Relevé d`état immunitaire
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DOSSIER COMPLET DOSSIER EN COURS Devrait être complété vers: Date : ____ / ____ / 20____ Faculté de médecine et des sciences de la santé Secrétariat École de réadaptation Programmes ergothérapie et physiothérapie Sherbrooke (QC) J1H 5N4 Téléphone: 819 821-8000 poste 72900 Télécopieur : 819 820-6864 Date : ____ / ____ / 20____ Nom du professionnel de la santé (lettres moulées) ________________________ Numéro de pratique: ________________________ Signature: [email protected] ________________________ RELEVÉ D’ÉTAT IMMUNITAIRE Programmes Ergothérapie et physiothérapie Il est de la responsabilité de l’étudiant de veiller à faire remplir ce relevé et finaliser sa vaccination à l’aide d’un professionnel de la santé. Veuillez ne pas perdre ce document original tout au cours du processus de vaccination. Veuillez en faire parvenir une copie dès que votre relevé d’état immunitaire est complet. Si votre vaccination n’est pas complète, vous devez en faire parvenir une copie au plus tard le 25 novembre. Vous devrez par la suite poursuivre votre vaccination et acheminer une version complète le plus tôt possible. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L’ÉTUDIANT Prénom : _________________________________________ Date de naissance (jj/mm/aa) : _____ /_____ /_____ Lieu de naissance : Ville : ____________________________ Nom de famille : _____________________________________ Programme : ☐ ERGO ☐PHYSIO Pays : _____________________________________________ ROUGEOLE-RUBÉOLE-OREILLONS : Priorix, Priorix-Tetra, MMR, MMRII, RRO, Proquad 2 doses de RRO requises ou 1 dose RRO et 1 antirougeoleux Cocher si à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau Dose 1 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dose 2 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dosage et délais prévus Dernière mise à jour 03/06/2016 1/4 DIPHTÉRIE / COQUELUCHE / TÉTANOS : DCT, DCaTP, dT, d2T5, dcaT 4 doses ou série primaire de 3 doses requises chez l'adulte non immunisé ou sans preuve d'une série initiale. Cocher si à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau Dose 1 ☐ _____ /_____ /_____ ________________ __________________________ Dose 2 ☐ _____ /_____ /_____ ________________ __________________________ Dose 3 ☐ _____ /_____ /_____ ________________ __________________________ Dose 4 ☐ _____ /_____ /_____ ________________ __________________________ Dose 5 ☐ _____ /_____ /_____ ________________ __________________________ Dose 6 ☐ _____ /_____ /_____ ________________ __________________________ Dosage et délais prévus COQUELUCHE : dcaT, Boostrix, Adacel 1 dose (reçue à l’âge adulte) Dosage et délais prévus Dose 1 Cocher si à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ TÉTANOS : d2T5 ou dT, ou dcaT, Boostrix, Adacel Rappel obligatoire dans les 10 dernières années Dosage et délais prévus Rappel Cocher si à recevoir Date du vaccin (J/M/A) ☐ _____ /_____ /_____ Nom du vaccin _____________ Signature du professionnel et sceau __________________________ POLIOMYÉLITE: VPTI, VPI, VPO, Sabin, Salk, Imovax-Polio, DCaTP, Boostrix-Polio, Adacel-Polio Inscrire les renseignements disponibles, mais la vaccination contre la polio ne doit pas faire l’objet d’une recherche indue, celle-ci n’étant plus recommandée dans le (PIQ), si né au Canada. Cocher si à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau Dose 1 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dose 2 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dose 3 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dosage et délais prévus Dernière mise à jour 03/06/2016 2/4 HÉPATITE B : Recombivax HB ou Heptavax-B ou Engerix-B ou Twinrix Généralement, 3 doses requises – sérologie obligatoire si 3e dose reçue dans les 6 derniers mois. SI BESOIN : Vous devrez prendre rendez-vous avec votre professionnel de la santé pour recevoir une prescription de sérologie. Dosage et délais prévus Cocher si à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau Dose 1 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dose 2 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dose 3 ☐ _____ /_____ /_____ * _____________ __________________________ ☐ Sérologie positive : * Une sérologie Anti-HBS est obligatoire si la 3e dose a été reçue dans les 6 derniers mois. Dose 4 Sérologie négative1 ☐ ≤10 UI/L - 4 e dose nécessaire Joindre le résultat de laboratoire en annexe. ☐ _____ /_____ /_____ ** ☐ Sérologie positive : ** Une sérologie AntiHBS est obligatoire suite à la 4e dose reçue (1 mois après) ☐ >10 UI/L _____________ __________________________ Sérologie négative1 nécessaires ☐ >10 UI/L ☐ ≤10 UI/L - 5 e et 6e dose Joindre le résultat de laboratoire en annexe. Dose 5 ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dose 6 ☐ _____ /_____/_____ *** _____________ __________________________ *** Une sérologie AntiHBS est obligatoire suite à la 6e dose reçue (1 mois après) Sérologie positive1 : ☐ ☐ >10 UI/L Sérologie négative ☐ ≤10 UI/L Joindre le résultat de laboratoire en annexe. VARICELLE : Varivax, Varilrix, Priorix- Tétra, Proquad Avez-vous déjà eu la varicelle : ☐ ☐ ☐ * OUI : À quel âge : ______ ≥ un an : le vaccin n’est pas nécessaire OU < un an : vous devez effectuer une sérologie. * NON : Vous devez effectuer une sérologie si vous n’avez pas reçu les deux vaccins. * JE NE SAIS PAS: Vous devez effectuer une sérologie. * Sérologie : Vous devrez prendre rendezvous avec votre médecin pour recevoir une prescription de sérologie. Dosage et délais prévus Dose 1 Cocher si à recevoir reçue dans le passé 1 seule dose nécessaire si reçu avant l’âge de 12 ans. Dose 2 reçue dans le passé Dernière mise à jour 03/06/2016 Sérologie positive : ☐ Sérologie négative1 : ☐ 2 doses nécessaires Joindre le résultat de laboratoire en annexe. Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ 3/4 Dose 1 (au besoin) ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ Dose 2 (au besoin) ☐ _____ /_____ /_____ _____________ __________________________ TUBERCULOSE : TCT, PPD, Tubersol Selon le Protocole d’Immunisation du Québec (PIQ), si la réponse est « oui » à au moins une des cinq questions, un dépistage de la tuberculose au moyen du test cutané à la tuberculine (TCT) est requis. S’il y a déjà eu un dépistage par le TCT en deux temps dans le passé, un seul TCT sera nécessaire, sinon le dépistage doit comprendre 2 TCT (entre 1 et 4 semaines d’intervalle maximum). 1. Êtes-vous né(e) au Canada avant 1976? ☐ NON : Aucune indication pour le TCT 2. ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT* Êtes-vous né(e) à l’extérieur du Canada? ☐ NON : Aucune indication pour le TCT 3. ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT* Avez-vous reçu le vaccin BCG? ☐ NON: Aucune indication pour le TCT 4. ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT* Avez-vous déjà été exposé dans le passé à un cas de tuberculose contagieuse? ☐ NON : Aucune indication pour le TCT 5. ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT* Avez-vous séjourné au moins 3 mois et plus, consécutif ou non, ailleurs que dans les pays suivants: Canada, États-Unis, Australie, Nouvelle- Zélande, certains pays d’Europe de l’Ouest (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Grèce, Irlande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède, Suisse) et des Antilles (à l’exception d’Haïti et de la République dominicaine) ☐ NON : Aucune indication pour le TCT Date de l’injection Nom du vaccin Date de la lecture (48 à 72 hres après) Mesure de l’induration 1er TCT reçu dans le passé _____ /_____ /_____ ___________ _____ /_____ /_____ ____ mm ** 2e TCT reçu dans le passé _____ /_____ /_____ ___________ _____ /_____ /_____ ____ mm ** * Preuves de dépistage Cocher si à recevoir ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT* TCT (au besoin) ☐ _____ /_____ /_____ ___________ _____ /_____ /_____ ____ mm ** TCT (au besoin) ☐ _____ /_____ /_____ ___________ _____ /_____ /_____ ____ mm ** ** Si résultat ≥ 10 mm 1: Vous devrez prendre rendez-vous avec un professionnel de la santé pour recevoir une prescription d'un rayon X pulmonaire ou autre recommandation. Joindre le résultat de laboratoire en annexe. 1 : Pour tout le processus, le fait d’avoir un résultat négatif à une sérologie ou avoir obtenu un résultat de + de 10 mm lors du test TCT ne vous exclut pas automatiquement du processus de demande de stage. Vous devez toutefois vous assurer de poursuivre le processus de vaccination et de fournir les preuves nécessaires dans les délais requis. Veuillez retourner ce formulaire complété à: École de réadaptation, 3001, 12e ave. Nord, Sherbrooke, Qc J1H 5N4 ou par courriel à : admission‐readapt‐[email protected] Dernière mise à jour 03/06/2016 4/4
