Optimiser le circuit patient en chirurgie ambulatoire Court-circuit de la SSPI Pr Christophe Baillard Service d’anesthésie-réanimation Hôpitaux Universitaires, Paris Seine-SaintDenis. GHU Avicenne, Jean Verdier, René Muret Centre Hospitalier Intercommunal Montreuil Université Paris 13, Bobigny, 93009. « Une réflexion plus générale sur le principe de « court-circuit » (Fast Tracking des anglo-saxons) d’une étape pour se rendre à l’étape suivante doit s’engager systématiquement afin de minimiser, voire de supprimer, certaines étapes qui sont autant de moins-value dans le circuit. » « Dans sa transposition dans le domaine de le court-circuit correspond à l’élimination d’une activité de salle de réveil (SSPI) pour des patients à faible risque postl’anesthésie, opératoire sous anesthésie locorégionale périphérique, l’évaluation du patient se faisant à la sortie de la salle d’intervention (ex : score d’Aldrete modifié) » « Ainsi, il n’est pas pertinent de faire cohabiter, en même temps et au sein d’une même structure, la prise en charge d’interventions fréquentes, de courte durée, avec déambulation propre du patient entre les différentes étapes de sa prise en charge, pouvant autoriser le fast tracking (exemples : cataractes, canaux carpiens, etc.) avec des interventions moins fréquentes, un temps de réhabilitation plus long, un patient alité et brancardé (cholécystectomies, thyroïdectomies, etc.) » CIRCUIT ADAPTÉ AU PATIENT, A LA CHARGE EN SOINS Supprimer la SSPI si elle représente une moins-value dans le circuit UCA INTÉGRÉE BLOCS OPERATOIRES SSPI UCA BLOCS OPERATOIRES UCC SSPI UCA BLOCS OPERATOIRES La SSPI « Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer … Une surveillance continue après l'intervention pour - contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques - Faire face aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie Cette surveillance se poursuit jusqu'au retour et au maintien des grandes fonctions vitales = Critères de sortie de SSPI Validés (signature) Anesthésiste UCA Critères de sortie + BLOC OPERATOIRE SSPI UCA Critères de sortie + BLOC OPERATOIRE SSPI Ambulatoire Score de sortie de SSPI à l’entrée de SSPI Score de sortie de SSPI à l’entrée de SSPI Critères de sortie UCA BLOC OPERATOIRE SSPI Score de sortie de SSPI à l’entrée de SSPI UCA Critères de sortie 98,5% 13 (2 %) évènements au bloc : - HypoTA, n = 2 ; - Malaise vagal, n = 8 ; - Nausées vomissements, n = 2 ; - Probable passage systémique d’AL, n = 1). BLOC OPERATOIRE Aucun évènement indésirable rapporté en SSPI ni en UCA SSPI Fredman B et al. Anesth Analg 2002 Eligibilité des sujet âgés >65 ans au court-circuit de la SSPI Rôle des agents de l’anesthésie Fredman B et al. Anesth Analg 2002 Eligibilité des sujet âgés >65 ans au court-circuit de la SSPI Rôle des agents de l’anesthésie Hossam I et al. Anesth Essays Res. 2015 Marchand-Maillet F et al. J Med Syst 2015 n=425 causes des retards durée chirurgicale : 50% durée séjour SSPI : 40% disponibilité staff : 36% retard du patient : 8% durée ALR : 6% Twersky RS et al. Anesth Analg 2008 90 Critères de sortie 80 70 60 50 40 30 20 10 0 avant 1er mois 2ème mois 3ème mois 4ème mois 5ème mois 6ème mois Twersky RS et al. Anesth Analg 2008 « Il existe aujourd’hui un véritable frein au déploiement de l’ambulatoire dans un contexte où le strict respect du décret de 94 sur le passage systématique en SSPI peut être antinomique avec l’amélioration de la qualité de la prise en charge. Vingt ans après la publication du décret d’anesthésie, il apparaît donc indispensable de faire évoluer ce décret. » Faisabilité du court-circuit de la SSPI après intervention pour cataracte sous topique en ambulatoire. Chommeloux J 1 , Guignard J 2 , Cardine-Boutin S 3 , Chaine G 4 , Terracher P 2 , Baillard C 1, 1 SAR, 2 Hôpital Avicenne, Bobigny, 2 SAR, 3 Service Ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Montreuil, 4 Service Ophtalmologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France Un court-circuit de la SSPI (CCPI) existe depuis 2007 au CHU et octobre 2012 au CHG. Une formalisation avec traçabilité (CCPIFOR) a été mise en place en Février 2013 dans le CHG et en Décembre 2013 dans le CHU. Faisabilité du court-circuit de la SSPI après intervention pour cataracte sous topique en ambulatoire. Chommeloux J 1 , Guignard J 2 , Cardine-Boutin S 3 , Chaine G 4 , Terracher P 2 , Baillard C 1, 1 SAR, 2 Hôpital Avicenne, Bobigny, 2 SAR, 3 Service Ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Montreuil, 4 Service Ophtalmologie, Hôpital Avicenne, Bobigny, France Un court circuit de la SSPI (CCPI) existe depuis 2007 au CHU et octobre 2012 au CHG. Une formalisation avec traçabilité (CCPIFOR) a été mise en place en Février 2013 dans le CHG et en Décembre 2013 dans le CHU. Base de données en SSPI CHG: Analyse rétrospective des informations concernant la période antérieure au CCPI (janvier 2010 à octobre 2012). Une évaluation prospective du CCPIFOR a été ensuite réalisée. Un questionnaire de satisfaction proposé aux patients à J1 Faisabilité du court-circuit de la SSPI après intervention pour cataracte sous topique en ambulatoire. Base de données en SSPI CHG: Analyse rétrospective des informations concernant la période antérieure au CCPI RESULTATS -845 patients, âge 72±10 ans ; Sexe M, n=383 (45%); ASA>2, n=256 (30%) ; -Durée médiane (IQR 25-75) de l’intervention (ITV) 40 (30-50) min ; -La durée du séjour en SSPI était de 35 (26-43) min 9 évènements (1%) étaient rapportés: - 5 NVPO, - 1 hyperglycémie et - 3 attentes brancardages prolongées Faisabilité du court-circuit de la SSPI après intervention pour cataracte sous topique en ambulatoire. Evaluation prospective du CCPIFOR. RESULTATS Nombre Age, ans Sexe M ASA >2 Durée ITV, min A l’arrivée en UCAA PAS,mmHg PAD,mmHg FC, batt/min Echelle Numérique (0-10) Durée Séjour, h 760 72±10 347 (46%) 152 (19%) 36 (20-45) 145 (130-158) 78 (70-85) 71 (63-78) 0 (0-0) 4,23 (3,4-4,8) Faisabilité du court-circuit de la SSPI après intervention pour cataracte sous topique en ambulatoire. Evaluation prospective du CCPIFOR. RESULTATS -2/760 (0,26%) patients ce sont avérés non éligibles au CCPIFOR, les deux situations ayant été anticipées dès la consultation d’anesthésie. -Douze évènements (1,5%) ont été observés en UCA : - 3 céphalées, - 3 hypertensions, - 3 lipothymies, - 2 NVPO et - un retour en SSPI pour malaise spontanément résolu. Faisabilité du court-circuit de la SSPI après intervention pour cataracte sous topique en ambulatoire. Un questionnaire de satisfaction proposé aux patients à J1 RESULTATS -Le questionnaire de satisfaction a été renseigné par 471/760 patients (62%) -Quatre (1%) n’ont pas été satisfait de leur séjour pour des raisons d’hôtellerie (pas de chambre seul, fauteuil). -La récupération des moyens physiques à la sortie du bloc opératoire a été jugée insuffisante pour 6 patients (1,2% des répondeurs), cette appréciation persistait pour 3 d’entre eux à la sortie de l’UCA. Enquête SFAR-OPERA P Albaladejo-F Aubrun • 221 centres de santé / 7382 patients • Pour certains actes de chirurgie, acceptez-vous que les patients ne passent pas par la SSPI et retournent après la chirurgie dans le secteur ambulatoire (en dehors des AL pures) 26% • Si oui, pour quels actes : OPH 38% ALR Périphérique 73% • Si non, seriez-vous prêts à autoriser que certains patients ne transitent pas par la SSPI (hors AL pures) ? - Après consensus local seul 16% - Seulement après une décision de la SFAR 75% - Jamais 10% CONCLUSION Le court-circuit de la SSPI est possible si il a pour objectif : - d’améliorer le confort du patient - de simplifier son parcours - sans altérer sa sécurité - dans le respect de “l’esprit” du décret de 1994 sur la pratique de l’anesthésie et en accord avec les recommandations de la HAS. Le court-circuit peut être réalisé seulement si à l’issue de l’intervention TOUS les critères de sortie de SSPI sont présents, en accord avec l’équipe chirurgicale. Le court-circuit doit être validé par la direction de l’établissement.