Les tremblements 2012

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Les Tremblements
Les Tremblements
Par
Par
Dre
Dre I. Gagnon I. Gagnon
Objectifs
Objectifs
Savoir reconna
Savoir reconnaî ître un tremblement de tre un tremblement de
repos, postural et d
repos, postural et d’ ’intention intention
Pouvoir proposer un diagnostic diff
Pouvoir proposer un diagnostic diffé érentiel rentiel
selon le type de tremblement
selon le type de tremblement
Se sentir plus comp
Se sentir plus compé étent tent à àdiagnostiquer diagnostiquer
le tremblement physiologique accentu
le tremblement physiologique accentué é, le , le
tremblement essentiel et la maladie de
tremblement essentiel et la maladie de
Parkinson
Parkinson
Se sentir
Se sentir à àl l’ ’aise de r aise de ré éf fé érer un cas en rer un cas en
neurologie lorsque vous d
neurologie lorsque vous dé étectez des tectez des
signes et symptômes atypiques ou pour
signes et symptômes atypiques ou pour
les cas complexes
les cas complexes
Histoire
Histoire
D
Dé ébut, progression but, progression
Facteurs pr
Facteurs pré écipitants, aggravants ou cipitants, aggravants ou
soulageants
soulageants
–
–caf café éine, R ine, R- -OH, stress, m OH, stress, mé édication, dication,
exercice, fatigue
exercice, fatigue
M
Mé édication et exposition dication et exposition à àdes des
toxines
toxines
ATCD familiaux
ATCD familiaux
Examen physique
Examen physique
Observation du tremblement
Observation du tremblement
–
–Durant l Durant l’ ’entrevue entrevue
–
–En position En position
Assise ou couch
Assise ou couché é, la partie du corps affect , la partie du corps affecté ébien support bien supporté ée e
À
Àla marche la marche
Statique contre gravit
Statique contre gravité é
En mouvement dirig
En mouvement dirigé é(ex: doigt (ex: doigt- -nez) nez)
On peut tenter de l
On peut tenter de l’ ’accentuer par: accentuer par:
–
–La marche La marche
–
–Mouvements r Mouvements ré ép pé étitifs du membre oppos titifs du membre opposé é
–
–Distraction mental Distraction mental
Documenter
Documenter
–
–L L’é ’écriture criture
–
–La capacit La capacité éde boire de boire
–
–Un tremblement vocal Un tremblement vocal
Trouvailles possibles
Trouvailles possibles
Tremblements
Tremblements
–
–De repos De repos
–
–Postural Postural
–
–D D’ ’intention (ou cin intention (ou ciné étique) tique)
Tremblement qui s
Tremblement qui s’ ’accentue lorsque le membre s accentue lorsque le membre s’ ’approche de la approche de la
cible, amplitude tr
cible, amplitude trè ès large s large
–
–Touchant la tête, les membres, les l Touchant la tête, les membres, les lè èvres, la mâchoire, la voix vres, la mâchoire, la voix
–
–Inconsistance au niveau de la fr Inconsistance au niveau de la fré équence et du type de quence et du type de
tremblement
tremblement
Micrographie ou
Micrographie ou é écriture large et tremblante criture large et tremblante
P
Pé érim rimè ètre de sustentation tre de sustentation é élargie ou diminu largie ou diminué éà àla marche la marche
Des rigidit
Des rigidité és s
Ralentissement psychomoteur
Ralentissement psychomoteur
Anomalie autres
Anomalie autres à àl l’ ’examen neurologique tel: par examen neurologique tel: paré ésie, sie,
ataxie,
ataxie, asth asthé érixis rixis, dystonie, dyskin , dystonie, dyskiné ésie, sie,… …
Les tremblements
Les tremblements
Tremblements
Statique Action
PosturalRepos Intention
Maladie de Parkinson
Synd. parkinsonien
Physiologique accentué
essentiel
Autres Autres

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Les tremblements statiques
Les tremblements statiques
Tremblements de repos
Maladie de Wilson
Tremblement essentiel sévère
Midbrain (rubral) tremor
Maladie de Parkinson
Syndrome parkinsonien
Les tremblements
Les tremblements d d’ ’action action
Tremblements posturaux
Tremblement physiologique accentué
Tremblement essentiel
Tremblement primaire d’écriture
Autres pathologies extra-pyramydales
Maladie de Parkinson, Maladie de Wilson, Dystonie
Maladies cérébelleuses
Neurophathies périphériques
Les tremblements
Les tremblements d d’ ’action action
Tremblements d’intention
Maladie cérébelleuse
Sclérose en plaque
AVC du tronc
Trauma du tronc
Investigations
Investigations
Routine
Routine
–
–TSH TSH
Selon la clinique:
Selon la clinique:
–
–Bilan pour Maladie de Wilson Bilan pour Maladie de Wilson
C
Cé éruloplasmine ruloplasmine
Dosage du cuivre dans urines des 24h
Dosage du cuivre dans urines des 24h
–
–Dosage de m Dosage de mé étaux lourds (mercure, arsenic, taux lourds (mercure, arsenic,
plomb) si empoisonnement environnemental
plomb) si empoisonnement environnemental
suspect
suspecté é
–
–Glyc Glycé émie (hypoglyc mie (hypoglycé émie) mie)
–
–Bilan de ph Bilan de phé éochromocytome ochromocytome
–
–Scan c Scan cé ér ré ébral bral
Le tremblement
Le tremblement
physiologique accentu
physiologique accentué é
Le tremblement physiologique
Le tremblement physiologique
accentu
accentué é
Cause la plus commune de
Cause la plus commune de
tremblement d
tremblement d’ ’action action
Tout le monde a un tremblement
Tout le monde a un tremblement
physiologique mais normalement
physiologique mais normalement
invisible. Peut être accentu
invisible. Peut être accentué épar: par:
–
–M Mé édication dication
–
–É Émotion motion
–
–Pathologie m Pathologie mé édicale dicale
–
–Toxines et drogues Toxines et drogues

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Le tremblement physiologique
Le tremblement physiologique
accentu
accentué é
M Mé édicaments dicaments
–
–Ventolin Ventolin, , bricanyl bricanyl
–
–É Épin piné éphrine phrine
–
–Amph Amphé étamines tamines
–
–ISRS ISRS
–
–Antid Antidé épresseurs tricycliques presseurs tricycliques
–
–Levo Levo- -dopa dopa
–
–Th Thé éophylline ophylline
–
–Isuprel Isuprel
–
–Lithium Lithium
–
–Corticost Corticosté éro roï ïdes des
–
–Valproate Valproate de sodium de sodium
–
–… …
Le tremblement physiologique
Le tremblement physiologique
accentu
accentué é
É
Émotion motion
–
–Peur, anxi Peur, anxié ét té é, excitation, , excitation,… …
Pathologie m
Pathologie mé édicale dicale
–
–Hypoglyc Hypoglycé émie mie
–
–Hyperthyro Hyperthyroï ïdie die
–
–Fi Fiè èvre vre
–
–Ph Phé éochromocytome ochromocytome
–
–Sevrage R Sevrage R- -OH ou opiac OH ou opiacé é
–
–Fatigue musculaire Fatigue musculaire
Le tremblement physiologique
Le tremblement physiologique
accentu
accentué é
Toxines et drogues
Toxines et drogues
–
–Caf Café éine ine
–
–Nicotine Nicotine
–
–Mercure Mercure
–
–Plomb Plomb
–
–Arsenic Arsenic
–
–… …
Le tremblement
Le tremblement
essentiel
essentiel
Le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel
Cause
Cause neurologique neurologique la plus commune la plus commune
de tremblement d
de tremblement d’ ’action action
Pr
Pré évalence augmente avec l valence augmente avec l’ ’âge âge
Incidence familiale
Incidence familiale
–
–(transmission (transmission autosomale autosomale dominante dominante
dans 50% des cas)
dans 50% des cas)
Le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel
Tremblement postural* Tremblement postural*
Affecte le plus souvent les mains et les bras* Affecte le plus souvent les mains et les bras*
Souvent sym Souvent symé étrique mais peut être asym trique mais peut être asymé étrique* trique*
Peut toucher: Peut toucher:
–
–la tête la tête
–
–la voix la voix
–
–le menton le menton
–
–le tronc le tronc
–
–les jambes (mais inhabituel) les jambes (mais inhabituel)
Augmente en toute fin de mouvement Augmente en toute fin de mouvement
–
–À Àdistinguer du tremblement d distinguer du tremblement d’ ’intention intention
S S’ ’am amé éliore avec de petite quantit liore avec de petite quantité éd d’ ’alcool alcool
S S’ ’accentue avec le stress et la fatigue accentue avec le stress et la fatigue

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Le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel
Le tremblement est la seule manifestation
Le tremblement est la seule manifestation
neurologique*
neurologique*
–
–Sauf dans les cas s Sauf dans les cas sé év vè ères ou on peut observer res ou on peut observer
de l
de lé égers tr. de la marche et des signes gers tr. de la marche et des signes
c
cé ér ré ébelleux belleux
–
–Risque augment Risque augmenté éde petits d de petits dé éficits cognitifs ad ficits cognitifs ad
d
dé émence mence
Le tremblement de la tête peut être:
Le tremblement de la tête peut être:
–
–Vertical (oui Vertical (oui- -oui) oui)
–
–Horizontal (non Horizontal (non- -non) non)
Le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel
Traitement
Traitement
–
–B B- -bloqueurs bloqueurs
Propanolol
Propanolol
–
–1 1è ère ligne de re ligne de tx tx
–
–Le plus utilis Le plus utilisé é, prouv , prouvé éefficace efficace
–
–Dose de 60 Dose de 60 à à320mg/j 320mg/j
–
–Existe en forme LA Existe en forme LA
–
–Peut être prit Peut être prit prn prn avant avant é év vè ènement exacerbant le nement exacerbant le
tremblement
tremblement
Autres
Autres
–
–Moins d Moins d’é ’évidence qu vidence qu’ ’efficace efficace
Atenolol
Atenolol si asthme ou bronchospasme? si asthme ou bronchospasme?
Nadolol
Nadolol si d si dé épression, confusion? pression, confusion?
Si r
Si ré éponse non satisfaisante ponse non satisfaisante à àl l’ ’un, chance mince de un, chance mince de
r
ré épondre pondre à àun autre un autre
Le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel
Traitement
Traitement
–
–Anticonvulsivants Anticonvulsivants
Primidone
Primidone ( (Mysoline Mysoline) )
–
–1 1
è
ère re
ligne de
ligne de tx tx
–
–Prouv Prouvé éefficace efficace
–
–Dose d Dose dé épart: 12.5 part: 12.5 à à25mg HS 25mg HS
–
–Dose de maintient 250 Dose de maintient 250 à à500mg; max 750 mg/j 500mg; max 750 mg/j
–
–Ajuster lentement sur plusieurs semaines (effets 2 Ajuster lentement sur plusieurs semaines (effets 2
e
e
)
)
–
–Effet additif avec B Effet additif avec B- -bloqueur bloqueur
Neurontin
Neurontin
–
–Moins d Moins d’ ’effet 2 effet 2
e
e
–
–Probablement efficace Probablement efficace
Topamax
Topamax
–
–Probablement efficace Probablement efficace
–
–Effets 2 Effets 2
e
e
Le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel
Traitement
Traitement
–
–Alcool Alcool
Efficace Efficace
Acceptable si petite quantit Acceptable si petite quantité éà àl l’ ’occasion occasion
Danger de tol Danger de tolé érance et de sevrage rance et de sevrage
–
–Benzodiaz Benzodiazé épines pines
Potentiel d Potentiel d’ ’abus et de sevrage abus et de sevrage
Traitement de 2 Traitement de 2
è
ème me
ligne
ligne
–
–Xanax Xanax: dose 0,125 : dose 0,125 à à3 mg/j (probablement 3 mg/j (probablement
efficace)
efficace)
–
–Rivotril Rivotril: dose 0,5 : dose 0,5 à à6mg/j (possiblement efficace) 6mg/j (possiblement efficace)
Le tremblement essentiel
Le tremblement essentiel
Traitement
Traitement
–
–Dans tous les cas, les doses devront Dans tous les cas, les doses devront
peut
peut- -être être être être augment augmenté ées apr es aprè ès un s un
certain temps
certain temps
Cas r
Cas ré éfractaires fractaires
–
–Botox Botox
–
–Chirurgie Chirurgie
La maladie de
La maladie de
Parkinson
Parkinson

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La maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson
2
2
è
ème me
cause d
cause d’ ’handicap fonctionnel handicap fonctionnel
apr
aprè ès les ACV chez le sujet âg s les ACV chez le sujet âgé é
Majorit
Majorité éde cas entre 40 et 70 ans de cas entre 40 et 70 ans
4 signes majeurs:
4 signes majeurs:
–
–Akin Akiné ésie, bradykin sie, bradykiné ésie sie
–
–Trouble de la d Trouble de la dé émarche marche
–
–Rigidit Rigidité é
–
–Tremblement Tremblement
La maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson
Akin
Akiné ésie et trouble de la d sie et trouble de la dé émarche marche
–
–Trouble de l Trouble de l’ ’initiative motrice avec lenteur et initiative motrice avec lenteur et
raret
rareté édes mouvements automatiques et des mouvements automatiques et
volontaires alors que la force musculaire est
volontaires alors que la force musculaire est
normale.
normale.
Diminution de l
Diminution de l’ ’expression gestuelle expression gestuelle
Raret
Rareté édu clignement des yeux du clignement des yeux
Visage inexpressif
Visage inexpressif
R
Ré éduction du balancement des bras duction du balancement des bras à àla marche la marche
Difficult
Difficulté éà àex exé écuter des mouvements alternatifs cuter des mouvements alternatifs
rapides
rapides
Peut être associ
Peut être associé éà àde l de l’ ’akathisie akathisie
La maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson
Akin
Akiné ésie sie
–
–Concr Concrè ètement se traduit par: tement se traduit par:
D Dé émarche marche à àpetits pas avec pi petits pas avec pié étinement au tinement au
d
dé émarrage marrage
Micrographie (signe pr Micrographie (signe pré écoce) coce)
Dysarthrie monotone, Dysarthrie monotone, hypophonie hypophonie
Dysphagie Dysphagie
La maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson
Rigidit
Rigidité é(Hypertonie (Hypertonie
extrapyramidale)
extrapyramidale)
–
–R Ré ésistance constante sistance constante à àl l’ ’allongement allongement
passif des membres
passif des membres
–
–Roue dent Roue denté ée e
–
–S S’ ’accentue lors du calcul mental accentue lors du calcul mental
–
–Pr Pré édomine sur muscles fl domine sur muscles flé échisseurs chisseurs
(attitude g
(attitude gé én né érale en flexion) rale en flexion)
–
–Trouble de l Trouble de l’ ’adaptation posturale, perte adaptation posturale, perte
de r
de ré éflexes posturaux flexes posturaux
La maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson
Le tremblement
Le tremblement
–
–Tremblement de repos* Tremblement de repos*
–
–Dispara Disparaî ît lors du sommeil et des t lors du sommeil et des
mouvements volontaires
mouvements volontaires
–
–Souvent unilat Souvent unilaté éral au d ral au dé ébut* but*
–
–Souvent asym Souvent asymé étrique* trique*
–
–Geste d Geste d’é ’émiettement miettement
–
–Ne touche jamais la tête Ne touche jamais la tête
La maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson
Autres signes
Autres signes
–
–Hypersialorrh Hypersialorrhé ée e
–
–Hypers Hypersé écr cré étion s tion sé ébac bacé ée avec aspect e avec aspect « «pommad pommadé é» »du visage (dermite du visage (dermite
s
sé éborrh borrhé éique) ique)
–
–Hypotension orthostatique Hypotension orthostatique
–
–Douleur Douleur à àl l’é ’épaule paule
–
–Constipation Constipation
–
–Urgence mictionnel et augmentation fr Urgence mictionnel et augmentation fré équence mictionnelle quence mictionnelle
–
–Diminution de l Diminution de l’ ’olfaction olfaction
–
–Fatigue, changement de personnalit Fatigue, changement de personnalité é, syndrome d , syndrome dé épressif ou pressif ou
d
dé émentiel mentiel
Signes n
Signes né égatifs gatifs
–
–Pas de d Pas de dé éficit sensitivomoteur ficit sensitivomoteur
–
–Pas de syndrome pyramidaux(ROT N ou vifs, Babinski n Pas de syndrome pyramidaux(ROT N ou vifs, Babinski né égatif) gatif)
–
–Pas de syndrome c Pas de syndrome cé ér ré ébelleux belleux
–
–Pas de trouble oculomoteur Pas de trouble oculomoteur
–
–Pas de chute aux stades pr Pas de chute aux stades pré écoces de la maladie coces de la maladie