Registre des médicaments - Innovative Medicines Canada

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Registre des médicaments
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Renseignements personnels Nom : ____________________________________ Date de naissance : ____________________________________ Numéro de téléphone : _________________________________ Numéro d’assurance maladie: ________________________________ Assurance santé privée: Nom : _______________________________________ Numéro de téléphone : ________________________________ Numéro de contrat/ police: _________________________________ Personne à rejoindre en cas d’urgence: Nom : _______________________________________ Lien avec la personne à rejoindre : ___________________________ Numéro de téléphone : ________________________________ Groupe sanguin : ________________________________ Allergies : Type: Médicament Alimentaire Environnemental Médecin de famille: Nom Allergique à: Réaction: : ________________________________________ Numéro de téléphone : ____________________________________ Numéro de télécopieur : ____________________________________ Pharmacie communautaire: Nom : ________________________________________ Numéro de téléphone : _________________________________ Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. Calendrier des médicaments Nom: ____________________________ Dernière mise à jour: _______________ Matin (petit déjeuner) Midi (dîner) Soir (souper) Au coucher Pourquoi dois‐je prendre ce médicament? Quel médicament dois‐je prendre? Quand et comment dois‐
je prendre ce médicament? À quoi ressemble le médicament? Qui a prescrit ce médicament? Notes Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. Carnet d’immunisation Nom: _____________________ Nom de commerce du vaccin Vacciné pour: Date d’administration Dose Site Administré par Voie d’administration (Nom et titre de la personne qui administre le vaccin) Numéro de lot Fabricant DT (diphtérie et tétanos) Hépatite A Hépatite B VPH (virus papillome humain) Influenza Méningite à méningocoques ROR (rougeole, oreillons et rubéole) Pneumocoque DPT (diphtérie, coqueluche et tétanos) Varicelle Autre Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. Liste des médicaments Nom: _____________________________ Dernière mise à jour: ________________ Quel médicament dois‐je prendre? Pourquoi dois‐je prendre ce médicament? À quoi ressemble le médicament? Quand et comment dois‐je prendre ce médicament? Qui a prescrit ce médicament? Quand est‐ce que j’ai commencé à prendre ce médicament? Notes Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. Liste des médicaments Nom: ________________________________ Dernière mise à jour: __________________________ Médicament: Nom, dose, voie d’administration, indication Raison pour laquelle vous prenez ce médicament Prescrit par Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. ec re
Registre des médicaments pris au besoin Nom: _________________________ Date Heure Symptôme Nom et dose du médicament Réponse au médicament Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. Relevé des médicaments contre la douleur Nom: ______________________________ Niveau de douleur (0‐10) Date / Heure Type de douleur Activité associée Nom et dose du médicament Réponse au médicament Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. Relevé de la tension artérielle Nom: _____________________ Date Systolique Diastolique (numéro du haut) (numéro du bas) mm Hg mm Hg Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. Relevé du taux de cholestérol Nom: ________________________ Date LDL HDL Total Veuillez conserver vos renseignements dans un endroit sécuritaire et vous rappeler que les communications électroniques, incluant le courriel, peuvent ne pas être sécuritaires. “L’information est la meilleure prescription” Vos médicaments: Ce dont vous avez besoin de savoir 
Le nom du médicament. 
La raison pour laquelle vous prenez le médicament. 
Comment et à quel moment vous devez prendre votre médicament. 
Les effets (désirés ou non désirés) que le médicament aura sur vous 
Combien de temps devez‐vous prendre ce médicament 
Est‐ce qu’il est sécuritaire d’utiliser ce médicament avec d’autres médicaments que vous prenez? Conseils utiles pour une prise de médicaments sécuritaire 
Il est mieux de prendre vos médicaments en fonction des directives inscrites sur l’étiquette. 
Si c’est indiqué, prenez vos médicaments à la même heure à chaque jour, p.ex., avec votre petit déjeuner, au coucher, etc. 
Dans la situation où vous avez oublié de prendre votre médicament, ne présumez pas que vous pouvez doubler la dose, appelez votre pharmacien pour vous informer de la meilleure façon d’agir. 
Prenez votre médicament pour la durée complète qui a été indiquée, même si vous commencez à sentir mieux. 
Ne partagez pas vos médicaments sous ordonnance et ne prenez pas les médicaments sous ordonnance de quelqu’un d’autre 
N’attendez pas de recevoir une nouvelle prescription à chaque visite chez les médecin 
Procurez tous vos médicaments sous ordonnance à la même pharmacie (dans la mesure du possible) 
Avant d’utiliser un médicament en vente libre ou un produit naturel, assurez‐vous qu’ils peuvent être utilisés de façon sécuritaire avec vos médicaments sous ordonnance. 
Dites à votre médecin, pharmacien ou infirmière si vous avez des allergies ou une réaction à des médicaments dans le passé Pourquoi vous devez tenir un registre des médicaments 
La mise à jour du registre des médicaments aidera non seulement vous, vos proches et les membres de votre équipe de soins de santé d’avoir de l’information complète sur vos médicaments 
Il est très important d’entrer les médicaments exactement de la même façon que vous les prenez (peu importe que vous les prenez tels qu’indiqués ou non) 
Le fait de connaître la vraie façon que vous prenez vos médicaments permettra à tout le monde à prendre les bonnes décisions sur vos soins 
Avoir un registre des médicaments peut être utile à des moments où vous devez vous rappeler de votre médication, par exemple, à l’urgence 
Les registres de médicaments vous aident à rappeler de prendre vos médicaments de façon sécuritaire à des heures préétablies Garder votre registre dans un endroit visible et à proximité de vos médicaments.