Sexualitéet cardiopathie
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le point sur… Sexualité et cardiopathie La relation sexuelle représente un effort plutôt léger chez la plupart des individus avec ou sans maladie cardiaque. Chez une minorité de patients avec cardiopathie, la relation sexuelle peut représenter un risque de déclencher des symptômes cardiaques et même induire des événements cardiaques graves, de type infarctus du myocarde ou mort subite due à la survenue d’une arythmie ventriculaire maligne. Toutefois, le risque global reste très faible. Ainsi, il est important de stratifier les patients avec cardiopathie en groupes à risque permettant ensuite de les conseiller quant à leur activité sexuelle, d’identifier ceux à risque de présenter un événement cardiaque et d’administrer un traitement pour ceux avec dysfonction sexuelle, en particulier les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE) utilisés pour le traitement de la dysfonction érectile. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 631-4 J. Sztajzel Dr Juan Sztajzel Centre cardio-pulmonaire Clinique de Carouge 5, avenue Cardinal-Mermillod 1227 Carouge [email protected] Sexuality and heart disease Sexual activity represents a light physical effort in most subjects with or without heart disease. In a small number of patients with heart disease sexual activity may trigger cardiac symptoms and even induce serious cardiac problems, such as myocardial infarction or sudden cardiac death due to malignant ventricular arrhythmias. However, the global risk remains very low. Thus, it is important to stratify patients with heart disease into risk groups which may help to counsel them to resume sexual activity, to identify those patients at higher risk for cardiac events and to treat those with sexual dysfunction, particularly when using 5-phosphodiesterase inhibitors for erectile dysfunction. introduction La sexualité est une composante essentielle de la qualité de vie et du bien-être subjectif. Pour les patients avec une maladie chronique, comme ceux avec une cardiopathie, avoir une relation sexuelle peut représenter un risque de déclencher des symptômes cardiaques et même induire des événements cardiaques graves (angor, infarctus ou mort subite). Les progrès de la médecine, l’attente d’une vie plus longue et l’amélioration de la prise en charge des patients avec affections cardiaques chroniques ont fait que la sexualité suscite un plus grand intérêt et fait de plus en plus partie d’une certaine qualité de vie. Dans la présente revue, nous allons discuter les divers problèmes qui existent entre sexualité et cardiopathie. Nous allons aborder les effets hémodynamiques de la relation sexuelle sur le cœur, les déclencheurs potentiels d’événements cardiaques, l’activité sexuelle chez les patients avec insuffisance cardiaque (IC), le problème de la dysfonction sexuelle et de sa prise en charge. Finalement, nous présenterons les recommandations actuellement en vigueur et la stratification du risque. effets de l’activité sexuelle sur la physiologie cardiovasculaire L’activité sexuelle dépend en partie du système nerveux autonome (SNA). L’excitation et la relation sexuelle sont directement liées à l’activation de la branche sympathique du SNA. Ainsi, on va assister à une accélération de la fréquence cardiaque (FC) et a une augmentation de la tension artérielle (TA) et de la consommation d’oxygène lors d’une relation coïtale. Il existe une grande variabilité en ce qui concerne les diverses réponses physiologiques lors d’une relation sexuelle. En général, on peut dire que la relation sexuelle représente un effort relativement léger chez la plupart des individus avec ou sans maladie cardiaque. La FC monte en moyenne autour de 110 à 130/minute et la TA est rarement L 170 mmHg. Si la mesure standard de l’exercice physique est le MET (Metabolic equivalent of task), qui reflète l’intensité d’une activité physique et la dépense énergétique, la relation sexuelle correspondrait à un effort physique de 2-3 MET,1 sachant que l’échelle d’équivalence métabolique va de 0,9 (sommeil) à 18 MET (course à 17,5 km/h), 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 15_18_36298.indd 1 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 631 15.03.12 09:30 les activités physiques légères se situant à l 3 MET, modérées entre 3 à 6 MET (faire du vélo stationnaire à 50 W) et intenses à L 6 MET (course à pied). Les dépenses cardiaques et métaboliques au cours de rapports sexuels varient selon le type d’activité sexuelle. Ainsi, lors de mesure de la consommation d’oxygène chez les hommes, une dépense métabolique moyenne de 2,5 MET a été trouvée au cours de la stimulation et de l’orgasme lorsque la femme se trouvait sur l’homme (womanon-top coitus) et de 3,3 MET lorsque l’homme se trouvait sur la femme (man-on-top coitus). Il est important de relever, toutefois, le fait que dans certaines conditions (relation extramaritale, par exemple) le stress peut être plus grand, entraînant de ce fait une plus grande décharge sympathique avec augmentation de la FC et de la TA, pouvant induire divers troubles du rythme.2 risque d’événements cardiovasculaires associés à l’activité sexuelle La peur d’un événement cardiaque pendant les rapports sexuels peut interférer avec la capacité et l’envie des patients d’avoir une relation sexuelle, et il est donc important que le médecin puisse conseiller ces patients.3 Dans quelle mesure la relation sexuelle peut-elle déclencher un événement cardiaque ? Malgré les effets bénéfiques de la relation sexuelle et le fait que celle-ci corresponde à un effort relativement léger, cette dernière peut, dans une minorité de cas, déclencher des épisodes d’angor, un infarctus du myocarde (IM), une arythmie ou même une mort subite. L’angor postcoïtal se définit comme un angor survenant pendant une ou deux heures après une relation sexuelle. Ce type d’angor représente l 5% de toutes les formes d’angor. Il apparaît chez des patients plutôt sédentaires présentant déjà par ailleurs des épisodes d’angor aux petits efforts. Le risque de faire un IM après une relation sexuelle est faible, représentant l 0,1% de tous les cas d’IM, le risque annuel étant de 0,1% plus grand chez un homme de 50 ans avec antécédents d’IM que chez un sans maladie coronarienne.2 Diverses données de la littérature ont montré que le risque relatif (RR) de faire un IM une à deux heures après une relation sexuelle était augmenté de 2,1 à 2,5 fois, étant environ quatre fois plus grand (RR de 4,4) chez des sujets sédentaires et de trois fois plus élevé chez ceux avec antécédents d’IM.4-6 Plusieurs mécanismes peuvent déclencher un IM après une relation sexuelle, à savoir une rupture d’une plaque athéromateuse vulnérable, une vasoconstriction coronaire en présence d’une dysfonction endothéliale (lors d’un stress émotionnel ou physique), un début d’état prothrombotique avec activation plaquettaire, une diminution de l’activité fibrinolytique et un relâchement de prostacycline (induit par l’effort physique). La survenue d’arythmies ventriculaires malignes pouvant mener à la mort cardiaque subite a largement été rapportée, en particulier chez des sujets mâles lors de relations hétérosexuelles extramaritales, suggérant une activation sympathique augmentée dans le cadre d’un stress émotionnel.7,8 Un cas unique d’une femme de 46 ans a aussi été rapporté, qui est décédée lors d’une relation sexuelle avec son amant. 632 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 15_18_36298.indd 2 La cause de la mort a été une décompensation cardiaque aiguë due à une cardiopathie hypertensive chronique.9 activité sexuelle et insuffisance cardiaque (ic) chronique Les patients avec IC chronique de tout type d’étiologie (maladie coronarienne, pathologie valvulaire, cardiomyopathie non ischémique ou une pathologie congénitale) représentent un groupe important. Il existe actuellement peu de données concernant ce problème.1 Il est primordial de stratifier ces patients en fonction des quatre classes fonctionnelles de la NYHA (New York Heart Association) afin d’identifier ceux qui peuvent avoir une relation sexuelle sans risque (patients à bas risque) et utiliser, si nécessaire, les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE), ceux à risque intermédiaire (classe fonctionnelle NYHA II ou asymptomatiques avec fraction d’éjection du ventricule gauche l 40%) nécessitant un bilan cardiaque préalable (test d’effort, écho cardiaque, Holter) et ceux à haut risque (classe fonctionnelle NYHA III à IV) qui doivent être stabilisés par un traitement spécifique pour leur état cardiaque avant de reprendre une activité sexuelle ou être traités pour leur dysfonction sexuelle. La présence d’un défibrillateur automatique implantable n’est pas une contre-indication à avoir une activité sexuelle. activité sexuelle chez les patients avec cardiopathies congénitales Les patients avec cardiopathie congénitale à l’âge adulte sont un groupe de plus en plus important vu leur survie augmentée. Des données récentes suggèrent que ces patients sont sexuellement moins actifs (anxiété plus grande, moins bonne estime de leur corps) que ceux du même âge sans cardiopathie.10,11 Il est donc important d’aborder les questions psychosociales et sexuelles chez ces patients adolescents et jeunes adultes. dysfonction sexuelle Il existe une association fréquente dans les deux sexes entre la dysfonction sexuelle et les maladies cardiovasculaires, en plus du risque cardiaque potentiel d’activité sexuelle elle-même. De ce fait, la dysfonction sexuelle peut affecter leur qualité de vie et leur bien-être. Du fait de sa physiopathologie englobant les principaux facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, diabète, hypertension artérielle (HTA), hyperlipidémie) et le dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire, la dysfonction érectile (DE) chez l’homme et la sécheresse vaginale, ainsi que la dyspareunie chez la femme peuvent être considérées comme symptômes précoces ou signes avant-coureurs d’une maladie cardiovasculaire. La prévalence et l’incidence de la DE sont fortement liées à l’âge, pouvant affecter plus de la moitié des hommes L 60 ans. prise en charge et traitement Au cours de ces dernières années, des progrès importants ont été réalisés dans le domaine du traitement oral Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 0 15.03.12 09:30 de la DE. Les inhibiteurs de la 5-PDE constituent la classe la plus largement utilisée des agents pour ce type de troubles.12 Les divers inhibiteurs de la 5-PDE utilisés sont le sildénafil (Viagra), le vardénafil (Levitra) et le tadalafil à action plus longue (Cialis). Leur mécanisme d’action consiste à inhiber la dégradation de la guanosine monophosphate cyclique (cGMP) qui joue un rôle important au niveau de la vasodilatation médiée par le NO et qui induit la relaxation du muscle lisse, la vasodilatation et l’amélioration de l’érection du pénis. Bien que le sildénafil soit un médicament considéré comme sûr, plusieurs effets secondaires peuvent survenir, dont des céphalées et un rush cutané, le plus grave étant la survenue d’hypotension artérielle significative chez les patients prenant simultanément des composés nitrés. Par conséquent, le sildénafil est absolument contre-indiqué chez les patients prenant des nitrés de longue durée d’action. Ces derniers doivent être arrêtés dans les 24 heures avant l’utilisation du sildénafil. A noter qu’il faut aussi éviter de prescrire les inhibiteurs de la 5-PDE chez des patients avec sténose aortique sévère ou avec cardiomyopathie hypertrophique obstructive. La DE touche 60 à 70% des patients avec IC.1 Ces patients sont souvent tabagiques, hypertendus, diabétiques et/ou hyperlipémiques, les prédisposant alors à une DE. Des taux élevés d’endothéline ou autres vasoconstricteurs sont observés chez les patients avec IC, pouvant induire une DE. De plus, la DE peut être péjorée par les médicaments que prennent les patients avec IC, tels que digoxine, b-bloquants, diurétiques thiazidiques et spironolactone. On préfère remplacer le propranolol par le métoprolol ou le carvédilol (effet alphabloquant), la spironolactone par l’éplérénone (minéralocorticoïde plus sélectif). A noter que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II semblent améliorer la fonction sexuelle. En ce qui concerne les pacemakers biventriculaires, il n’y a actuellement pas suffisamment de données sur leur rôle dans la fonction sexuelle. Un certain nombre de cas de mort cardiaque subite a été rapporté chez des hommes avec maladie coronarienne prenant du sildénafil. Le sildénafil semble bloquer la composante rapide du canal Ikr, pouvant entraîner un allongement du QT, ce qui peut générer des arythmies malignes.13 tôme cardiovasculaire et l 3 facteurs de risque cardiovasculaire. Ces patients peuvent avoir ou reprendre une activité sexuelle et, si nécessaire, recevoir un traitement pour leur dysfonction sexuelle. Le groupe à risque intermédiaire comprend les patients : 1) avec angine de poitrine modérée ; 2) avec un IM récent (l 6 semaines) ; 3) en classe fonctionnelle NYHA II ou asymptomatiques avec fraction d’éjection du ventricule gauche l 40% ; 4) avec arythmies ventriculaires non soutenues et 5) avec M 3 facteurs de risque cardiovasculaire. Les patients de ce groupe devraient bénéficier d’une plus ample évaluation cardiologique (test d’effort, écho cardiaque, Holter, éventuellement coronarographie). Finalement, les patients dans le groupe à haut risque comprennent ceux : 1) avec angor instable ou réfractaire ; 2) avec HTA incontrôlée ; 3) avec IC congestive (classe NYHA III ou IV) ; 4) avec un IM très récent (l 2 semaines) ; 5) avec arythmies ventriculaires malignes ; 6) avec cardiomyopathie obstructive et 7) avec maladie valvulaire modérée à sévère. Ainsi, lorsque correctement examinés, stratifiés et traités, la plupart des patients avec IC peuvent se livrer en toute sécurité à une activité sexuelle et être traités pour leur éventuelle dysfonction érectile par des inhibiteurs de la 5-PDE. recommandations et stratification du risque > La relation sexuelle représente un effort physique relative- Les concensus de Princeton I et II, ainsi qu’une déclaration récente de l’American Heart Association (AHA), ont eu comme but de présenter des lignes directrices pour une prise en charge adéquate des patients cardiaques, de leur activité sexuelle et du traitement de la DE avec les inhibiteurs de la 5-PDE.2,14,15 Un système de classification, pour la stratification en trois catégories des patients à risque cardiaque, a été élaboré. La grande majorité des patients se trouve dans le groupe à faible risque, ce qui comprend les patients : 1) avec HTA contrôlée ; 2) avec angine de poitrine légère, stable ; 3) en classe fonctionnelle NYHA I ; 4) avec revascularisation coronaire réussie ; 5) avec antécédents d’IM sans complication ; 6) avec maladie valvulaire discrète et 7) sans aucun symp- > Le risque global de déclencher des symptômes cardiaques ou 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 15_18_36298.indd 3 conclusion Bien que la relation sexuelle représente un effort plutôt léger, certains patients avec cardiopathie peuvent avoir l’angoisse qu’un problème cardiaque survienne pendant les rapports sexuels et présenter aussi des troubles sexuels. De ce fait, il est important d’identifier les patients à risque accru et ceux chez qui les inhibiteurs de la 5-PDE seraient contre-indiqués. Pour cela, il est nécessaire de les stratifier en catégories à risque en réalisant un test d’effort pour rechercher une éventuelle ischémie myocardique, un écho cardiaque pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et un Holter pour rechercher des troubles du rythme. Implications pratiques ment léger événements cardiaques graves après une relation sexuelle reste très faible > La dysfonction sexuelle est fréquente chez les patients avec cardiopathie > Les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE) sont la classe de médicaments la plus largement utilisée chez les patients cardiopathes souffrant de dysfonction érectile > Il est important d’identifier les patients à risque augmenté et ceux chez qui les inhibiteurs de la 5-PDE seraient contre-indiqués, en les stratifiant en catégories à risque en réalisant si nécessaire un test d’effort, un écho cardiaque et un Holter Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 633 15.03.12 09:30 Bibliographie 1 ** Mandras SA, Uber PA, Mehra MR. Sexual activity and chronic heart failure. Mayo Clin Proc 2007;82: 1203-10. 2 ** DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease : Recommendations of the Princeton Consensus Panel. 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