test cutané à la tuberculine (tct) et vaccin contre la

TEST CUTANÉ À LA TUBERCULINE (TCT)
ET VACCIN CONTRE LA TUBERCULOSE (BCG)
CHAPITRE 13
TCT
TEST CUTANÉ À LA TUBERCULINE (TCT)
Ce test était antérieurement appelé épreuve diagnostique de Mantoux, PPD, épreuve tuberculinique ou
test tuberculinique. D’autres tests similaires (Tine test, cuti-BCG) ont été utilisés dans le passé. Le
protocole qui suit ne concerne que le TCT.
COMPOSITION
Une solution de tuberculine dérivée de protéines purifiées est distribuée au Canada : Tubersol
(Aventis Pasteur).
Chaque dose de 0,1 ml de la solution contient :
−
l’équivalent biologique de 5 unités tuberculiniques (UT) obtenues à partir d’une souche humaine
de Mycobacterium tuberculosis cultivée dans un milieu synthétique sans protéines;
−
0,0005 % de Polysorbate 80;
−
0,28 % de phénol, comme agent de conservation.
Note : Absence de latex naturel dans les présentations de la solution Tubersol.
PRÉSENTATION
Fiole de 1 ml ou de 5 ml.
Le produit a l'aspect d'une solution limpide et incolore.
CONSERVATION
•
Conserver au réfrigérateur entre 2 et 8 °C durant une période maximale de 1 mois à compter de
la date où la première dose a été prélevée.
•
Ne jamais congeler.
•
Éviter toute exposition à la lumière, sauf au moment de prélever la solution.
•
Respecter la date de péremption.
INDICATIONS
•
Déceler une infection antérieure ou récente à Mycobacterium tuberculosis (épreuve en 1 étape) :
−
chez les personnes en contact étroit avec un cas de tuberculose contagieuse;
−
chez les personnes présentant un risque élevé d'infection, par exemple les immigrants
provenant de régions où la tuberculose est endémique;
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CHAPITRE 13
TCT
−
chez les personnes présentant un déficit immunitaire qui entraîne pour elles un risque élevé
de développer une tuberculose-maladie si elles sont infectées, par exemple les personnes
infectées par le VIH, celles atteintes de diabète, d’insuffisance rénale ou de silicose et celles
prenant des corticostéroïdes ou d’autres immunosuppresseurs;
−
chez les personnes dont la radiographie pulmonaire anormale laisse penser qu’elles ont une
tuberculose inactive.
•
Évaluer l’exposition antérieure à la tuberculose avant d’administrer le vaccin BCG, dans les
rares circonstances où cette vaccination est envisagée (épreuve en 1 étape).
•
Obtenir une valeur de base pour les personnes susceptibles d’être en contact avec le
Mycobacterium tuberculosis, par exemple les voyageurs, les stagiaires et les travailleurs du
domaine de la santé (épreuve en 2 étapes).
CONTRE-INDICATIONS
•
Allergie de type anaphylactique tant à l'une des composantes du produit qu’à une dose
antérieure soit du même produit, soit d’un autre produit ayant une composante identique.
•
Antécédents de réaction locale grave à la tuberculine telle qu’une vésiculation, une ulcération ou
une nécrose.
ÉLÉMENTS QUI NE SONT PAS DES CONTRE-INDICATIONS
•
Histoire antérieure de vaccination avec le BCG.
•
Grossesse.
•
Réaction antérieure au Tine test ou au cuti-BCG, car la lecture de ces tests était difficile à
standardiser.
PRÉCAUTIONS
•
Il n’est pas approprié de faire un TCT aux personnes ayant des antécédents documentés soit
d’un TCT significatif soit de tuberculose-infection latente traitée ou de tuberculose-maladie étant
donné que le TCT n’apporte aucune information additionnelle et qu’il y a une possibilité de
réaction locale importante.
•
Il ne faut pas injecter la solution de tuberculine au site d’une lésion cutanée.
•
Des facteurs qui diminuent l'immunité à médiation cellulaire et qui peuvent diminuer la réactivité
à la tuberculine doivent être pris en compte dans l’interprétation des résultats du TCT. Ces
facteurs sont le très jeune âge, le grand âge, la malnutrition, la leucémie, le lymphome, la
sarcoïdose, la tuberculose, les traitements immunosuppresseurs et certaines infections virales
(surtout l'infection à VIH, la varicelle, la rougeole et l’influenza). À noter que le TCT peut donner
un résultat faussement non significatif chez de 20 à 30 % des personnes atteintes de
tuberculose-maladie lors du diagnostic initial.
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CHAPITRE 13
TCT
INTERACTIONS
Le vaccin contre la rougeole peut diminuer temporairement la réaction à la tuberculine. Il est
possible que d’autres vaccins vivants injectables, comme les vaccins contre la varicelle et contre la
fièvre jaune, faussent de la même façon l’interprétation des résultats du TCT. Si l’on doit administrer
un vaccin vivant injectable et que l’on doive effectuer un TCT, ce dernier test doit être fait avant, en
même temps ou au moins 1 mois (4 semaines) après la vaccination.
Intervalles entre le TCT et les vaccins vivants injectables
TCT
Vaccins vivants injectables
Épreuve en 1 étape
≥ 4 semaines avant le TCT, en même temps ou n'importe quand après le TCT
Épreuve en 2 étapes
≥ 4 semaines avant le 1er TCT, en même temps que le 2e TCT ou
n'importe quand après le 2e TCT
MANIFESTATIONS CLINIQUES SURVENANT APRÈS LE TCT
•
Dans de rares cas, des réactions immédiates, érythémateuses ou autres, peuvent se produire
au site d’injection.
•
Dans de très rares cas, chez les personnes dont la sensibilité est élevée, il peut y avoir au site
d’injection, soit formation d’une vésicule ou d’un ulcère, soit nécrose. Une réaction fortement
significative peut entraîner l'apparition d'une cicatrice au site d’injection.
•
Des cas de réaction allergique aiguë (éruption cutanée, œdème de Quincke, œdème, urticaire,
gonflement ou sensation de constriction du pharynx, tuméfaction des lèvres, réaction de type
anaphylactique) ont été signalés dans moins de 1 cas par million de doses distribuées, chez des
personnes sans antécédent d’exposition à la tuberculine.
POSOLOGIE ET VOIE D’ADMINISTRATION
L’information contenue dans le tableau suivant concerne le produit Tubersol.
Posologie(1)
0,1 ml
Voie d'administration
Site
ID(2)
Face antérieure moyenne de l’avant-bras
(1) L'âge minimal est de 6 semaines, car la réactivité à la tuberculine ne se développe pas avant cet âge.
(2) Il faut s’assurer qu’une papule se forme, sinon on doit reprendre l’injection sur l’autre avant-bras (voir le chapitre 5).
Il n’y a aucun risque à répéter un TCT non significatif.
ÉPREUVE EN 1 ÉTAPE
Au cours d’une investigation menée auprès des contacts d’un cas de tuberculose-maladie, un TCT
doit être effectué dès que le contact étroit est identifié. Si ce premier TCT se révèle non significatif
(< 5 mm), il doit être répété 8 semaines après le dernier contact avec le cas index afin de vérifier la
possibilité d’une infection récente. En effet, l’hypersensibilité à la tuberculine peut apparaître entre
2 et 8 semaines après l’infection initiale. Cette façon de procéder n'est pas considérée comme une
épreuve en 2 étapes.
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CHAPITRE 13
TCT
ÉPREUVE EN 2 ÉTAPES
Chez les individus sensibilisés à la tuberculine, la réaction tuberculinique peut diminuer au cours des
années. Un premier TCT, effectué plusieurs années après une sensibilisation, peut donner lieu à
une réaction de faible intensité. Quand un second TCT est fait dans un intervalle de moins de 1 an,
on peut parfois observer une réaction plus importante, sans qu’il y ait eu un nouveau contact avec le
bacille tuberculeux. Dans ce cas, on n’interprétera pas la réaction comme un virage. Il s’agit plutôt
du phénomène de rappel ou effet booster.
Un TCT en 2 étapes n'est indiqué que s’il est susceptible d'être répété par la suite, le but étant alors
d'établir avec précision la valeur de base du TCT en vue d’une comparaison ultérieure. Voilà
pourquoi, chez certains groupes susceptibles d’être en contact avec le Mycobacterium tuberculosis
(les voyageurs, les stagiaires et les travailleurs du domaine de la santé), il est recommandé de
procéder au TCT en 2 étapes lorsque le premier TCT donne un résultat inférieur à 10 mm. Le
second TCT sera effectué entre 1 et 4 semaines après le premier. L’interprétation finale sera faite en
fonction de l’interprétation du 2e test. On peut considérer comme un 1er TCT un test réalisé il y a
moins de 1 an, et ce, en l'absence d'antécédents d'exposition au Mycobacterium tuberculosis au
cours de l'année. Le TCT en 2 étapes n'est pas indiqué s’il a déjà été effectué antérieurement.
TCT en 2 étapes
1er TCT
Lecture de 48 à 72 heures après
<10 mm
≥ 10 mm
2e TCT
De 1 à 4 semaines après le 1er TCT
Lecture de 48 à 72 heures après
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Septembre 2005
CHAPITRE 13
TCT
LECTURE DU TCT
Technique de lecture
•
Faire la lecture du résultat de 48 à 72 heures après le TCT. On ne peut pas interpréter le résultat
si la lecture est faite en dehors de ce délai. En cas de retard, on répétera le TCT sans tarder.
Matériel requis : 1 stylo à bille et 1 règle millimétrée.
Étapes :
•
Palper le site d’injection.
•
À l’aide d’un stylo à pointe moyenne placé perpendiculairement à la peau, se diriger vers
l’induration en pressant légèrement sur la peau. L’arrêt du stylo par la dénivellation permet de
déterminer la limite extérieure de l’induration.
•
Tracer un point à cet endroit.
•
Répéter cette technique du côté opposé à la réaction (voir la figure 1).
•
Mesurer le diamètre transversal de l’induration, de façon perpendiculaire à l’axe d’injection et
sans tenir compte de la rougeur (voir la figure 2). La distance entre ces 2 points indique le
diamètre de l’induration (voir la figure 3).
•
Noter au dossier le résultat en millimètres; s’il n’y a pas d’induration, noter 0 mm.
Figure 1
Effectuer la lecture de 48 à 72
heures après
Figure 2
Figure 3
Mesurer l’induration.
Tiré de Marc Steben « Le PPD : Outil privilégié dans la lutte contre la tuberculose » Le Médecin du Québec,
novembre 1986, p. 49.
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CHAPITRE 13
TCT
CLASSIFICATION DES RÉSULTATS DU TCT
Résultat significatif
•
≥ 5 mm : personne infectée par le VIH;
personne ayant eu un contact étroit avec un cas de tuberculose contagieuse;
personne ayant une tuberculose ancienne, non traitée (inactive).
•
≥ 10 mm : toute autre personne.
Résultat non significatif
Pour chacune des catégories mentionnées précédemment, les réactions au TCT en dessous de leur
seuil de signification respectif sont considérées comme non significatives.
Pour obtenir plus d'information, on peut consulter le document Protocole d'intervention sur la
tuberculose du MSSS.
Conduite à tenir
En cas de résultat significatif ou difficile à interpréter, il faut diriger la personne qui a subi le TCT
vers un médecin pour la conduite à tenir.
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CHAPITRE 13
TCT
TEST CUTANÉ À LA TUBERCULINE (TCT)
RENSEIGNEMENTS À L’USAGE DES VACCINATEURS
Pour l'information à remettre à la personne à qui on fait un TCT, voir sous l’onglet « Information pour
les personnes à vacciner ».
Qu’est-ce que la tuberculose?
La tuberculose est une infection bactérienne qui se transmet d’une personne à une autre par
l’inhalation d’aérosols (infimes gouttelettes d’humidité produites par la toux, l’éternuement, etc.)
provenant d’une personne atteinte de tuberculose pulmonaire contagieuse. Lorsque la bactérie
pénètre dans les poumons, elle se multiplie et se dissémine dans l’organisme (poumons, ganglions
lymphatiques, os, voies génito-urinaires, système nerveux central, méninges). L’infection peut
disparaître, mais la bactérie peut demeurer inactive et se réveiller des mois ou des années plus tard
dans un des sites atteints.
La première phase de la maladie, qui s’appelle tuberculose-infection latente, peut passer inaperçue
chez plus de 90 % des personnes atteintes. Les autres personnes (10 %) peuvent présenter une
pneumonie, une pleurésie, une méningite ou une maladie disséminée (tuberculose miliaire); ces
deux dernières manifestations sont plus fréquentes chez les jeunes enfants.
Durant les mois ou les années qui suivent une tuberculose-infection latente, la personne peut
développer une tuberculose-maladie après le réveil de la bactérie dans un des sites mentionnés
plus haut. Selon l’organe atteint, il s’agira par exemple de tuberculose pulmonaire, rénale ou
osseuse. Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse et peut se transmettre d’une personne à
une autre. Elle se manifeste principalement par de la fatigue, un amaigrissement, de la fièvre, de la
sudation, de la toux et des expectorations.
Il existe présentement des antibiotiques efficaces pour le traitement de la tuberculose, tant dans le
cas d’une tuberculose-infection latente que dans le cas d’une tuberculose-maladie.
Renseignements importants concernant le TCT
Le TCT permet de vérifier si une personne a eu un contact antérieur avec la bactérie qui cause la
tuberculose.
Après le TCT, il est recommandé à la personne de :
•
ne pas laver, gratter ou couvrir le site d’injection, pour éviter de provoquer une réaction locale
qui pourrait fausser le résultat;
•
revenir de 48 à 72 heures après l’injection, afin de faire lire sa réaction au TCT.
Dans le cas où le test est considéré comme significatif ou difficile à interpréter, il ne faut plus le
répéter et il faut diriger la personne vers un médecin pour la conduite à tenir.
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TCT
CHAPITRE 13
Réactions possibles suivant le TCT et conduite à tenir
1. Une réaction locale mineure (rougeur, œdème) peut apparaître au site d’injection. En cas de
démangeaisons, il faut appliquer une compresse humide froide.
2. Une réaction locale grave est très rare. Si elle se produit, la personne doit consulter un médecin
et aviser la personne qui a effectué le TCT.
3. Rarement, une réaction allergique peut se manifester par une éruption cutanée immédiate ou
une éruption généralisée dans les 24 heures après l’injection.
4. Des cas de réaction allergique aiguë (éruption cutanée, œdème de Quincke, œdème, urticaire,
gonflement ou sensation de constriction du pharynx, tuméfaction des lèvres, réaction de type
anaphylactique) ont été signalés dans moins de 1 cas par million de doses distribuées, chez des
personnes sans antécédent d’exposition à la tuberculine.
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