Relevé d`état immunitaire

Dernièremiseàjour03/06/2016  1/4
Faculté de médecine et des sciences de la santé
Secrétariat École de réadaptation
Programmes ergothérapie et physiothérapie
Sherbrooke (QC) J1H 5N4
Téléphone: 819 821-8000 poste 72900
Télécopieur : 819 820-6864
[e-mail]
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L’ÉTUDIANT
Prénom : _________________________________________ Nom de famille : _____________________________________
Date de naissance (jj/mm/aa) : _____ /_____ /_____ Programme : ☐ ERGO ☐PHYSIO 
Lieu de naissance : Ville : ____________________________ Pays : _____________________________________________
ROUGEOLE-RUBÉOLE-OREILLONS : Priorix, Priorix-Tetra, MMR, MMRII, RRO, Proquad
2 doses de RRO requises ou 1 dose RRO et 1 antirougeoleux
Dosage et délais prévus Cocher si
à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau
Dose 1 ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 2 ☐_____ /_____ /__________________ __________________________
RELEVÉ D’ÉTAT IMMUNITAIRE
Programmes Ergothérapie et physiothérapie
Il est de la responsabilité de l’étudiant de veiller à faire remplir ce relevé et finaliser sa vaccination à l’aide d’un
professionnel de la santé. Veuillez ne pas perdre ce document original tout au cours du processus de vaccination.
Veuillez en faire parvenir une copie dès que votre relevé d’état immunitaire est complet.
Si votre vaccination n’est pas complète, vous devez en faire parvenir une copie au plus tard le 25 novembre. Vous devrez par la
suite poursuivre votre vaccination et acheminer une version complète le plus tôt possible.
DOSSIERCOMPLET
Date:____/____/20____
Nomduprofessionneldela
santé(lettresmoulées)
________________________
Numérodepratique:
________________________
Signature:
________________________
DOSSIERENCOURS
Devraitêtrecomplétévers:
Date:____/____/20____

Dernièremiseàjour03/06/2016  2/4
DIPHTÉRIE / COQUELUCHE / TÉTANOS : DCT, DCaTP, dT, d2T5, dcaT
4 doses ou série primaire de 3 doses requises chez l'adulte non immunisé ou sans preuve d'une série initiale.
Dosage et délais prévus Cocher si
à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau
Dose 1 ☐ _____ /_____ /_____________________ __________________________
Dose 2 ☐_____ /_____ /_______________________________________________
Dose 3 ☐_____ /_____ /_______________________________________________
Dose 4 ☐_____ /_____ /_______________________________________________
Dose 5 ☐_____ /_____ /_______________________________________________
Dose 6 ☐_____ /_____ /_______________________________________________
COQUELUCHE : dcaT, Boostrix, Adacel
1 dose (reçue à l’âge adulte)
Dosage et délais prévus Cocher si
à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau
Dose 1 ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
TÉTANOS : d2T5 ou dT, ou dcaT, Boostrix, Adacel
Rappel obligatoire dans les 10 dernières années
Dosage et délais prévus Cocher si
à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau
Rappel ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
POLIOMYÉLITE: VPTI, VPI, VPO, Sabin, Salk, Imovax-Polio, DCaTP, Boostrix-Polio, Adacel-Polio
Inscrire les renseignements disponibles, mais la vaccination contre la polio ne doit pas faire l’objet d’une recherche indue, celle-ci n’étant
plus recommandée dans le (PIQ), si né au Canada.
Dosage et délais prévus Cocher si
à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau
Dose 1 ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 2 ☐_____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 3 ☐_____ /_____ /__________________ __________________________

Dernièremiseàjour03/06/2016  3/4
HÉPATITE B :Recombivax HB ou Heptavax-B ou Engerix-B ou Twinrix
Généralement, 3 doses requises – sérologie obligatoire si 3e dose reçue dans les 6 derniers mois.
SI BESOIN : Vous devrez prendre rendez-vous avec votre professionnel de la santé pour recevoir une prescription de sérologie.
Dosage et délais prévus Cocher si
à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau
Dose 1 ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 2 ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 3 ☐ _____ /_____ /_____ *_____________ __________________________
* Une sérologie Anti-HBS
est obligatoire si la 3e
dose a été reçue dans
les 6 derniers mois.
☐ Sérologie positive : ☐ >10 UI/L Sérologie négative1 ☐ ≤10 UI/L - 4e dose nécessaire
Joindre le résultat de laboratoire en annexe.
Dose 4 ☐ _____ /_____ /_____ **_____________ __________________________
** Une sérologie Anti-
HBS est obligatoire suite
à la 4e dose reçue (1
mois après)
☐ Sérologie positive : ☐ >10 UI/L Sérologie négative1 ☐ ≤10 UI/L - 5e et 6e dose
nécessaires
Joindre le résultat de laboratoire en annexe.
Dose 5 ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 6 ☐ _____ /_____/_____ *** _____________ __________________________
*** Une sérologie Anti-
HBS est obligatoire
suite à la 6e dose reçue
(1 mois après)
☐ Sérologie positive1 : ☐ >10 UI/L
Sérologie négative ☐ ≤10 UI/L
Joindre le résultat de laboratoire en annexe.
VARICELLE : Varivax, Varilrix, Priorix- Tétra, Proquad
Avez-vous déjà eu la varicelle :
☐ OUI : À quel âge : ______ ≥ un an : le vaccin n’est pas nécessaire OU < un an : vous devez effectuer une sérologie. *
☐ NON : Vous devez effectuer une sérologie si vous n’avez pas reçu les deux vaccins. *
☐ JE NE SAIS PAS: Vous devez effectuer une sérologie. *
* Sérologie : Vous devrez prendre rendez-
vous avec votre médecin pour recevoir une
prescription de sérologie.
Sérologie positive : ☐ Sérologie négative1 : ☐ 2 doses nécessaires
Joindre le résultat de laboratoire en annexe.
Dosage et délais prévus
Cocher si
à recevoir Date du vaccin (J/M/A) Nom du vaccin Signature du professionnel et sceau
Dose 1 reçue dans le passé
1 seule dose nécessaire si
reçu avant l’âge de 12 ans. _____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 2 reçue dans le passé _____ /_____ /__________________ __________________________

Dernièremiseàjour03/06/2016  4/4
Dose 1 (au besoin) ☐ _____ /_____ /__________________ __________________________
Dose 2 (au besoin) ☐_____ /_____ /__________________ __________________________
TUBERCULOSE : TCT, PPD, Tubersol
Selon le Protocole d’Immunisation du Québec (PIQ), si la réponse est « oui » à au moins une des cinq questions, un dépistage de la
tuberculose au moyen du test cutané à la tuberculine (TCT) est requis. S’il y a déjà eu un dépistage par le TCT en deux temps dans le
passé, un seul TCT sera nécessaire, sinon le dépistage doit comprendre 2 TCT (entre 1 et 4 semaines d’intervalle maximum).
1. Êtes-vous né(e) au Canada avant 1976?
☐ NON : Aucune indication pour le TCT ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT*
2. Êtes-vous né(e) à l’extérieur du Canada?
☐ NON : Aucune indication pour le TCT ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT*
3. Avez-vous reçu le vaccin BCG?
☐ NON: Aucune indication pour le TCT ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT*
4. Avez-vous déjà été exposé dans le passé à un cas de tuberculose contagieuse?
☐ NON : Aucune indication pour le TCT ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT*
5. Avez-vous séjourné au moins 3 mois et plus, consécutif ou non, ailleurs que dans les pays suivants: Canada, États-Unis,
Australie, Nouvelle- Zélande, certains pays d’Europe de l’Ouest (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Grèce,
Irlande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède, Suisse) et des Antilles (à l’exception d’Haïti et de la République
dominicaine)
☐ NON : Aucune indication pour le TCT ☐ OUI : Vous devez recevoir les injections de TCT*
* Preuves de dépistage Cocher si
à recevoir Date de l’injection
Nom du vaccin Date de la lecture
(48 à 72 hres après)
Mesure de
l’induration
1er TCT reçu dans le passé _____ /_____ /_____ ________________ /_____ /_____ ____ mm **
2e TCT reçu dans le passé _____ /_____ /_____ ________________ /_____ /_____ ____ mm **
TCT (au besoin) ☐ _____ /_____ /_____ ________________ /_____ /_____ ____ mm **
TCT (au besoin) ☐ _____ /_____ /_____ ________________ /_____ /_____ ____ mm **
** Si résultat ≥ 10 mm 1: Vous devrez prendre rendez-vous avec un professionnel de la santé pour recevoir une prescription d'un rayon X
pulmonaire ou autre recommandation. Joindre le résultat de laboratoire en annexe.
1 : Pour tout le processus, le fait d’avoir un résultat négatif à une sérologie ou avoir obtenu un résultat de + de 10 mm lors du test TCT ne
vous exclut pas automatiquement du processus de demande de stage. Vous devez toutefois vous assurer de poursuivre le processus de
vaccination et de fournir les preuves nécessaires dans les délais requis.
Veuillezretournerceformulairecomplétéà:
Écolederéadaptation,3001,12eave.Nord,Sherbrooke,QcJ1H5N4
ou
parcourrielà:admission‐readapt‐[email protected]