspirant ce travail.
Vous n’avez jamais hésité à nous réserver une large part de
votre temps pour nous diriger et nous conseiller dans
l’élaboration de ce travail.
Notre reconnaissance n’a d’égal que notre admiration
pour vos qualités intellectuelles et humaines.
Nous vous prions, cher Maître, de recevoir nos
remerciements renouvelés ainsi que les assurances de notre
très haute considération et grande estime.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
13
A notre Maître et Juge de thèse,
Monsieur le professeur BELKASSEM
Professeur de chirurgie pédiatrique
A L’hôpital d’enfant- Rabat
Nous sommes particulièrement reconnaissant pour
l’honneur que vous nous faites en acceptant de jurer notre
travail.
Notre gratitude est grande pour l’intérêt que vous
avez montré à l’encontre de notre travail.
Veuillez trouver dans cet ouvrage le témoignage de
notre profonde reconnaissance et respect.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
14
A notre Maître et Juge de thèse,
Madame le professeur Benjloun Dakhamat A
Professeur de pédiatrie
A L’hôpital d’enfant- Rabat
Nous sommes très sensibles par l’honneur que vous
nous faites en acceptant de jurer notre travail.
Par votre simplicité et votre modestie, vous nous avez
montré la signification morale de notre profession.
Veuillez trouver à travers ce modeste travail la
manifestation de notre plus haute estime et de nos
sentiments les plus respectueux.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
15
Sommaire
Introduction ................................................................................................................... 1
Rappel .............................................................................................................................. 3
I. Définition ..................................................................................................... 4
II. Histologie et physiologie de la peau ........................................................... 4
III. Physiopathologie ......................................................................................... 9
i.
Phase précoce des premières 48h .................................................... 9
A. Réponse inflammatoire ...................................................... 9
B. Phénomènes généraux ........................................................ 13
ii.
Phase secondaire ............................................................................... 17
A. Phénomènes locaux ..................................................................... 17
B. Phénomènes généraux ............................................................... 18
C. Complications infectieuses ......................................................... 19
IV. Etiologies ...................................................................................................... 22
1. Les brûlures thermiques ..................................................................... 22
2. Les brûlures électriques ...................................................................... 23
3. Les brûlures chimiques ....................................................................... 34
V. Critères de gravité ....................................................................................... 36
1. L’âge ..................................................................................................... 36
2. La superficie ........................................................................................ 36
3. La profondeur...................................................................................... 36
4. La localisation ...................................................................................... 37
5. L’étiologie............................................................................................. 38
6. Le terrain ............................................................................................. 39
7. Autres facteurs .................................................................................... 39
VI. Classification ................................................................................................ 40
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
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1. L’étendue ............................................................................................. 40
2. La profondeur...................................................................................... 41
3. Scores pronostiques ............................................................................. 42
VII. Prise en charge thérapeutique .................................................................... 45
A. Réanimation pré hospitalière du brûlé ........................................... 45
B. Réception en milieu hospitalier ........................................................ 50
C. Prise en charge spécialisée ................................................................ 51
1. Traitement général ................................................................. 51
2. Traitement local ..................................................................... 73
3. Traitement chirurgical........................................................... 76
Etude pratique ................................................................................................................. 84
A. Matériel et méthodes ........................................................................................... 84
B. Résultats ................................................................................................................ 90
C. Discussion ............................................................................................................. 139
I. Epidémiologie .............................................................................................. 140
a. Incidence............................................................................................ 140
b. Profil des parents .............................................................................. 140
c. Profil du brûlé ................................................................................... 142
1) L’âge .................................................................................... 142
2) Le sexe.................................................................................. 143
3) Le terrain ............................................................................. 143
4) La fratrie ............................................................................. 144
5) La répartition mensuelle .................................................... 144
II. Données cliniques........................................................................................ 145
1) L’heure de la brûlure ....................................................................... 145
2) Les circonstances et mécanismes .................................................... 145
3) Le type ............................................................................................... 147
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
17
4) La localisation ................................................................................... 147
5) La surface cutanée brûlée ................................................................ 148
6) La profondeur................................................................................... 148
7) Le délai de consultation ................................................................... 149
III. Prise en charge ............................................................................................. 150
1) Soins locaux ......................................................................................... 150
2) Réanimation hydro électrolytique ..................................................... 150
3) Support ventilatoire ............................................................................ 152
4) Analgésie .............................................................................................. 155
5) Antibiothérapie .................................................................................... 156
6) Réchauffement ..................................................................................... 157
7) La protection gastrique....................................................................... 157
8) Le changement de pansement ............................................................ 157
IV. Evolution ..................................................................................................... 158
Problèmes et suggestions ................................................................................................ 161
Conclusion ...................................................................................................................... 165
Résumé ............................................................................................................................. 167
Bibliographie ................................................................................................................... 174
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
18
Liste des abréviations
AINS
: anti inflammatoire non stéroïdien
ABSI
: abbreviad burn severely index
C3G
: céphalosporine de 3éme génération
CPK
: créatine phosphokinase
ECG
: électrocardiogramme
ECBU
: examen cytobactériologique des urines
EGP
: excision chirurgicale précoce
HEA
: hydroxy éthylamidon
HER
: hôpital d‟enfants Rabat
IRM
: imagerie par résonance magnétique
LDH
: lacticodéshydrogénase
NMDA
: N-Méthyl –D-Aspartate
NO
: monoxyde d‟azote
PCA
: patient controlled analgesia
PEP
: positive end pression
PVC
: pression veineuse centrale
SCB
: surface cutanée brûlée
SDMV
: syndrome de défaillance multiviscérale
SDRA
: syndrome de détresse respiratoire aigue
SIRS
: syndrome inflammatoire à réponse systémique
TDM
: tomodensitométrie
TNF
: tumor necrosis factor
UCP
: urgences chirurgiles pédiatriques
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
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Introduction
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
20
Introduction
Les brûlures font partie des grands problèmes de santé publique de notre
pays dont ils partagent malheureusement les caractéristiques classiques: une
fréquence élevée, une importante morbidité, une défaillance des infrastructures
spécialisées, un coût élevé de la prise en charge. Pourtant, une prévention
possible est à notre portée.
Les brûlures sont aussi une pathologie sociale, c‟est à dire du sous
développement : elles affectent plus volontiers les populations pauvres, où la
promiscuité, le manque d‟hygiène, la pénurie matérielle, l‟ignorance, puis
ultérieurement, la difficulté d‟accès aux soins sont des ingrédients explosifs.
Le présent travail se veut une étude rétrospective sur 86cas des brûlures
graves chez l‟enfant observées sur une période de 3 ans, s‟étalant de Janvier
2005 à Décembre 2007 au service d‟anesthésie réanimation pédiatrique
polyvalente à l‟hôpital d‟enfants de Rabat.
Le but de notre travail est l‟étude du profil étiologique, clinique, évolutif
ainsi que la prise en charge des enfants brûlés au service d‟anesthésie
réanimation pédiatrique polyvalente de l‟hôpital d‟enfants de Rabat.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
21
Rappel
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
22
Rappel : définition –histologie et physiologie de la peau
I. DEFINITION : [1,2]
La brûlure est une destruction partielle ou totale du revêtement cutané,
voire des structures sous-jacentes, par un agent thermique, chimique, électrique
ou par des radiations ionisantes. Qu‟elle que soit son étiologie, elle met en jeu le
pronostic vital dès qu‟elle dépasse 20% de la surface corporelle chez l‟adulte et
8 à 10% de la surface corporelle chez l‟enfant.
II.HISTOLOGIE ET PHYSIOLOGIE DE LA PEAU : [3, 4, 5, 6, 7,8]
La peau (1,7 à 2 m2 de surface) peut être considérée comme un organe à
part entière, aux multiples fonctions de thermorégulation, de rétention des
fluides et de protection, en régulant les pertes caloriques, protéiques et
hydriques. D'autre part, il s'agit d'une barrière bactériologique et immunitaire qui
protège l'organisme des agressions extérieures. Trois couches la caractérisent :
l'épiderme, le derme, l'hypoderme. La jonction dermoépidermique est une zone
transitionnelle conditionnant l'adhérence de l'épiderme au derme. À cette
structure complexe, sont associées les annexes épidermiques profondément
enchâssées dans le derme (follicules pilosébacés, glandes sudoripares).
 Épiderme
C'est un épithélium malpighien kératinisé. Les kératinocytes représentent la
classe cellulaire majoritaire parmi les mélanocytes, les cellules de Langerhans et
les cellules de Merckel. L'épiderme est divisé en cinq couches qui s'organisent
de la superficie vers la profondeur en :
Stratum corneum ou couche cornée ;
Stratum lucidum ou couche claire ;
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
23
Rappel : définition –histologie et physiologie de la peau
Stratum granulosum ou couche granuleuse ;
Stratum spinosum ou corps muqueux de Malpighi ;
Stratum germinatum ou couche basale.
Les différentes étapes de la différenciation s'échelonnent de la naissance
d'une cellule fille jusqu'à sa mort et sa desquamation. La durée totale est de 28
jours. Le renouvellement constant de l'épiderme est fondé sur un équilibre entre
mitoses et desquamation.
 Jonction dermoépidermique
C'est une matrice extracellulaire hautement spécialisée, impliquée dans de
nombreux processus biologiques. Elle est composée d'une membrane basale et
de fibrilles d'ancrage reliant l'épiderme au derme. À sa face profonde, l'épiderme
est fixé au derme par les hémidesmosomes.
 Derme
C'est un tissu conjonctif fibroélastique réunissant un contingent cellulaire et
une matrice extracellulaire. Il se divise en derme papillaire, mince et superficiel,
qui se moule à l'assise cellulaire profonde de l'épiderme, et en derme réticulaire,
plus épais et profond.
Le contingent cellulaire est principalement représenté par les fibroblastes,
les histiocytes et les monocytes. Les fibroblastes sont responsables de la
synthèse des macromolécules de la matrice extracellulaire. Lors de la
cicatrisation, les fibroblastes deviennent des myofibroblastes dotés d'un pouvoir
de contractilité à l'origine de la contraction des plaies.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
24
Rappel : définition –histologie et physiologie de la peau
La matrice extracellulaire a une structure tridimensionnelle constituée de
différentes classes de collagènes qui lui confèrent solidité et flexibilité. À ces
collagènes s'associent l'élastine qui confère au derme son élasticité, les fibres de
réticuline, responsables de l'architecture dermique et les glycoprotéines
(protéoglycanes et glycoprotéines de structure).
 Hypoderme
Il est constitué de tissu conjonctif lâche et différencié et répond au tissu
graisseux sous-cutané. Il livre passage aux vaisseaux et aux nerfs destinés au
derme.
 Annexes
Elles traversent l'épiderme et le derme. Elles réunissent un appareil
pilosébacé et des glandes sudoripares. Ce sont des enclaves épidermiques
profondément enchâssées dans le derme qui participent à la cicatrisation des
brûlures du deuxième degré profond, dans lesquelles la couche basale est
quasiment détruite.
 Rappel de la vascularisation de la peau
La vascularisation de la peau est riche et les excisions de peau font saigner
abondamment. Cette vascularisation comporte :
 Une vascularisation parallèle faite de réseaux sous dermiques et
hypodermiques :
La destinée primordiale de la vascularisation cutanée est le derme,
l‟épiderme n‟est pas vascularisé mais s‟alimente par imbibition à partir du
derme.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
25
Rappel : définition –histologie et physiologie de la peau
Les vaisseaux intradermiques sont alimentés par deux réseaux parallèles
sous-jacents, sous dermique et hypodermique qui permettent la circulation de
proche en proche tout le long de la peau.
 La vascularisation cutanée directe :
Les
artérioles
naissent
d‟artères
secondaires
et
se
distribuent
spécifiquement à la peau. Elles accomplissent un trajet dans l‟hypoderme et
s‟anastomosent avec les réseaux parallèles.
 Autres branches vasculaires :
Elles incluent des perforantes myocutanées, un réseau fascio-cutané et une
branche neuro-cutanée.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
26
Rappel : définition –histologie et physiologie de la peau
Figure 1. Histologie de la peau. 1. Pore ; 2. lamelles de kératine ; 3. couche cornée ; 4.
couche granuleuse ; 5. corps muqueux de Malpighi ; 6. couche basale germinative
(kératinocytes + mélanocytes) ; 7. corpuscules de Meissner ; 8. plexus nerveux sousépidermique ; 9. glande sébacée ; 10. corpuscule de Pacini ; 11. poil ; 12. plexus nerveux
profond ; 13. lobules graisseux ; 14. vaisseaux ; 15. glandes sudoripares ; 16. fibres de
collagène ; 17. fibres de réticuline ; 18. fibres d'élastine ; 19. fibroblastes ; 20. cellules de
Langerhans.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
27
Rappel : physiopathologie des brûlures
III. PHYSIOPATHOLOGIE DES BRULURES.
[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30]
La brûlure grave n‟est pas une simple maladie cutanée, lorsqu‟elle est
étendue, elle entraîne de profonds déséquilibres de l‟homéostasie qui peut mettre
la vie du patient en danger. La connaissance de l‟origine de ces perturbations, de
leur importance et de leur évolution dans le temps est essentielle à une prise en
charge efficace du brûlé. Les déséquilibres sont autant plus graves et précoces
que la lésion cutanée est plus étendue. Ils persistent d‟autant plus longtemps et
exposent ainsi à des complications d‟autant plus nombreuses que la brûlure est
plus profonde.
En pratique ce n‟est que pour les brûlures du 2 ème ou du 3 ème degré dont
la surface dépasse 10% de la surface corporelle que les problèmes se posent.
i Phase précoce des 48 premières heures.
A. Réponse inflammatoire et perturbations hydro électrolytiques :
Il existe une fuite massive et brutale dès les premières minutes après la
brûlure. L‟importance de cette plasmorragie dépend de la surface lésée. Elle
peut dépasser 1 litre au cours de la première heure, lorsque les brûlures
atteignent plus de 50% de la surface corporelle.
L‟ypovolémie résultante peut entraîner un choc hypovolémique et engager
le pronostic vital. Sa compensation est donc en premier plan du traitement
d‟urgence des premières heures.
Les mécanismes de ces perturbations sont en rapport avec :
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
28
Rappel : physiopathologie des brûlures
a. Libération des médiateurs de l’inflammation :
La dénutrition des protéines par la chaleur entraîne une activation du
complément par l‟intermédiaire de la xanthine oxydase, du facteur de Hageman
et de la libération de radicaux libres. La cascade ainsi initiée se poursuit par la
libération d‟histamine, de kinines, de prostaglandines, de cytokines (TNF, IL1,
IL6) et de produits oxydants.
b. Vasodilatation et hyperperméabilité de l’endothélium capillaire :
Ces effets vasculaires sont secondaires à la libération de médiateurs de
l‟inflammation dont le rôle est de favoriser l‟attraction des leucocytes circulants
et leur diapédèse.
c. Plasmorragie :
L‟extravasion plasmatique, conséquente à ces modifications, est une sorte
d‟effet secondaire inévitable de la réaction de l‟organisme. Elle concerne
initialement l‟albumine qui fuit vers le secteur interstitiel de la zone lésée et
provoque ainsi une diminution de la pression oncotique, déséquilibrant les
échanges transcapillaires en faveur d‟une fuite d‟eau et d‟électrolytes. Au total,
c‟est du plasma sans les grosses molécules protidiques qui s‟accumule dans
l‟espace interstitiel et est soustrait à la volémie.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
29
Rappel : physiopathologie des brûlures
Brûlure profonde
Médiateurs
systémiques
Cytokines
Oxyde nitrique
Endotoxines
Médiateurs locaux
Histamine
Prostaglandines
Bradykinine
Oxyde nitrique
Sérotonine
Réponse systémique
Immunosuppression
Hypermetabolisme
Catabolisme protéique
Sepsis secondaire
Défaillance multiviscérale
Figure 2 : Médiateurs impliqués dans la réponse inflammatoire de la brûlure.
d. Formation des oedèmes
Ces fuites plasmatiques sont responsables non seulement d‟une
hypovolémie mais aussi de la formation des oedèmes et, dans le cas de brûlures
de 2 ème degré, de celle de liquide de phlyctènes et des exsudats. Ces
perturbations sont maximales des les premières minutes suivant la brûlure,
diminuant par la suite progressivement pour disparaître après environ 24 heures.
Les oedèmes formés peuvent provoquer des compressions vasculaires qui
risquent d‟aggraver les lésions et peuvent même entraîner, en cas de brûlures
circulaires profondes, des nécroses ischémiques extensives.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
30
Rappel : physiopathologie des brûlures
Par ailleurs, lorsque la perméabilité normale de l‟endothélium sera
restaurée, la récupération des liquides d‟œdème par le système lymphatique
exposera (en cas de maintien de la volémie à la normale par les perfusions) à
une hyervolémie secondaire dont il faudra tenir compte dans la poursuite de la
réanimation hydro électrolytique.
e. Autres perturbations :
 Au niveau des tissus lésés, deux autres phénomènes sont responsables
d‟une majoration des fuites hydriques : une hyperosmolarité du milieu
interstitiel, en relation avec l‟afflux de molécules et de diverses particules
provenant des cellules détruites et une évaporation de surface dont l‟intensité
dépend des conditions du traitement local.
Ces pertes, en relation avec l‟hyperosmolarité et l‟évaporation,
persisterontbeaucoup
plus
longtemps
que
celles
générées
par
l‟hyperperméabilité capillaire.
 A distance des territoires brûlés, il ne semble pas y avoir
d‟augmentation durable de la perméabilité capillaire, à la condition que la
réanimation initiale ait permis d‟éviter l‟hypovolémie et les phénomènes
d‟ischémie-reperfusion. Néanmoins, on constate une fuite hydro électrolytique
explicable par la baisse de la concentration plasmatique de l‟albumine et donc de
la pression oncotique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
31
Rappel : physiopathologie des brûlures
B. Phénomènes généraux
D‟une réaction locale, la réaction inflammatoire devient un phénomène
général avec retentissement au niveau cellulaire et organique
1. Retentissement cellulaire.
Au niveau de la cellule musculaire, on note une altération de l‟ATPase
membranaire avec envahissement sodé intracellulaire. Au niveau de la fibre
myocardique, il existe un trouble de la mobilisation du Ca sacroplasmique, en
rapport avec un dysfonctionnement du second messager IP3.
2. Retentissement organique.
Le poumon, le cœur, le cerveau, le foie et plus généralement tous les
organes sont atteints lors d‟une brûlure étendue. Cette atteinte est due à l‟action
des médiateurs de l‟inflammation.
2-1 Perturbations pulmonaires :
La réaction inflammatoire, initiée au niveau des zones brûlées, va diffuser à
l‟ensemble de l‟organisme, notamment au niveau pulmonaire. Les médiateurs de
l‟inflammation initialement secrétés de façon bénéfique vont, par excès, devenir
délétères et toxiques.
L‟hypoxémie trouvant son origine dans cette réaction inflammatoire
exagérée répond classiquement à trois principaux mécanismes qui concourent
tous à l‟établissement d‟un trouble du rapport ventilation/ perfusion :
 Les modifications de la perméabilité capillaire à l‟origine de l‟oedème
interstitiel qui siègent au niveau des zones brûlées, vont également exister au
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
32
Rappel : physiopathologie des brûlures
niveau pulmonaire et constituer un obstacle à la diffusion alvéolo-capillaire de
l‟oxygène.
La formation de mocro-agrégats dans la lumière des capillaires pulmonaires
est à l‟origine de la constitution de zones alvéolaires ventilées mais non
perfusées, associée à une hypertension artérielle pulmonaire.
 La libération des médiateurs broncho constricteurs et vasoactifs ([PAF],
thromboxane, sérotonine, histamine, radicaux libres) de l‟inflamation entraîne
une diminution du débit alvéolaire, une augmentation de la capacité résiduelle
pulmonaire et du volume de fermeture.
Cette réaction inflammatoire est à l‟origine de lésions pulmonaires
comparables à celles retrouvées en cas d‟agression de la muqueuse bronchique
par inhalation de fumée.
2-2 Dépression myocardique.
Au niveau du myocarde, toute brûlure de plus de 40% entraîne une
dépression myocardique avec des anomalies de la contraction et de relaxation
.Cette atteinte cardiaque est précoce et touche, chez l‟enfant, le ventricule
gauche principalement. De nombreux facteurs sont impliqués : l‟hypovolémie,
les radicaux libres, le tumor necrosis factor (TNF) et l‟hormone antidiurétique
sécrétée de façon inappropriée. De plus, un peptide de petit poids moléculaire,
libéré par l‟intestin au décours de la brûlure, aurait un effet inotrope négatif.
Enfin, il a été noté une diminution de l‟affinité des récepteurs adrénergiques qui
expliquerait la réponse diminuée aux médicaments vasopresseurs et rencontrée
lors du choc du brûlé.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
33
Rappel : physiopathologie des brûlures
2-3 Au niveau du cerveau.
L‟hypertension intracrânienne avec hypoperfusion cérébrale est une
complication fréquente chez les brûlés graves à la phase aiguë de la réanimation.
Il existe par ailleurs un trouble de l‟utilisation cérébrale du glucose. Ces
anomalies pourraient expliquer la survenue de l‟encéphalopathie du brûlé.
2-4 Au niveau du foie
Il existe une stimulation de la synthèse des protéines de l‟inflammation au
dépend de la préalbumine. Ce phénomène est lié à l‟action des cytokines (IL 1 et
IL 6) ; par ailleurs, la glycogénolyse est stimulée par le glucagon et les
catécholamines.
2-5 Autres perturbations
Toutes les grandes fonctions peuvent être touchées par les perturbations
entraînées par les brûlures étendues :
a) Perturbations métaboliques
Les brûlures étendues entraînent un hypermétabolisme considérable
pouvant multiplier par plus de deux les besoins caloriques normaux.
 Mécanismes :
Cet hypermétabolisme répond à plusieurs mécanismes dont la connaissance
débouche sur des mesures thérapeutiques efficaces.
-Pertes de chaleur en relation avec la perte de l‟isolant cutané et
l‟évaporation à la surface de la brûlure.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
34
Rappel : physiopathologie des brûlures
-Sécrétion massive, en réponse au stress, d‟hormones calorigènes
(catécholamines, glucagon, cortisol).
-Libération de produits de l‟inflammation à partir de la brûlure (cytokines,
radicaux libres, prostaglandines).
 Conséquences :
Cet emballement métabolique est responsable d‟une négativation des bilans
calorique et protidique avec néoglucogenèse, d‟une fonte musculaire et d‟un
diabète de stress en relation avec une résistance à l‟insuline et l‟abondance des
secrétions
d‟hormones
hyperglycémiantes.
En
l‟absence
de
mesures
thérapeutiques adéquates, la conséquence principale de ces perturbations est
l‟installation rapide d‟une dénutrition, elle-même responsable d‟une absence de
cicatrisation et d‟une dépression immunitaire.
b) La fonction rénale :
Les brûlures électriques ou les brûlures thermiques étendues et profondes
peuvent entraîner une libération massive de myoglobine qui, précipitant en
milieu acide, peut bloquer les tubules rénaux et être ainsi responsable d‟une
insuffisance rénale aigue.
c) Le tube digestif :
Les ulcères de Curling sont devenus, avec les progrès de la réanimation
précoce et la nutrition entérale, exceptionnels. Les perturbations les plus
fréquemment rencontrées sont des diarrhées apparaissant le plus souvent au
cours des périodes de sepsis.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
35
Rappel : physiopathologie des brûlures
d) L‟hémostase :
Il existe au cours des premiers jours une hypocoagulabilité de
consommation. Une thrombopénie, proportionnelle à l‟étendue des lésions,
apparaît vers le 3 ème jour chez tous les patients gravement brûlés.
Ultérieurement existe au contraire une tendance à l‟hypercoagulabilité en
rapport avec l‟importance des processus inflammatoires.
Au total la brûlure est un phénomène local et général, aboutissant à la
création d‟un oedème majeur tant au niveau des tissus sains que des tissus lésés.
Ce phénomène entraîne l‟installation d‟un choc hypovolémique responsable
d‟une ischémie rénale (insuffisance rénale aiguë), cutanée (aggravation des
lésions), mésentérique (translocation bactérienne) et gastrique (hémorragies
digestives). Par ailleurs, de nombreux organes sont la cible des médiateurs de
l‟inflammation (cœur, poumon, foie). Une défaillance multiviscérale de très
mauvais pronostic peut alors apparaître.
ii. Phase secondaire.
Elle s‟étend du troisième jour au recouvrement complet des surfaces
brûlées. Alors que persiste une fuite hydrosodée importante, apparaissent les
problèmes d‟infections liés à une dénutrition et une immunodépression sévère.
A. Phénomènes locaux
La fuite hydrique se poursuit, essentiellement par évaporation à partir des
surfaces brûlées. Chez l‟adulte, ces pertes sont évaluées à 0,3 ml/ cm2/24h de
surface exsudante (0,81 ml/cm2/24h sur lit fluidisé) ,ces pertes sont majorées
chez l‟enfant.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
36
Rappel : physiopathologie des brûlures
B. Phénomènes généraux.
Les tissus brûlés continuent de relarguer des médiateurs de l‟inflammation
(cytokines, radicaux libres, prostaglandines) ces médiateurs et surtout les
cytokines IL6, IL1 et TNF agissent sur l‟axe hypothalamo- hypophysaire en :
a. Déréglant la régulation thermique (déplacement du thermostat
autour de 38,5 C°).
b. Stimulant les hormones catabolisantes : les catécholamines et le
glucagon sont responsables d‟une augmentation de la consommation d‟oxygène,
d‟une protéolyse, d‟une lipolyse et d‟une néoglucogenèse hépatique accrue.
c .Inhibant les hormones anabolisantes, avec diminution de la synthèse de
l‟hormone de croissance et de l‟insuline- like grouwth factor et en induisant
une insulinorésistance.
S‟installe donc un état d‟hypermétabolisme responsable d‟une dénutrition
sévère. Celle-ci, associée à l‟augmentation de certains médiateurs (PGE2, TNF,
IL6), aboutit à une dépression immunitaire tant humorale (diminution de la
synthèse des immunoglobulines) que cellulaire (diminution de l‟activité
cytotoxique des lymphocytes T).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
37
Rappel : physiopathologie des brûlures
C. Complications infectieuses.
Elles représentent la principale cause de mortalité chez les grands brûlés et
le principal facteur de morbidité.
a .Origines :
 La rupture de la barrière cutanée représente une porte d‟entrée d‟autant
plus importante que la surface de la brûlure est plus étendue et d‟autant plus
durable que la lésion est plus profonde et reste non couverte pendant longtemps.
 Une translocation bactérienne au niveau du tube digestif pourrait, même
si la preuve formelle de son existence n‟a jamais été apportée chez l‟homme,
être à l‟origine de bactériémies, voir de septicémies.
 Une dépression immunitaire marquée est retrouvée chez tous les grands
brûlés. Elle touche aussi bien l‟immunité humorale que l‟immunité cellulaire.
Elle est en relation avec les effets suppresseurs de certains médiateurs, déversés
massivement dans la circulation pour atténuer la réaction inflammatoire
systémique. En quelque sorte, entre de maux, représentés par le danger potentiel
de l‟infection et celui immédiat de la flambée inflammatoire, l‟organisme choisit
le moindre, c'est-à-dire le risque infectieux.
Cette dépression immunitaire est augmentée par la dénutrition.
b. Caractéristiques de l’infection.
La présence, après quelques jours d‟évolution, de germes pathogènes au
niveau d‟une brûlure doit être considérée comme normale tant qu‟il n‟existe pas
de signes d‟infection locale ou générale.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
38
Rappel : physiopathologie des brûlures
L‟infection correspond à un débordement des moyens de défense de
l‟organisme par la virulence des germes, elle fait courir un double risque au
brûlé : local (arrêt de la cicatrisation, approfondissement des lésions, échec de
greffes) et général (septicémies). Les germes les plus souvent en cause dans ces
complications septiques sont Pseudomonas aeruginosa et Staphylococus
aureus.
Brûlures
.
Plaie
Intestin
Diminution de la masse fonctionnelle
Translocation.
Poumon
Lésions d‟inhalation
Tissu nécrotique
Infection locale
Inflammation Mobilisation
cellulaire.
Surproduction de
médiateurs
préinflammatoires.
SIRS
Dépression immunitaire
SDMV
INFECTION
SDRA
Figure 3 : Réaction inflammatoire et infection chez le brûlé grave.
SIRS : syndrome inflammatoire à réponse systémique
SDMV : syndrome de défaillance multiviscérale
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
39
Rappel : physiopathologie des brûlures
Brûlures graves
Médiateurs
systémiques
Perturbation hydro électrolytique
Fuite
plasmatique
Hypovolémie
Fuite
hydrique
Déshydratation
Fuite en
électrolytes
Cytokines
Oxyde
nitrique
Endotoxine
Médiateurs
locaux
histamine
prostaglandines
Bradykinines.
Oxyde nitrique.
Sérotonine.
Hyponatrémie
Réponse systémique
Immunosupression
Hypermétabolisme
Catabolisme protéique
Sepsis secondaire
Défaillance multiviscérale.
Figure 4 : Physiopathologie des brûlures.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
40
Rappel : Etiologies
IV. ETIOLOGIES : [5,23,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42]
La brûlure correspond à une destruction cutanée secondaire à des agents
thermiques, chimiques ou électriques. La spécificité de l‟agent causal entre en
ligne de compte dans la constitution des lésions. En effet, un type bien précis de
lésions dépend souvent d‟un agent déclenchant particulier et des conditions dans
lesquels il agit.
1. Les brûlures thermiques :
Elles sont les plus fréquentes. Elles peuvent être subdivisées en 3 volets :
a. Les brûlures par contact, solide ou liquide :
Les brûlures par liquide vont entraîner des brûlures étendues mais peu
profondes contrairement aux brûlures par contact solide (fer à repasser)qui sont
responsables de brûlures plutôt localisées mais souvent très profondes.
b. Les brûlures par flamme
La flamme de butane entraîne des lésions dites en mosaïque faite de lésions
profondes et de lésions superficielles .Les brûlures par liquide inflammable
(essence ou alcool à brûlé) sont plus graves, responsables de lésions étendues et
profondes.
La gravité est accrue lorsque ces brûlures par flamme surviennent dans un
espace clos avec risque de lésions respiratoires d‟inhalation, qui aggravent le
pronostic.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
41
Rappel : Etiologies
c. Les brûlures par rayonnement
Elles peuvent être dues aux rayons ultra violets du soleil et sont souvent
très étendues mais peu profondes. Cependant, ces lésions seront d‟autant plus
graves qu‟elles surviennent chez le petit enfant sans protection solaire.
Les autres types de brûlures par rayonnement sont liés aux rayons X ou
autres radiations nucléaires. L‟atteinte est plus complexe, profonde et évolutive.
2. Les brûlures électriques
L‟électrisation correspond au passage d‟un courant électrique à travers le
corps humain et l‟ensemble des conséquences physiopathologiques de ce
passage
L‟électrocution est un terme réservé à toute électrisation immédiatement
mortelle par fibrillation ventriculaire.
Les brûlures électriques peuvent revêtir deux aspects :
Elles peuvent être secondaires à l‟étincelle électrique appelée (flash),
responsable d‟un fort dégagement de chaleur, et qui correspond en fait à une
brûlure thermique.
Beaucoup plus graves sont les brûlures électriques vraies dues au passage
du courant entre un point d‟entrée et un point de sortie. Les lésions sont toujours
très profondes par effet Joule le long des axes vasculo-nerveux.
Le point d‟entrée, souvent minuscule, cache la véritable lésion souvent
musculaire, survenant au contact de l‟os chauffé par le courant.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
42
Rappel : Etiologies
La basse tension est responsable de la grande majorité des accidents
domestiques pour lesquels les deux tiers des victimes sont des enfants, de même
que des accidents médicaux avec les défibrillateurs et les bistouris électriques
unipolaires .La gravité de ces électrisations à basse tension est le risque
d‟accidents cardiovasculaires aiguë.
La haute tension, quant à elle, est responsable des accidents du travail ou
lors de jeux d‟enfants ou d‟adolescents escaladant les pylons.
I. Manifestations cliniques.
a. Atteintes cardiaques et vasculaires
a-1 Fibrillation ventriculaire
Elle est la cause la plus fréquente du décès immédiat, en particulier dans les
électrisations par bas voltage et haute fréquence. Des fibrillations ventriculaires
différées de quelques heures ont été rapportées. Elles justifient un monitorage du
rythme cardiaque de 48 heures lorsqu'une symptomatologie clinique
spontanément
résolutive
(palpitations,
syncope...)
ou
des
anomalies
électrocardiographiques, même minimes, sont notées lors de l'examen initial. La
présence de lésions cutanées d'entrée et de sortie impose la même précaution.
a-2 Autres arythmies
Des arythmies mineures sont fréquentes (10 à 46 % des électrisations).
Elles sont à type de tachycardie sinusale. Les tachycardies ventriculaires et
atriales sont parfois associées à des troubles de la conscience ou à des
convulsions. Ces anomalies pourraient survenir dans 50 % des cas lorsqu'il
existe une anomalie sur l'électrocardiogramme initial.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
43
Rappel : Etiologies
a-3 Ischémie myocardique
De mécanismes variés, elle peut s'installer avec du bas ou du haut voltage.
Le diagnostic de ces lésions est difficile. Les modifications enzymatiques et
même les mouvements de troponine sont d'interprétation délicate en raison de
lésions cutanées et musculaires associées. Les examens tels que l'échographie
sont utiles. Des variations spontanément résolutives du segment ST sont
possibles.
Courant d'ischémie, lésion après électrisation.
Scintigraphie myocardique. Lacune dans le territoire antérieur après électrisation.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
44
Rappel : Etiologies
a-4 Asystolie
Elle est le fait plutôt du courant continu ou de haut voltage (certaines lignes
à très haute tension, 3e rail du métro, foudre).
a-5 Troubles de la conduction
Les noeuds sino-auriculaire et atrioventriculaire sont vulnérables à l'égard
de l'électricité. La présence d'un simple bloc auriculoventriculaire du 1 er degré
doit imposer un suivi cardiologique. Ces anomalies peuvent persister et doivent
être recherchées chez les patients survivant à une électrisation.
a-6 Atteintes vasculaires
Elles sont fréquentes, car la résistance de la paroi vasculaire au courant est
faible alors que l'intensité électrique délivrée sur le trajet du courant est élevée.
Des spasmes artériels, des lésions de la média, des thromboses veineuses
complètes sont décrits. Ces lésions prédominent dans les artérioles et peuvent se
révéler jusqu'à 3 jours après l'accident. Après un foudroiement, une instabilité
hémodynamique transitoire peut résulter d'une dysautonomie du système
nerveux autonome responsable de spasmes vasculaires et d'une hypertension
artérielle.
b. Lésions neurologiques
b-1 Atteintes neurologiques centrales
Les comas, les simples pertes de connaissance, les manifestations
convulsives, l'atteinte de la commande respiratoire bulbaire sont classiques lors
du passage du courant au niveau de l'extrémité céphalique. Les atteintes du
système
nerveux
autonome
génèrent
d'importantes
manifestations
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
45
Rappel : Etiologies
cardiovasculaires. Les explorations précoces par radioéléments peuvent aider à
établir un pronostic. Parfois, les lésions intéressent progressivement plusieurs
sites encéphaliques, pouvant entraîner une aphasie, puis ultérieurement une
amaurose. Il s'agit d'atrophie, ou de dégénérescence cérébrale de mécanisme
inconnu, mise en évidence à l'imagerie par résonance magnétique (IRM). . Les
entrées de courant au niveau du cortex sont susceptibles d'entraîner des
désordres de type syndrome extrapyramidal, mouvements athétosiques et
myoclonies.
Gliose cérébrale frontale droite secondaire à un œdème cervical sur brulure cervicale etendue.
b-2 Atteintes rachidiennes.
Les fractures ou luxations, en particulier au niveau du rachis cervical, sont
liées, soit à une chute, soit directement à la contraction musculaire
contemporaine de l'électrisation. Des protrusions discales par ce mécanisme
direct ont été décrites. L'examen neurologique et rachidien est impératif ; la
tomodensitométrie rachidienne voire l'IRM s'imposent chez le patient
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
46
Rappel : Etiologies
inconscient en même temps que l'exploration cranioencéphalique. Les paralysies
sont la plupart du temps incomplètes. L'hypothèse de l'atteinte vasculaire est
avancée et pourrait expliquer la dégénérescence privilégiée de la corne
antérieure de la moelle épinière, vascularisée par des vaisseaux de petit diamètre.
b-3 Atteintes nerveuses périphériques.
Au niveau des nerfs et des plexus, des lésions de section ou d'arrachement
peuvent exister, donnant lieu à des séquelles définitives avec des atteintes plus
ou moins complètes dans le territoire correspondant.
b-4 Atteintes sensorielles
 Ophtalmologiques.
Il s'agit initialement de kératoconjonctivites survenant lors de flash
électrique et de passage de courant par l'extrémité céphalique. Dès le stade
initial, l'examen ophtalmologique spécialisé a pour objet de rechercher ces
lésions, de rechercher des atteintes rétiniennes et d'infirmer la présence d'une
cataracte antérieure à l'accident. Son apparition ultérieure sera alors imputée à
l‟accident. Les cataractes liées à l'électrisation sont fréquemment bilatérales et
parfois d'apparition successive. Le traitement chirurgical est en général efficace
et le pronostic Fonctionnel est celui des lésions ophtalmologiques associées.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
47
Rappel : Etiologies
Cataracte post électrisation.
 Cochléovestibulaires.
L'oreille peut être lésée si elle se trouve sur le trajet du courant. L'examen
met en évidence une hémorragie de la membrane tympanique ou de l'oreille
moyenne, une atteinte de la cochlée et des canaux de l'appareil vestibulaire. Ces
atteintes peuvent ouvrir la porte à des complications locorégionales à type de
mastoïdite, de thrombose des sinus, de méningite et d'abcès cérébraux. La perte
d'audition peut être immédiate ou différée.
c. Atteintes cutanées et musculaires.
Elles sont, après les détresses cardiaques, respiratoires et neurologiques, la
deuxième ligne de mise en jeu du pronostic vital. D'autre part, elles engagent le
pronostic fonctionnel et esthétique.
c-1 Lésions musculaires
Les cellules musculaires réagissent à plusieurs types d'agression par le
développement d'un oedème, d'une ischémie, voire d'une nécrose. En profondeur
au contact de l'os, zone de haute résistance, l'effet Joule est majeur. Les cellules
musculaires de grande taille sont sensibles au phénomène d'électroporation.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
48
Rappel : Etiologies
Enfin, les troubles vasculaires et les compressions liées aux brûlures cutanées
profondes compriment les muscles. Il s'agit donc de cellules altérées, dans un
compartiment aponévrotique trop étroit, parfois comprimées par des lésions plus
superficielles. Localement, ces lésions évoluent vers une nécrose qui fera
rapidement le lit des séquestres septiques. Sur le plan général, cette
rhabdomyolyse libère de la myoglobine dont la précipitation au niveau du tubule
rénal est à l'origine d'une néphropathie tubulo-interstitielle. Cette dernière est
favorisée par une fréquente hypovolémie et une hémolyse associées à une
acidose métabolique.
Le syndrome des loges se développe pendant les premières 48 heures. Dans
les premiers moments, l'hyperkaliémie fait toute la gravité de cette insuffisance
rénale. La préservation du pronostic fonctionnel procède d'un parage à minima,
alors que la préservation du pronostic vital impose souvent des gestes
délabrants. La prise des pressions intramusculaires et les explorations par IRM
ne remplacent pas les données de l'examen clinique réalisé par un chirurgien
entraîné. En revanche, la cinétique de libération des enzymes d'origine
musculaire (lacticodéshydrogénases [LDH] et créatine phosphokinase [CPK])
rendrait compte de l'importance des lésions musculaires. Cette corrélation entre
l'importance des lésions et la cinétique enzymatique est d'autant plus utile que le
risque rénal est proportionnel à la masse musculaire détruite. La pigmentation
des urines est liée à la présence d'hémoglobine et de myoglobine. Le dosage
plasmatique de myoglobine est utile.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
49
Rappel : Etiologies
c-2 Brûlures cutanées.
Elles sont d'aspect très variable selon la nature du courant et les
mécanismes du contact.
 Brûlures électrothermiques vraies par contact.
Elles sont à l'origine d'une lésion d'entrée et d'une lésion de sortie. Lors
d'une électrisation par bas voltage à 50 Hz, les points de contact sont souvent
discrets et doivent être recherchés soigneusement. Visibles, ils siègent sur la
pulpe des doigts et des orteils, des lèvres. Masqués, ils siègent au niveau des
zones pileuses. Lorsque les portes d'entrée et de sortie sont proches, la quantité
d'électricité délivrée dans un faible volume entraîne des brûlures sévères (lèvres
chez l'enfant). Les marques électriques de Jellinek sont caractérisées par un petit
cratère blanc nacré, entouré d'un halo inflammatoire. Lors des électrisations par
haut voltage, la peau revêt un aspect brun ou chamois avec une pellicule
d'épiderme nécrosé en surface. Ces lésions sont sèches et dans les heures suivant
l'électrisation, un oedème dur s'installe en regard des zones cutanées saines
adjacentes. Il traduit le plus souvent l'atteinte musculaire.
Brûlure électrique par bas voltage de la main.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
50
Rappel : Etiologies
Brûlure électrique par bas voltage des lèvres
Brûlure électrique par haut voltage avec carbonisation du membre supérieur
et aspect en griffe des doigts.
 Brûlures électrothermiques par arc externe
Elles sont le fait des très hauts voltages. Un amorçage d'arc est généré entre
le patient et le conducteur. Il peut dans ce cas produire un tatouage métallique.
Les brûlures sont le plus souvent seulement cutanées; il n'existe pas de véritable
passage du courant à travers l'organisme.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
51
Rappel : Etiologies
 Brûlures par flash
Elles surviennent lors d'une explosion ou d'un amorçage au niveau d'une
boîte électrique. Les lésions sont le plus souvent superficielles. Cependant,
l'inflammation des vêtements ou la création d'un incendie sont à l'origine de
lésions thermiques classiques et souvent profondes.
d. Atteintes respiratoires
La tétanisation des muscles respiratoires ou la sidération des centres de
commande du système nerveux central peut entraîner un arrêt respiratoire dès
l'accident. Le contact électrique direct ou le traumatisme associé provoquent
parfois des lésions pleurales ou des ruptures bronchiques compliquées d'un
pneumothorax suffocant.
e.Lésions digestives
Le passage du courant provoque exceptionnellement une destruction de la
paroi abdominale.
Dans les électrisations majeures par courant à haute tension, les lésions
peuvent prendre un aspect de criblage avec de multiples points de nécrose. Des
ulcérations digestives et des perforations gastro-intestinales de révélation
secondaire, même en l'absence de lésions de surface apparentes, sont rapportées.
Aspect de criblage d'une brûlure électrique
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
52
Rappel : Etiologies
3. Les brûlures chimiques
Les brûlures chimiques représentent environ 2 % de l'ensemble des
brûlures. Elles étaient surtout observées dans le cadre des accidents domestiques
et du travail, mais elles sont de plus en plus souvent observées après une
agression. Il est impossible de faire la liste exhaustive des produits en cause :
acides, bases, composés organiques comme les phénols ou les dérivés du
pétrole, agents non organiques comme le lithium, le sodium ou le phosphore,
etc. Les lésions observées ne sont pas seulement cutanées, mais également
respiratoires, digestives ou oculaires. Elles sont la conséquence de la
dénaturation des protéines, de la saponification des graisses, de la chélation du
calcium et dans certains cas, de réactions exothermiques. Certains agents ont en
outre une toxicité générale : métabolique, rénale, hépatique, neurologique, ou
hématologique.
L'aspect des brûlures chimiques varie avec le produit en cause et la nature
des tissus lésés. Les lésions sont en général profondes, mais l'aspect clinique
initial est souvent difficile à apprécier. Les bases ont un pouvoir pénétrant plus
fort et plus prolongé que les acides. Le mode de contact est un facteur
déterminant des lésions : les brûlures par projection et ruissellement de produit
caustique sont punctiformes, linéaires ou en « nappe », alors que lesbrûlures par
imprégnation massive des vêtements ou immersion de la victime touchent de
grandes surfaces cutanées.
La gravité des brûlures chimiques est liée au pronostic vital, fonctionnel et
esthétique :
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
53
Rappel : Etiologies
Le pronostic vital est engagé pour les brûlures chimiques
étendues, ainsi qu'en cas d'ingestion, d'inhalation et de toxicité générale
du produit incriminé ;
Le risque fonctionnel correspond aux corrosions du globe
oculaire, ou des doigts ;
Le risque esthétique est lié aux brûlures du visage, du décolleté
et des mains.
Brûlure chimique par caustique, en « mosaïque », initialement considérée comme
superficielle et non cicatrisée à 6 mois d'évolution
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
54
Rappel : Critères de gravité de la brûlure
V. CRITERES DE GRAVITE DE LA BRULURE : [43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50,51]
La gravité de la brûlure de l‟enfant détermine la nécessité d‟une
hospitalisation et le choix de la structure adaptée.
Elle est appréciée selon différents facteurs :
1. L’âge
La règle de Baux (définie par : âge+surface brûlée>100=décès) qui reste le
meilleur critère pronostic chez l‟adulte, est strictement inversée chez l‟enfant.
Les séquelles cicatricielles sont à l‟inverse moins importantes chez le
nourrisson .Au-delà de 18 mois, l‟évolution des cicatrices se fait sur un mode
hypertrophique et entraîne des séquelles esthétiques et fonctionnelles, en
particulier à cause du retentissement sur la croissance.
2. La superficie
Indépendamment de la profondeur, on estime qu‟une brûlure est grave dès
qu‟elle dépasse 10% de la surface cutanée totale (SCT), et qu‟elle est très grave
lorsqu‟elle dépasse 50% de la surface cutanée.
3. La profondeur
L‟évaluation de la profondeur est importante car elle détermine le potentiel
de guérison spontanée, la durée prévisible de cicatrisation et la nécessité de
mettre en œuvre un traitement préventif de séquelles hypertrophiques à distance.
C‟est une évaluation clinique qui doit se faire à la phase initiale, avant le
traitement local par topique, car c‟est à ce moment là qu‟elle est plus facile à
réaliser. C'est dire l‟importance du premier examen, rarement effectué par un
spécialiste. Souvent cet examen est difficile, notamment chez le petit enfant
(absence de pilosité, sensibilité difficile à explorer) et en cas de brûlures par
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
55
Rappel : Critères de gravité de la brûlure
liquide chaud. Dans ce dernier cas, la brûlure superficielle est faussement
rassurante à la phase initiale et la profondeur n‟est correctement évaluée
qu‟après 10 jours de soins locaux.
4. La localisation
4.1-Les brûlures de la face :
Elles représentent un triple risque : vital, fonctionnel (oculaire) et
esthétique. Un œdème majeur peut se développer et occlure rapidement les
paupières, mais aussi la filière respiratoire. La modification de la voix, la
présence de suie dans les voies aériennes, des brûlures péri-orificielles et des
vibrisses, une irritation oculaire sont des signes évoquant un syndrome
d‟inhalation de fumée avec atteinte respiratoire où générale (intoxication au
monoxyde de carbone ou au cyanure). Lorsque la brûlure est consécutive à
l‟absorption d‟un liquide chaud (biberon réchauffé), les lésions sont endo et
péribuccales, il existe une difficulté à la déglutition.
Le risque est celui d‟une épiglotitte avec obstruction. En cas de projection
de liquide chaud, les lésions oculaires ne sont pas rares, contrairement aux
brûlures par flamme ou explosion ou l‟atteinte du globe oculaire n‟est retrouvée
que chez les patients qui ont perdu connaissance.
4.2-Les brûlures du périnée et des organes génitaux externes :
Elles se caractérisent par un danger infectieux par contamination fécale.
Les lésions anales vraies sont rarissimes. Les brûlures de la verge, même
superficielles, provoquent un œdème qui peut être rapidement obstructif et
nécessiter un sondage vésical précoce.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
56
Rappel : Critères de gravité de la brûlure
4.3-Les brûlures circulaires profondes des membres :
Elles sont responsables d‟un effet de garrot avec ischémie distale. Il faut
parfois pratiquer des incisions de décharge ou escarrotomies (intéressant la peau
brûlée).
4.4-Les brûlures des mains et des pieds :
Elles présentent un risque fonctionnel majeur. Elles sont fréquentes : 31%
des brûlures de l‟enfant touchent les mains selon Mercier et col.
La préservation d‟une circulation digitale efficace impose parfois des
incisions de décharge précoces. La chute des ongles est de pronostic péjoratif.
Les brûlures de la paume de la main sont liées au contact avec un objet chaud :
plaque ou porte de four, fer à repasser. L‟épaisseur de la peau à ce niveau
permet le plus souvent d‟éviter les greffes.
5. L’étiologie
a. La brûlure thermique.
Les brûlures par immersion sont beaucoup plus étendues, significativement
plus profondes du fait de la durée de l‟immersion. Les lésions par projection de
liquide huileux sont souvent moins étendues mais plus profondes. Les brûlures
par flamme sont observées chez les enfants les plus âgés plutôt de sexe
masculin. Elles sont plus graves. Deux parties du corps sont menacées : la tête et
les mains entraînant de graves séquelles fonctionnelles et esthétiques.
 La brûlure électrique
Il faut faire systématiquement un électrocardiogramme(ECG) et chercher
un orifice de sortie au niveau des pieds car il peut passer parfois inaperçu
puisque ces brûlures sont indolores (3 ème degré).Elles vont être évolutives car
leur étendue peut s‟aggraver en fonction des lésions vasculaires provoquées par
le passage du courant.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
57
Rappel : Critères de gravité de la brûlure
 Les brûlures chimiques
Elles sont plus évolutives. Il faut donc d‟extrême urgence rincer la surface
en contact avec l‟agent causal à l‟eau pendant 15 à 20 min.
 Le contexte familial, la maltraitance
L‟évaluation est primordiale dans la décision d‟hospitalisation, les brûlures
ne pouvant être traitées en ambulatoire que si de bonnes conditions d‟hygiène
sont réunies.
Par ailleurs, les brûlures de l‟enfant semblent être un moyen fréquent de
sévices : selon Martens et coll. 31% ne sont pas des accidents. L‟examen
complet de l‟enfant, la lecture de son carnet de santé, l‟analyse de la cause et de
la topographie des lésions, et le comportement des parents, permettant en
général de dépister les cas de maltraitance et de prendre les mesures appropriées.
6. Le terrain
Des antécédents pathologiques particuliers pouvant se décompenser et
aggraver le pronostic sont recherchés : un diabète, une pathologie vasculaire,
hépatique ou rénale.
7. Autre facteurs de gravité

Associations à d‟autres lésions (inhalation, traumatisme).

Des complications survenant au cours du traitement ambulatoire
(surinfection, déshydratation).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
58
Rappel : Classification
IV. CLASSIFICATION [23, 43, 52, 53,54]
1. Etendue :
C‟est le principal critère de gravité. Chez l‟enfant, la classique règle des 9
(tête= 9%, membre supérieur=9%, tronc=36%, membre inférieur=18%) de
Wallace ne s‟applique pas, en raison de l‟importance du segment céphalique.
L‟évaluation de l‟étendue de la brûlure doit tenir compte de l‟âge pour la tête,
les cuisses et les jambes, en se référant aux tables de Lund et Browder.
Tableau I : table de Lund et Browder [16]
De la
Partie du corps
naissance
1 an
5 ans
10 ans
15 ans
à 11 mois
Tête
19
17
13
11
9
Cou
3
3
3
3
3
Tronc
26
26
26
26
26
Fesses
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
Bras
7
7
7
7
7
Main
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Cuisse
5.5
6.5
8.5
8.5
9.5
Jambe
5
5
5.5
6
6.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Organes
génitaux
Pied
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
59
Rappel : Classification
En pratique on peut calculer l‟étendue de la brûlure en utilisant comme
référence la paume de la main du sujet qui représente 1% de la surface cutanée.
2. Profondeur :
La brûlure est classée selon les différents degrés : premier degré, deuxième
degré superficiel, deuxième degré profond et enfin troisième degré.
Figure 5 : Evaluation de la profondeur
L‟évaluation de la profondeur est clinique, elle se fait sur l‟aspect de la
brûlure : du plus superficiel au plus profond :

Aspect rouge vif correspond au 1er degré et au 2ème degré
superficiel.

Aspect rose pâle à une brûlure du 2ème degré intermédiaire
superficielle.

Blanc piqueté de rouge au degré intermédiaire profond.

L‟aspect chamois ou noir au 3ème degré.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
60
Rappel : Classification
C‟est surtout la présence ou l‟absence de douleur qui permet de classer les
brûlures en superficielles et profondes. Certains auteurs proposent une
classification plus simple en 2 groupes, selon les conséquences thérapeutiques :
lésions superficielles (partial thicknesss des anglo-saxons) qui guérissent
spontanément et les lésions profondes (full thickness) qui exigent un traitement
chirurgical.
3. Scores pronostiques :
Au terme de cette évaluation clinique, on peut déjà établir un pronostic. Il
existe plusieurs scores. Les plus utilisés sont :
 Le score de Baux : il correspond à la somme de l‟âge et du pourcentage
de la surface brûlée. Le nombre obtenu permet de définir les chances de survie
du patient. un score de Baux >75 prédit un mauvais pronostic.
 L’Unit Burn Standard (UBS) : il est utile en cas de brûlure profonde, il
correspond à la formule suivante. Surface corporelle brûlée totale + (surface
corporelle totale brûlée profonde×3).
UBS>100=brûlure grave.
UBS>150=brûlure gravissime.
 Abbreviad Burn Severity Index (ABSI) , prend en considération l‟âge,
le sexe, les lésions d‟inhalation, les brûlures de 3 ème degré et le pourcentage de
surface corporelle brûlée.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
61
Rappel : Classification
figure5 : 2e degré profond
figure6 : 2e degré superficiel
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
62
Rappel : Classification
Tableau 2 : Etude de la profondeur des brûlures.
Ancienne
classification
Niveau d’atteinte
Classification
simplifiée
Aspect
clinique
Evolution
1 er degré
Couche cornée de
l‟épiderme
Ne doivent pas
être comptées
comme
brûlures
Erythème
douloureux,
coup de soleil
Guérison et
desquamation en
48h.
2ème degré
superficiel
Epiderme ;
membrane basale
intacte pas
d‟atteinte
dermique.
superficielles
Douleurs+++
Phlyctènes à
paroi épaisse
socle suintant
persistance de
mélanocytes.
Guérison
spontanée en
10j.
2ème degré
profond ou
intermédiaire
superficiel
Ecrêtement de la
basale ; très légère
atteinte dermique.
superficielles
Douleurs+++
Phlyctènes à
paroi épaisse
Socle suintant
Guérison
spontanée en
15j. cicatrice
dyschromique.
2ème
degré
profond
ou
intermédiaire
Profond
3 ème degré
Douleur+++,
anesthésie
partielle, phanères
adhérents,
vitropression++,
couleur
blanche
avec
pétéchies
rouges.
Anesthésie,
couleur variable,
texture de cuir,
aspect
sec,
phanères
non
adhérents,
vitropression.
Guérison
aléatoire
en
plus de trois
semaines,
cicatrices
majeures.
Greffes
obligatoires
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
63
Rappel : prise en charge thérapeutique
III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES BRULURES.
A. Réanimation préhospitalière du brûlé.
[55,56,57,58,59,60,61,61,62,63,64,65,66]
La prise en charge préhospitalière vise à prévenir les complications
immédiates et à préserver le pronostic vital à court terme. Elle s‟adresse
habituellement à un patient qui souffre d‟un choc hypovolémique, d‟une dette
d‟oxygène, d‟hypothermie, et de douleurs intenses, ce tableau peut se
compliquer d‟une détresse respiratoire due aux circonstances ou aux
localisations des brûlures, et des conséquences des éventuels traumatismes
associés. Chacun de ces paramètres impose des soins de réanimation, le
traitement local de la brûlure demeurant au second plan.
1. Premiers secours :
Interrompre l‟exposition de la victime à l‟agent brûlant et alerter les
secours constituent les priorités.
1-1 Dans les brûlures thermiques.
-Pour les brûlures peu étendues (moins de 10% de surface), le
refroidissement des lésions n‟a de chance d‟être efficace que s‟il intervient dans
les 15 premières minutes. Les bienfaits expérimentaux de cette méthode sont
bien argumentés : effet antalgique, diminution de l‟histamino-libération,
limitation de l‟extension de la brûlure. Cette indication doit être modulée en cas
de brûlures étendues surtout chez l‟enfant en raison du risque d‟hypothermie.
Les pansements d‟hydrogel (water-jel*, brulstop*) délimitent mieux la zone à
refroidir et ont un effet antalgique remarquable mais exposent aux même risques
d‟hypothermie.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
64
Rappel : prise en charge thérapeutique
L‟eau froide est en effet le meilleur traitement d‟urgence de la brûlure. De
plus, c‟est un «médicament» disponible partout, ce qui dispense de recourir à
d‟autres «moyens de bord» qui ont une solide réputation d‟efficacité dans le
grand public bien qu‟étant tout à fait inappropriés car ce sont des facteurs
d‟aggravation des conséquences des brûlures (dentifrice,
Vinaigre, beurre…) Dans certains pays le «cooling»est devenu une mesure
de secourisme systématique.
Il est donc souhaitable que cette notion soit diffusée par les professionnels
de la santé avec un message très simple : «brûlure ? Vite sous l‟eau !».
- En cas de brûlures étendues, l‟enfant doit au contraire être réchauffé et
enveloppé dans une couverture isotherme aluminée.
Le cooling doit être cependant pratiqué prudemment chez l‟enfant : il faut
refroidir la brûlure et non le brûlé. L‟hypothermie qui en résulte entraîne une
vasoconstriction sévère rendant problématique la pose d‟un abord veineux.
1-2 Dans les brûlures électriques.
Il faut secourir la victime sans prendre de risque.
V. S‟il s‟agit de basse tension : il faut couper le courant. En cas de
problème d‟accessibilité, il est possible d‟utiliser des matières non
conductibles à condition qu‟elles soient sèches.
VI. S‟il s‟agit de haute tension : le recours à un service habilité et
compétent est nécessaire.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
65
Rappel : prise en charge thérapeutique
Il faut toujours éviter de s‟approcher car il y a un risque d‟arc électrique.
Une fois le courant interrompu, il faudra soutenir la victime car la chute est
inévitable.
Conduite à tenir d’urgence devant un électrisé.
Protéger
La victime et le sauveteur en coupant le courant pour supprimer la cause et
éviter les électrisations en série.
Alerter
Secours médicalisés spécialisés (pompiers, SAMU…) immédiatement
Nécessité d‟un bilan et de soins spécialisés.
Secourir
Immédiatement
Position latérale de sécurité (PLS) si simple perte de connaissance
Bouche à bouche (BAB) si arrêt ventilatoire
Massage cardiaque externe (MCE) si arrêt circulatoire
En attendant l‟arrivée des secours spécialisés.
1-3 Dans les brûlures chimiques :
Il faut enlever les vêtements imprégnés d‟agents chimiques acides ou
caustiques, et laver les zones exposées.
Mais il n‟est pas indiqué d‟enlever les vêtements brûlés surtout s‟ils
adhèrent aux lésions.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
66
Rappel : prise en charge thérapeutique
La victime porteuse d‟une atteinte oculaire doit être acheminée vers un
service d‟ophtalmologie après mise en condition : lavage abondant, ablation des
fragments et pansement occlusif. Le traitement médical initial comprend des
collyres antibiotiques et cicatrisants. La surveillance et le traitement ultérieur
sont assurés par l‟ophtalmologiste.
2. Soins médicaux pré hospitaliers.
2-1 Réanimation hydro électrolytique
Elle doit être précoce, des apports différés ou insuffisants sont responsables
de besoins ultérieurs majorés.
Deux voies veineuses périphériques posées en zone saine de préférence
sont nécessaires. La pose d‟une voie veineuse centrale n‟est justifiée qu‟en cas
d‟échec de l‟abord périphérique. La voie intra osseuse en zone saine est un
recours envisageable chez le petit enfant.
Le prélèvement sanguin pour doser l‟oxyde de carbone précède
l‟oxygénothérapie en cas d‟exposition au CO.
Un apport de 2 ml/kg/% de la surface cutanée brûlée les 6 premières heures
peut être recommandé. En l‟absence d‟évaluation précise de la surface
corporelle brûlée, un apport de 20 ml/kg de cristalloïdes au cours de la 1ere
heure peut être proposé.
Seul un état de choc persistant malgré un apport en cristalloïdes adéquat
justifie
un
apport
de
20ml/kg
de
colloïdes
non
protéiques
type
hydroxyéthylamidon (HEA).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
67
Rappel : prise en charge thérapeutique
2-2 Réanimation respiratoire :
La réanimation respiratoire par oxygénothérapie par masque haute
concentration est toujours indiquée car la dette en oxygène est constante chez
tout brûlé grave, majorée par une éventuelle lésion respiratoire associée.
L‟intubation endotrachéale est indiquée en cas de détresse respiratoire clinique,
de brûlures graves du visage et du cou et de troubles de conscience. Elle ne doit
pas être différée si la réaction oedémateuse risque de compromettre la liberté des
voies aériennes.
2-3 Analgésie et sédation :
Les indications d‟anesthésie générale préhospitalière sont exceptionnelles.
Par contre, la douleur est majeure et nécessite une analgésie profonde. Les
analgésiques de niveau 1 et 2 sont inefficaces et le recours aux
morphinomimétiques est le plus souvent nécessaire.
2-4 Transport :
Au terme de la mise en condition initiale, l‟équipe médicale choisit en
fonction du tableau clinique et de la proximité géographique des différents
plateaux techniques entre l‟admission directe en centre spécialisé, et un relais en
hôpital général. Ce relais est indiqué si le contexte impose un bilan
traumatologique et une mise en condition complémentaire, et permet de réaliser
d‟éventuels gestes chirurgicaux d‟urgence.
Au total, en cas de brûlures profondes intéressant plus de 10% de SC, de
lésion respiratoire primitive suspectée, de brûlure du visage, des mains et en
regard d‟articulation, l‟hospitalisation en centre spécialisé est indiquée.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
68
Rappel : prise en charge thérapeutique
La qualité de la mise en condition est garante de la sécurité du transport. Le
brûlé est immobilisé en prévenant les compressions prolongées. L‟habitacle
sanitaire est chauffé entre 25 et 33 °C. Les soins visent à maintenir les apports
hydro électrolytiques et entretenir analgésie et sédation. Le monitorage
comprend au minimum éléctrocardioscope, oxymétrie pulsée, pression artérielle
non invasive et température centrale.
B. Réception en milieu hospitalier :
La prise en charge doit être méthodique :
- L‟oxygénothérapie est de règle.
- Connaître les circonstances de la brûlure.
- Mettre en place un cathéter dans une voie veineuse de gros calibre, si
possible, en zone non brûlée.
- Poser une sonde vésicale permettant de mesurer la diurèse horaire.
- Evaluer avec précision la surface brûlée.
- Mettre en place une sonde nasogastrique, si la brûlure dépasse 30% de
la surface cutanée ou s‟il existe des troubles de la conscience.
- Peser le patient si possible ou s‟informer de son poids.
- Après analgésie, nettoyer la brûlure à l‟eau stérile additionnée
d‟antiseptique et éplucher les phlyctènes.
- Faire des incisions de décharge pour les brûlures circulaires du 3 ème
degré.
- Panser les brûlures après badigeonnage par topiques antibactériens.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
69
Rappel : prise en charge thérapeutique
- Pratiquer une prophylaxie antitétanique.
- L‟antibiothérapie de principe est rejetée par la plupart des équipes :
seule peut se justifier l‟administration de pénicilline G en présence de
brûlures profondes et souillées.
- Faire les examens paracliniques initiaux : ionogramme sanguin,
numération formule sanguine (NFS), fonction rénale, gaz du sang,
radiographie thoracique ; dans les brûlures étendues et profondes, il
faut rechercher une hémolyse intra vasculaire, en observant la couleur
des urines et celle du plasma après centrifugation.
C. Prise en charge spécialisée
1.Traitement général :
[67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88]
Les mesures de réanimation priment sur le traitement local.
1-1 Réanimation hydro électrolytique.
a. Voie d’abord :
Une voie veineuse doit être mise en place. La règle de Demling (voie
veineuse périphérique en zone non brûlée > voie veineuse périphérique en zone
brûlée > voie veineuse centrale en zone non brûlée > voie veineuse centrale en
zone brûlée) doit être respectée ; elle minimise le risque infectieux. Si une voie
centrale s'avère nécessaire, l'abord fémoral est le plus simple chez l'enfant ; dans
tous les cas, on doit s'assurer du bon fonctionnement et de la bonne fixation de
la voie veineuse.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
70
Rappel : prise en charge thérapeutique
Si l'enfant est d'emblée en choc hypovolémique, la voie intra-osseuse, peut
être une alternative à la voie veineuse, à condition d'être posée en zone non
brûlée. «L‟abord tibial supérieur permet d‟atteindre un débit de perfusion de
100ml/h et de rétablir rapidement une perfusion tissulaire efficace chez le jeune
enfant». Une sonde gastrique est systématiquement mise en place, une vidange
gastrique est effectuée, et l'enfant est gardé à jeun.
b. Quantité
L'enfant a une surface corporelle rapportée au poids beaucoup plus
importante que l'adulte. Les formules de perfusion reposent donc chez l'enfant,
sur une estimation des surfaces brûlées. L'utilisation de formules adaptées à
l'adulte (type Evans) basée sur le poids et le pourcentage de surface cutanée
brûlée, peut conduire à sous-estimer les besoins du nourrisson. La règle la plus
communément utilisée chez l'enfant est la règle de Carvajal :
 dans les premières 24 heures, 2 000 mL · m-2 de surface corporelle
totale + 5000 mL · m-2 de surface corporelle brûlée. La moitié de ce volume
doit être perfusée dans les huit premières heures /à la brûlure.
 dans les jours qui suivent et jusqu'à recouvrement de la brûlure, les
besoins varient selon la méthode de traitement (mise sous pansement ou
exposition à l'air). Les volumes perfusés doivent être adaptés de façon
pluriquotidienne, en tenant compte d'éléments fournis par la surveillance. À titre
indicatif, on peut s'aider de la formule suivante : 1 500 mL · m-2 de surface
corporelle totale + 3 750 mL · m-2 de surface cutanée brûlée.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
71
Rappel : prise en charge thérapeutique
Les volumes perfusés doivent être adaptés de façon pluriquotidienne en
tenant compte de différents éléments :

De la température centrale, majoration de 12% par degré au dessus
de 37 degré

De l‟utilisation de lit fluidisé qui multiplie par deux les pertes
evaporatives.

Des apports caloriques, l‟essentiel étant de maintenir un apport
hydrique de 1.5 ml/kcal chez le nourrisson et de 1,25 ml/ kcal chez
l‟enfant.
Besoin de base
Besoins
lies
à
la
brûlure
1er jour
Jours suivants
2000 ml/m2
1500 ml/m2
5000 ml/m2
3750 ml/m2
c. Nature des solutés perfusés :
Cristalloïdes isotoniques
L'utilisation des solutés cristalloïdes isotoniques permet la restitution du
capital sodé physiologique. Le Ringer Lactate (sodium : 130 mmol · L-1) reste
le produit de référence. Cependant, l'utilisation des cristalloïdes isotoniques
présente des inconvénients : importance des volumes perfusés, augmentation des
oedèmes au niveau de la brûlure, hypoprotidémie accentuée.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
72
Rappel : prise en charge thérapeutique
Cristalloïdes hypertoniques
Les solutés hypertoniques (sodium : 240 à 300 mmol · L-1) ont été
proposés pour réduire les volumes perfusés, réduire l'oedème et améliorer la
fonction cardiaque chez l'enfant gravement brûlé. Leur utilisation est très
controversée ; ils ont été rendus responsables d'une augmentation de la mortalité
et de l'incidence de survenue d'insuffisance rénale.
Ils exposent de plus aux risques d'hypernatrémie, d'hyperosmolarité et de
convulsions. Sicertaines équipes adoptent une solution intermédiaire, en
perfusant des solutés moins hypertoniques (180 mmol · L-1), la plupart des
auteurs proscrivent l'utilisation des solutés hypertoniques chez l‟enfant.
Solutés d'albumine
Les solutés d'albumine humaine diluée à 4 % sont les plus utilisés
notamment chez l'enfant. La déperdition protéique étant maximale dans les huit
premières heures, le pouvoir oncotique de ce soluté est transitoire lors de la
période initiale. Il a été montré de plus une majoration de l'eau intrapulmonaire
lorsqu'on associe Ringer lactate et albumine dans la réanimation initiale.
Enfin, le maintien d'une albuminémie supérieure à 25 g · L-1 chez l'enfant
brûlé n'entraîne ni diminution des volumes perfusés lors de la réanimation
initiale, ni amélioration du pronostic global. Pourtant, la plupart des auteurs
recommandent son utilisation en association avec les cristalloïdes. Passé le délai
des huit premières heures, l'adjonction d'albumine (1 g · kg-1) entraîne une
restauration précoce et durable de l‟hémodynamique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
73
Rappel : prise en charge thérapeutique
Colloïdes de synthèse
Les dextrans 40 et 70 ont un pouvoir d'expansion rapide et durable. Leurs
effets secondaires (réaction anaphylactique, tubulopathie, troubles de la
coagulation) en limitent l'utilisation. Les hydroxyéthylamidons ont un effet très
favorable sur l'hémodynamique générale. Pourtant, le recul manque pour
recommander leur utilisation en routine chez le brûlé grave. Ces produits ne sont
pas dénués d'effets secondaires (troubles de la coagulation, néphrotoxicité). Leur
administration est cependant possible jusqu'à 33 mL · kg-1 · j-1.
d. Surveillance :
Elle doit rester le seul guide d‟un remplissage efficace.
Surveillance clinique.
La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont moins fiables que la
diurèse, car elles peuvent être influencées par plusieurs facteurs (douleur par
exemple).La mesure de la pression artérielle par le brassard est en outre souvent
difficile chez le grand brûlé. Les modifications de l‟état de conscience,
l‟agitation, la prostration peuvent être les signes d‟alerte d‟une hypovolémie.
Diurèse horaire.
C‟est le critère de surveillance le plus utilisé. Il est considéré comme le
meilleur indicateur de la perfusion tissulaire et rénale.
Le débit urinaire souhaité est au-delà de 2 ml/kg/h selon l‟âge chez
l‟enfant.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
74
Rappel : prise en charge thérapeutique
Mais il faut savoir que ce paramètre peut être pris en défaut lors de
polyuries par diurèse osmotique au glucose ou au sodium ou, à l‟inverse, lors
des hémoglobinuries responsables d‟insuffisance rénale.
Hématocrite.
Il reflète les variations du volume plasmatique, en dehors des modifications
de la masse globulaire qui ne surviennent que lors de brûlures étendues et
profondes. L‟hématocrite est élevé pendant les 24 premières heures malgré le
remplissage, à cause de l‟importante translocation liquidienne qui survient à
cette période. Des valeurs comprises entre 0 ,45 et 0,55 sont considérées comme
souhaitables.
Un hématocrite élevé associé à une diurèse basse reflète une insuffisance
d‟apport liquidien. En présence d‟une diurèse importante, il témoigne d‟une
diurèse osmotique.
Un hématocrite bas signe un excès de remplissage ou une hémolyse : dans
ce dernier cas l‟hémoglobinémie et l‟hémoglobinurie sont anormalement élevés
Pression veineuse centrale (PVC).
La PVC est un mauvais guide de remplissage en phase initiale :
généralement basse pendant cette période, elle pourrait conduire à une surcharge
pulmonaire si elle servait de guide pour le débit des perfusions. La mesure de la
PVC n‟est intéressante que quand elle s‟élève au cours du remplissage, car elle
témoigne alors de l‟apparition ou de la progression d‟une défaillance cardiaque :
l‟emploi de médiateurs cardio-inotropes est alors justifié.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
75
Rappel : prise en charge thérapeutique
La surveillance de la PVC est importante lors de la phase de mobilisation
des oedèmes, et qui survient après la 36 ème heure. Une augmentation peut
justifier l‟utilisation des diurétiques proscrits lors de la période de remplissage.
1-2 Réanimation respiratoire :
Une détresse respiratoire est fréquente au cours d'une brûlure thermique
étendue. Elle peut être liée à plusieurs mécanismes : asphyxie en cas de brûlure
faciale ou pharyngée, inhalation
de fumées, intoxication oxycarbonée ou cyanhydrique, constriction
thoracique, fatigue respiratoire due à l'hypermétabolisme, ou SDRA lié à l'action
des médiateurs de l'inflammation.
En cas de brûlures profondes de la face, l'intubation s'impose. Elle doit être
précoce, car l'intubation différée peut être périlleuse lorsque l'oedème est
constitué.
En cas d'inhalation de fumée, il faut pratiquer un bilan lésionnel et une
toilette bronchique. Ce geste thérapeutique doit être effectué à travers un
bronchoscope rigide, par un spécialiste ORL expérimenté, au bloc opératoire. La
fibroscopie est réalisée dans un deuxième temps pour le bilan lésionnel distal.
En cas d'oedème des voies aériennes supérieures, il y a indication à une
intubation préventive, même en l'absence d'insuffisance respiratoire. En effet la
décompensation respiratoire risque d'être très brutale et l'intubation d'autant plus
difficile que l'oedème se sera développée.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
76
Rappel : prise en charge thérapeutique
La défaillance respiratoire par striction thoracique nécessite la réalisation
d'incisions de décharge. En cas de brûlures très étendues (> 40 %), l'intubation
est indiquée pour faire face à l'augmentation considérable des besoins
métaboliques.
Quel que soit le mécanisme de la défaillance respiratoire, la surinfection
pulmonaire est fréquente (50 % des cas) et grave (mortalité multipliée par deux).
La prise en charge ventilatoire d'un oedème lésionnel chez l'enfant associe
une ventilation avec pression positive de fin d‟expiration (PEP) à des mesures
qui tendent à diminuer le barotraumatisme (ventilation en pression contrôlée,
voire hypercapnie permissive). En cas d'échec, d'autres techniques peuvent être
utilisées, telle l‟administration de monoxyde d‟azote, la jet-ventilation, voire
l'assistance respiratoire extracorporelle.
1-3 Analgésie et sédation
La prise en charge de la douleur est un élément fondamental du traitement
des brûlures. Chez l'enfant brûlé, comme chez l'adulte, la douleur admet
plusieurs composantes : douleur de fond, douleur provoquée par les actes
thérapeutiques, les mouvements et la rééducation, douleur due à la régénération
des terminaisons nerveuses. Ces différentes formes de douleur doivent être
évaluées et traitées spécifiquement.
 Prise en charge de la douleur de fond :
En cas de brûlure grave, nécessitant une assistance ventilatoire (inhalation
de fumée, brûlure cervicofaciale profonde, brûlure thoracique constrictive...),
l'analgésie et la sédation reposent généralement sur l'association d'un
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
77
Rappel : prise en charge thérapeutique
morphinomimétique et d'une benzodiazépine. Les agonistes liposolubles sont
utilisés préférentiellement à la morphine dans cette indication. Le fentanyl est
100 fois plus puissant que la morphine. Sa demi-vie d'élimination augmente de
façon importante en cas de perfusion prolongée avec pour conséquence un
risque d'accumulation et de dépression respiratoire retardée. Le sufentanil est
1000 fois plus puissant que la morphine. Il tend à remplacer le fentanyl pour
l'analgésie et la sédation continue car son accumulation est moindre. Le
rémifentanil est caractérisé par une demi-vie contextuelle exceptionnellement
courte et indépendante de la durée d'administration mais aussi par l'absence
d'analgésie résiduelle à l'arrêt de la perfusion. Cette propriété n'est pas
nécessairement un avantage en cas de brûlure grave, quand il existe une douleur
de fond importante. L'hypnotique de choix pour la sédation continue en
réanimation est le midazolam qui possède une demi-vie d'élimination plus
courte que les autres benzodiazépines mais qui fait néanmoins l'objet d'une
accumulation importante en cas d'utilisation prolongée. Les alternatives sont peu
nombreuses. Le propofol reste contre-indiqué pour la sédation au long cours en
réanimation pédiatrique, à cause du risque d'acidose métabolique et de
défaillance myocardique caractérisant le « propofol infusion syndrome » .Il peut
néanmoins être utilisé ponctuellement au moment du sevrage ventilatoire.
Les phénomènes de tolérance et d'hyperalgésie sont particulièrement
marqués chez le patient brûlé exposé à de fortes doses de morphinomimétiques
dès les premiers jours. La tolérance correspond à la nécessité d'augmenter les
doses administrées pour obtenir le même effet antalgique. Elle se développe plus
rapidement lors d'une administration en perfusion continue que lors de
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
78
Rappel : prise en charge thérapeutique
l'utilisation de bolus intermittents. La tolérance n'est pas expliquée par une
down-regulation des récepteurs opioïdes. Au niveau cellulaire, elle est associée
à une modification des systèmes de seconds messagers qui altère l'homéostasie
calcique.
L'hyperalgésie correspond à l'exacerbation de douleurs latentes et ne peut
s'exprimer que lorsque ces douleurs sont recherchées par des stimulations
d'intensité contrôlée. Le lien entre ces deux notions a fait l'objet de
développements récents autour d'études expérimentales conduites chez l'animal.
Il apparaît ainsi que les morphinomimétiques sont capables d'induire une
hyperalgésie chez l'animal normal et de la renforcer chez l'animal algique. Cette
hyperalgésie, interprétée comme la mise en jeu de processus adaptatifs, explique
à elle seule l'apparition d'une tolérance et peut être prévenue par l'administration
d'antagonistes des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA).
Les perspectives thérapeutiques qui découlent de ces travaux sont
nombreuses. Il faut s'astreindre à une prescription plus juste des morphiniques
pour l'analgésie en réanimation, en s'appuyant notamment sur un monitorage de
la sédation afin d'optimiser l'équilibre.
Chez l'enfant moins sévèrement brûlé, la morphine est sans conteste le
traitement antalgique de choix à la phase aiguë et c'est l'agent dont la
pharmacologie a été la mieux étudiée aux âges extrêmes de la vie et dans
différentes circonstances pathologiques comme la brûlure. La demi-vie
plasmatique est prolongée chez le nouveau-né et le prématuré à cause de
l'immaturité des voies métaboliques hépatiques. La clairance de la morphine
augmente ensuite considérablement au cours des 3 premiers mois de la vie pour
atteindre des valeurs identiques puis supérieures aux valeurs adultes chez les
enfants d'âge préscolaire.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
79
Rappel : prise en charge thérapeutique
Chez le patient brûlé, on observe à la phase initiale une mauvaise
distribution tissulaire avec augmentation des pics sériques. Les études réalisées à
la phase secondaire sont éparses et contradictoires. Chez l'adulte, certains
auteurs observent des valeurs de clairance systémique normales, de 14,8 à 40,3
ml kg-1 min-1, avec conservation des rapports M3G/morphine et M6G/morphine.
En revanche, d'autres auteurs rapportent une diminution importante de la demivie d'élimination : 36,9±6,4 min chez l'enfant brûlé versus 126±38 min chez
l'enfant témoin.
En cas de brûlure grave, la voie intraveineuse est la voie d'administration
préférentielle durant les premiers jours. La dose efficace doit être atteinte par
paliers selon le principe de titration. L'analgésie est entretenue par une perfusion
continue (20-50 μg kg-1 h-1) supplémentée par des bolus injectés par les patients
(analgesie controlée par le patient PCA) ou par les infirmières (enfants âgés de
moins de 6 ans, brûlures et pansements entravant l'utilisation du boutonpoussoir). Il faut diviser ces doses de départ par 2 chez le nouveau-né et le
nourrisson de moins de 3 mois.
La voie orale est utilisée en relais ou d'emblée lorsque les lésions sont plus
limitées. La dose nécessaire est habituellement comprise entre 0,2 et 0,5 mg kg -1
6 fois par 24 heures. Des interdoses permettent de contrôler les épisodes
douloureux intercurrents. Une fois que les besoins antalgiques sont stabilisés,
l'utilisation d'une présentation à libération prolongée permet de diminuer le
nombre de prises en conservant une analgésie stable et de bonne qualité.
Les agonistes-antagonistes et les agonistes faibles (nalbuphine, codéine,
tramadol) n'ont pas leur place en début de traitement du fait de l'effet plafond.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
80
Rappel : prise en charge thérapeutique
L'association codéine-paracétamol est aujourd'hui l'un des traitements les plus
prescrits chez l'enfant brûlé. Mais il n'y a en réalité aucune donnée scientifique
ni aucune étude comparative pour justifier cette attitude.
Les antalgiques non morphiniques visent à diminuer les doses de
morphinomimétiques nécessaires et si possible les effets secondaires dans une
optique d'analgésie multimodale. Cette notion, considérée comme très
importante dans d'autres situations de douleur aiguë comme la douleur
postopératoire, n'a pas été véritablement explorée chez le patient brûlé. En
l'absence de données spécifiques, on peut néanmoins retenir que le paracétamol
à la dose de 60 mg kg-1 j-1 procure une épargne morphinique de l'ordre de 20 à
30 % sans diminution des effets secondaires et que les anti inflammatoire non
stéroïdiens (AINS) peuvent offrir une épargne plus importante, de l'ordre de 30 à
60 %, et une diminution significative des effets secondaires. Il semble en outre
que les AINS exercent un effet favorable sur l'hypercatabolisme, chez le brûlé
.
Cependant, leurs effets délétères sur l'hémostase primaire et sur la perfusion
glomérulaire en cas d'hypovolémie invitent à différer leur utilisation de quelques
jours en cas de brûlure étendue avec fuite plasmatique importante.
 Analgésie et sédation pour pansement de brûlure.
Les douleurs provoquées par les actes thérapeutiques sont souvent plus
intenses que les douleurs liées à la brûlure elle-même, particulièrement chez
l'enfant. De plus, les douleurs provoquées ont tendance à s'aggraver en cours
d'hospitalisation, avec la répétition des actes thérapeutiques, l'apparition de
nouveaux foyers douloureux (sites donneurs d'autogreffes) et la progression de
l'épithélialisation qui autorise une rééducation plus agressive. Chez les jeunes
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
81
Rappel : prise en charge thérapeutique
enfants, le caractère hautement itératif des soins, quotidiens, voire
pluriquotidiens au début, est propice au développement de phénomènes de
mémorisation et de conditionnement qui doivent être évités par une prise en
charge adaptée.
L'anesthésiste réanimateur est donc confronté à des objectifs relativement
contradictoires : d'un côté prodiguer analgésie, sédation et amnésie suffisante ;
de l'autre interférer le moins possible avec l'apport nutritionnel, la reprise des
activités et le retrait progressif des dispositifs médicaux invasifs (sonde
trachéale, cathéter central, sonde vésicale, ...) qui constituent des portes d'entrées
pour les infections nosocomiales d'autant plus redoutables qu'ils sont laissés en
place plus longtemps.
Chez l'enfant gravement brûlé et qui nécessite une assistance ventilatoire, la
prise en charge de la douleur provoquée par les soins repose sur une majoration
transitoire de l'analgésie et de la sédation. Les principales difficultés tiennent à
l'organisation des séances pour qu'elles se déroulent dans des conditions
optimales tout en interférant le moins possible avec l'alimentation entérale,
l'équilibre thermique, la lutte anti-infectieuse et le sevrage ventilatoire.
Chez l'enfant en ventilation spontanée, la simple majoration des doses de
morphine suffit rarement à réaliser les actes thérapeutiques comme les
pansements dans de bonnes conditions.
Lorsque l'enfant est pris en charge dans un service de proximité, une
anesthésie générale avec ses contraintes en termes de jeûne préanesthésique, de
sécurisation des voies aériennes, et de surveillance postinterventionnelle est sans
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
82
Rappel : prise en charge thérapeutique
doute la solution la plus sûre. L'utilisation d'agents de courte durée d'action
(halogénés, propofol, rémifentanil) paraît souhaitable dans ce contexte.
En centre spécialisé, des soins de durée raisonnable, inférieure à 30
minutes, sont couramment réalisés sous sédation plus légère, sans intubation
trachéale. Les objectifs poursuivis sont de limiter la durée de sédation profonde
aux temps les plus douloureux du soin, de favoriser la reprise précoce de
l'alimentation entérale et de minimiser la sédation résiduelle. Pour autant, il ne
faudrait pas que ces notions conduisent à imposer à l'enfant douleur, stress et
dépense énergétique inutile. Il faut notamment insister sur les effets délétères de
la diminution du diamètre des voies aériennes lors de la sédation, induisant une
surcharge de travail ventilatoire (intérêt d'une ventilation non invasive en
pression positive) et sur les effets délétères de l'hypothermie (intérêt d'un
contrôle strict de la température des locaux).
La kétamine est un agent particulièrement intéressant dans ce contexte car
elle déprime peu la ventilation et entraîne peu de vasoplégie. L'association au
midazolam et à un morphinique liposoluble permet d'utiliser une dose réduite,
de l'ordre de 1 mg kg-1, dose pour laquelle on attend également un effet
antagoniste des récepteurs NMDA (effet antihyperalgésique). Dans ces
conditions, il est rare d'observer des effets psychodysleptiques graves. Il est
néanmoins important de les surveiller par un accompagnement verbal et une
observation attentive du comportement de l'enfant pendant toute la durée du
soin. Par la suite, ou d'emblée lorsque les lésions sont moins sévères, la sédation
pour pansement de brûlure peut faire appel à une prémédication orale par
morphine et benzodiazépine complétée par l'administration de mélange
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
83
Rappel : prise en charge thérapeutique
protoxyde d'azote/oxygène. Compte tenu du délai de résorption, la morphine
doit être administrée sous forme de comprimé à libération immédiate, au
minimum 40 minutes avant le soin .La dose est de 0,2 à 0,5 mg kg-1. D'autres
agonistes puissants comme l'hydromorphone et l'oxycodone sont régulièrement
utilisés dans cette indication hors de France. Il existe également à l'étranger des
sucettes au fentanyl qui permettent une administration orale transmuqueuse.
Cette forme galénique, spécialement conçue pour les enfants, s'est avérée plus
efficace qu'une prémédication orale à l'hydromorphone chez l'enfant brûlé.
Les benzodiazépines sont utilisées en association avec les morphiniques
pour leurs propriétés anxiolytiques, sédatives et amnésiantes. Le midazolam est
administré par voie orale ou rectale 20 à 30 minutes avant le soin.
Le mélange protoxyde d'azote/oxygène est proposé pour la sédation lors
des pansements de brûlure depuis plus de 30 ans. Lorsque le mélange protoxyde
d'azote/oxygène est administré par des infirmières ou des médecins non
anesthésistes mais préalablement formés, il procure de façon constante un état
de sédation légère sans perte du contact verbal. Dans ces conditions, le risque
d'incident ou d'accident pouvant être à l'origine d'une détresse vitale est
extrêmement réduit. Toutefois, en cas de prémédication au midazolam, on peut
observer de façon non exceptionnelle une sédation plus importante. Il est donc
nécessaire que les personnels de soin qui administrent le mélange protoxyde
d'azote/oxygène aux enfants brûlés soient bien formés à cette pratique et qu'ils
sachent interrompre l'administration de mélange en cas de perte du contact
verbal.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
84
Rappel : prise en charge thérapeutique
1-4 Confort thermique et nutrition.
La brûlure entraîne un hypermétabolisme majeur à partir de la 48e heure et
pendant les premières semaines d'évolution. Il diminue à partir du 15e jour
jusqu'à obtention de la couverture cutanée. De plus, la mobilisation, les
changements de pansement, la kinésithérapie, la douleur, l'infection, l'exposition
à l'air et bien d'autres facteurs accentuent encore cette dette métabolique. Il est
donc fondamental d'assurer une analgésie efficace et de maintenir autour du
patient un environnement thermique adéquat (30 à 35 °C), afin de limiter les
échanges thermiques avec l'environnement. Avant l'âge de 6 mois, le nourrisson
est particulièrement exposé au risque d'hypothermie. L'utilisation d'un lit radiant
est alors nécessaire.
L'alimentation normale est insuffisante dès que la brûlure dépasse 20 % de
la surface corporelle totale (dépense calorique majorée de 40 à 100 %). Une
hyper alimentation s'impose par voie entérale, parentérale ou en association. La
nutrition entérale est la voie de choix, elle peut être débutée précocement. Elle
ne présente pas les risques infectieux rencontrés avec la nutrition parentérale. En
outre, en préservant l'intégrité de la muqueuse intestinale, elle prévient les
phénomènes de translocation bactérienne. Son utilisation peut néanmoins être
limitée par l'iléus gastrique (augmentation des résidus gastriques) ou par la
survenue d'une diarrhée. L'association avec une nutrition parentérale est alors
nécessaire.
La détermination des apports caloriques, tant sur le plan quantitatif que
qualitatif, est peu codifiée chez l'enfant.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
85
Rappel : prise en charge thérapeutique
Sur le plan quantitatif : la formule de Hildreth est utilisée par de
nombreuses équipes : 1 800 kcal · m-2 de surface cutanée totale + 2 200 kcal ·
m-2 de surface cutanée brûlée.
Sur le plan qualitatif :
Les hydrates de carbone sont la principale ressource énergétique chez le
brûlé. Ce besoin en glucose est en rapport avec un métabolisme aérobie très
augmenté au niveau des tissus brûlés où 80% du glucose utilisé y est transformé
en lactate. Il existe une augmentation de la glucogénolyse hépatique et une
élévation de la néoglucogenèse à partir des acides aminés glucoformateurs,
principalement de l‟alanine. Il a été montré à l‟aide d‟isotopes stables que le
taux d‟infusion de glucose permettant d‟obtenir la synthèse protéique optimale
se situait entre 4,7 et 6,8 mg/kg/min. Une intolérance glucidique peut apparaître,
notamment en contexte septique. Elle se traduit par l'apparition d'une
hyperglycémie, d'une glycosurie et est associée à une insulinorésistance. Une
insulinothérapie peut être nécessaire si la glycémie dépasse 10 mmol · L-1.
Les lipides : de nombreux travaux ont rapporté une augmentation de la
lipolyse après l‟agression thermique. L‟équipe d‟Alexander a particulièrement
étudié l‟apport quantitatif des lipides exogènes sur un modèle animal: il ressort
que l‟apport optimal des lipides exogènes s‟élevé à 15% de la ration énergétique
non protéique. Cet apport permet la balance azotée et la rétention azotée
musculaire et hépatique les plus importantes, les taux de transferrine les plus
élevés, associés à une infiltration graisseuse hépatique faible par rapport à
d‟autres types d‟apport lipidique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
86
Rappel : prise en charge thérapeutique
Actuellement, la plupart des auteurs recommandent un apport lipidique ne
dépassant pas 30% de l‟apport calorique glucidolipidique.
Les protides : Un apport excessif d'acide linoléique (précurseur des
prostaglandines) serait à éviter. Les apports protéiques sont proportionnels à
l'étendue et à la profondeur de la brûlure, d'où la formule de Davies : 3 g
d'azote/kg + 1 g d'azote/1 % de surface cutanée brûlée, en maintenant un rapport
calorico-azoté de 100 à 150 kcal/1 g d'azote.
Les oligo-éléments et les vitamines : une supplémentation en zinc, cuivre
et sélénium est souhaitable chez l'enfant brûlé, de même qu'en vitamines B6, B9,
B12 et C.
La surveillance de l'état nutritionnel est difficile chez l'enfant brûlé. Le
poids est soumis aux variations du bilan hydrique et n'est utilisable, comme
critère de surveillance, qu'à partir du 15e jour. La balance azotée est de pratique
difficile chez le brûlé, les pertes azotées, notamment cutanées, étant peu
évaluables (20 à 25 % des pertes azotées totales). Les protéines sériques de
transport, telles albumine, préalbumine, transferrine, chutent très rapidement
après une brûlure et ne peuvent être considérées comme des indices nutritionnels
fiables. De fait, l'appréciation clinique " subjective " est fondamentale.
L'absence d'épidermisation spontanée, l'absence de prise des greffes et la lyse
secondaire de l'épiderme après greffe sont des signes de dénutrition probable.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
87
Rappel : prise en charge thérapeutique
1-5 Lutte contre l'infection
 Diagnostic
Le diagnostic d'une infection locale ou générale est particulièrement
difficile chez l'enfant brûlé. En effet, en dehors de toute infection, il peut exister
un état hyperinflammatoire avec température centrale élevée, hyperleucocytose
et élévation des protéines de l'inflammation (CRP, orosomucoïdes). Ce
syndrome fébrile est trompeur et doit être différencié d'un syndrome septique
vrai. Certaines associations séméiologiques sont, en revanche, en faveur d'une
infection
:
troubles
digestifs
et
notamment
diarrhée,
désorientation
temporospatiale, hypothermie, intolérance au glucose ou thrombopénie < 100
000 · mm-3 en dehors de la phase initiale des premières 48 heures.
Le diagnostic positif d'une infection repose en fait sur la surveillance étroite
des sites menacés :
Au niveau de la peau, toute brûlure non excisée, est infectée au 15e jour.
Les sources de contamination sont multiples, exogènes (personnel soignant par
transmission manuportée, eau de bain mal décontaminée) ou endogènes (germes
de l'oropharynx, des fèces et de la peau saine). Le diagnostic de l'infection de
brûlure repose sur l'écouvillonnage, qui ne dépiste que la contamination de
surface, et sur la numération de germes par gramme de tissus par examen
histopathologique de la biopsie avec coloration de Gram.
Le poumon est une cible privilégiée de l'infection chez les brûlés, surtout
en cas de détresse respiratoire et d'oedème lésionnel. Le diagnostic positif d'une
infection pulmonaire fait appel aux radiographies thoraciques, aux prélèvements
distaux protégés, voire à la fibroscopie avec brosse chez le grand enfant (sonde
d'intubation de diamètre 5 ou plus).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
88
Rappel : prise en charge thérapeutique
Les infections sur cathéters veineux centraux sont redoutables. Elles
sont dépistées par des hémocultures quantitatives sur cathéter associées à des
écouvillonnages du point de ponction.
Les infections urinaires sur sondes urinaires sont fréquentes (alitement,
oligurie). Une surveillance régulière cytobactériologique des urines s'impose.
 Germes en cause
Ils ont pour origine des sources exogènes (air ambiant, personnel soignant,
eau des bains) ou endogènes (tube digestif, peau saine adjacente).
Le streptocoque béta- hémolytique du groupe A a une importance
historique : c‟est le premier germe qui a permis d‟établir une relation claire entre
l‟infection de la brûlure et le décès du brûlé. Ce germe est, de nos jours, plus
rarement en cause.
Staphylococcus epidemidis, présent sur la peau à l‟état normal, peut se
développer de façonexcessive. Toutefois, la contamination de la peau par le
Staphylococcus aureus est plus fréquente et plus redoutable. Cette colonisation
persiste longtemps et constitue une menacepermanente pour le brûlé.
La fréquence de colonisation cutanée par le pyocyanique dépend beaucoup
des méthodes thérapeutiques, notamment du degré hygrométrique autour de la
brûlure. Le terrain paraît jouer ici un rôle essentiel dans la progression de
l‟infection car cette dernière est observée chez les patients âgés ou atteints des
brûlures les plus graves. La virulence du germe explique l‟atteinte cutanée en
profondeur et la diffusion sanguine.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
89
Rappel : prise en charge thérapeutique
Les autres germes à gram négatif les plus souvent rencontrés sont
Escherichia Coli, Klebsielle, Enterobacter et Proteus. Leur fréquence est
nettement inférieure à celle des bactéries précédentes. Des infections
sporadiques
à
caractère
plus
ou
moins
épidémique
(Acinetobacter,
Providencia,Xanthomonas) ont été parfois observées.
Les germes anaérobies sont peu fréquents : Clostridium perfringens peut
être (rarement) responsable d‟infection précoce de brûlures souillées ou de
brûlures profondes avec nécrose musculaire. Des contaminations cutanées à
bactéroïdes ont été décrites après brûlures électriques, brûlures périorales ou
périanales.
Il est devenu classique de souligner que la flore cutanée évolue au cours du
temps chez un même brûlé :
 Dans les premiers jours existe une colonisation par les bactéries à
Gram positif, notamment le staphylocoque.
 Par la suite, les bactéries à Gram négatif s‟associent aux premières,
puis deviennent prédominantes (pyocyanique en particulier).
 Enfin, le retour du staphylocoque, le streptocoque, puis la flore
saprophyte sont observés.

Prévention
Elle repose sur les mesures d'hygiène de lutte contre les infections croisées
et notamment contre les contaminations manuportées (lavage des mains, port de
gants). D'autres mesures telle que l'isolement strict ou l'utilisation de flux
laminaires ont tendance à être abandonnées.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
90
Rappel : prise en charge thérapeutique
Les pansements utilisant des topiques antibactériens sont très employés. On
peut utiliser la sulfadiazine argentique (Flamazine®) éventuellement combinée
au nitrate de cérium (Flamacérium®). Il s'agit d'un produit peu allergisant, peu
toxique et dont l'application n'est pas douloureuse. Le mafénide (Sulfamylon®)
diffuse bien à l'intérieur de l'escarre, mais son application est douloureuse et
peut entraîner une réaction cutanée érythémateuse. D'autres antiseptiques tels
que la chlorhexidine (Hibitane®) peuvent être utilisés, la polyvidone iodée
(Bétadine®) est à proscrire chez le nourrisson (risque d‟hyperthyroïdie en cas
d‟utilisation sur une surface étendue de ce produit iodé). Les produits contenant
du camphre (Biogaze®) sont en revanche à éviter chez l‟enfant < 30 mois ; ils
exposent au risque de convulsions.
La dessiccation de l'escarre par exposition à l'air vise à empêcher le
développement bactérien en asséchant l'escarre et le plasma exsudé, pour former
une croûte peu favorable à la croissance des micro-organismes. Elle nécessite
l'exposition de la brûlure à un air chaud et sec. Cette méthode présente des
avantages certains, même si on lui a reproché la possibilité de développement
d'une infection invasive avant la formation de la croûte et l'augmentation des
pertes par évaporation (notamment sur lit fluidisé).
La balnéothérapie dans une eau additionnée d'antiseptique (chlorhexidine,
hypochlorite de soude) vient en complément des autres thérapeutiques locales.
 Traitement curatif
Une antibiothérapie est indiquée en cas d'infection généralisée. Elle doit
être adaptée aux données acquises par la surveillance du brûlé et aux données
écologiques bactériennes du service. Parfois une antibiothérapie " à l'aveugle "
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
91
Rappel : prise en charge thérapeutique
est débutée devant un tableau septique sévère. La plupart des auteurs
recommandent dans ce cas une triple association du type céphalosporine de 3 e
génération + vancomycine + amikacine. La posologie des antibiotiques doit être
adaptée aux données pharmacocinétiques du brûlé (augmentation du volume de
distribution, diminution des protéines plasmatiques, augmentation de la filtration
glomérulaire).
L'antibiothérapie est aussi indiquée en prophylaxie, pour " encadrer " un
geste chirurgical. Par contre, la prévention des infections précoces à
streptocoque béta-hémolytique, responsable de la classique scarlatine du brûlé,
est très discutée.
1-6 prophylaxie antitétanique
La prophylaxie antitétanique est obligatoire pour la plupart des auteurs, elle
s‟effectue généralement vers le 6ème jour après fonte des œdèmes et
normalisation de la protidémie.
2. Traitement local : [89, 90,91, 92,]
Le traitement local permet de prodiguer les premiers soins d‟urgence chez
le brûlé. Il va diriger la cicatrisation, par les différents pansements pour les
brûlures traitées à titre externe, et assurer une couverture cutanée rapide et de
qualité pour les brûlures profondes.
2-1 En urgence :
Dés l‟arrivée, les premiers soins sont réalisés sous couvert d‟une anesthésie
générale éventuelle. Les zones lésées sont nettoyées à l‟aide d‟un antiseptique
type polyvidone iodée ; en cas d‟atteinte du cuir chevelu, un rasage de la zone
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
92
Rappel : prise en charge thérapeutique
lésée est réalisé. En cas de brûlure profonde et circulaire des membres, un
examen soigneux et la prise de pressions intratissulaires dans les loges
musculaires concernées permet de détecter un éventuel syndrome de loges. Si la
pression
mesurée
dépasse
35
mm
Hg,
des
incisions
de
décharge
(aponévrotomies) sont réalisées, le bilan initial en termes de surface lésée, de
profondeur des lésions et de lésions associées étant réalisé, l‟ensemble des
brûlures est mis sous pansement occlusif des l‟admission.
2-2 Le pansement :
Il comprend toujours un lavage, un rinçage, l‟application d‟un antiseptique
dilué, la mise à plat des phlyctènes, l‟excision des zones dévitalisées, un
éventuel rasage, et la couverture par un pansement constitué d‟un topique et
d‟une protection.
a. Le lavage.
C‟est le préalable indispensable à la mise en place d‟un antiseptique. Il est
réalisé par un savon dilué au 1/3 : chlorhexidine ou polyvidone iodée en solution
moussante (Hibiscub*, bétadine Scrub*). Le séchage, après rinçage, est obtenu
par tamponnement ou en laissant à l‟air. L‟antiseptique est alors appliqué :
chlorhexidine à 0,05% (Hibidil*) ou polyvidone iodée à 1% (Betadine*
dermique à 10% diluée au 1/10).
b. L’excision des phlyctènes :
Elle peut être différée au deuxième ou troisième pansement. La limite est
alors évidente entre les zones avec et sans décollement. L‟enfant est aussi plus
calme et moins algique, ce qui facilite le soin.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
93
Rappel : prise en charge thérapeutique
c. Les différents pansements :
Les types de pansements sont variables en fonction de la phase de la
brûlure qui passe par 3 stades anatomo- cliniques : la détersion, le
bourgeonnement et l‟épidérmisation.
C-1 Les pansements gras classiques :
Après nettoyage au sérum salé, on applique une couche de compresses
grasses, neutres (non bioactives) puis une couche de compresses humides (au
sérum salé) puis une couche de compresses absorbantes (dites américaines) et
enfin un bandage élastique (bandes de Velpeau).Ce type de pansement va calmer
les douleurs pour les brûlures superficielles et accélère l‟élimination des escarres
par un effet de ramollissement pour les brûlures profondes.
C-2 Les pansements aux enzymes protéolytiques de détersion.
Leur usage ne doit pas dépasser quelques jours car elles sont irritantes.
C-3 Les pansements du bourgeonnement
Pro-inflamatoires, ils favorisent la formation du bourgeon charnu :
pansement gras type compresses vaselinées ou tulle gras.
C-4 Les pansements anti-inflammatoires :
Ils sont indiqués lorsque le bourgeon charnu devient excessif,
hypertrophique (ex : biogaze HN ou corticotulle).
C-5 Les pansements anti-infectieux :
Le plus utilisé est la sulfadiazine argentique (flammazine) en couche
épaisse dès le premier pansement, renouvelé quotidiennement pendant 5 à
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
94
Rappel : prise en charge thérapeutique
10jours. ce produit possède un effet analgésique, des propriétés antibactériennes
locales (sulfamide), mais est contre-indiqué chez le nouveau-né.
Après une semaine d‟évolution, le pansement est réalisé tous les 3 jours en
l‟absence de complication. Il est constitué par l‟association de tulle gras
largement imprégné d‟un topique (bétadine pommade à 10 %)
Lorsque la surface est étendue, ou chez le petit enfant (pour diminuer les
phénomènes douloureux), il est préférable d‟utiliser de la crème biostin* qui
entraîne moins de douleur résiduelle après le pansement. En cas d‟infection, la
polyvidone iodée est utilisée préférentiellement ou remplacée par le sulfat de
néomycine si un staphylocoque est isolé.
Une autre alternative est représentée par les pansements hypocycloïdes
(type duoderm) qui absorbent les exsudats et maintiennent un milieu humide
réglé, favorable à la cicatrisation de la plaie.
2-3 L’exposition à l’air :
L‟exposition à l‟air du grand brûlé a été adoptée par plusieurs écoles. C „est
une méthode intéressante mais qui nécessite de grands moyens : flux fluidisés,
climatisation, stérilisation rigoureuse, humidification de la chambre du malade.
De plus, elle n‟a pas fait la preuve de sa supériorité sur la méthode classique.
3. Traitement chirurgical. [93, 94, 95, 96, 97, 98,99]
3-1 Les incisions de décharge :
Ces techniques sont impératives lorsqu‟il existe des lésions circulaires
profondes au niveau des membres, du cou ou du thorax. Elles sont pratiquées de
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
95
Rappel : prise en charge thérapeutique
façon prophylactique avant que n‟apparaissent les signes de compression sousjacente :
- Au niveau cervico-thoracique : compression des voies respiratoires et
troubles de la mécanique ventilatoire ;
- Au niveau des membres : les lésions circulaires profondes créent un
effet de garrot.
L‟œdème sous-jacent entraîne une augmentation rapide des pressions dans
les loges musculaires puis une interruption des flux vasculaires.
Les incisions de décharge peuvent être avec un minimum de matériel (lame
de bistouri, pinces à hémostase, fils de sutures).
Les incisions doivent être parallèles à l‟axe du membre, cou, tronc, pour
ouvrir le garrot cutané. Dans certains cas, notamment de brûlures électriques,
des aponévrotomies peuvent être réalisées en cas de troubles ischémiques des
masses musculaires.
L‟efficacité de la décompression est immédiate et s‟apprécie sur :
- L‟exsudation du liquide interstitiel dans l‟incision.
- La réparation des pouls distaux et capillaires, la recoloration des tissus
non brûlés.
- Et une meilleure efficacité respiratoire après libération cervicale et
thoracique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
96
Rappel : prise en charge thérapeutique
3-2 La blépharorraphie :
Elle peut être réalisée en urgence afin de protéger la cornée. Elle consiste
en une occlusion temporaire de la fente palpébrale.
3-3 Les excisions chirurgicales :
Elle consiste en l‟exérèse du tissu profondément brûlé, dans la première
semaine qui suit la brûlure, suivie immédiatement ou non d‟une greffe, dite
excision greffe précoce (EGP). Il en existe 2 types : EGP de sauvetage et EGP
fonctionnelle.
a. L’EGP de sauvetage :
Son intérêt essentiel chez le grand brûlé réside dans le fait qu‟elle va
éliminer les tissus nécrotiques, ceux- là mêmes qui pérennisent la réaction
inflammatoire, l‟hypermétabolisme, le risque infectieux et la diminution des
dépenses immunitaires.
C‟est donc uns excision à visée vitale qui facilite la réanimation du brûlé
grave.
b. L’EGP fonctionnelle :
Elle s‟adresse aux brûlures profondes en zones fonctionnelles : plis de
flexion, face, cou, mains. Elle permet de court-circuiter la phase de
bourgeonnement en passant de la détersion à l‟épidémisation. Or c‟est justement
au cours de la phase de bourgeonnement que la cellule fibroblastique acquiert
des propriétés contractiles (myofibroblaste) et que le collagène peut être
synthétisé en excès, avec pour conséquence l‟apparition de brûlures
hypertrophiques et rétractiles.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
97
Rappel : prise en charge thérapeutique
3-4 Les greffes :
Selon l‟origine de la peau greffée, nous distinguons 3 types de greffes : les
autogreffes, les xénogreffes et les homogreffes. Une autre alternative est
représentée par les substituts de peau synthétique.
a. Les autogreffes :
Elles proviennent du patient lui-même. Elles correspondent à un fragment
de peau totalement détaché de son site donneur pour être fixé sur un site
receveur qui va la revitaliser.
Les greffes sont classées suivent leur épaisseur et selon leur utilisation en
greffon continu ou en filet.
a-1 Selon l‟épaisseur de la greffe on distingue :
Les greffes de peau totale :
Prélevées au bistouri, elles donnent un bon résultat esthétique car elles ne
se rétractent pas.
Elles sont surtout utilisées au niveau de la face. Néanmoins, les sites
donneurs sont très limités. La rançon cicatricielle laissée par le prélèvement est
acceptable.
Les greffes de peau mince :
Prélevées au dermatome, elles emportent l‟épiderme jusqu‟aux papilles
dermiques. Le site donneur va cicatriser spontanément (à l‟aide de soins locaux).
Elles offrent ainsi la possibilité de prélever de grandes quantités de peau,
mais leur inconvénient majeur est qu‟elles rétractent plus facilement.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
98
Rappel : prise en charge thérapeutique
Les greffes de peau semi-épaisse
Elles emportent l‟épiderme et une partie du derme laissant en place les
annexes épithéliales qui permettront la cicatrisation du site donneur.
Intermédiaires entre les deux greffes précédentes, les greffes de peau semiépaisse donnent un bon résultat esthétique et fonctionnel.
Ces greffes sont utilisées surtout au niveau des zones fonctionnelles.
a-2 Selon l‟utilisation de la greffe on distingue :
Les greffes continues :
Les greffes sont passées dans un ampli greffe, appareil qui va réaliser des
incisions afin d‟augmenter la surface finale du greffon (de 1 à 6 fois, en fonction
des mailles du filet). L‟intérêt essentiel est d‟obtenir une plus grande surface, à
partir d‟une zone de prélèvement réduite. Elles sont très utilisées chez le grand
brûlé. Mais lorsque la surface brûlée est importante, les zones de prélèvement
sont réduites et le recours à d‟autres techniques est nécessaire pour couvrir le
brûlé.
Les greffes en filet
b. Les homogreffes :
Les homogreffes sont prélevées à partir d‟un donneur vivant, d‟un cadavre
frais ou d‟une banque de peau. Ce sont en fait des pansements biologiques
temporaires, car elles seront rejetées au bout de 3 semaines (du fait de la très
forte antigénicité de la peau).Elles sont surtout utilisées chez le grand brûlé
après une excision chirurgicale, le temps que ces sites donneurs cicatrisent et
autorisent des autogreffes.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
99
Rappel : prise en charge thérapeutique
Au Maroc, ces techniques sont réalisées uniquement à partir de donneurs
vivants, le besoin d‟une banque de peau est urgent.
c. Les xénogreffes :
Les greffes d‟origine animale se comportent aussi comme un pansement
biologique temporaire. Ces techniques ne sont pas pratiquées au Maroc à l‟heure
actuelle.
d. Les substituts cutanés :
L‟integres* qui est un substitut cutané biosynthétique intégrable, est
composé de deux couches : une partie de derme bovin recouverte par un film de
silicone. Ce substitut dermique va être réhabilité par l‟organisme et le film de
silicone sera remplacé par une autogreffe. Le résultat fonctionnel et esthétique
est satisfaisant.
e. Les cultures de kératinocytes :
A partie de biopsies cutanées de quelques centimètres carrés, réalisées sur
le patient dès son arrivée au centre des brûlés, les cellules sont mises en culture
et permettent, au bout de 3 semaines, d‟obtenir de grandes surfaces d‟épiderme.
Toutefois leur finesse rend ces revêtements épidermiques trop fragiles.
3-5 Respectives d’avenir : peau totale reconstruite.
Les recherches actuelles s‟orientent vers un modèle de peau totale
reconstruite, ensemencée avec des cellules souches qui, en se différenciant,
seront capables de recréer différentes couches cellulaires de la peau et tout
particulièrement la membrane basale. L‟objectif final est d‟arriver chez le grand
brûlé à une cicatrice rapide et de qualité.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
100
Rappel : prise en charge thérapeutique
4. Indications
Le traitement local suffit dans 50% des cas à obtenir une cicatrisation de
bonne qualité en moins de 2 semaines.
Les brûlures non cicatrisées à l‟issue du deuxième degré profond et du
deuxième degré bénéficient d‟une greffe en moyenne au 15 ème jour après
l‟hospitalisation.
5. Prise en charge ultérieure des cicatrices :
Elle est nécessaire car la cicatrisation du brûlé n‟est qu‟une première étape.
La cicatrisation définitive ne sera obtenue qu‟au bout d‟une voire deux années.
En effet, au cours de cette période, les phénomènes inflammatoires continuent
d‟évoluer au début pour s‟atténuer ultérieurement : c‟est la maturation ou le
remodelage de la cicatrice. Cependant, ces phénomènes peuvent au contraire se
pérenniser et entraîner des séquelles de brûlures hypertrophiques et rétractiles. Il
existe plusieurs moyens pour diminuer les signes inflammatoires cicatriciels.
5-1 La pressothérapie
Elles correspondent au port d‟un vêtement compressif aux fibres élastiques
multidirectionnelles, fabriqué sur mesure, et porté de façon quasi permanente 24
heures/24.
Son rôle est de comprimer les cicatrices afin de réduire l‟œdème et
l‟inflammation (la presso-thérapie asphyxie le fibroblaste et l‟empêche de
synthétiser le collagène).
Son coût reste élevé au Maroc
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
101
Rappel : prise en charge thérapeutique
5-2 Les massages :
Ils sont pratiqués à l‟aide de pommades cicatrisantes (type émulsion
réparatrice Addax*) ou anti-inflammatoires qui vont assouplir les cicatrices.
Un massage quotidien, pendant un an et jusqu‟à atténuation des signes
inflammatoires, est indispensable.
5-3 Les cures thermales, douches filiformes :
Ces techniques permettent une accélération de la maturation cicatricielle
avec un assouplissement cutané. De plus, elles calment le prurit, souvent intense
qui existe chez le brûlé.
5-4 La kinésithérapie :
Afin de prévenir le risque rétractile au niveau des zones fonctionnelles, le
port d‟orthèses de posture et une kinésithérapie active (en faisant coopérer le
patient) son préconisés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
102
Matériel et méthodes
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
103
Matériels et méthodes
A. CHOIX DES PATIENTS
Il s‟agit d‟une étude rétrospective, elle concerne une série de patients ayant
présenté une brûlure grave, hospitalisés au service de réanimation pédiatrique de
l‟hôpitald‟enfants de Rabat (HER) du centre hospitalier Ibn Sina; et ceci du 1 er
janvier 2005 au 31décembre 2007.
La recherche des dossiers a été effectuée à partir des registres
d‟hospitalisation du service.
B. PRESENTATION DU SERVICE DE REANIMATION DURANT LA
PERIODE D’ETUDE :
- Le service de réanimation pédiatrique est à vocation médicochirurgicale.
- La capacité litière du service de réanimation pédiatrique est de 12 lits ;
le taux d‟occupation moyenne est de 100%.
- Le nombre de respirateurs au cours de l‟année 2005 était de 3, au
début de l‟année 2006 ce nombre a augmenté à 4 ; puis vers la fin de
l‟année un 5ème respirateur a pu être acquis.
- Durant cette période, le monitorage disponible est très limité : 2
oxymétres pulsés et 2 scopes.
- Deux infirmiers sont repartis au service par tranche horaire.
- Aucun kinésithérapeute n‟est affecté au service.
- Un parent est autorisé à demeurer aux cotés de son enfant hospitalisé
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
104
Matériels et méthodes
C. Critères d’inclusion : critères de gravités d’admission en
réanimation :
- Brûlure>10% de SCT chez l‟enfant,>5% de SCT chez le nourrisson.
- Brûlure profonde>3% de SCT.
-
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de
réanimation
- Matériel et méthodes
- Brûlure de la face avec œdème important ou atteinte oculaire.
- Brûlure associée à une atteinte des voies respiratoires.
- Brûlure du périnée et des organes génitaux externes.
- Brûlures circulaires profondes.
- Brûlures électriques.
- Brûlures chimiques étendues.
- Suspicion de maltraitance.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
105
Matériels et méthodes
D. FICHE D’EXPLOITATION
Nous avons adopté pour l‟ensemble de nos patients une fiche d‟exploitation
standardisée qui a permis l‟étude des paramètres suivants :
I. Données épidémiologiques.
 Profil des parents :
-
L‟âge
-
La profession
-
Le niveau d‟instruction
-
Les antécédents
-
La situation familiale
-
Le niveau socio-économique
-
La couverture sociale
-
Le lieu d‟habitat
-
La répartition géographique
 Profil du brûlé :
-
L‟âge
-
Le sexe
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de réanimation
Matériel et méthodes
-
Le terrain
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
106
Matériels et méthodes
-
La scolarité
-
La fratrie
-
La répartition saisonnière
-
La répartition annuelle
II. Données cliniques.
 Profil de la brûlure
-
l‟heure
-
les circonstances de la brûlure
-
le type
-
le mécanisme
-
l‟agent causal
-
la localisation
-
l‟étendue
-
la profondeur
-
l‟UBS
-
les lésions associées
-
le délai d‟acheminement à l‟hôpital
-
le mode de transport
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
107
Matériels et méthodes
III. Données thérapeutiques.
IV. Données évolutives et complications.
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de réanimation
Matériel et méthodes
A.
Nos résultats.
B.
Méthodologie statistique.
Dans notre étude, les variables sont exprimés en effectifs et en %, et sont
comparés en analyse univariée par le test Khi 2 ou Fisher exact. Une valeur de
P< 0,05 est considérée comme significative.
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de réanimation
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
108
Matériels et méthodes
Résultats
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
109
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
CHAPITRE1 : LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DE L’ETUDE.
A. L’effectif de notre étude.
Notre étude a concerné 86 patients admis au service de réanimation
pédiatrique entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2007.
Nombre de
brûlés
Nombre total
d‟hospitalisés
pourcentage
2005
2006
2007
total
42
19
25
86
731
813
745
2289
7 ,7%
2 ,4%
3,4%
3,8%
B. Profil des parents.
1. L’âge
Durant la période d‟étude, (79,06%) des mères, (61,62%) des pères sont
âgés entre 20 et 40 ans. %
90
79,1
80
70
61,6
60
50
mére
pére
40
30,2
30
20
11,6
9,3
10
1,2
0
1,2
0
<20ans
[20-40ans[
[40-60ans[
>60ans
Figure1 : la répartition des brûlures selon l‟age des parents.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
110
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
2. La profession
Nous notons que 90,7% des mères sont sans profession contre 14% des
pères. %
100
90,7
86,05
90
80
70
60
sans profession
50
avec profession
40
30
9,3
20
13,95
10
0
mére
pére
Figure 2 : la répartition des brûlures selon la profession des parents.
3. Le niveau d’instruction
Dans notre série, le niveau d‟instruction des parents n‟est pas mentionné
dans la majorité des cas.
4. Les antécédents
Dans notre série, on note les antécédents familiaux suivants :
 Parents diabétiques : 8,2% des pères, 5,8% des mères.
 Parents hypertendues : 5,8% des pères, 2.3% des mères.
 Parents asthmatiques : 2,3% des pères, 1,2% des mères.
 Terrain psychiatrique : 3,5% des pères, 2,3% des mères.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
111
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
%
81,4
75,5
mére
pére
2,3 3,5
1,2 2,3
0
4,7
pa
th
as
th
m
e
au
tre
s
5,8
ps
yc
hi
at
ri
di
ab
èt
e
ht
a
2,3
qu
es
5,8 8,1
au
cu
n
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Figure 4 : la répartition des brûlures selon les antécédents des parents.
5. La situation familiale
On note que 91,8% des mères sont mariées, 1,2% célibataires, 3,5%
divorcées et 3,5% veuves.
célibataire
1,2
divorcée
3,5
veuve
3,5
mariée
91,8
0
20
40
60
80
100
%
Figure 5 : La répartition des brûlures selon la situation familiale mères
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
112
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
5. Le niveau socio-économique
Dans notre étude, 59,3% des cas sont de niveau socio-économique bas.
%
59,3
60
50
39,5
40
30
20
1,2
10
0
bas
moyen
haut
Figure 6 : La répartition des brûlures selon le niveau socio-économique des parents.
6. La couverture sociale
Nous notons que plus de trois quarts de la population étudiée 79% n‟ont
pas de couverture sociale.
oui
21%
oui
non
non
79%
Figure 7 : La couverture sociale
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
113
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
8 Le lieu d’habitat
Dans notre série, 27% des enfants brulés sont issus du milieu rural contre
73% du milieu urbain.
rural
27%
urbain
rural
urbain
73%
Figure8 : la répartition des brûlures selon le lieu d‟habitat.
9. La répartition géographique
Ci-après la répartition géographique des patients brûlés objet de l‟étude.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
114
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
Kénitra
19,4
Tiflet
19,1
Salé
15
Temarra
11,5
Rabat
9,1
Khemisset
3,5
Ain Louh
3,5
Meknès
3,5
Ouazzane
2,3
Moulay bouselham
2,3
Romani
1,2
Skhirat
1,2
El gharb
1,2
Taza
1,2
Fès
1,2
Kalat Sraghna
1,2
Chaouen
1,2
Tanger
1,2
Larache
1,2
0
5
10
15
20
25
%
FIGURE 9 : la répartition des brûlures selon les régions.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
115
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
C. Profil du brûlé
1. L’âge
Nous pouvons remarquer que la grande majorité des patients atteints de
brûlures graves 79,12% apartienent à la première enfance avec un pic entre 3
mois et 2 ans, la moyenne d‟âge de la population étudiée étant de 3 ans et 2
mois. Notons qu‟il y avait 2 nourrissons de 5 mois, 2 de 6 mois et 1 de 40 jours.
%
37,2
40
35
30
25
15,45
20
10,45
15
4,7
10
5
1,2
0
<3mois
3mois&2ans
2&6ans
6&12ans
12&15ans
Figure 10 : La répartition des brûlures selon les tranches d‟âge.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
116
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
2. Le sexe
On note une prédominance masculine 56% avec un sexe ratio de 1,27
(M/F).
44%
masculin
56%
féminin
Figure 11 : la repartition des brulures selon le sexe.
3. Le terrain
Dans notre étude 95,3% de brûlés graves sont sans antécédents
pathologiques.les antécédents sont rapportés chez :
1. 1 enfant anémique.
2. 1 enfant asthmatique.
3. 1 enfant avec retard mental.
4. 1 enfant épileptique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
117
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
%
95,2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
1,2
10
1,2
1,2
1,2
0
aucun
anémie
asthme
retard mental
épilepsie
Figure12 : les antecedents des patients atteints de brulures.
La scolarité
Dans notre série, on note 18,6% d‟enfants d‟âge scolaire dont 31% non
scolarisés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
118
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
31%
enfants scolarisés
enfants non scolarisés
69%
Figure 13 : Le nombre d‟enfants scolarisés.
4. La fratrie (nombre d’enfants moins de 15 ans)
Nous notons que sur les 86 cas étudiés, la fratrie de moins de 15 ans vivant
entre 2 et 4 enfant sous le même toit est de 60,5%.
%
60,46
70
60
50
36,04
40
30
20
5,81
10
0
1
2à4
>5
Fratries<15ans
Figure 14 : Le nombre d‟enfants moins de 15 ans vivant sous le même toit.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
119
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
6. La répartition mensuelle (saisonnière)
On remarque que le pic de ces accidents se fait ressentir pendant les deux
saisons de printemps (avril-mai) et d‟automne (septembre-octobre), au cours
desquelles, 25% et 27%respectivement de brûlures ont été enregistrés.
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de réanimation
Chapitre1: les données épidémiologiques de l‟étude
%
14
12
10
8
6
4
2
ju
ille
t
ao
se
ut
pt
em
br
e
oc
to
br
no
e
ve
m
dé br e
ce
m
br
e
ju
in
ai
m
av
ril
ja
nv
i
er
fé
vr
ie
r
m
ar
s
0
Figure 15 : la répartition saisonnière des brûlures.
7. Début mois / année.
Comparativement avec l‟année 2005(48,8% des cas de brûlures), les années
2006 et 2007 ont enregistré un nombre moins important de cas recueillis, soit un
recul de 26,7%et 19,7% respectivement
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
120
Chapitre1 : les données épidémiologiques de l’étude.
%
48,83
50
45
40
29,07
35
30
22,1
25
20
15
10
5
0
2005
2006 2007
Figure 16 : La répartition annuelle des brûlures.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
121
Chapitre 2 : les données cliniques
CHAPITRE 2 : LES DONNEES CLINIQUES
1. L’heure de la brûlure
Les brûlures sont plus fréquentes l‟après midi (45 cas soit 52,3%) que les
matinées ou les soirées.
%
52,3
60
50
37,2
40
30
16,3
20
10
0
08h-12h
12h-20h
20h-08h
Figure17 : La répartition selon l‟heure de brûlure.
2. Les circonstances
Durant la période d‟étude, 76,7% des accidents sont survenues à domicile,
dont 26,1% à la cuisine, 31,9% à la salle à manger, 11,6% à la salle de bain et
30,4% dans d‟autres pièces.
 Le bain maure constitue également une circonstance favorable à la
survenue des brûlures par liquides chauds chez les enfants de notre
série avec 9 cas soit 10,5%
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
122
Chapitre 2 : les données cliniques
 Trois cas(3, 5%) de syndrome de Lyell ont été retrouvés.
 Deux cas (2,3%) de brûlures graves sont survenus au cours de
barbecues ou de jeux avec des briquets.
 Un cas particulier de brûlure grave est survenu chez un enfant de 14
ans lors d‟un accident de travail.
 Aucun cas de sevice ni d‟agressions n‟est rapporté.
%
76,7
3,5
1,2
tra
va
il
lo
is
ir s
2,3
ac
cid
en
td
e
le
ye
ll
e
5,8
in
ce
nd
i
m
au
re
10,5
ba
in
ac
cid
en
td
om
es
t iq
ue
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Figure18 : la répartition des brûlures selon les circonstances de survenue
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
123
Chapitre 2 : les données cliniques
3. Le mécanisme
 La brûlure thermique est la cause quasi exclusive avec un taux de
93,02% (80 cas) dont :
 l‟ébouillemantement, mécanisme le plus prépondérant (68,75%) :l‟eau
(54 ,5%), le thé (20,2%), le café (13,7%), l‟huile (7,8%), la soupe
(3,8%).
 la brûlure par flamme est retrouvée dans 28,75% des cas : l‟explosion
des petites bouteilles de butane représente une cause fréquente de
brûlure par flamme dans notre étude avec 20% cas alors 8,75% cas
connaissent comme agent causal les bougies.
 La brulure par solide chaud ainsi que la brûlure électrique sont
retrouvées dans 1,25% des cas chacune.
 La brulure chimique et la brûlure électrique sont responsable de la
brulure dans 3,5% des cas chacune
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
124
Chapitre 2 : les données cliniques
%
93
100
90
80
70
60
50
40
30
20
3,5
3,5
0
10
0
thermique
chimique
électrique
radique
Figure19 : La répartition des brûlures selon le mécanisme.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
68,75
20
8,75
ab
le
m
in
f la
m
%
liq
ui
de
bo
ug
ie
1,25
ch
au
d
so
lid
e
de
m
e
f la
m
eb
ou
ille
m
an
te
m
en
t
bu
ta
ne
1,25
Figure20 : L‟agent causal des brûlures thermiques
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
125
Chapitre 2 : les données cliniques
4. Le type
Dans notre série, 84,9% accidents sont individuels.
15%
individuel
collectif
85%
Figure21 : la répartition des brûlures selon le type de l‟accident.
5. L’examen clinique à l’admission
a. La localisation
La région brûlée touche surtout le membre supérieur (89,5%), le
tronc (77,9%) et le membre inférieur (75,6%).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
126
Chapitre 2 : les données cliniques
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
89,5
77,9
75,6
60,5
30,2
face
cou
tronc
membre sup membre inf
3,5
7
périnée et
organes
génitaux
externes
cuir chevelu
%
Figure22 : la répartition des brûlures selon la localisation.
b. La surface cutanée brûlée
Dans notre série, 48,8% cas ont une SCB entre 40 et 60%, la SCB moyenne
est de 29%.
SCB%
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
127
Chapitre 2 : les données cliniques
1,2
sup à60
48,8
40et60
30,3
20et40
19,7
inf à20
etendu
0
10
20
30
40
50
%
Figure 23 : la répartition des brûlures selon la surface cutanée brûlée.
c. La profondeur
Dans notre série, parmi les 86cas :
-53cas ont des brûlures de 2 ème degré soit un taux de (61,7%).
-4 cas présentent des brûlures de 3ème degré (4,6%).
-(31,4%) cas associent des brûlures de 3ème et de 2ème degrés, et 2,3%
des cas de 3ème +2éme +1er degrés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
128
Chapitre 2 : les données cliniques
2,3
3ème+1erdegrés
4,6
3èmedegré
31,4
2ème+3èmedegrés
61,7
2ème degré
%
0
10
20
30
40
50
60
70
Figure24 : la répartition des brûlures selon la profondeur.
d. L’UBS
L‟appréciation de la profondeur à l‟admission est approximative, d‟où la
difficulté de l‟évaluation pronostique par l‟UBS.
On note que 46,5% cas ont un UBS< 40%, 40,7% des cas entre 40 et 80%,
et 12,8% des cas entre 80 et 120%.
UBS%
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
129
Chapitre 2 : les données cliniques
12,8
80-120%
40,7
40-80%
46,5
0-40%
0
10
20
30
40
50
%
Figure25 : La répartition des brûlures selon l‟UBS.
e. L’état hémodynamique
Dans notre série, 82 malades 95% avaient un état hémodynamique stable,
contre 5% ont été admis dans un état de choc hypovolémique.
5%
stable
instable
95%
Figure 26 :L‟état hémodynamique à l‟admission
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
130
Chapitre 2 : les données cliniques
f. L’examen neurologique
On note que 73 malades (84,9%) sont conscients à l‟admission.
%
84,9
90
80
70
60
50
40
30
9,3
20
5,8
10
0
conscient
obnibulé
comateux
Figure 27 : L‟état de conscience à l‟admission.
6. Les lésions associées
On note que :
 11 malades (12,8%) sont porteurs de lésions respiratoires associées,
ces malades ont été victimes de brûlures par incendies (45,5%) et ou
par explosion d‟une bouteille de butane (54,5%).
 -Un malade avait un traumatisme crânien.
 Un malade a présenté une lésion ophtalmique à type de cataracte
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
131
Chapitre 2 : les données cliniques
12,79
14
12
10
8
6
4
1,16
1,16
2
0
respiratoire
traumatique
ophtalmique
%
Figure 28 : La répartition des brûlures selon les lésions associées.
7. Le délai d’acheminement à l’hôpital
Dans notre étude, on constate que la majorité des patients (84.9%) se
rendent à l‟hôpital le premier jour de la brûlure, dont 61,6% dans les 4 premières
heures qui suivent l‟accident. Le délai d‟acheminement à l‟hôpital est de
11heures.
Les patients parvenue en réanimation le sont soit d‟emblée quand il s‟agit
de cas graves initialement, soit après un séjour aux urgences chirurgicales
pédiatriques.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
132
Chapitre 2 : les données cliniques
52,3
60
50
32,6
40
30
11,6
20
3,5
10
%
0
<4h
4h-24h
24h-72h
>72H
Figure 29 : la répartition des brûlures selon le délai d‟acheminement à l‟hôpital.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
133
Chapitre 2 : les données cliniques
8. Le mode de transport
Durant la période d‟étude, seulement 12 % ont bénéficié d‟un transport par
ambulance.
12%
transport par ambulance
transport par les familles
88%
Figure 30 : la répartition des brûlures selon le mode de transport.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
134
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
CHAPITRE3 : LES DONNEES THERAPEUTIQUES.
A. Prise en charge sur les lieux de l’accident
On note que 77,3% des premiers gestes ont été effectués par les parents
dont le refroidissement était le chef de fil des premiers soins avec un taux de
31 ,9%.
23%
OUI
NON
77%
Figure 31 : La prise en charge à domicile
%
35
31,9
30
22,8
25
20
14,7
15
11,3
10,3
10
4,5
5
4,5
au
cu
n
r
al
er
te
hé
nn
é
e
de
nt
if r
ic
rl
e
co
ur
an
t
ge
co
up
e
dé
sh
ab
illa
re
fr o
id
iss
em
en
t
0
Figure 32 : Le mode de prise en charge à domicile
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
135
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
B. Dans l’unité sanitaire de transition
Dans notre série, avant l‟évacuation à l‟hôpital d‟enfants de Rabat, un relais
hospitalier en milieu non spécialisé, souvent géographiquement obligatoire, est
nécessaire chez 68 malades (79%), leur prise en charge n‟est pas mentionnée
dans la majorité des cas.
C. Aux urgences
Les 86 patients de notre série sont vus initialement au niveau des UCP où
ils ont bénéficié d‟une voie veineuse périphérique, d‟un pansement après une
appréciation de leur degré de brûlures. Ils sont ensuite adressés au service de
réanimation.
D. Au service de réanimation
 Prise en charge initiale
i. réanimation hydro électrolytique et hémodynamique
 La réhydratation
Le recours à la voie veineuse périphérique pour la réhydratation est
retrouvé chez tous les patients, 31 cas (36%) ont bénéficié de deux voies
veineuses périphériques. La formule utilisée est la formule de Carjaval (5000
ml/m2 de surface brûlée + 2000 ml/m de surface corporelle).
La voie veineuse centrale est nécessaire chez 34 malades (39,5%) :
fémorale (25,6%), jugulaire (14%), d‟emblée chez 5 malades devant des états de
choc hypovolémique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
136
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
Le recours à la voie intra osseuse n‟est pas retrouvé dans cette série.
 Support vasoactif
Dopamine, dobutamine, adrénaline, sont administrés chez 5 patients (5,8%)
présentant des états de choc à la phase initiale.
%
100
100
90
80
70
60
50
36
25,6
40
30
14
20
10
0
1VVP
2VVP
FEMORALE
VVP
JUGULAIRE
VVC
Figure 33 : la voie veineuse
VVC : voie veineuse centrale VVP: voie veineuse périphérique
ii. Réanimation respiratoire
1) L’oxygénothérapie
Tous
les
patients
bénéficient
systématiquement
à
l‟admission
d‟oxygénothérapie à raison de 3 à 6l/min par lunette nasale.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
137
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
2) L’intubation et ses critères
Dans notre série, 15 patients soit 17,4% ont nécessité l‟intubation soit en
urgence (9,3%), soit après une surveillance rapprochée (8,1%).
Les causes de l‟intubation ont été dominées par une détresse respiratoire :
 L‟indication de l‟intubation est posée d‟emblée dès l‟admission pour 8
malades :
 Devant un arrêt respiratoire pour 3 malades.
 Devant l‟apparition de troubles de conscience pour 5 malades.

Son indication est différée pour 7malades : 2 malades devant
l‟apparition d‟un œdème cervical et 5 malades pour des états de choc
Tous les patients ayant bénéficié d‟une intubation ont eu recours à la
suppléance ventilatoire (17,4% des admis), la durée moyenne de la ventilation
mécanique étant de 2,79% jours avec des extrêmes de 1 et 8 jours
Le mode de la ventilation mécanique à l‟admission est le mode contrôlé
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
138
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
oui
17%
oui
non
non
83%
différée
d'emblée
Figure 34 : L‟intubation
arrêt respiratoire
20
trouble de
conscience
33,3
détresse
respiratoire
46,7
%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Figure 35 : L‟intubation, son délai et ses critères.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
139
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
3) La trachéotomie
Aucun malade n‟a été trachéotomisé.
iii. Le sondage vésical
Une sonde vésicale est posée chez 82 patients ( 95%).
non
5%
oui
non
oui
95%
Figure 36: Le sondage vésical.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
140
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
iv. La sonde gastrique
Une sonde gastrique est posée chez 71 patients (83% des cas).
non
17%
oui
non
oui
83%
Figure 37 : La sonde gastrique.
v. Les soins locaux
Les premiers soins sont généralement réalisés au niveau des urgences
chirurgicales à base de flammazine.
vi. L’antibiothérapie
Dans notre série, 65 patients (76%) sont mis sous antibiothérapie dés
l‟admission
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
141
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
24%
OUI
NON
76%
Figure 38 : L‟antibiothérapie
Dés l’admission
Pénicilline
M
28
43,4%
Pénicilline
M+
aminoside
Pénicilline
G
C3G
Ampicilline
18
15
1
3
23,3%
23,2%
1,5%
4,6%
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
142
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
vii. Le traitement antalgique
Le soulagement de la douleur du brûlé est une priorité.
Tous les patients ont reçu un traitement à visée antalgique.
Le paracétamol est le chef de fil des antalgiques, il est prescrit chez 96,6%
des cas : seul (15,2%), en association avec la codéine (50% des cas). La codéine
seule est prescrite chez (6,9%) des cas.
La morphine est administrée chez 27,9% des patients, 66,7% en intra
veineuse et 33,3% par voie sous cutanée.
Morphine
paracétamol Paracétamol
+ codéine
Codéine
13
43
6
15,2%
50%
6,9%
Morphine +
Morphine +
Paracétamol+
Paracétamol :
Codéine :
14
10 cas :
cas
8 cas en s/c
16 cas en IV
27,9%
viii. Les autres traitements
a. Les matelas anti -escarres
Dans notre série, 21 patients (24%) ont bénéficié de matelas anti escarres,
selon la disponibilité.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
143
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
24%
non
oui
76%
Figure 39 : Les matelas anti escarres.
b. La protection gastrique
L‟association d‟une protection gastrique est réalisée chez 63 patients 73
pour lutter contre la gastrite de stress en utilisant les anti sécrétoires, dont 70,9%
injectable et 2,1% par voie orale.
non
27%
oui
non
oui
73%
Figure 40 : Protection gastrique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
144
Chapitre 2 : les données thérapeutiques
c. Les médicaments locaux
Antibiotiques collyres, pommades ophtalmiques (antibiotique), bain de
bouche et sérum physiologique pour les brûlures du visage avec atteinte des
yeux sont prescrits.
d. Le réchauffement
Le réchauffement des patients est assuré par le chauffage central.
 Prise en charge Secondaire
a. Changement de pansement
Le changement de pansement avec excision des zones dévitalisées est
effectué au niveau du bloc opératoire pour 70 (81,4%) des cas toutes les 48
heures, au niveau même de la réanimation pour 7,1% des cas et au niveau des
UCP pour 11,5% des cas.
b. Les antiémétiques
Ils ont été administrés chez (32,3 %) des malades en cas de vomissement.
c. Le gavage
Quarante quatre patients soit (51,16%) ont bénéficié d‟un apport nutritif
supplémentaire par gavage selon les délais suivants :
J2
J3
J4
10 CAS
30 CAS
4 CAS
22 ,7%
68,2%
9,1%
d. Vaccination antitétanique
Tous les malades ont bénéficié d‟une prophylaxie antitétanique
.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
145
Chapitre 4 : les bilans parcliniques
CHAPITRE4 : LES BILANS PARACLINIQUES.
Tous les malades ont bénéficié d‟un bilan biologique initial de référence:
hémogramme, hémostase, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatinémie,
pour l‟appréciation biologique de l‟efficacité de l‟hydratation, la recherche des
troubles hydro électrolytique de la phase initiale et le retentissement de la fuite
liquidienne sur la fonction rénale,un complément d‟examen est demandé en
fonction du contexte , un ECG en cas de brûlure électrique, une TDM en cas de
lésions associées ( polytraumatisé).
bilan
Hémogramme
Ionogramme
Fonction rénale
Anomalie
Anémie Hb<6 g/dl
Anémie Hb >6<8g/dl
Thrombopénie :
11, 6% 10
6,9% 6
Hyperleucocytose
11,6% 10
Hypoprotidemie <35g/l.
Hyperkaliémie
Hypokaliémie
TP-TCK
Pourcentagenombre
Insuffisance
rénale
fonctionnelle
Normal chez tous les malades.
2,3% 2
53,5% 46
3,5% 3
5,8% 5
1,2% 1
TDM cérébrale
faite chez un malade présentait un traumatisme crânien,
elle s‟est révélée
normale.
ECG
Fait chez les 3 patients porteurs de brûlures électriques, il
s‟est révélé
pathologique dans 1 un cas : tachycardie sinusale.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
146
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
CHAPITRE5 : LE PROFIL EVOLUTIF ET LES COMPLICATIONS
A. Le devenir
Soixante quatre patients ont bien évolué (74,4%):
 1patient sortant.
 Un seul a été transféré au service de chirurgie A.
 62 patients ont été transférés au service de chirurgie C.
22 patients sont décédés (25,6%).
%
42,8
45
40
30,2
27
35
30
25
20
15
10
5
%
0
3 premiers jours
3-7j
>7j
Figure41 : La répartition selon le délai de transfert au service de chirurgie
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
147
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
%
73,1
80
70
60
50
40
25,6
30
20
1,1
10
1,1
0
chhirurgie C
décès
sortants
chirurgie A
Figure 42 : La répartition des brûlures selon le devenir des malades.
B. Les complications
Un bilan infectieux est systématique en cas de fièvre, ce bilan comporte un
écouvillonnage de la peau, un examen cytobactériologique des urines, un
prélèvement bronchique par aspiration trachéale, hémocultures ; l‟ablation et la
mise en culture des cathéters sont décidées en cas de suppuration locale.
1. Les complications respiratoires (9,30 %) chez les malades ventilés.
Parmi les 15 malades ventilés, 8malades ont présentés des complications :
 4 patients (50 %) ont développé une pneumopathie nosocomiale
survenant dés le 3ème jour, les germes responsables étant le
pseudomonas (2 cas), l’acinetobacter (1 cas) et le staphylocoque
aureus ( 1 cas).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
148
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
 2 patients (25%) ont présenté un barotraumatisme, (pneumothorax,
dont un associé à un emphysème sous cutané étendu jusqu‟au cou), ils
ont bénéficié d‟un drainage thoracique.
 1 patient (12,5%) a présenté une pleurésie bilatérale à j 2 de son
admission.
 1 patient (12,5%) a développé une atélectasie.
2. Les complications digestives (48,83 %)
L‟atteinte digestive est présente chez :
 21patients (50%) par les vomissements
 7 patients (16,6%) par la diarrhée
 6patients (14,5%) par l‟hémorragie digestive, notons que ces malades
ont été mis initialement sous pansement gastrique et qu‟ils présentaient
des vomissements.
 2 patients (4,7%) par une ascite de moyenne abondance, un à j3 et
l‟autre à j7 de leur admission.
 6 patients (14,2%) par un ballonnement abdominal.
3. Les complications métaboliques (84,9%)
Elles sont répertoriées pour :
 46patients (63%) : hypoprotidémie (10- 25g/l).
 16 patients (23%) : anémie.
 9patients (12,2%) dyskaliemie (3 hyperkaliémie et 6 hypokaliémie).
 1seul cas (1,4%) présentait une insuffisance rénale et deux cas (2,73%)
une thrombopénie.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
149
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
4. L’infection urinaire (3,5%)
L‟infection urinaire est présente chez 3 patients (3,48%) %) et les germes
incriminés sont ; enterobacter, staphylocoque DNase+, prottéus.
Malade
Jours
Germe
Traitement
Malade1
Malade2
Malade3
J8
J4
J4
Enterobacter
Imipenem+aminoside
Staphylocoque
DNase+
Céftazidime+peni
M amikacine+
Protéus réttgené
Ceftriaxone+amikacine
5. Le choc septique (16,3%)
Quatorze patients soit (17,4%) des cas ont développé un choc septique.
Jours
Nombre
Pourcentage
[2j-5j [
[5j-7j [
>7j
3
5
7
20%
33,3%
46,7%
Le développement du choc septique en fonction du séjour au service.
C. Le décès
Durant la période de notre étude 22 patients (25,6%). sont décédés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
150
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
1. En fonction de l’âge
La moitié des enfants décédés avaient un âge entre 2 et 5 ans.
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de réanimation
%
50
50
45
40
35
27,3
30
18,3
25
20
15
4,4
10
5
0
<2 ans
2-5ans
5-7ans
7-15ans
Figure 43 : La répartition des décès en fonction de l‟âge.
2. En fonction du sexe
59,1% des décès étaient de sexe féminin.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
151
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
41%
masculin
féminin
59%
Figure 44 : La repartition des deces en fonction du sexe.
3. En fonction de l’étendue
 8 décès (36,4%) avaient une SCB entre 20 et 40%.
 8 décès (59,1%) entre 40 et 60%.
 1décès (4,5%) supérieur à 60%.
La SCB moyenne des enfants décédés était de 37,9% versus 24% chez les
survivants.
4. En fonction de la profondeur
59,1% des décès avaient une brûlure de 3ème degré.
40,9% avaient une brûlure de 2ème degré.
5. En fonction du score UBS.
54,5% des décès avaient un UBS entre 80% et 120%.
45,4% des décès avaient un UBS entre 40% et 80%.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
152
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
6. En fonction de l’agent causal
12 cas (54,5%) de nos patients décédés avaient présentés une brûlure par
flamme de butane, et 10 cas (45,5%) par ébouillantement.
7. En fonction du délai d’acheminement à l’hôpital.
16 décès avaient été acheminés à l‟hôpital les premières 24h suivant la
brûlure dont 8 décès les premières 4 heures qui suit l‟accident.
6 décès ont été recensés après un délai d‟acheminement entre 24h et 72h.
8. En fonction de la cause de décès
décès
tardif
Le choc septique était les causes directes de décès.
choc septique
72,7
décès precoce
choc
hupovolemique
13,7
défaut de
respirateur
9,1
oedéme
cervical
compressif
4,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Figure46 : Les causes de décès
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
153
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
9. En fonction du délai de décès
50
%
50
45
40
27,3
35
22,7
30
25
20
15
10
5
0
1jour
1ere semaine
2éme semaine
Figure 47 : La répartition des décès en fonction du séjour en réanimation.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
154
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
Tableau 5 : profil des décès
Total
=86
Age
Survivants
=64
<2ans
36 41,86% 30
2-6ans
32
37,2%
21
Décédés
=22
46%
6
27,27%
32,8%
11
45%
Pourcentage
significatif
P=0,18
6-12ans
9
10,46%
5
7,8%
4
18,18%
12-15ans
9
10,46%
8
12,5
1
4,55%
52
59,3%
37
57,8%
15
52
34 39,53% 27
42,1%
7
34
Haut
1
1,16%
1
1,6%
0
1
Urbain
63
89%
57
89%
6
27,27%
Rural
23
27%
7
10,9%
16 72,72%
Scolarisé
11
69%
9
14,1%
2
9,1%
Non scolarisé
5
31%
2
3,12%
3
13,6%
<20%
17
19,8%
17
26,6%
0
0
26 30,32% 13
20,3%
8
36,4%
Bas
Niveau socioéconomique
Lieu d’habitat
Age scolaire
Etendue
Moyen
20-40%
P=0,18
P=0,02
P=0,33
P=0,0001
40-60%
profondeur
>60%
2degré
3degré
2+3degré
1+2+3degré
42 48,83% 34 53,4 % 13
1 1,16% 0
53 61,62% 44
4 4,56% 1
37 31,4% 17
2 2,32% 2
0
68,7%
1,56%
26,7%
3,12%
59,1%
1 4,54%
9 40 ,9%
3 13,6%
10 45,45%
0
0
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
155
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
Score UBS
Agent causal
<40%
40-80%
80-120%
Thermique
Electrique
chimique
localisation
P=0,001
80 93%
3 3,5%
58 90,6%
3 4,7%
22 100%
0
P=0,33
3
3
0
3,5%
4,7%
34 53%
18 81,8%
Tronc
MS
67 77,9%
61 95,3%
16 72,7%
77 89,5%
65 75,5%
58 90,6%
55 85,9%
19 86,3%
10 45,45%
Périnée
3
1
2
<4h
4h-24h
24h-48h
45 52,3%
28 32,5%
41 64,1% 4
20 31,25% 8
18,18%
36,36%
10 11,6%
3 3,48%
3
0
31,8%
13,6%
stable
instable
Examen
neurologique
0 0
12 54,54%
10 45,45%
52 60,5%
48h-72h
Etat
hémodynamique
40 62,5%
23 35,9%
1 1,16%
Face
MI
Délai
d’acheminement
40 46,5%
35 40,7%
11 12,8%
Conscient
3,5%
1,5%
4,6%
0
82 85,34% 62 96 ,9%
7
3
P=0,05
9,1%
P=0,001
20 90,9%
P=0,49
4
4,65%
2
3 ,12%
73 84,88% 61 83,6%
2
9,1%
12 54,54%
P=0,001
13 15,11% 3
4,7%
8
36,36%
Lésions
associées
respiratoires
11 12,8%
2
3,12%
9
40,9%
P=0,001
T C associée
1
1
1,5%
0
0
P=0,57
inconscient
1,16%
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
156
Chapitre 5 : le profil évolutif et les complications
PRISE EN CHARGE A L’ADMISSION
Support
vasoactif
5
Ventilation
mécanique
15 17,44% 4
ATB
l’admission
à Oui
5,8%
65 75,6%
1
1,5%
4
6,25%
11 50%
59 92,2%
6
18,18%
P=0,01
P=0,0001
27,27%
P=0,001
non
21 24,4%
5
7,8%
16 72,72%
46,9%
1
COMPLICATION
PP nosocomiale
4
4,65%
3
4,54%
Pulmonaire
P=0,57
barotraumatisme 2
2,32%
1
1,56%
1
4,54%
Digestive
42 48,83
30 46,87% 12 54,54%
Urinaire
3
3
Hypoprotidémie
46 53,5%
28 43,8%
18 81,8%
P=0,01
Anémie
16 18,6%
11 17,2%
5
P=0,69
Choc septique
15 17,4%
3
12 54,54% P=0,0001
3,48%
4,7%
4,68%
0
13,18%
22 ,7%
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
P=0,53
P=0,71
157
Discussion
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
158
Discussion : épidémiologie
I. EPIDEMIOLOGIE
A. L’incidence
L‟incidence de la brûlure en générale et de la brûlure en milieu pédiatrique
plus particulièrement est difficile à évaluer dans notre contexte étant donné la
rareté des études au niveau national. L‟absence de centres spécialisés et la
difficulté de l‟accès font que bon nombre de patients n‟arrivent pas à l‟hôpital.
Dans notre série, 86 cas des brûlures graves ont été hospitalisés sur une
période de 3 ans.
Un pic de fréquence maximale (44 cas) a été enregistré en 2005 mais en
2006 et 2007 ce nombre est diminué presque de la moitié, seulement 25 cas en
2007.
Sur une étude au CHU Ibn Rochd [100] de Casablanca sur une période de 2
an de janvier 1992 à décembre 1993, 59 cas de brûlures étendues de l‟enfant ont
été colligés à l‟hôpital d‟enfants de Casablanca.
Une étude française de Stéphane Guero [44] rapporte que 937 enfants
brûlés ont été répertoriés sur une période de 12 mois.
Une étude gabonaise [101] rétrospective sur cinq ans (août 1993-aout
1998) a porté 104 patients admis en réanimation.
B. Profil des parents
Dans notre série, on note que 21 patients (24,4%) ont des parents suivis
par des affections de longue durée (diabète, hypertension, pathologie
psychiatrique asthme).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
159
Discussion : épidémiologie
Sept patients ont un parent seul :
 3 mères célibataires.
 1divorcée.
 3 veuves.
Le niveau socio-économique bas pour 59,30% des cas le niveau socioéconomique bas et 70,06% n‟ont pas de couverture sociale.
L‟étude française de N Cepon –Degardin [102] révèle que un quart des
patients était issu de milieux défavorisées où les faibles moyens matériels, le
niveau socio-culturel bas, l‟hygiène précaire et l‟alcoolisme parental étaient
souvent associés
Tableau II. Répartition des difficultés sociales retrouvées chez 53 familles
parmi les 197 étudiées (ALD = Affection de longue durée).
Hygiène défectueuse
12
Niveau culturel bas
7
Revenus bas
15
Parent seul ou
13
Ethylisme parenta
l3
Parent malade en ALD
3
Total
53
Notre série rapporte 26,75% des cas de brulures en milieu rural .Pour
Stephane Guero les brûlures représentent 20,6% des accidents d‟enfants
recensés en milieu rural.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
160
Discussion : épidémiologie
Selon C Mercier et MH blond [1O3], les accidents surviennent plus en
zone urbain (72%) qu‟en zone rurale.
«La brûlure de l‟enfant n‟est pas une maladie mais la conséquence d‟un
manque de vigilance.»
C. Profil du brûlé :
1 L’âge
Les résultats de notre étude concordent avec ceux des études nationales et
internationales : 79,12% appartiennent à la première enfance avec un pic entre 3
mois et 2 ans, la moyenne d‟âge de la population étudiée étant de 3 ans et 2
mois.
Une étude française de Stéphane Guero [44] a montré que l‟age moyen des
enfants brûlés est de 37mois avec un pic entre 1 et3 ans.
Razik and Coll [104] (étude sur adulte et enfants) retrouvent que 46.5% des
victimes sont des enfants, dont 38.5% ont moins de 2 ans.
Lahbabi et Adnane [100] retrouvent que l‟âge moyen des enfants brûlés est
de 3 ans et demi.
D‟autres études nationales [105-106-107] trouvent que les enfants brûles
hospitalisés ont une moyenne d‟âge de 5 ans.
Il ressort de ces résultats que la fréquence des brûlures chez les enfants est
liée à l‟inexpérience, à l‟absence de surveillance parentale et, la présence à leur
portée de matériel inflammable.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
161
Discussion : épidémiologie
La tranche d‟âge de 0 à 3ans est la plus représentative où l‟enfant fait ses
premiers pas et où il prend connaissance du milieu environnant.
2. Le sexe
Les garçons ont une légère majorité dans notre série (55,82%). Dans la
littérature, pour Stéphane Guero [44] les garçons représentent 62% contre 38%
filles.
Une étude togolaise [108] montre que les garçons représentent 56,7%
contre 43,3% filles.
Les garçons sont plus exposés du fait de leur turbulence plus importante
entre 3 et 15ans, ils découvrent les attraits de la technique, sont tentés de
confectionner des feux d‟artifice, manipulent des appareils électriques sans
prendre des précautions et enfin découvrent un grand désir à imiter les adultes.
3. Le terrain
Dans notre étude, 95,34 % des brûlés graves sont sans antécédents
pathologiques.
Stéphane Guero [44] a trouvé 88% des enfants brûlés sans antécédents, ni
notion de maltraitance.
Pour C Mercier et MH Blond [103], s‟agit aussi le plus souvent des enfants
sans antécédents pathologiques, ni contexte de maltraitance (seulement
suspectée 12 fois) sur une série de 697 cas.
En dehors de l‟âge, l‟existence d‟un terrain pathologique est un facteur
aggravant important de la brûlure, la préexistence de pathologies cardiaques et
neurologiques, d‟une insuffisance rénale, d‟une dépression immunitaire ou d‟un
diabète est péjorative.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
162
Discussion : épidémiologie
4. La fratrie
Dans notre série, nous notons que parmi les 86cas étudiés, la fratrie de
moins de 15 ans vivant entre 2 et 4 enfants représente 60,46% des observations.
Selon C Mercier et MH Blond [103] 44,1% des enfants brûlés sont issus
d‟une famille nombreuse (3 enfants ou plus).
Pour N Capon –Degardin et V.Martinot-Duquenoy [102] la fratrie est
supérieure à trois dans 75% des cas.
5. La répartition mensuelle
Dans notre série, les brûlures graves sont rapportées tout le long de l‟année,
avec deux pics en printemps et en automne.
Ces résultats concordent avec l‟étude de Bendoha [10] qui a rapporté un
rehaussement de la fréquence des brûlures en hiver et en été. Certains auteurs
rapportent que les brûlures du nourrisson et de l‟enfant d‟age préscolaire sont
particulièrement fréquentes en hiver et que chez l‟enfant d‟age scolaire c‟est
l‟été. Pour les deux études françaises de Stéphane Guero [44] et C Mercier and
MH Blond [103] les brûlures chez l‟enfant surviennent tout au long de l‟année
sans prédominance de saison
.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
163
Discussion : Données cliniques
II. LES DONNEES CLINIQUES
1. L’heure de la brûlure
Dans notre étude, on constate que les brûlures sont plus fréquentes l‟après
midi (12h-20h). Celà concorde avec l‟étude de Bendoha [10] et Maurage [109].
2. Les circonstances et mécanismes
Dans notre étude, l‟accident domestique constitue l‟étiologie principale de
brûlures graves chez l‟enfant : 76,74%, dont l‟ébouillantement est le mécanisme
le plus prépondérant 63,95% eau (54,54%), thé (18,18%), café (12,72%), huile
(5,81%), soupe (3,48%).
La brûlure par flamme est retrouvée dans 26,74 % des cas, l‟explosion des
petites bouteilles de butane représente une cause fréquente de brûlures avec 18,6
% des cas alors 8,13 % des cas connaissent pour agent causal les bougies.
Les brûlures électriques sont observées chez 3,5% des enfants.
L‟enquête épidémiologique française [103] de Mercier et MH Blond révèle
qu‟il s‟agit presque exclusivement d‟un accident domestique (94,82%), à
l‟intérieur de la maison (94%) généralement le domicile familial (91,38%),
l‟étude rapporte 16 incendies (2,36%) 13 accidents de loisirs (1,92%), une
brûlure iatrogène avec une bouillotte était observée chez un nouveau- né de 24h,
en maternité .La pièce ou survenait le plus souvent l‟accident était le cuisine
(62,41%) puis la salle de bain (16,24%), les autres pièces (salle de séjour, salon,
chambre) regroupées représentaient (12,23%). le principale mécanisme de
l‟accident était le contact avec un liquide chaud (72,95%), ce liquide était non
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
164
Discussion : Données cliniques
gras dans (89,6%) des cas, il s‟agissait d‟une projection dans la majorité des cas
(81,35%), d‟une immersion dans (18,65%).
L‟enfant se brûle aussi avec un solide chaud (four, fer à repasser, gazinière)
dans (9,36%) des cas. Les flammes étaient en cause chez 60 enfants (soit 6,77%)
une brûlure provoquée par le courant électrique était observée dans (6,43%) des
cas.
Voici une comparaison avec nos études
Mercier et
MH Blond
Accident domestique
Cuisine
94,82%
62,4%
Salle à manger
S Guero
Notre étude
87%
76,74%
26,1%
31,9%
Salle de bain
16,2%
11,6%
Autres pièces
12,2%
30,4%
Bain maure
10,5%
L‟étude de Stéphane Guero [44] (étude réalisé chez l‟enfant brulé) révèle
qu‟il s‟agit d‟un accident domestique 87% le plus souvent dans la cuisine. La
brûlure est occasionnée par :
- La projection (53%) d‟un liquide chaud : eau de cuisson (21%) ou
aliment (24%).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
165
Discussion : Données cliniques
- Les flammes : deuxième cause de brûlures (17%) elle est plus grave,
l‟accident est en rapport avec un produit volatil (essence ou alcool)
(7%) ou avec des installations électriques défectueuses (6%).
- L‟immersion dans l‟eau chaude sanitaire (12%).
- Le contact des mains avec un objet chaud (four, fer a repasser) 9%.
- Brûlures électriques 7%.
- Brûlures chimiques 1%.
L‟étude de Razik [104] montre que chez la moitié des enfants, les brûlures
sont survenues au cours des jeux à proximité de flamme ou de liquide chaud, La
bouteille de gaz de 3 kg a été incriminée dans plus de la moitié des cas (64,2%)
et dans notre série elle est en cause chez (19,32%) des cas ; il s‟agit d‟un grand
facteur de risque de brûlures vues l‟imprudence de l‟utilisateur et son étanchéité
douteuse.
Dans notre étude on note 3 cas de syndrome de Leyll et ceci se concorde
avec l‟étude de Beyihe G et Biman F [110].
3. Le type
Dans notre série, 89% des accidents sont individuels. Pour Stéphane Guero
[44] ce pourcentage est de (84,88%).
4. La localisation
Dans notre série, la localisation la plus fréquente est celle du membre
supérieur (89,53%), du tronc (77,9%) et du membre inférieur (75,58%).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
166
Discussion : Données cliniques
L‟enquête épidémiologique française [103] a montré que les localisations
les plus touchées étaient situées dans la partie supérieure du corps (face 35,8%,
tronc 44,7%, membre supérieur 31%).
Pour Razik [104] les zones les plus fréquemment brûlés sont le tronc 67%,
le membre supérieur 82,1% et le membre inférieur 75%.
L‟étude nationale de Lahbabi [102] rapporte une prédilection pour le visage
(47%) ainsi que celle du périnée (47%), alors que Chikhaoui A [105] (étude faite
au service) rapporte une prédilection pour le membre supérieur de 70%, le tronc
65% ainsi que le membre inférieur 60%.
5. La surface cutanée brûlée.
Dans notre étude (30,32%) de patients ont des brûlures d‟une superficie de
20 à 40% contre 48,8% avec une SCB entre 40 et 60%, et un seul cas (1 ,2%) >
à 60%. La SCB moyenne est de 29% alors que Razik [104] a trouvé que les
patients avaient dans 60.7% des cas des brûlures étendues avec une surface
corporelle brûlée supérieure à 60%. Cette différence des résultats pourrait
s‟expliquer par le fait que l‟ébouillantement (qui est la principale étiologie dans
notre série) est responsable de brûlures moins étendues que la flamme (cause
principale chez Razik).
6. La profondeur
Dans notre série, 61,6 % des patients sont brûlés au 2 ème degré, 31,39%
au 2éme et 3 ème degrés et 4,6% au de 3 ème degré .Ceci rejoint avec les
résultats d‟une étude du service [1] sur 107 cas milieu de réanimation
pédiatrique, où 83,2% des brûlures sont du 2éme degré, 9,4% du 3éme degré, et
7,5% sont des brûlures associées de 3 ème et 2 ème degrés profond.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
167
Discussion : Données cliniques
Cette appréciation de profondeur reste toujours approximative à cause de la
difficulté de préciser la profondeur à l‟admission. Ainsi la cotation UBS pour
évaluer le pronostic ne sera possible que dans des rares cas.
Le taux de mortalité tout de même élevé pour les brulures de 2ème degré
pourrait s‟expliquer par une sous estimation de la cotation UBS.
7. Le délai de consultation
La majorité de nos patients sont vus le premier jour de la brûlure dont
52,32% les 4 premières heures qui suivent l‟accident. Le délai de consultation
est d‟autant plus court que la brûlure est grave et témoigne d‟une certaine prise
de conscience de la part de la population des dangers d‟une brûlure.
Une étude de Boukind [89] a démontré qu‟un délai d‟hospitalisation
supérieur à 6 heures représente un facteur de mauvais pronostic (soient des
patients en provenance d‟une zone
Située au-delà de Casablanca).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
168
Discussion : prise en charge
II. PRISE EN CHARGE
1. Soins locaux
Nos patients ont été tous réceptionnés initialement au niveau des urgences
(UCP) ou ils sont vu par l‟interne de garde à qui il incombe de déterminer la
sévérité de la brûlure, tâche qui n‟est pas aisée dans les conditions d‟urgence, le
degré de la brûlure étant difficile à déterminer et encors moins l‟UBS.
Cette difficulté est également favorisée par le fait que sur les lieux de
l‟accident des thérapeutiques ancestrales sont appliquées, le cooling étant peu
connu chez le grand public. Des produits comme le dentifrice, le henné, colorent
la zone brûlée en rendant pénible au praticien la détermination de la sévérité.
Les soins aux urgences comprennent un lavage, un rinçage, l‟application
d‟un antiseptique, la mise à plat des phlyctènes et la couverture par un
pansement constitué d‟un topique et d‟une protection (flammazine).
2. Réanimation hydro électrolytique.
Une fois en réanimation les patients bénéficient d‟une réhydratation selon
le protocole Carjaval.
Pour R Cremer – A.Dorkenoo [111] la mise en place d‟une perfusion étant
décidée comme suit :
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
169
Discussion : prise en charge
Surface exsudante
<10%
exsudante
Brûlure profonde
>10%
Perfusion
>5%
<5%
Oui
Vomissements
<5%
Non
réhydratation per os
Indication de la perfusion chez l’enfant [111]
Le recours à la règle de Park land hospital est inadapté chez l‟enfant vu
qu‟elle est basée sur le poids et la surface cutanée brûlée ce qui peut amener à
sous estimer les besoins chez le nourrisson.
Pour Carjaval [85] la règle de Carjaval est la plus adaptée chez l‟enfant.
Dans notre étude les solutés perfusés étaient le sérum salé isotonique les
premières 24 heures, puis introduction progressive du sérum glucosé isotonique.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
170
Discussion : prise en charge
La surveillance est assurée par l‟évaluation de la diurèse par sondage
vésical.
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de réanimation
Dans la littérature le Ringer Lactate reste le produit de référence [83].
L‟administration de colloïdes se fera à partir de la 8 ème ou de la 12 ème heure
lorsque la protidémie descend en dessous de 35g/l. le meilleur produit reste alors
l‟albumine. De 0à8 heures, le débit prescrit sera au départ destiné à perfuser 2
ml/ kg/% puis 1ml/kg/% pour les 16 heures suivantes.
Ce débit sera ensuite modifié en fonction de l‟état clinique du patient et en
particulier de sa diurèse [112].
Le recours à la voie veineuse centrale a été nécessaire chez 39, 53% des
patients de notre série dont14, 70% des cas d‟emblée et 85,29% des cas au cours
des complications survenant lors de l‟évolution au niveau de la réanimation.
La mise en place de cette voie, même en dehors des complications est
cependant intéressante chez le brûlé grave car la surveillance de la PVC est
souhaitable si la brûlure dépasse 40% de la surface corporelle, Chez l‟enfant elle
est le bon reflet des pressions de remplissage [113].
3. Support ventilatoire.
Dans notre étude, tous les malades sont mis systématiquement à
l‟admission sous oxygénothérapie. La ventilation mécanique est jugée
nécessaire dans 25,58% des cas.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
171
Discussion : prise en charge
Pour Klein M.B [83] : l‟oxygénothérapie systématique par l‟inhalation
d‟O2 à haute concentration se justifie par la dette en oxygène qui est constante et
la fréquence de l‟intoxication oxycarbonée associée. L‟intubation trachéale et la
ventilation mécanique sont indiquées en cas de brûlures d‟une superficie
supérieure à 60% de la surface corporelle, ou de détresse respiratoire clinique
patente. Une intubation préventive ne doit jamais être différée de plus de
quelques heures ou en cas de brûlures cervico-faciale, car l‟aggravation
progressive de l‟œdème s‟accélère entre la 4 ème et la 8 ème heures d‟évolution
.Tout retard excessif risque d‟aboutir à une situation asphyxique. Cremer et Coll
[111] codifient le recours à la ventilation assistée comme suit :
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
172
Discussion : prise en charge
Brûlures profondes de la face,
dyspnée inspiratoire, conscience
altérée
Notion de fumée ou de flamme
incendie en espace clos, brûlure de
la face ou des vibrisses, toux
rarement de la suie,
bronchospasme
oui
laryngoscopie
oui
Brûlure
Intubation
Normale
Erythème, suite
bronchoscopie
Surveillance
Brûlure, suie
Erythème, hypersécrétion
Indication de l’intubation des enfants brûlés [111]
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
173
Discussion : prise en charge
4. Analgésie.
Le soulagement de la douleur est une prioritaire.
Dans notre série 100% des patients ont reçus un traitement à visée
antalgique, le paracétamol et la codéine sont utilisés dans la majorité des cas, la
morphine a été administrée chez 27,90% des cas.
Pour M.Bertin [113] les analgésiques de niveau 1 et 2 sont inefficaces et le
recours aux morphinomimétiques est le plus souvent nécessaire. De faible dose
de benzodiazépines à visée anxiolytique potentialisent l‟analgésie
Pour Stephane Guero [44] la prise en charge des douleurs prolongées
spontanées par nociception relève principalement de la morphine orale ou
intraveineuse, délivrée 24h sur 24. Le paracétamol et le propacétamol sont
rarement suffisants. Les anti inflammatoires non stéroïdiens sont très efficaces
pour certaines localisations, notamment pour les brûlures des pieds, les douleurs
rebelles à ces traitements peuvent relever d‟un mécanisme de désafférentation
accessible au clonazépam. Les douleurs provoquées au moment des bains
imposent le recours aux techniques d‟anesthésie générale.
Pour Coats T J et Edwards C [114], dans le cas de brûlures du 1er et 2ème
degré superficiel, les douleurs sont au premier plan, car les terminaisons
nerveuses ne sont pas détruites, les anti-inflammatoires non stéroïdiens suffisent
généralement.
Les brûlures superficielles bénéficient du refroidissement procuré par les
pansements de type gel qui font baisser la température cutanée à environ 28°C,
ce qui correspond au point antalgique. En urgence, la kétamine à dose antalgique
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
174
Discussion : prise en charge
est très efficace (à associer aux benzodiazépines- pour prévenir l‟effet
dysphorique).Pour les brûlures intermédiaires, l‟usage d‟opioïdes est nécessaire.
Une étude locale du service [1] menée en 2004 montre que l‟analgésie est
presque systématique mais on remarque un changement du comportement
concernant le produit utilisé: la morphine était le produit utilisé quasiexclusivement au service de réanimation pédiatrique entre 1997 et 1999 pour
lutter contre la douleur, par la suite le paracétamol a été utilisé de plus en plus
souvent associé à la codéine.
5. Antibiothérapie
Dans notre série, 86% des cas ont été mis sous antibiotique dès l‟admission
à type : pénicilline M (62,15%), pénicilline G (20,27%) ou ampicilline (4,05%)
des cas.
Dans l‟étude de K.Ouazzani [1], l‟antibiothérapie systématique à spectre
étroit est de mise : 100% des patients ont été mis sous antibiotique type péni G
ou ampicilline.
Dans l‟étude gabonaise de Pierre Nzoghe Ngmema [101] la prescription de
pénicilline ou de l‟association amoxicilline -acide clavulanique suffisait dans les
atteintes simples, elle visait l‟éradication des germes tellurique et du
staphylocoque doré saprophyte de la peau. Cette antibiothérapie de départ était
réadaptée au cours de l‟évolution en fonction du contexte infectieux local ou
général et des germes isolés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
175
Discussion : prise en charge
Pour H.Carsin [2] aucune antibiothérapie ne se justifie à ce stade de la
brûlure. Seules les lésions du périnée, les lésions souillées ou très profondes
ayant nécessité escarrotomies sont traitées par de la pénicilline G,
éventuellement associée à l‟oranidazole ou métronidazole en cas de risque fécal.
6.Réchauffement
Le réchauffement des patients est assuré par chauffage central permettant
de maintenir un environnement thermique adéquat en l‟absence de matériels
plus sophistiqué (lit radiant).
7. La protection gastrique.
La protection gastrique était de mise chez 73,25% des cas de notre étude, à
type d‟anti sécrétoire H2.
Pour H.Carsin [2] l‟administration d‟antiacide à visée gastriques n‟est pas
utile chez un patient bien réanimé, les hémorragies digestives à ce stade sont
devenues exceptionnelles, les anti sécrétoires sont donc réservés aux patients
ayant des antécédents ulcéreux.
8. Le changement de pansement
Le changement de pansement est réalisé au bloc opératoire central pour
77,90 % des cas, au niveau même de la réanimation pour 9,30%et au niveau des
UCP pour 12,79% des cas.
La fréquence de ce changement était en moyenne d‟un pansement toute les
48h mais ce délai n‟a pas toujours être respecté vu la difficulté de coordination
avec les services de chirurgie
.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
176
Discussion : évolution
IV. L’EVOLUTION
Dans notre étude, 74,41% des cas ont connu une évolution favorable dont :
72,1 % ont été transférés au service de chirurgie C, 1.16% au service de
chirurgie A.
Le taux de mortalité est de 25,58%, ce taux a connu une baisse significative
par rapport aux études précédemment réalisée au service [115] :56% de décès
[1] 51% de décès, ayant pour cause directe le choc septique.
La brûlure est la première cause de mortalité dans le service de réanimation
de CHU Ibn Rochd, cette mortalité est de l‟ordre de 20% [116] (étude à tout âge
confondue).
Ce taux reste élevé quand on sait que le taux de mortalité par brûlure aux
Etats-Unis ne dépasse pas 10% [117] (étude à tout âge confondue).
Une enquête nationale [118] révèle que le taux de mortalité par brûlure à
l‟échelle nationale est de l‟ordre de 12%, essentiellement en rapport avec un
collapsus cardio-vasculaire (33.2%) et un choc septique (51.7%).
Dans notre étude le choc septique (50%) et la défaillance multi organique
(31,81%) étaient les causes directes de décès.
L‟incidence du sepsis a été diminuée de 16,27% des cas de notre étude
sachant que dans une étude précédente faite au service en 2004 le choc septique
a conserné 43% des patients et il est incriminé dans la très grande majorité des
cas de décès.
Dans les pays développés l‟incidence du sep sis a été réduite, et les décès
sont le plus souvent liés à la défaillance respiratoire : une étude américaine
trouve une différence significative entre les taux de mortalité chez les enfants
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
177
Discussion : évolution
avec une SCB de 21 à 83% ayant des lésions respiratoires dues à l‟inhalation
(13.9%) et sans inhalation (29%) [117].
L‟enquête épidémiologique française [99] révèle que sur les 697 patients
inclus dans l‟étude seul 6 décès ont été enregistrés dont 5 porteurs de lésions
d‟inhalation.
Barrow et Coll [117] ont déterminé qu‟une surface brûlée entre 50 et 73%
est associée à 10% de mortalité. Dans notre série la surface cutanée brûlée
moyenne des enfants décédés était de 37.90% versus 24% chez les survivants,
59,1% des décès avaient une brûlure de 3eme degré.
L‟âge est également un facteur de mauvais pronostic, la vulnérabilité
devant la brûlure étant maximale chez les enfants de moins de 5 ans : 77,27%
des décès ce qui concorde avec les données de la littérature [117].
Les facteurs de mauvais pronostic de notre série sont :
-
Le milieu rural
-
Etendu> 40%
-
Profondeur 3ème degré ou 2 + 3ème degré.
-
Score UBS > 80%
-
Localisation face + périnée
-
Délai d'acheminement > 24h
-
L'état comateux à l'admission
-
Lésion respiratoire associé
-
Support vasoactif
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
178
Discussion : évolution
-
Ventilation mécanique
-
La non ATB à l'admission
-
Hypoprotidemie
-
Choc septique
Il parait donc évident que ce taux de mortalité (même s‟il est diminué par
rapport aux études précédentes reste élevé par rapport à la littérature) est
directement imputable à une prise en charge inadéquate dans une structure
polyvalente qui constitue un environnement a grand risque infectieux pour cet
immunodéprimé sans peau, d‟autant plus que la couverture cutanée n‟est
qu‟exceptionnellement faite à un stade précoce.
Cette différence pourrait aussi s‟expliquer par des séries étrangères qui ne
concernent par uniquement les brûlures graves en milieu de réanimation
pédiatrique, mais plutôt des enfants brûlés de gravité variables, ou bien des
séries adultes et enfants regroupés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
179
Problèmes et suggestions
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
180
Problèmes et suggestions
Problèmes et suggestions
Problèmes
 En dehors de l‟hôpital
 Déficience de service de ramassage ce qui fait que certains patients
arrivent tardivement a l‟hôpital.
 Certains gestes incorrects
sont encore pratiqués
telle que
l‟application de dentifrice et henné qui aggravent l‟état local du
brûlé.
 Méconnaissance de (cooling), mesure simple aux bienfaits certains
s‟il est réalisé immédiatement.
 Large diffusion de l‟utilisation de la bouteille du gaz de 3 kg malgré
l‟insécurité à son utilisation.
 Equipement défectueux à la maison et absence de surveillance des
enfants à l‟intérieur du domicile familiale même.
 L‟hôpital.

Absence
de
structures
spécialisée
dotée
d‟une
équipe,
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
181
multidisciplinaire rompue à cette activité.
Problèmes et suggestions
Les suggestions
 Limiter le nombre de brûlés
Le seul moyen est la prévention :
 Primaire et secondaire : information et éducation par les différents
moyens : presse écrite, télévision, école, affiches….etc. dans ce cadre
différents conseils peuvent être donnés à la population pour la mise en
garde contre les risques représentés par la manipulation des corps
inflammables.
 Tertiaire : avec un programme de soin proprement dit.
Il est souhaitable de créer un centre à Rabat pour les soins des brûlés selon
des normes bien définies. Ce centre aura pour missions les soins des brûles
(prise en charge multidisciplinaire ; réanimateurs, chirurgiens, kinésithérapeutes,
psychologues, dermatologues, médecins rééducateurs, infirmiers spécialisés), la
formation du personnel soignant (médecins et infirmiers) et la réalisation
d‟enquêtes épidémiologiques qui seront à la base des campagnes de prévention.
Il sera alors doté d‟antennes pour chaque région, dont la mission sera la
mise en condition des grands brûlés et leur transfert, ainsi que le traitement des
patients brûlés qui ne nécessitent pas des soins particuliers. Au fur et à mesure
du développement de ces antennes, elles se transformeront en unité régionale de
brûlés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
182
Problèmes et suggestions
 Améliorer le ramassage
 Insister sur le danger des pratiques ancestrales.
 Enseigner certains gestes salvateurs aux secouristes : refroidissement
immédiat, manœuvre de “ stopper –tomber- rouler ” en cas de brûlure
par flamme…
 Se doter d‟équipes et d‟équipements des premiers soins performants.
 Les dossiers médicaux doivent être pris avec une attention
particulière et tous les paramètres évolutifs être consignés, d‟autant
plus qu‟il s‟agit de dossiers qui vont servir pendant des années pour
le suivi, les consultations ultérieures doivent être mentionnées sur les
dossiers pour pouvoir suivre ces malades. De même le traitement
chirurgical doit être toujours consigné.
 Traitement d‟avenir
Malgré tous les progrès du traitement, nous sommes encore à la préhistoire
de la brûlologie, deux grandes révolutions sont à espérer :
 D‟une part la compréhension des étapes de la cicatrisation avec
l‟espoir de pouvoir accélérer et contrôler l‟ensemble du processus de
réparation cutanée.
 D‟autre part la création d‟une peau artificielle anallergique
immédiatement disponible pour tout brûlé.
 La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de
réanimation
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
183
Conclusion
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
184
Conclusion
La brûlure est un accident fréquent et grave chez l‟enfant avec des
conséquences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques parfois dramatiques,
facilement évitables par une prévention visant l‟enfant, la famille et le personnel
médical.
Le progrès de la réanimation (correction des troubles hémodynamiques, le
traitement et la prévention des complications) a permis de diminuer
considérablement la mortalité liée à la brûlure.
Au terme de cette étude épidémiologique, nous pouvons dire que les
enfants paient un lourd tribut aux brûlures. Ceci ne pourrait être améliorer que
par une meilleure stratégie hospitalière dans la prise en charge des brûlés, et qui
se doit être multidisciplinaire nécessitant l‟intervention de l‟anesthésiste, du
biologiste, de l‟infectiologue et du chirurgien, et un développement de la
prévention et de l‟information.
Malgré
tout, il persistera toujours de tels accidents dus à l‟imprudence liée à
l‟âge. Dans ce cas il faut essayer de diminuer la morbidité et les séquelles par
une prise en charge optimale. La brûlure : il vaut mieux la prévenir que la guérir
La prise en charge des brûlures graves de l‟enfant en milieu de réanimation
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
185
Résumés
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
186
Résumés
Résumé
La brûlure entraîne une destruction du revêtement cutané à l‟origine d‟une
réponse inflammatoire locale et générale dont les complications peuvent être
mortelles.
Le but de notre travail est l‟étude du profil étiologique, clinique, évolutif
ainsi que la prise en charge chez l‟enfant brûlé admis au service de réanimation
pédiatrique polyvalente de l‟hôpital d‟enfant s de rabat. Notre étude est
rétrospective sur 3ans et regroupe 86 enfants victimes de brûlures graves. L‟âge
moyen est de 3 ans et 2 mois, 55,8% sont des garçons, 59,3% sont issus d‟un bas
niveau socio-économique.
L‟accident est domestique dans 76,7% des observations où il survient à
domicile, il a lieu au bain maure dans 10,5% des cas. L‟ébouillantement est le
mécanisme le plus prépondérant avec un taux de 63,9%, la brûlure par flamme
de butane et 7,13% par bougie, alors que la brûlure électrique et le syndrome de
Lyell ne sont retrouvés que chez 3,5% des cas.
Le délai d‟acheminement à l‟hôpital est de 11 en moyen.
La brûlure est le plus souvent du 2ème degré (61,6% des cas).
La surface cutanée brûlée est inférieure à 20% chez 11,4% des enfants,
entre 20% et 40% chez 26,14%, entre 40% et 60% chez 61,37% et supérieure à
60% chez 1,13% des victimes.
Les brûlures intéressant le membre supérieur (90,9%), le tronc (79,6%) le
membre inférieur (72,73%), la face (63,64%) et le périnée (3,4%).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
187
Résumés
Une réanimation hémodynamique et respiratoire est instituée à la phase
initiale, la ventilation mécanique est nécessaire dans 17,4% des cas, associée au
réchauffement, à l‟analgésie, l‟antibiothérapie et protection gastrique.
Le taux de mortalité est de 25,6% avec pour cause directe le choc septique
(50%) des cas et la défaillance multiviscérale (31,8%) des cas, 77,27% des décès
sont âgés de moins de 5ans, la surface cutanée brûlée moyenne chez les enfants
décédés est de 37,9% versus 24% chez les survivants, 54,54% des décès avaient
un UBS entre 80% et 120%.
En vue de ce travail, nous insistons sur l‟importance de la prévention
primaire par l‟éducation des parents surtout des mères des familles, mais aussi la
nécessité de créer une unité spécialisée pour les brûlés.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
188
Résumés
Summary
The burning leads to destruction of the skin to cause an inflammatory
response which local and general complications can be fatal.
The goal of our work is the study profiling etiological, clinical,
evolutionary and care for children burned admitted to the pediatric intensive
care unit for multi-child hospital in Rabat, our study is retrospective on 3 years
and group 86 victims of serious burns.
The average age is 3 years and 2 months, 55.82% are male, 59.3% are from
low socio-economic development.
The accident home in 76.74% of the observations or it occurs at home, he
held Moorish bath in 10.46% cases, The scalds is the most dominant with a rate
of 63.95%, by the burning flame is found dabs 26.74% of cases by 18.6% butane
flame and 7.13% by candle burns while the eclectic and Lyell's syndrome are
found among the 3.48% case.
The deadline for delivery in hospital the is 11hours on average.
The burn is most often 2nd degree (61.62% of cases).
The burned skin surface is less than 20% from 11.36% of children between
20% and 40% to 26.14% from 40% and 60% from 61.37% and 60% higher at
1.13 of victims.
The burns affecting the upper limb (90.91%), trunk (79.55%), the less
(72.73%), face (63.64%) and perineum (3.41%).
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
189
Résumés
A hemodynamic and respiratory resuscitation is established upon the initial
phase, mechanical ventilation is necessary in 17, 4% of cases associated with the
warming in analgesia, antibiotics and gastric protection.
The mortality rate is 25.58% with the direct because septic shock (50%)
cases and my failure multi visceral (31.81%) cases, 77.27% of deaths are
children under 5 years the average surface skin burned children died of 37.90%
versus 24% among survivors, 54.54% of deaths were UBS between 80% and
120%.
Seen from this work, we stress the importance of primary prevention
through education of parents especially mothers of families, but also the need to
create a specialized unit for burn victims.
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
190
Résumés
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
191
Résumés
La prise en charge des brûlures graves de l’enfant en milieu de réanimation
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