Sexualitéet cardiopathie

J. Sztajzel
introduction
La sexualité est une composante essentielle de la qualité de
vie et du bien-être subjectif. Pour les patients avec une mala-
die chronique, comme ceux avec une cardiopathie, avoir une relation sexuelle peut
représenter un risque de déclencher des symptômes cardiaques et même induire
des événements cardiaques graves (angor, infarctus ou mort subite). Les progrès de
la médecine, l’attente d’une vie plus longue et l’amé lioration de la prise en charge
des patients avec affections cardiaques chroniques ont fait que la sexualité suscite
un plus grand intérêt et fait de plus en plus partie d’une certaine qualité de vie.
Dans la présente revue, nous allons discuter les divers problèmes qui existent entre
sexualité et cardiopathie. Nous allons aborder les effets hémodynamiques de la
relation sexuelle sur le cœur, les déclencheurs potentiels d’événements cardia ques,
l’activité sexuelle chez les patients avec insuffisance cardiaque (IC), le problème
de la dysfonction sexuelle et de sa prise en charge. Finalement, nous présente-
rons les recommandations actuellement en vigueur et la stratification du risque.
effets de l’activité sexuelle sur la physiologie
cardiovasculaire
L’activité sexuelle dépend en partie du système nerveux autonome (SNA).
L’excitation et la relation sexuelle sont directement liées à l’activation de la bran-
che sympathique du SNA. Ainsi, on va assister à une accélération de la fréquence
cardiaque (FC) et a une augmentation de la tension artérielle (TA) et de la con som-
mation d’oxygène lors d’une relation coïtale. Il existe une grande variabilité en ce
qui concerne les diverses réponses physiologiques lors d’une relation sexuelle.
En général, on peut dire que la relation sexuelle représente un effort relativement
léger chez la plupart des individus avec ou sans maladie cardiaque. La FC monte
en moyenne autour de 110 à 130/minute et la TA est rarement L 170 mmHg. Si la
mesure standard de l’exercice physique est le MET
(Metabolic equivalent of task), qui
reflète l’intensité d’une activité physique et la dépense énergétique, la relation
sexuelle correspondrait à un effort physique de 2-3 MET,1 sachant que l’échelle
d’équivalence métabolique va de 0,9 (sommeil) à 18 MET (course à 17,5 km/h),
Sexuality and heart disease
Sexual activity represents a light physical
effo rt in most subjects with or without heart
disease. In a small number of patients with
heart disease sexual activity may trigger car-
diac symptoms and even induce serious car-
diac problems, such as myocardial infarction
or sudden cardiac death due to malignant ven-
tricular arrhythmias. However, the global risk
remains very low. Thus, it is important to stra-
tify patients with heart disease into risk groups
which may help to counsel them to resume
sexual activity, to identify those patients at
higher risk for cardiac events and to treat those
with sexual dysfunction, particularly when
using 5-phosphodiesterase inhibitors for erec-
tile dysfunction.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 631-4
La relation sexuelle représente un effort plutôt léger chez la
plupart des individus avec ou sans maladie cardiaque. Chez
une minorité de patients avec cardiopathie, la relation sexuelle
peut représenter un risque de déclencher des symptômes car-
diaques et même induire des événements cardiaques graves,
de type infarctus du myocarde ou mort subite due à la surve-
nue d’une arythmie ventriculaire maligne. Toutefois, le risque
global reste très faible. Ainsi, il est important de stratifier les
patients avec cardiopathie en groupes à risque permettant
ensuite de les conseiller quant à leur activité sexuelle, d’iden-
tifier ceux à risque de présenter un événement cardiaque et
d’administrer un traitement pour ceux avec dysfonction sexuelle,
en particulier les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE)
utilisés pour le traitement de la dysfonction érectile.
Sexualité et cardiopathie
le point sur…
0 Revue Médicale Suisse
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Dr Juan Sztajzel
Centre cardio-pulmonaire
Clinique de Carouge
5, avenue Cardinal-Mermillod
1227 Carouge
[email protected]
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les activités physiques légères se situant à l 3 MET, modé-
rées entre 3 à 6 MET (faire du vélo stationnaire à 50 W) et
intenses à L 6 MET (course à pied).
Les dépenses cardiaques et métaboliques au cours de
rapports sexuels varient selon le type d’activité sexuelle.
Ainsi, lors de mesure de la consommation d’oxygène chez
les hommes, une dépense métabolique moyenne de 2,5
MET a été trouvée au cours de la stimulation et de l’or-
gasme lorsque la femme se trouvait sur l’homme
(woman-
on-top coitus)
et de 3,3 MET lorsque l’homme se trouvait sur
la fem me
(man-on-top coitus) . Il est important de relever, tou-
tefois, le fait que dans certaines conditions (relation extra-
maritale, par exemple) le stress peut être plus grand, en-
traînant de ce fait une plus grande décharge sympathique
avec augmentation de la FC et de la TA, pouvant induire
divers trou bles du rythme.2
risque d’événements cardiovasculaires
associés à l’activité sexuelle
La peur d’un événement cardiaque pendant les rapports
sexuels peut interférer avec la capacité et l’envie des pa-
tients d’avoir une relation sexuelle, et il est donc important
que le médecin puisse conseiller ces patients.3
Dans quelle mesure la relation sexuelle peut-elle dé-
clencher un événement cardiaque ? Malgré les effets béné-
fiques de la relation sexuelle et le fait que celle-ci corres-
ponde à un effort relativement léger, cette dernière peut,
dans une minorité de cas, déclencher des épisodes d’angor,
un infarctus du myocarde (IM), une arythmie ou même une
mort subite.
L’angor postcoïtal se définit comme un angor survenant
pendant une ou deux heures après une relation sexuelle. Ce
type d’angor représente l 5% de toutes les formes d’angor.
Il apparaît chez des patients plutôt sédentaires présentant
déjà par ailleurs des épisodes d’angor aux petits efforts.
Le risque de faire un IM après une relation sexuelle est
faible, représentant l 0,1% de tous les cas d’IM, le risque
annuel étant de 0,1% plus grand chez un homme de 50 ans
avec antécédents d’IM que chez un sans maladie corona-
rienne.2 Diverses données de la littérature ont montré que
le risque relatif (RR) de faire un IM une à deux heures après
une relation sexuelle était augmenté de 2,1 à 2,5 fois, étant
environ quatre fois plus grand (RR de 4,4) chez des sujets
sédentaires et de trois fois plus élevé chez ceux avec anté-
cédents d’IM.4-6 Plusieurs mécanismes peu vent déclen cher
un IM après une relation sexuelle, à savoir une rupture d’une
plaque athéromateuse vulnérable, une vasoconstriction
coro naire en présence d’une dysfonction endothéliale (lors
d’un stress émotionnel ou physique), un début d’état pro-
thrombotique avec activation plaquettaire, une diminu tion
de l’activité fibrinolytique et un relâchement de prostacy-
cline (induit par l’effort physique).
La survenue d’arythmies ventriculaires malignes pouvant
mener à la mort cardiaque subite a largement été rapportée,
en particulier chez des sujets mâles lors de relations hété-
rosexuelles extramaritales, suggérant une activation sym pa-
thique augmentée dans le cadre d’un stress émotionnel.7,8
Un cas unique d’une femme de 46 ans a aussi été rapporté,
qui est décédée lors d’une relation sexuelle avec son amant.
La cause de la mort a été une décompensation cardiaque
aiguë due à une cardiopathie hypertensive chronique.9
activité sexuelle et insuffisance
cardiaque (ic) chronique
Les patients avec IC chronique de tout type d’étiologie
(maladie coronarienne, pathologie valvulaire, cardiomyo-
pathie non ischémique ou une pathologie congénitale) re-
présentent un groupe important. Il existe actuellement peu
de données concernant ce problème.1 Il est primor dial de
stratifier ces patients en fonction des quatre classes fonc-
tionnelles de la NYHA (New York Heart Association) afin
d’identifier ceux qui peuvent avoir une relation sexuelle sans
risque (patients à bas risque) et utiliser, si nécessaire, les
inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE), ceux à risque
intermédiaire (classe fonctionnelle NYHA II ou asymptoma-
tiques avec fraction d’éjection du ventricule gauche l 40%)
nécessitant un bilan cardiaque préalable (test d’effort, écho
cardiaque, Holter) et ceux à haut risque (classe fonctionnelle
NYHA III à IV) qui doivent être stabilisés par un traitement
spécifi que pour leur état cardiaque avant de reprendre une
activité sexuelle ou être traités pour leur dysfonction sexuelle.
La présence d’un défibrillateur automatique implantable
n’est pas une contre-indication à avoir une activité sexuelle.
activité sexuelle chez les patients
avec cardiopathies congénitales
Les patients avec cardiopathie congénitale à l’âge adulte
sont un groupe de plus en plus important vu leur survie
augmentée. Des données récentes suggèrent que ces pa-
tients sont sexuellement moins actifs (anxiété plus grande,
moins bonne estime de leur corps) que ceux du même âge
sans cardiopathie.10,11 Il est donc important d’aborder les
questions psychosociales et sexuelles chez ces patients ado-
lescents et jeunes adultes.
dysfonction sexuelle
Il existe une association fréquente dans les deux sexes
entre la dysfonction sexuelle et les maladies cardiovascu-
laires, en plus du risque cardiaque potentiel d’activité
sexuelle elle-même. De ce fait, la dysfonction sexuelle peut
affecter leur qualité de vie et leur bien-être. Du fait de sa
physiopathologie englobant les principaux facteurs de ris-
que cardiovasculaire (tabagisme, diabète, hypertension
arté rielle (HTA), hyperlipidémie) et le dysfonctionnement
de l’endothélium vasculaire, la dysfonction érectile (DE)
chez l’hom me et la sécheresse vaginale, ainsi que la dys-
pareunie chez la femme peuvent être considérées comme
symptômes précoces ou signes avant-coureurs d’une mala-
die cardiovasculaire. La prévalence et l’incidence de la DE
sont fortement liées à l’âge, pouvant affecter plus de la
moitié des hommes L 60 ans.
prise en charge et traitement
Au cours de ces dernières années, des progrès impor-
tants ont été réalisés dans le domaine du traitement oral
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de la DE. Les inhibiteurs de la 5-PDE constituent la classe
la plus largement utilisée des agents pour ce type de trou-
bles.12 Les divers inhibiteurs de la 5-PDE utilisés sont le
sildénafil (Viagra), le vardénafil (Levitra) et le tadalafil à ac-
tion plus longue (Cialis). Leur mécanisme d’action consiste
à inhiber la dégradation de la guanosine monophosphate
cyclique (cGMP) qui joue un rôle important au niveau de la
vasodilatation médiée par le NO et qui induit la relaxation
du muscle lisse, la vasodilatation et l’amélioration de l’érec-
tion du pénis. Bien que le sildénafil soit un médicament
considéré comme sûr, plusieurs effets secondaires peuvent
survenir, dont des céphalées et un rush cutané, le plus grave
étant la survenue d’hypotension artérielle significative chez
les patients prenant simultanément des composés nitrés.
Par conséquent, le sildénafil est absolument contre-indiqué
chez les patients prenant des nitrés de longue durée d’ac-
tion. Ces derniers doivent être arrêtés dans les 24 heures
avant l’utilisation du sildénafil. A noter qu’il faut aussi éviter
de prescrire les inhibiteurs de la 5-PDE chez des patients
avec sténose aortique sévère ou avec cardiomyopathie
hyper trophique obstructive.
La DE touche 60 à 70% des patients avec IC.1 Ces pa-
tients sont souvent tabagiques, hypertendus, diabétiques
et/ou hyperlipémiques, les prédisposant alors à une DE.
Des taux élevés d’endothéline ou autres vasoconstricteurs
sont observés chez les patients avec IC, pouvant induire
une DE. De plus, la DE peut être péjorée par les médi ca-
ments que prennent les patients avec IC, tels que digoxine,
b-bloquants, diurétiques thiazidiques et spironolactone.
On préfère remplacer le propranolol par le métoprolol ou
le carvédilol (effet alphabloquant), la spirono lactone par
l’éplérénone (minéralocorticoïde plus sélectif). A noter que
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les anta gonis-
tes des récepteurs de l’angiotensine II semblent amé liorer
la fonction sexuelle. En ce qui concerne les pacemakers
biventriculaires, il n’y a actuellement pas suffisamment de
données sur leur rôle dans la fonction sexuelle.
Un certain nombre de cas de mort cardiaque subite a
été rapporté chez des hommes avec maladie coronarienne
prenant du sildénafil. Le sildénafil semble bloquer la com-
posante rapide du canal Ikr, pouvant entraîner un allonge-
ment du QT, ce qui peut générer des arythmies malignes.13
recommandations et stratification
du risque
Les concensus de Princeton I et II, ainsi qu’une déclara-
tion récente de l’American Heart Association (AHA), ont eu
comme but de présenter des lignes directrices pour une
prise en charge adéquate des patients cardiaques, de leur
activité sexuelle et du traitement de la DE avec les inhibi-
teurs de la 5-PDE.2,14,15 Un système de classification, pour
la stratification en trois catégories des patients à risque
car diaque, a été élaboré.
La grande majorité des patients se trouve dans
le groupe
à faible risque
, ce qui comprend les patients : 1) avec HTA
con trôlée ; 2) avec angine de poitrine légère, stable ; 3) en
classe fonctionnelle NYHA I ; 4) avec revascularisation coro-
naire réussie ; 5) avec antécédents d’IM sans complication ;
6) avec maladie valvulaire discrète et 7) sans aucun symp-
tôme cardiovasculaire et l 3 facteurs de risque cardiovas-
culaire. Ces patients peuvent avoir ou reprendre une acti-
vité sexuelle et, si nécessaire, recevoir un traitement pour
leur dysfonction sexuelle.
Le groupe à risque intermédiaire com-
prend les patients : 1) avec angine de poitrine modérée ; 2)
avec un IM récent (l 6 semaines) ; 3) en classe fonction-
nelle NYHA II ou asymptomatiques avec fraction d’éjection
du ventricule gau che l 40% ; 4) avec arythmies ventricu-
laires non soutenues et 5) avec M 3 facteurs de risque car-
diovasculaire. Les patients de ce groupe devraient bénéfi-
cier d’une plus ample évaluation cardiologique (test d’effort,
écho cardiaque, Hol ter, éventuellement coronarographie).
Finalement, les patients dans
le groupe à haut risque com-
prennent ceux : 1) avec angor instable ou réfractaire ; 2) avec
HTA incontrôlée ; 3) avec IC congestive (classe NYHA III ou
IV) ; 4) avec un IM très récent (l 2 semaines) ; 5) avec aryth-
mies ventriculaires malignes ; 6) avec cardiomyopathie obs-
tructive et 7) avec maladie valvulaire modérée à sévère.
Ainsi, lorsque correctement examinés, stratifiés et traités,
la plupart des patients avec IC peuvent se livrer en toute
sécurité à une activité sexuelle et être traités pour leur
éventuelle dysfonction érectile par des inhibiteurs de la
5-PDE.
conclusion
Bien que la relation sexuelle représente un effort plutôt
léger, certains patients avec cardiopathie peuvent avoir l’an-
goisse qu’un problème cardiaque survienne pendant les
rapports sexuels et présenter aussi des troubles sexuels.
De ce fait, il est important d’identifier les patients à risque
accru et ceux chez qui les inhibiteurs de la 5-PDE seraient
contre-indiqués. Pour cela, il est nécessaire de les stratifier
en catégories à risque en réalisant un test d’effort pour re-
chercher une éventuelle ischémie myocardique, un écho
cardiaque pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et
un Holter pour rechercher des troubles du rythme.
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Implications pratiques
La relation sexuelle représente un effort physique relative-
ment léger
Le risque global de déclencher des symptômes cardiaques ou
événements cardiaques graves après une relation sexuelle
reste très faible
La dysfonction sexuelle est fréquente chez les patients avec
cardiopathie
Les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE) sont la
classe de médicaments la plus largement utilisée chez les pa-
tients cardiopathes souffrant de dysfonction érectile
Il est important d’identifier les patients à risque augmenté et
ceux chez qui les inhibiteurs de la 5-PDE seraient contre-in-
diqués, en les stratifiant en catégories à risque en réalisant si
nécessaire un test d’effort, un écho cardiaque et un Holter
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