La tuberculose - CHU de Saint

La tuberculose
Anne Brunon
Journée des correspondants en hygiène
11 avril 2013
Rappel: les mycobactéries
Espèces
Pathogènes stricts
Pathogènes opportunistes
Réservoir
Homme ou animal malade
environnement
STRICT
OPPORTUNISTE
Transmission interhumaine
CONTAGIOSITE
pas de transmission interhumaine
Pouvoir pathogène
Transmission
Espèces
‐ Complexe « tuberculosis »
M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum
→ tuberculose
‐ M.leprae
→ lèpre
100 espèces dont 20 responsables d’infections (M.avium…) = « atypiques »
→ mycobactérioses
Caractéristiques générales des mycobactéries
• Diagnostic bactériologique difficile:
– Croissance lente
– Exigences nutritionnelles
• Traitement difficile et prolongé (6 mois)
– Composition et épaisseur de la paroi +++ (BAAR: bacilles acido‐alcoolo résistants)
– R naturelle à de nombreux antibiotiques
– R acquises
Tuberculose: définition
= Infection à mycobactéries du complexe « tuberculosis »
M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum
Tuberculose: épidémiologie
2ème cause de mortalité infectieuse après le VIH/sida
En 2011: 8,7 millions TM et 1,4 million de décès
95% des décès par tuberculose dans les pays à revenu faible et intermédiaire
Tuberculose: épidémiologie
La tuberculose multirésistante est présente dans pratiquement tous les pays
Tuberculose: épidémiologie
• En France: – faible incidence de la tuberculose
2008: 5758 TM (9 cas/100 000 habitants)
– faible risque de résistance aux antituberculeux
– + de risque de TM en IDF et dans groupes de populations « à risque »
• Originaires d’Afrique sub‐saharienne
• Précarité/SDF
• Résidence en collectivité
Obligation vaccinale (BCG) → recommandation de vaccination des enfants les + exposés
Transmission interhumaine • Par voie AÉRIENNE
• à partir des formes respiratoires de tuberculose
• risque de transmission fonction de
– la densité de l’aérosol – la virulence de la souche
– la sensibilité du récepteur
• dose infectante faible ≈ 10 bacilles
• Après une infection tuberculeuse latente (ITL) 10% d’évolution vers une tuberculose maladie (TM)
CAT devant une suspicion de tuberculose
→ PCH « AIR » RT 1
• Le patient est placé en chambre individuelle, porte fermée
• Toute personne qui entre dans la chambre porte un appareil de protection respiratoire : masque FFP2
• Les déplacements du patient hors de la chambre sont limités au maximum et imposent le port d’un masque chirurgical par le patient
• Aération régulière de la chambre, porte fermée
Diagnostic bactériologique
• examen microscopique direct, PCR ou mise en culture (6 sem)
• émissions de bacilles intermittentes
→ 3 prélèvements (1 /j, 3 j consécutifs) avant la mise en route du traitement antituberculeux
– expectorations ou
– tubages gastriques
Si confirmation: ED +
• PCH « AIR » maintenues pendant au moins 15j
après le début du traitement
RT 3
• Sauf si suspicion de multirésistance aux ATB
RT 5
→ maintien pendant toute la durée de l’hospitalisation:
–
–
–
–
ATCD de traitement antituberculeux
Sujet en provenance d’un pays de forte résistance
Echappement clinique au traitement
Séropositivité VIH
Si ED ‐
• Levée des PCH « AIR »
• Sauf si:
– Clinique et imagerie en faveur d’une TP active
– Patient au contact d’un sujet ID (VIH+)
– Risque de multirésistance aux ATB
RT 2
CAT lors d’un contage tuberculeux
1. Évaluation du risque de transmission
•
•
•
Contagiosité du cas index
Contact avec le cas index Caractéristiques de la personne exposée
2. Enquête et suivi des cas exposés
• Cas d’un patient atteint de tuberculose contagieuse
• Cas d’un personnel atteint de tuberculose contagieuse
Evaluation du risque de transmission
Contagiosité du cas index:
• tuberculose pulmonaire ou laryngée
• présence de BAAR à l’examen direct de l’expectoration ou du tubage gastrique = inoculum important
ED – ne signifie pas absence de contagiosité!
• intensité et durée de la toux + manœuvres médicales à risque : expectoration induite, kiné respiratoire, aérosols hypertoniques, fibroscopie bronchique, intubation
• présence de cavernes à la radiographie
Evaluation du risque de transmission
Contact avec le cas index :
• promiscuité = proximité + confinement (volume du lieu de contact, ventilation ou aération du lieu)
• durée de contact : significative ≥ 8 h consécutives ou cumulées
→ 1 h pour contact patient‐ soignants → En cas de manœuvre à risque : un seul contact peut suffire
3 catégories :
• contact étroit : patient hospitalisé dans la même chambre que le cas index
• contact régulier : soignant donnant des soins réguliers au malade • contact occasionnel : manipulateurs radio, assistantes sociales, brancardiers
Evaluation du risque de transmission
Caractéristiques de la personne exposée:
1 à 4% des contacts d’un malade ED + développeront une TM
• Facteurs favorisant l’évolution vers une TM:
– Immunodépression
– Age : <5 ans, adolescents et sujets âgés
– Dénutrition
– Maladies chroniques
• Facteurs protecteurs:
– vaccination antérieure par le BCG (efficacité protectrice de 50% toutes formes de tuberculose confondues et de 80% pour les formes graves, durée de protection estimée à 15 ans)
– traitement de l’ITL↓ de 90% le risque d’évolution vers la maladie
Enquête et suivi des cas exposés
• Cas d’un patient atteint de tuberculose contagieuse
EOHH → ULAT +/‐ CCLIN
+ Déclaration obligatoire → ARS
– Enquête + suivi personnel exposé : médecin du W + EOHH + cadre service
– Enquête + suivi patients exposés: ULAT + EOHH
+ cadre/médecin service
Ne pas oublier : les visiteurs, les bénévoles, le personnel en formation, le personnel intérimaire…
Enquête et suivi des cas exposés
• Cas d’un personnel atteint de tuberculose contagieuse
EOHH → ULAT + ARS + CCLIN
– Enquête + suivi personnel exposé : médecin du W + EOHH + cadre service
– Enquête + suivi patients exposés: ULAT + EOHH
+ cadre/médecin service
Cellule coordonnée par l’ULAT
Enquête et suivi des cas exposés
M0 : examen clinique, IDR (si IDR de référence <10 mm)
Radiographie (si pas de radiographie < 3 mois dans le dossier)
Information sur la tuberculose
M3 : examen clinique
Radiographie Information sur la tuberculose
IDR si l’IDR à M0 était <10mm et que le patient n’a pas été mis sous chimioprophylaxie: si une conversion tuberculinique est dépistée (positivation de l’IDR ou variation >10 mm) une chimioprophylaxie doit être proposée.
M12 : examen clinique
Radiographie Recommandations pour le suivi du personnel de santé CSHPF 2003
Conclusion:
• PCH « AIR » dès suspicion de TP
• Alerte EOHH