Télécharger ceci

A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de
dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage
1) Dimitri, 2 ans, est amené par sa mère pour éruption cutanée diffuse évoluant depuis 5 jours. Il
s’agit de la toute première consultation de mon premier jour en ville. Dimitri aurait également eu de
la fièvre à 38.5°. Sa mère pense qu’il s’agit d’une varicelle.
Examen et supervision :
Après avoir recherché lors de l’interrogatoire une notion de contage, mon maitre de stage ne mettra
pas longtemps à confirmer le diagnostic de varicelle. Il me montre en effet des lésions types vésicules
ombiliquées et surtout des lésions d’âges différents.
Il rassure par la suite la mère de l’absence de signe de gravité, et l’informe de la simple mise en place
d’un traitement symptomatique après avoir éliminé dans l’entourage des personnes a terrain de
fragilité ou n’ayant pas eu la varicelle.
Varicelle bénigne
Le diagnostic positif est avant tout clinique.
La lésion dermatologique élémentaire de la varicelle est une vésicule. Elle n’est pas toujours évidente
et doit être recherché avec soin.
Les arguments du diagnostic sont :
- L’âge de survenue : enfant d’âge scolaire, n’ayant pas déjà eu la varicelle et non vacciné ;
- Les signes d’accompagnement : fièvre (38 – 38.5°), malaise général, inconstants et modérés
- L’aspect de l’éruption : elle se présente au début sous forme de macules rosées, en nombre
variable, vite surmontées d’une vésicule en goutte de rosée très évocatrice. Dès le
lendemain, le liquide se trouble, la vésicule s’ombilique et, dans les 3 jours, se dessèche,
formant une croute qui tombe en une semaine laissant une tache hypopigmentée
transitoire, parfois une cicatrice atrophique. Le rôle favorisant du grattage sur les cicatrices
est controversé. Sur les muqueuses buccales et génitales, la varicelle se présente sous forme
d’érosions arrondies, de quelques millimètres de diamètre, bien séparées les unes des
autres ;
- Plusieurs poussées de vésicules se succèdent : l’éruption comporte donc des éléments d’âges
différents ;
- La topographie de l’éruption : elle atteint d’abord le cuir chevelu, en particulier la région de
la nuque, puis le tronc et les muqueuses, puis s’étend aux membres avec respect des régions
palmo-plantaires et, enfin, au visage ;
- La notion de contage : 14 jours auparavant
L’évolution de cette forme bénigne est rapidement favorable sans complications.
Recherche de complications :
Surinfections cutanées (impétiginisation, épidermolyse staphtloccique, dermohypodermite, fasciite
nécrosante)
Pneumopathie varicelleuse
Manifestation neurologique (convulsions liées à l’hyperthermie, méningite lymphocytaire, syndrome
de Reye)
Formes profuses, ulcéro-nécrotique, hémorragique

Prise en charge :
Sur le plan local, il faut se contenter d’une ou deux douches quotidiennes, pas trop chaudes, avec un
savon dermatologique non détergent. Des badigeons de chlorhexidine en solution aqueuse sont
utilisés pour prévenir la surinfection. L’utilisation de pommades, crèmes, gel, talc doit être évitée
(risque de macération et de surinfection). Des ongles courts et propres limitent les lésions de
grattages et la surinfection.
En cas de fièvre, il faut utiliser du paracétamol, mais jamais d’aspirine (risque de syndrome de Reye)
ni d’AINS (risque de fasciite nécrosante)
Il n’y a pas lieu de prescrire des antiviraux dans la varicelle bénigne de l’enfant.
L’éviction des collectivités jusqu’à guérison clinique est réglementaire.
Source : CEDEF (collège des enseignants de dermatologie de France)
2) Mme A, 28 ans, consulte pour asthénie dans le cadre d’une grossesse en cours à 5 SA. Au fur et à
mesure de la consultation, nous nous rendons compte qu’il s’agit principalement de faire le point
autour de cette grossesse débutante. Celle-ci n’a pas encore été déclarée et la patiente n’a pour le
moment contacté aucune maternité. Elle a cependant avec elle un résultat de b HCG chiffrés à
14 400, réalisé dans le cadre d’une consultation aux urgences gynécologiques pour douleurs
abdominales. Une échographie pelvienne a également été réalisée et montre une grossesse
évolutive intra-utérine.
Comment doit se dérouler une première consultation de grossesse ?
Supervision :
Mon maitre de stage commence tout d’abord à l’interrogatoire par rechercher les principaux
antécédents et facteurs de risque. On retrouve un asthme depuis l’enfance sous symbicort, mais la
patiente nous apprend également qu’elle a déjà eu auparavant une fausse couche lors du 1er
trimestre.
Un terme théorique a ensuite été estimé à partir de la date des dernières règles.
L’examen clinique ensuite réalisé ne montre aucune particularité pouvant notamment expliquer
l’asthénie (pas de signe clinique d’anémie…)
La partie la plus importante de la consultation a ensuite été l’explication détaillée du déroulement de
la grossesse :
- Détailler les règles hygiéno-diététiques (évictions des chats, de la viande et poisson crus, pas
d’automédication…)
- 1er bilan avec NFS, ionnogramme sanguin, glycémie à jeun, sérologies (hépatite B et C, TPHA-
VDRL, VIH, toxoplasmose, rubéole), groupe Rh, RAI, glycosurie et albuminurie, prévoir une
échographie à 13SA
- Document de déclaration de grossesse fournit, orientation vers une maternité proche du
domicile de la patiente
Une fois toutes les interrogations de la patiente dissipées, le médecin lui proposa par la suite de
revenir avec les résultats.
La première consultation de grossesse
Elle doit être effectuée au plus tard à 16 Semaines d'Aménorrhée

Objectifs :
- Confirmer la grossesse.
- Dater son début et le terme théorique :
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours + 9 mois. Cette règle s'applique à une femme
ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la
durée de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutéale est toujours de 14 jours.
- Évaluer les facteurs de risque :
Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter des mesures
préventives.
- Âge (< 15 ans ou > 35 ans), IMC, contexte socio-économique.
- Tabac, alcool, toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. Les
traitements nicotiniques sont autorisés en cas de nécessité.
- Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie, hémophilie,
retard mental, anomalie chromosomique, malformations…), HTA, diabète, MTEV…
- Antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabète,
épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV, allergie, transfusion, maladie auto-immune ou
endocrinienne…
- Antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital…
- Antécédents obstétricaux : Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU,
malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, cholestase, diabète
gestationnel, Mode d'accouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal,
Infections materno-fœtales.
- Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles :
- Examens biologiques obligatoires : Groupe sanguin, phénotypes rhésus et kell, RAI,
Sérologies rubéole et toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée. VDRL-TPHA,
protéinurie et glycosurie.
- Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information : Sérologie HIV, Test
sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21
- Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et antécédents : NFS, ECBU, FCV si >
2 ans, PV avec recherche de vaginose Bactérienne
- Échographie du premier trimestre : Elle n'est pas formellement obligatoire mais est devenue
un élément essentiel de la surveillance obstétricale. Elle doit être effectuée entre 11 et 13
semaines d'aménorrhée
- Donner l'information sur le dépistage de la trisomie 21
- Donner des conseils hygiéno-diététiques.
- Poursuivre l'acide folique jusqu'à la fin du 2e mois
- Proposer un entretien du 4e mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et l'information sur la
grossesse).
- Déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation :
La déclaration indique la date présumée du début de la gestation. Elle est faite sur un formulaire qu'il
appartient à la femme de compléter et d'adresser à ses centres de sécurité sociale et d'allocation
familiale. Elle donne droit au congé maternité, à une couverture médicale à 100 % pendant la
grossesse à partir de 24 SA), et aux allocations familiales.

Sources : CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français)
3) Mr D, 26 ans consulte pour apparition de lésions génitales depuis environ une semaine. Il s’agit
d’un patient sans antécédents. Il est en couple depuis plusieurs années avec la même compagne et
ne rapporte pas de rapports non protégés avec une autre personne. En continuant l’interrogatoire il
rapporte que sa compagne a par ailleurs eu « comme des petits boutons » également au niveau
génital. Il n’y a pas de notion de fièvre, ni pour l’un ni pour l’autre.
A l’examen, je m’attend a trouver des lésion typiques pouvant m’orienter vers un diagnostic précis
(chancre syphilitique, vésicules herpétiques…). Mais il s’agit d’une lésion que je n’avais pas encore vu
durant mes études, on retrouve à la face interne du prépuce comme des replis de peau.
Supervision :
En revoyant ces lésions avec mon maitre de stage, ces lésions ressemblent effectivement aux
« crêtes de coq » dont on peut entendre parler dans les livres.
J’avais pourtant notion d’un terrain immunodéprimé nécessaire à l’apparition de condylomes chez
l’homme. Ce qui n’est apparemment pas nécessairement le cas.
Condylomes chez l’homme
Epidémiologie
Les infections à papillomavirus humains (Human papillomavirus [HPV]) sont très fréquentes.
Les HPV sont responsables de lésions épithéliales cutanées ou muqueuses qui sont le plus souvent
bénignes (verrues et condylomes), mais qui sont associées à certaines néoplasies (carcinomes
cutanés au cours de l’épidermodysplasie verruciforme et carcinomes anogénitaux : cancer du col
utérin principalement).
Incidence en constante augmentation dans tous les pays développés, touchant avec prédilection les
16–25 ans.
Portage asymptomatique d’HPV au niveau génital (en moyenne 25 % des femmes de moins de 25
ans).
Transmission sexuelle : l’IST la plus fréquente actuellement.
Transmission non sexuelle possible : contact avec des linges humides contaminés
Les infections à HPV plus fréquentes et plus agressives chez les immunodéprimés (gréffés d’organes,
infection VIH)
Diagnostic :
Le diagnostic de condylomes repose presque exclusivement sur l’examen clinique qui doit être
complet à la recherche de localisations anales et génitales. Ce sont les classiques crêtes de coq,
masses charnues hérissées de petites verrucosités kératosiques de 0,2 à 1cm plus ou moins profuses.
Leur nombre varie de quelques-unes unes à plusieurs dizaines. Chez l’homme, le siège de prédilection
est la face interne du prépuce, le sillon et le frein balano-prépucial, plus rarement le gland et le
fourreau de la verge.
(Pour les localisations génitales, l’examen sera complété par une colposcopie ou une péniscopie).
Une biopsie est rarement nécessaire (doute diagnostic, lésion suspecte de néoplasie).
Des techniques de biologie moléculaire (hybridation in situ moléculaire, PCR) permettent le typage
des HPV, en particulier des HPV oncogènes 16 et 18.

Traitement :
Il n’y a pas de traitement spécifique des infections à HPV.
L’objectif est la disparition des lésions macroscopiquement visibles.
Il faut informer le patient sur le risque de récidive (environ 30 %) : après l’éradication des lésions, le
virus persiste dans l’épiderme sain.
Un examen de la partenaire est nécessaire.
Traitement préventif :
Vaccination
Vaccination HPV (chez la femme)
Protection des rapports
Maladie sexuellement transmissible
Il faut rechercher une autre IST associée (présente dans 25 % des cas en moyenne) en particulier une
sérologie VIH, syphilitique, virus de l’hépatite B (VHB), Chlamydia , ainsi que réaliser des
prélèvements microbiologiques en cas d’urétrite ou de vulvovaginite associée.
Traitement curatif
Cryothérapie
Elle est réalisée par l’application d’azote liquide et a l’inconvénient d’être douloureuse.
Électrocoagulation
Elle s’effectue sous anesthésie locale et permet soit la destruction des lésions, soit un prélèvement
pour une analyse histologique.
Laser CO2
Cette technique est efficace mais onéreuse. Elle nécessite une anesthésie locale et laisse souvent une
cicatrice.
Podophyllotoxine à 5 % (Condyline, Wartec)
Il s’agit d’une résine naturelle, s’utilisant en application locale, indolore.
Imiquimod (Aldara)
Il s’agit d’un traitement non destructeur, immunomodulateur, capable d’induire, par la cellule hôte,
la synthèse de cytokines aux propriétés antivirales (IFN gamma, TNF et IL-1, 6, 8 et 12…). Cette
molécule, conçue pour l’application locale, peut provoquer une irritation. Pas de contre-indication
Sources : Collège National des Enseignants de Dermatologie
4) Mme M 43 ans, consulte à J5 de sa sortie d’hospitalisation. Elle vient d’accoucher de 2 jumelles.
Cependant la grossesse à été compliquée d’une pré-éclampsie nécessitant l’instauration d’un
traitement par loxen et trandate. Elle a fini par être déclenchée à 34SA après corticothérapie. Elle
consulte pour suivi et savoir si elle doit ou non continuer à prendre ses traitements anti
hypertenseur.