109e session Post d'Scriptum un Congrès à l'autre.. N° 9 REPENSER L'AUTISME UMD : du sécuritaire aux soins intensifs Les Échos du CPNLF LES ECHOS DU C P N L F. . . L E S E C H O S DU C P N L F. . . ost Scriptum, ce mois-ci comme chaque mois, rapporte dans la rubrique "Les Échos du CPNLF" une partie des interventions communiquées dans le cadre du 109e congrès du CPNLF. P Vous prendrez connaissance des interventions de la session thématique concernant l'autisme, pour laquelle des collègues québécois s'étient joints à nous pour nous faire part de leur expérience. Puis nous évoquerons le rôle et les problèmes soulevés par l'UMD, par le compte-rendu d'une conférence débat. C'est au cours de la session thématique "Troubles envahissants du développement : repenser l'autisme", présidée par les Prs Manuel Bouvard (Bordeaux) et Laurent Mottron (Montréal), que ce dernier à évoqué "L'autisme comme réorganisation cérébrale en faveur de la perception". Le Professeur Mottron, de l’Université de Montréal, a offert une présentation des données récentes de neurosciences cognitives en faveur d’une conception de l’autisme vu non pas comme un désordre mais comme une réorganisation cérébrale en faveur d’une fonction particulière : la perception. Le Pr Manuel Bouvard Durant la grande vogue des modèles unifiants cognitifs des années 90, les neuroscientifiques tentaient de trouver une anomalie cognitive unique qui, en cascade, produirait la totalité des signes retrouvés dans les trois aires de l’autisme. Nous en sommes revenus, réalisant qu’il est impossible de trouver un modèle unique des anomalies observées, qui sont domaines spécifiques. Ce que le groupe de Montréal développe depuis une quinzaine d’années est un modèle alternatif, domaine général. Il s’agit 2 de l’EPF ou modèle de sur-fonctionnement perceptif. Dans ce modèle, au lieu de considérer que certaines données ne peuvent être traitées par les autistes et qu’elles requièrent une opération cognitive particulière, le groupe de Montréal suggère qu’il s’agit en fait d’un niveau de traitement présentant des particularités. L’EPF repose sur trois conceptions : • le traitement perceptif est meilleur dans l’autisme. La plupart du temps les autistes ont des performances supérieures dans le traitement de la perception, c’est-à-dire que les taches sont mieux réalisées. • Il y a une autonomie supérieure de la perception dans l’autisme ; c’est elle qui commande. • La perception a un rôle supérieur. Chez les humains neurotypiques, la perception agit en conjonction avec d’autres composantes de l’architecture cognitive ; la perception n’est jamais seule à agir. Chez l’autiste, elle n’aurait pas ce rôle ancillaire. Le modèle de sur-fonctionnement perceptif rend compte avec un haut niveau de réplication des pics d'habileté perceptive visuelle de bas et de hauts niveaux, des constructions visio-spaciales, de la recherche visuelle et auditive, des paradoxes de l’intelligence autistique, des réallocations corticales en faveur de zones d’expertises visuelles observées dans des tâches adultes. Le Professeur Mottron a suggéré que ce modèle rendrait aussi compte, de manière plus spéculative, des atypies sociales et communicatives des autistes par une surconcentration sur les aspects physiques et informationnels de l’environnement. Le Dr Frédérique Bonnet-Brillaut (Tours) quant à elle, à traité de l' Hypothèse neuro-développementale et modèles psycho-physiologiques de l’autisme. Désormais, on admet que l’altération des capacités de communication et d’interaction chez les patients autistes est liée à un trouble précoce du développement et du fonctionnement cérébral. De nombreuses questions restent cependant à résoudre, notamment, y a-t-il une fenêtre temporelle critique dans laquelle intervient l’émergence de ce trouble ? Lorsqu’on cherche des indices pour mettre en évidence les étapes-clés de développement de la pathologie, les N°9 Directeur de la publication : Pierre Thomas - Rédacteur en Chef : Patrick Martin Infographiste : Vivianne Lambert - Photos de ce numéro : Martine Bertheuil Post Scriptum LES ECHOS DU C P N L F. . . L E S E C H O S DU C P N L F. . . Le Dr Frédérique Bonnet-Brillaut Le Pr Pascale Abadie Le Pr Laurent Mottron premières données importantes sont anatomopathologiques. On observe des anomalies de l’organisation cyto-architecturale du cortex par exemple. On retrouve des anomalies dans la densité des cellules, ou en terme d’arborescence dendritique. Le cervelet est une zone-clé dont le rôle est encore à explorer dans l’autisme. Les deuxièmes données importantes, côté neuro-anatomique, concernent un processus neuro-inflammatoire impliquant des réactions astrogliales et microgliales importantes. Un autre argument fort, pour affirmer qu’il s’agit effectivement d’un trouble du développement cérébral, découle des données de croissance cérébrale. Lorsqu’on retrace la dynamique de croissance au cours des premières années de la vie, on observe une accélération de la croissance de la substance blanche et des fibres radiaires. A nouveau, il s’agit de cibler les fenêtres temporelles critiques de l’émergence du trouble. Post Scriptum Lorsqu’on regarde le cerveau d’un patient autiste au repos, les anomalies du fonctionnement cérébral peuvent être explorées en imagerie fonctionnelle, en éléctroencéphalographie ou en magnéto-encéphalographie. Ces outils permettent aussi de mettre en évidence des particularités dans la synchronisation des réseaux neuronaux chez les patients sans qu’on leur demande 3 LES ECHOS DU C P N L F. . . L E S E C H O S Le Dr Chantal Caron aucune tache particulière. La question demeure chez des sujet adultes en activation : lorsqu’on teste les fonctions de communication, d’interaction et d’adaptation à l’environnement, quels sont les systèmes défaillants responsables du fait qu’un sujet autiste ne communique pas, n’interagit pas, n’arrive pas à développer son imagination et son intérêt ? Les modèles d’automutilation autistique ont été évoqués par le Pr Pascale Abadie (Montréal). En neuropsychiatrie, les comportements automutilatoires sont classés en sous-types selon leur répétitivité et selon leur signification psychopathologique. Il est possible de repérer des sous-catégories, tel que le comportement automutilatoire de type impulsif, dans des situations d’intolérance à la frustration, de grande anxiété, de type compulsifs – plutôt ego-dystoniques, qui échappent à la volonté du sujet. Des comportements de types contredissociatifs, où le sujet est dans la recherche des repères corporels, en état de dépersonnalisation, de de-réalisation. Ces derniers comportements, Pascale Abadie les qualifie d’automatisés. Les comportements d’automutilation chez l’autiste seraient en rapport avec des comportements automatisés. Le professeur Abadie a alors présenté certaines des études récentes explorant les comportements automutilatoires dans l’autisme. Certains auteurs ont travaillé sur la dimension émotionnelle, montrant qu’il existerait une hypersensibilité à la douleur dans l’autisme, avec une capacité de régulation émotionnelle moindre. D’autre part, 4 DU C P N L F. . . il existerait une hypersensibilité et une hyper-réactivité au stress et à l’anxiété – il s’agit de travaux portant sur des situations de stress aigu mais également de comorbidité dans l’autisme. Par ailleurs, les comportements stéréotypés auraient une fonction perceptive régulatrice qui permettrait de filtrer une surcharge perceptive. Les émotions semblent être marqueur d’un état pathologique déclenchant un comportement d’automutilation. Les comportements stéréotypés, qui sont marqueur d’un état perceptif, permettent le maintien et l’aggravation de ces comportements. Par contre, la participation des autres comportements répétitifs, comme les tics, n’a pas encore été évaluée. De même, on ne sait pas à quel point ces comportements sont dépendants ou non du niveau intellectuel du sujet. Les études sont rares et peu hétérogènes, et des efforts dans ce sens sont encore à réaliser, conclut-elle. La présentation du Dr Chantal Caron (Montréal) a porté sur la question du diagnostic différentiel entre deux pathologies aux frontières floues : le syndrome de Gilles de la Tourette (GDT) et les Troubles envahissants du développement (TED) en pratique clinique . Les cliniciens de la clinique Gilles de la Tourette de SainteJustine à Montréal se sont réunis, ainsi que des psychiatres et neurologues, pour établir des paramètres de pratique pour réaliser ce diagnostic différentiel. GDT et les TED sont deux syndromes comportementaux complexes qui apparaissent pendant l’enfance, avec une prédominance garçon-fille de 5 pour 1. Les deux pathologies présentent des mouvements anormaux, et partagent des pathologies comorbides telle que l’anxiété, des troubles de la socialisation, des modulations sensorielles aberrantes, des hypersensibilités auditives, sensitives, olfactives, ou des hypo-sensibilités. Pour ces deux syndromes, la symptomatologie fluctue dans le temps. Il existe aussi un impact sur la cognition – un trouble de l’apprentissage dans la plupart des cas. Il existe cependant des dissemblances entre GDT et les TEDs : d’une part, le cours de la maladie est différent. Même si GDT débute dans l’enfance, le syndrome diminue ou disparaît à l’âge adulte dans 80% des cas. Chez les autistes, les patients sont autant des enfants que des adultes. D’autre part, le mouvement anormal n’est que l’un des critères de diagnostic du TED, alors qu’il est central dans GDT. Il s’agit de tics dans GDT, les mouvements anormaux sont des stéréotypies dans le TED. On trouve souvent des obsessions chez les patients GDT, alors qu’il s’agit plutôt d’intérêts surinvestis dans le TED. Les compulsions sont présentes dans GDT lorsqu’il y a présence d’un TOC, alors qu’on parle plutôt de ritualisation chez les TEDs. Enfin, on observe une atteinte de la socialisation secondaire chez les patients GDT, alors qu’elle est centrale pour les TED. Post Scriptum LES ECHOS DU C P N L F. . . L E S E C H O S Les experts canadiens cherchent aussi à identifier une possible étiologie commune aux deux pathologies. On parle de plus en plus de pathologies pouvant partager des mêmes gènes, mais aussi des mêmes symptômes non spécifiques. Probablement que le concept de comorbidité est factice, note le Dr Caron, dans le sens où l’ensemble de la symptomatologie psychiatrique a été subdivisé en catégories et que plusieurs des critères se recoupent. Dans le cadre de la conférence débat "UMD : du sécuritaire aux soins intensifs", présidée par les Drs Bernard Lachaux (Villejuif) et Serge Kannas (Paris, MNASM), le Dr Bernard Lachaux a démarré la session avec une introduction générale sur les UMDs, rappelant l’évolution du concept depuis la mise en place de ces structures – en tant que systèmes d’isolement sécuritaire quasi-carcéral, avec un arsenal thérapeutique quasi inexistant – jusqu’à leur reconnaissance en 1986. Le Dr Bernard Lachaux DU C P N L F. . . L’expert plaide d’une part pour un dispersement régional des UMDs, d’autre part pour le développement d’une étape intermédiaire – les Unités des soins intensifs en psychiatrie, USIPs – au nombre de cinq actuellement, et qui n’en sont qu’à un stade expérimental. Les USIPs permettraient de rendre un service rapide et gradué lorsque les secteurs de proximité sont dépassés. Ainsi, Dr Lauchaux prône un système institutionnel sur trois niveaux qui s’articulent : un secteur de psychiatrie de proximité, les unités de soins intensifs en psychiatrie, et les UMDs. Sous le titre "Les Unités de Soins Intensifs Psychiatriques (USIP) : synergie et complémentarité dans le dispositif de soins", le Dr Hélène de Rocquigny (Paris) a réalisé une présentation sur la spécificité de l’USI de l’hôpital Henri Ey, dans le 13e arrondissement à Paris. Il s’agit d’une structure d’accueil pour patients très désorganisés, dissociés, souvent en échec thérapeutique, ayant besoin d’un étayage important et d’une limitation des stimulations extérieures. Les équipes vont essayer de désamorcer des situations critiques, parfois prévenir un passage à l’acte – en tout cas recréer un lien, surtout envers les soins psychiatriques en général. Les moyens utilisés sont en priorité la psychothérapie institutionnelle, même s'il peut y avoir adaptation du traitement pharmacologique. L’objectif est de réaliser un séjour le plus bref possible pour retourner vers le secteur d’origine avec un bon ancrage. Le Dr Hélène de Rocquigny Le type de population qu’on y rencontre aujourd’hui est majoritairement constitué de patients HO dits "classiques". Il y a ensuite une minorité de HO judiciaires, et quelques cas de patients condamnés, que les SMPR n’arrivent pas à prendre en charge pour cause de manque de moyens. Le Dr Lachaux en est alors arrivé au point central de son intervention : le manque de ressources et d’organisation face à une demande grandissante de prise en charge en UMD, en évoquant que 34% des secteurs de psychiatrie générale font chaque année une ou plusieurs demandes en UMD. Post Scriptum 5 LES ECHOS DU C P N L F. . . L E S E C H O S Ainsi, le psychiatre traitant ou un infirmer de secteur réalise une visite hebdomadaire, et les psychomotriciens, ergothérapeutes et assistants sociaux qui interviennent auprès du patient sont ceux de son secteur d’origine. Contrairement à ce qui a été présenté dans le cadre de l’USIP de Cadillac, il n’y a pas de programmation réelle d’entrée ou de sortie des patients. Il s’agit généralement d’une prise en charge en urgence. Le Dr de Rocquigny a abordé le problème du retour en hôpital de secteur – les équipes d’origine ayant parfois du mal à se débarrasser de l’image de dangerosité du patient, qu’ils considèrent à tort comme un état stable dans le temps. Autre problème : les patients référés n’ont pas toujours une véritable indication d’USI. Les questions que le Dr de Rocquigny pose alors sont : fautil créer d’autres unités de ce même type ? Faut-il faut diminuer la taille des unités de soin sectorielles pour favoriser le petit contenant des USIs avec un maximum de personnel ? Enfin, ces unités ont-elles une utilité dans la prévention secondaire, pour éviter l’aggravation et le recours aux UMDs ? Le Dr Patrick Le Bihan Sur le même sujet, le Dr Patrick Le Bihan de l’UMD de Cadillac, a confirmé quant à lui la hausse constante des demandes d’entrée en UMD. Cependant, ces demandes ne correspondent pas toujours à des cas présentant une réelle dangerosité. Il y a donc nécessité de créer des structures pour accueillir des patients dits agités ou perturbateurs, dont la prise en charge est provisoirement contre-indiquée dans les unités d’hospitalisation de secteur, sans pour autant 6 DU C P N L F. . . relever d’une UMD. Dans ce cadre, les USIPs se développent comme une alternative plus simple, plus souple, plus rapide et plus adaptée face à ces demandes. Cadillac a créé une USIP au sein de sa structure d’UMD, donc bénéficiant de son architecture. L’équipe de soins y est pluridisciplinaire, expérimentée et cohérente, avec un nombre plus grand de soignants que dans les services classiques. La durée de séjour est limitée à deux mois, l’appellation "soins intensifs" excluant par définition les longs séjours. La sortie se fait ensuite vers le service d’origine, ou éventuellement en UMD si nécessaire. Il s’agit ainsi de diversifier l’offre de soin, de permettre des admissions plus rapides, une bonne évaluation clinique. On peut aussi accueillir dans l’USIP des détenus en attente de l’ouverture des UHSAs. Concernant les modalités d’admission, un accord médical avec un dossier de pré-admission est requis, ainsi qu’un engagement de reprise de la part des services d’origine. Les liens avec le service d’origine sont d’ailleurs très importants, avec des réunions de synthèse et d’évaluation fréquentes. L’objectif est d’offrir un cadre contenant et sécurisant au patient, et lui permettre de retrouver sa place dans le processus de soin en général. Enfin, le Dr Jacques Bouchez (Villejuif) posait la question : "Quid des Unités de Malades Difficiles (UMD) en 2011 ?" Le dispositif national des UMD en France se complète de nouvelles structures. Dix unités au total seront bientôt disponibles sur l’ensemble du territoire. Les enjeux sanitaires et cliniques autour des créations d’UMD sont nombreux. Mais l’évolution des demandes d’admission à l’UMD Henri Colin de Villejuif laisse apparaître des tendances récentes importantes à discuter. Le nombre annuel des demandes est en constante augmentation (285 en 2010 soit 20% de plus depuis cinq ans), en majorité pour des hommes (80%), avec une proportion limitée (20%) de détenus ou de patients ayant bénéficié d’un non lieu pour une abolition de leur discernement et du contrôle de leurs actes (article 122-1 alinéa 1 du code pénal). Le nombre d’admission rapporté au nombre des demandes reste limité (20% soit 1 pour 5) et les délais d’admission tiennent compte des variations importantes des durées d’hospitalisation, des temps des procédures administratives de transfert et se comptent généralement en mois (en moyenne 55 jours pour les hommes (ET: 77)). Les demandes d’admission en UMD pour les hommes émergent le plus souvent dans des contextes de violence, essentiellement institutionnelles ou de difficultés de comportement associant souvent imprévisibilité, impulsivité à une notion de dangerosité mais aussi dans des cas de troubles avérés résistants aux modalités de soins classiques et aboutissant à des temps d’isolement durables Post Scriptum LES ECHOS DU C P N L F. . . L E S E C H O S Le Dr Jacques Bouchez qui mettent en difficulté un service. 25 % des demandes correspondent à des patients qui ont déjà été hospitalisé en UMD. Les diagnostics les plus souvent rencontrés restent les schizophrénies (60%), puis les délires systématisés (20%) enfin les troubles de la personnalité (15%). Chez les femmes, les troubles de la personnalité (état limite notamment) se retrouvent de façon plus importante (30%) avec des conduites d’automutilation, des passages à l’acte répétés auto ou hétéro-agressifs. Il n’existe actuellement que deux centres spécialisés accueillant des femmes (Monfavet, Villejuif). La disparité du nombre des demandes entre homme et femmes repose certainement sur des différences épidémiologiques et cliniques évidentes en termes de violence ou de difficultés de gestion de comportements au sein d’unités de psychiatrie générale. Mais elle soulève aussi la question d’un recours aux UMD plus limité pour les femmes alors que les demandes d’admission pour les hommes intègrent déjà les aspects comportementaux d’agressivité ou de violence à des contextes cliniques de résistance, d’échappement, de mauvaise observance thérapeutique ou de comorbidité. Le nombre de demandes en augmentation soulignent les difficultés actuelles des services de psychiatrie dans leur ensemble. La réponse des UMD à des situations d’urgence est limitée par leur capacité d’accueil. La mise en place d’une coordination nationale pour réguler les admissions sur l’ensemble du territoire pourrait mieux conjuguer la double contrainte du recrutement territorial et de l’admission rapide pour des situations cliniques d’exception. Post Scriptum DU C P N L F. . . La place des UMD dans le dispositif de soins a beaucoup évolué depuis leur création il y a cent ans. Elles représentent un outil thérapeutique pour des troubles difficilement pris en charge dans des services de psychiatrie générale. Des Unités de Soins Intensifs en Psychiatrie (USIP) sont venus compléter plus récemment ce type d’offre de soins avec des modalités de fonctionnement permettant des réponses plus rapides mais plus limitées dans leur durée (1-2 mois). De nouvelles structures sont en développement et viennent en réponse à des besoins territoriaux. Ces systèmes contenants et sécurisés peuvent participer à un nouvel isolement, à une nouvelle stigmatisation des troubles mentaux associés à des troubles du comportement et une violence. Mais ils peuvent aussi faire partie intégrante d’un parcours de soins avec une prise en charge plus intensive pour un temps plus variable ; devenant de véritables unités de soins intensifs. Les capacités à échanger avec les équipes de secteur, à privilégier la continuité des soins, contribuent à renforcer le rôle thérapeutique de ces unités de soins particulières tout comme le développement de nouvelles évaluations et abords thérapeutiques pour ces patients difficiles qui participe aussi à cette déstigmatisation. Et ces temps de collaborations cliniques restent essentiels et légitiment la complémentarité de dispositifs de soins pour de nouvelles réponses à des difficultés cliniques. 7 Le CPNLF remercie ses partenaires 2011