Cancers hépatobiliaires et pancréatiques - Palli
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12/9/2010 CANCERS HÉPATOBILIAIRES ET PANCRÉATIQUES Dr André Roy Professeur titulaire titulaire// UM Hôpital St– St–Luc / CHUM Chirurgie HépatoHépato-Biliaire et pancréatique pancréatique// transplantation Endoscopie rétrograde(CPRE) rétrograde(CPRE) CANCER DE LA TETE DU PANCREAS aspects d’investigation, d’investigation, traitements médicaux et chirurgicaux curatifs et palliatifs INCIDENCE 9-10 cas / 100 000 personnes ~870 cas en 2000 au Québec 42,000 cas par année aux USA 2ème cause de mortalité par cancer digestif 4ème cause de mortalité par cancer Incidence augmentée depuis 1930 mais stable depuis 1970 1 12/9/2010 LES FAITS Seule option de cure est la chirurgie 15 15--20% des patients sont opérables au diagnostic Survie améliorée avec chimio adjuvante 45% vs 30% à 3 ans Pronostic: 25% à 5 ans si ganglions négatif 10% à 5 ans si ganglion positif LES FAITS Au diagnostic: 7% maladie localisée 40% avec atteinte régionale(ganglions, vasculaire) 30 30--40% atteinte métastatique Médiane de survie post résection Ganglions négatif: 2020-24 mois Ganglions positif: 1010-15 mois Métastatique: 4.5 mois 5 Cancer du pancréas À exclure si: si: Apparition d ’un diabète sans facteur de risque ou antécédent familial Pancréatite aigue inexpliquée Si suspicion de cancer du pancréas, pancréas, le 1er examen à faire est une échographie abdominale Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas Gut 2005;54:1 2 12/9/2010 TABLEAU CLINIQUE Douleur abdominale épigastrique, irradiation au dos, augmentée par alimentation: 8080-85% cas Perte pondérale: anorexie, satiété précoce, diarrhée, stéatorrhée Ictère, prurit, selles acholiques et urines foncées Thrombophlébite et embolies artérielles Dépression Diabète de novo Métastases: foie, carcinomatose, poumon, os Anatomie veineuse carrefour pancréatique Anatomie artérielle carrefour pancréatique 3 12/9/2010 INVESTIGATION BUT: Établir diagnostic Bilan extension Extension locale vasculaire Métastases péritonéales ou hépatiques ou pulmonaires Donc établir l` indication d`opérer et l`opérabilité UN CAS: patient de 70 ans se présente pour fièvre à 39 ° C et ictère de novo. état général conservé biologie GB = 19000 Bili = 130, Ph Alc = 250, AST/ALT = 80/75 échographie : impression de masse de la tête du pancréas de 3 cm, dilatation des voies biliaires, pas de signe de cholécystite Que faites vous ? MASSE PANCREATIQUE Angiocholite Oui CPRE + ENDOPROTHÈSE Non CT--SCAN CT CT--SCAN CT 4 12/9/2010 CPRE Objective la sténose “double duct” sign Biopsies (brossage (brossage)) sensibilité : 60% mais spécificité : 98% Thérapeutique : endoprothèse Intérêt dans TIPMP mucine, dilatation du Wirsung, mucine, aspect de la papille Même cas que précédemment mais pas de tableau septique Que faites vous ? MASSE PANCREATIQUE Angiocholite Oui Non CPRE + ENDOPROTHÈSE CT--SCAN CT CT--SCAN CT 5 12/9/2010 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Signes et symptomes cliniques Examens radiologiques Marqueurs tumoraux CT--SCAN ABDOMINAL CT Hélicoïdal, multibarettes Hélicoïdal, Contraste IV + oral, Coupes minces (3(3-5mm) Biphasique ou triphasique phase artérielle artérielle,, phase parenchymateuse, parenchymateuse, phase portale Reconstruction sagittale et frontale EXAMEN DE RÉFÉRENCE RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE Pas d’avantage par rapport au ct ct--scan Indication lorsque contre contre--indication au scan ou doute sur lésion hépatique Permet de visualiser les canaux biliaires et pancréatiques 6 12/9/2010 CPRE vs CholangioCholangio-irm Étude prospective contrôlée Lancet 2000;3561 CPRE vs CPRM 124 patients 37 cancers du pancréas CPRE IRM sensibilité 70% 84% spécificité 94% 97% ÉCHO--ENDOSCOPIE ÉCHO Excellent examen Évaluation de la tumeur, tumeur, des canaux, canaux, des vaisseaux Permet la réalisation d’une biopsie pas risque d’essaimage sensibilité : 92% spécificité : 100% Visualisation de métastases Foie Péritonéales Évaluation vasculaire TEP--SCAN TEP Intérêt pour le bilan métastatique Faible intérêt pour la différenciation cancer vs pancréatite chronique ? Faux négatif négatif:: patients avec intolérance au glucose Pas fait de routine 7 12/9/2010 DÉTECTION tumeur primaire Radiology 1999;212:445 Ann Surg 1999;229:729 Am J Surg 2000;179:453 MARQUEURS TUMORAUX Dig Dis Sci 1999;44:2014, Cancer 2000;89:83 MARQUEURS TUMORAUX: CA19 CA19--9 Valeur seuil ? 90 U/ml (85%) et 200 U/ml (95%) Pancreas 94 120 U/ml + scan (99%) Pancreas 94 Marqueurs de résécabilité > 150 U/l ➔ 88% de non résécabilité Arch surg 2003 Valeur pronostique Conclusions : aide pour les cas équivoques, Effet de l`inflammation surtout dans le suivie pour dépister les récidives 8 12/9/2010 MASSE PANCRÉATIQUE CT--Scan CT Résécable Chirurgie Résécable: Chirurgie Limite Echo-endo EchoCPRE IRM Laparoscopie Non Résécable Biopsie Radiochimio ? Palliatif Non résécable: Palliatif CRITÈRES DE NONNON-RÉSÉCABILITÉ Métastases ganglionnaires (2`relais) et autres organes tel que le foie Envahissement vasculaire VP/VMS/AMS/TC/ aorte/VCI VP/VMS/AMS/TC/aorte /VCI effacement de la graisse périvasculaire, périvasculaire, modifications de calibre,, thromboses, calibre thromboses, circulations collatérales, collatérales, aspect triangulaire ou en larme de la veine veine,, contact entre la tumeur et le vaisseau de plus de 180 degrés Discutable si atteinte isolée et limitée de la veine porte DÉTECTION envahissement vasculaire AJR 1999;173:583 Radiology 1999;212:445 Am J Surg 2000;179:453 Review de Zinc : J Radiol 2005 CT--SCAN : CT sensibilté : 82 à 100% spécificité : 83 à 100% précision globale : 89 à 93% 9 12/9/2010 PRÉDICTION DE LA RÉSÉCABILITÉ AJR 1998;170:1315 CT--SCAN CT Envahissement AH+AS Résonnance Magnétique Envahissement VMS 10 12/9/2010 UN CAS: Femme de 44 ans Ictère non douloureux de novo Biologie : FSC, électrolytes = normaux Bili = 299, Ph Alc = 375, AST/ALT = 82/121, INR = 1.3 SCAN: maladie résécable QUE FAITES VOUS ? Drainage biliaire prépré-opératoire? opératoire? Plusieurs études et métaméta-analyses 5 prospectives (1) : 4 sans bénéfice 3 délétaires 2 méta méta--analyses (2) (1) Ann Surg 1985, Br J Surg 1994, Surgery 1985. Br J Surg 1984, Lancet 1982 (2) Gastrointest Endosc 2002, Ann Surg 2002 Drainage biliaire prépré-opératoire ? 11 12/9/2010 Drainage biliaire prépré-opératoire ? Controversé Indications : chirurgie non immédiate chez patient symptomatique Angiocholite Prurit important déséquilibres nutritionnels ou électrolytiques électrolytiques,, insuffisance rénale patients âgés gés,, insuffisance cardiaque ou rénale BMC Surg. 2007 Mar 12;7:3 ? BIOPSIE PRÉ PRÉ--OPÉRATOIRE Per-cutanée vs échoPerécho-endoscopie (préférable) Pas requis si bilan concluant Requis si non opérable pour diagnostic et traitements subséquents (chimiothérapie) Tableau pas clair: néo vs pancréatite chronique Contexte du patient: patient âgé, diagnostic incertain Risques faux négatif Essaimage péritonéal 35 LAPAROSCOPIE Pour les tumeurs du corps et de la queue du pancréas,, vésicule biliaire pancréas Mise en évidence de métastases occultes 15% à 30 % 4% à 15% scan hélicoïdal Br J Surg 2001, Arch Surg 2000 Ujiki,, Sem Onco 2007 Ujiki > 5cm, CA 1919-9 > 680 tumeurs de la queue du pancréas doute au scan abdominal de métastases hépatiques Échographie laparoscopique 12 12/9/2010 TRAITEMENT CHIRURGICAL 1908 Codivilla 1912 Kausch 1935 Whipple 1ère résection (décès) décès) 1ère survie Ann Surg 1935;102:763 Duodénopancréatectomie céphalique de Whipple La chirurgie de Whipple décrite dans la littérature en 1935 Résection des lésions du carrefour bilio bilio--pancréatique Bénignes Pancréatite chronique et obstruction bilio bilio--pancréatique Malignes Néoplasie de la tête/isthme tête/ isthme/ / processus unciné du pancréas (64%) Cholangiocarcinome distal (15%) Ampullome malin (15%) Adénocarcinome duodénal (6%) Métastases d’une autre tumeur réséquée (rein) Anatomie régionale Isthme Queue Corps Tête Processus unciné 13 12/9/2010 Technique Sous-costale ou médiane Zone de résection Technique Manoeuvre de Kocher Section du canal hépatique et cholécystectomie Ligature art. Gastro-duodénale (test de clampage) Technique Tunnel rétropancréatique Section de l’estomac 14 12/9/2010 Technique Section Treitz Jéjunum sous la racine mésentérique Section du jéjunum Technique Section du pancréas Exposition de la Veine Mésentérique Supérieure Technique Résection de la veine porte (si envahissement) 15 12/9/2010 Technique Reconstruction après antrectomie Reconstruction après préservation pylorique Reconstruction Pancréas Fermeture TT (invagination) T- L (wirsungo (wirsungo--jéunale ou non) Stent Pancréatogastrique Voie biliaire Estomac (avec ou sans préservation pylorique) TL LL Y- Roux RÉSECTION PANCRÉATIQUE Questions : préservation pylorique ? anastomose pancréatique ? résection radicale? résection veineuse? veineuse? 16 12/9/2010 PRÉSERVATION PYLORIQUE Pour : pas de dumping syndrome moins de reflux bilieux moins d’ulcère anastomotique Save the Pylori Richard H. Bell, Jr., MD Annals of Surgery • Volume 240, Number 5, November 2004 Contre : gastoparésie localisation et grosseur de la lésion / anastomose Rien n’est prouvé !! ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE (gastrique ou jejunale?) jejunale?) Meta-analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy A. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1 Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USA British Journal of Surgery 2006; 93: 929 – 936 ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE (gastrique ou jejunale?) jejunale?) Meta--analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy Meta reconstruction after pancreaticoduodenectomy A. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1 Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery, Beth Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USA British Journal of Surgery 2006; 93: 929 – 936 Fistule Morbidité Mortalité 17 12/9/2010 ANASTOMOSE PANCRÉATIQUE (gastrique ou jejunale?) jejunale?) Meta--analysis of pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy Meta reconstruction after pancreaticoduodenectomy A. McKay1 , S. Mackenzie1 , F. R. Sutherland1 , O. F. Bathe1 , C. Doig2 , J. Dort1,2 , C. M. Vollmer Jr3 and E. Dixon1 Departments of 1 Surgery and 2 Community Health Sciences, University of Calgary, Calgary, Canada and 3 Department of Surgery, Beth Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, USA British Journal of Surgery 2006; 93: 929 – 936 Faiblesse de la métaméta-analyse : peu d’études randomisées Conclusions: faire la technique que l’on préfére RÉSECTION VEINEUSE Nécessité d’une résection R0 Reconstruction : end to end, suture latérale, latérale, greffon veineux (saphène. saphène. mésentérique inférieure, inférieure, jugulaire) jugulaire) MD Anderson J Gastrointest Surg 1999, 3:233 3:233--243 morbidité similaire : 22% mortalité similaire : 1.6% survie 22 mois dans les 2 groupes valeur prédictive du scan 85% 71% envahissement à la patho Lymphadénectomie étendue 18 12/9/2010 Lymphadénectomie étendue Michalski Br J Surg 2007, 94 - métaméta-analyse Aucun bénéfice sur survie Lymphadénectomie étendue Michalski Br J Surg 2007, 94 - métaméta-analyse Morbidité comparable PANCRÉATECTOMIE TOTALE Si: marge positive tumeur multicentrique Car: diabète problématique pas d ’avantage oncologique 19 12/9/2010 SURVIE POST RESECTION PANCREATIQUE Ann Surg 2006, 244 : 10 MORTALITÉ OPÉRATOIRE 1 à 4% dans centres spécialisés (au moins 20/année) Facteurs prédictifs: pertes sanguines perper-opératoires taux de bilirubine prépré-opératoire diamètre du canal de Wirsung complications postpost-opératoires Sem Oncol 2007, 34:311 34:311--20 MORBIDITÉ Gastroparésie 50 à 70% érythromycine : diminution de 37% Fistule 2 à 24% facteurs : pancréas “mou mou”, ”, Wirsung de petite taille, taille, ampullome définition de la fistule : Bassi,, Surgery 2005 Bassi 20 12/9/2010 Chimiothérapie adjuvante Protocoles variables. 5-FU / RORX Gemzar ( gemcitabine) Bénéfice prouvée post résection Augmente médiane de survie de 15 à 29 mois post résection Survie à 3 ans: augmente de 30 à 40% Maladie borderline Maladie avec résécabilité limitée par atteinte vasculaire Essaie de résection vs chimio néonéo-adjuvante Étude MD Anderson 160 patients borderlines 125 patients avec traitement RöRx / chimio 79 laparotomies dont 66 résections dont 62 avec marges négatives = 38% de la population de départ Survie médiane: 40 mois si réséqué vs 13 mois si non réséqué UN AUTRE CAS Homme de 60 ans Néoplasie tête pancréas asymptomatique En perper-opératoire, la tumeur n’est pas résécable car elle envahit la veine porte de façon extensive... que faites vous ? On ferme Dérivation biliaire Double dérivation: bilaire et digestive 21 12/9/2010 LE MÊME CAS MAIS: Homme de 60 ans En peropératoire peropératoire,, la tumeur n’est pas résécable car elle envahit la veine porte de façon extensive pas de trouble digestif avant la chirurgie Bilirubine pré pré--op : 65 que faites vous ? On ferme Dérivation biliaire Double dérivation: dérivation: bilaire et digestive ICTÈRE Bénéfice à le traiter Chirurgie est meilleure que les stents chez les patients avec espérance de vie > 6 mois Gut 2005 Pas de dérivation : hile inabordable anse jéjunale non “montable “montable”” stade très avancé( avancé( carcinomatose, carcinomatose, métastases hépatiques ) GASTROJEJUNOSTOMIE PROPHYLACTIQUE Lillemoe 1999 Etude prospective randomisée 87 patients Dérivation biliaire +/+/- gastrogastro-jéjunostomie séjour + complications égales Obstruction gastrique 2-15%(groupe 15%(groupe observé observé)) Ann Surg 1999;230:322 22 12/9/2010 GASTROJEJUNOSTOMIE PROPHYLACTIQUE Étude prospective randomisée multi multi--centrique 65 patients/tumeurs patients/tumeurs péripéri-ampullaires Dérivation biliaire +/+/- gastrogastro-jéjunostomie Séjour/complications/ Séjour /complications/survie survie égale Qualité de vie identique Tjarda Van Heek Ann Surg 2003;238:894 GASTROJÉJUNOSTOMIE PROPHYLACTIQUE Donc: Il y a des données de qualité qui supportent l ’ajout d ’une gastro gastro--jéjunostomie prophylactique chez les patients avec tumeur péri--ampullaire qui sont inopérables à la péri laparotomie PALLIATION PERPERLAPAROTOMIE non résécable ictère carcinose ? méta ? Hépatico jéjunostomie CPRE DTH obstruction duodénale ? cholécystectomie jéjunostomie Gastrojéjunostomie 23 12/9/2010 UN NOUVEAU CAS: patient de 55 ans Bilan d’un ictère non douloureux Scan et échoécho-endo tumeur envahissant le tronc coeliaque et le duodénum biopsie : adénocarcinome Bilan difficulté d’alimentation Bilirubine : 250 Que faites vous ? Rien,, chirurgie de dérivation, Rien dérivation, stents? PALLIATION DE L`ICTÈRE chirurgie vs stent 3 études randomisées : chirurgie vs stent plastique résultats:: résultats même taux de succès technique et thérapeutique moins de complications dans groupe stent mortalité à 30 jours : stent mieux que chirurgie (NS) même qualité de vie moins de récidive d’ictère avec la chirurgie Cancer treatment reviews 2007 PALLIATION DE L`ICTÈRE chirurgie pour : patients en bon état général petites tumeurs survie attendue supérieure à la moyenne Hépatico--jéjunostomie >> cholécystoHépatico cholécysto-jéjunostomie Gut 2005 Am J Surg 1988 CPRE/endoprothèse CPRE/ endoprothèse biliaire (en pratique: pratique: 100%) Plastique Métallique (gold standard) 24 12/9/2010 Endoprothèses biliaires Ampullome 25 12/9/2010 Les limites de l`endoprothèse Demi-vie d`environ 3Demi3-4 mois: changements électifs ou au besoin? Progression de la maladie (biliaire ou duodénale) rendant la technique impossible La morbidité et mortalité reliées aux cholangites (septicémies, abcès hépatiques) Contexte global du patient: âge, endroit de résidence, condition médicale **The preferred endoscopic stent for palliation is an expandable metallic stent** Wallstent biliaire 26 12/9/2010 Les limites du Wallstent Coût Demie– Demie – vie: et oui il y en a une!! Médiane de perméabilité de 231 jours (kim:gastrointestinal endosc 2002; 55:359) Expérience personnelle:65% à 1 an 50% nécessitent une réré-intervention durant évolution Infiltration tumorale de la prothèse: (couverte polyuréthane ou non ?) Migration cholédocienne difficile à « gérer » Si survie prévue > 6 mois : Si survie prévue < 6 mois : wallstent endoprothèse simple 27 12/9/2010 «Indications de wallstents biliaires» *pathologies néoplasiques* Technique difficile d`emblée par déformation tumorale ou envahissement duodénal significatif Patient de régions éloignées Obstruction précoce ou répétée de l`endoprothèse l` endoprothèse Besoin de stent duodénal Patient à risque de devenir difficile tel que cancer vésicule biliaire OBSTRUCTION DUODÉNALE Nausées(au diagnostic): 11 Nausées(au 11--50% Plusieurs étiologies possibles: possibles: Infiltration du plexus coeliaque Infiltration mésentérique Obstruction duodénale mécanique 5% au diagnostic 3-20% par la suite OBSTRUCTION DUODÉNALE 2 études randomisées randomisées:: - Metha 2006 : G G--J par laparoscopie vs Stent - Fiori 2004 28 12/9/2010 OBSTRUCTION DUODÉNALE Conclusions :Chirurgie pour les patients avec bonne espérance de survie En pratique: pratique: Stent entéral sauf si échec technique Wallstent VS Wallflex Wallstent duodénal (proximal) 29 12/9/2010 Wallstent duodénal (distal) WallFlex 22mm X 12cm Et le résultat final! 30 12/9/2010 Wallstent duodénal Indications: • • • • Néoplasie tête pancréas Cholangiocarcinome hilaire Néoplasie vésicule biliaire Métastases ganglionnaires Symptômes: • • • • Nausée, vomissements incoercibles Oesophagite Malnutrition déshydratation Wallstent duodénal Avantage: • • • • • Palliation durable Pas la morbidité de la chirurgie Excellente qualité de vie Fait en court séjour Sédation intraveineuse Pré technique • Repas baryté ou hydrosoluble Visualiser anatomie Exclure atteinte fonctionnelle Wallstent duodénal 10% échec: • Stent trop court • Carcinomatose • Atteinte fonctionnelle par envahissement plexus cœ liaque 15% de récidives de symptômes • • • • Migration du stent Progression de la tumeur dans le stent « cheese knife effect » Survie médiane: 1.5 – 4.7 mois Complications: perforation, aspiration, saignement, 90% des patients s`alimentent ensuite fistule 31 12/9/2010 Wallstent duodéna duodénall Méta--analyse: 44 études (1046 stents vs Méta 297 gastrogastro -jéjunostomies chirurgicales) • • • • • Succès technique:96 vs 100% Complications post post--procédures:7 vs 6% Complications tardives: 18 vs 17% Symptômes persistants: 8 vs 9% Survie médiane: 105 vs 164 jours Complications • • • • Aspiration, perforation, hémorragie (1.2%) Migration stent (5%) Obstruction (18%): infiltration tumorale, muqueuse 15 15--40% ré ré--interventions: duodénales ou biliaires OUPS!!! 6 mois plus tard.. La solution… 32 12/9/2010 Autre complications Retard vidange gastrique. • 60% des patients avec cancer pancréas • Infiltration tumorale des plexus nerveux • 1/3 pts: nausée, vomissement, pas obstruction mécanique • Traitement avec propro-kinétiques Motilium Maxeran Érythromycin en sirop Anatomie nerveuse carrefour pancréatique Anatomie nerveuse carrefour pancréatique 33 12/9/2010 Autre complications Douleur: • Narcotiques • Bloc cœliaque en écho endoscopie Résultats variables Durée variable Répéter au besoin si effet initial Diminution des narcotiques Moins bon si lésion volumineuse • RöRx: cas sévères et réfractaires Autre complications Malabsorption • 75 75--80% des patients avec cancer pancréas • Insuffisance exocrine • Amélioré par enzymes Test graisses fécales non requis Gain pondéral Meilleure absorption Diminution ballonnement abdominal, crampes, gaz Chimiothérapie / RöRx palliative RöRx seule • peu efficace • métastases osseuses symptomatiques • douleur incapacitante / plexus cœliaque • habituellement combinée à chimio pour synergie 34 12/9/2010 Chimiothérapie / RöRx palliative Chimio / RöRx • Meilleur contrôle de la douleur:35 vs 65% • Habituellement 55-Fu (supérieur à Gemzar) Gemzar) • Léger bénéfice sur survie GITSG: + ECOG: - • Étude japonnaise japonnaise:: meilleur Tx vs RöRx/chimio RöRx/chimio Survie:6.4 vs 13.2 mois Survie à 1 an: 0 vs 53% Chimiothérapie/ RöRx palliative Gemzar vs gemzar/RöRx gemzar/RöRx • Toxicité significative • Seul = traitement standard • Pas bénéfice à combinaison (+ oxalaplatine en 2`ligne?) • Meilleure survie: étude française 32 vs 53% survie à 3 ans survie médiane: 8.6 vs 13 mois Globalement • 25% des patients ont amélioration Durée de vie Qualité de vie CONCLUSIONS Le cancer du pancréas • Maladie agressive avec haute mortalité… peu importe! • Traitement avec haute morbidité et résultats souvent décevants • Espérer de meilleurs traitements adjuvants 35 12/9/2010 Hôpital SaintSaint- Luc 1950 Et le chum 200????? 36
