conclusion2

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Le diabète est en constante progression en termes de prévalence dans le
monde et en Tunisie. Il en est de même pour l’insuffisance coronaire qui revêt
une gravité et des particularités spécifiques chez le diabétique. Peu d’études ont
traité de l’évolution postopératoire du pontage aortocoronaire chez le diabétique.
Notre travail a pour objectif de déterminer le pronostic dans une population de 30
patients diabétiques, suivis entre Janvier 2006 et Janvier 2009 au Service
d’Endocrinologie de l’Hôpital La Rabta.
Les critères évolutifs étudiés ont été, la fonction ventriculaire gauche et l’épreuve
d’effort postopératoire.
La moyenne d’âge de la population était de 66,97±7 années avec des
extrêmes allant de 54 ans à 79 ans, et le sex-ratio était de 1,3. La fréquence du
tabagisme était de 56,66% (n=17), celle de l’hypertension artérielle de 90%
(n=27) et celle du BMI>25kg/m² était de 83,3%. La dyslipidémie était présente
chez 80 % (n=24) des patients.
L’ancienneté moyenne du diabète était de 13,08 années (écart type=6,03), avec
une fréquence élevée des antécédents familiaux de diabète. Notre population
était en majorité sous insuline à la dose moyenne de 0,52 UI/kg/24h.
Le diabète était déséquilibré en postopéraotire avec hémoglobine A1c moyenne à
10,28% (écart type=2,59), une GAJ moyenne à 2,005g/L (écart type=0,71) et
une GPP moyenne à 3,34g/L (écart type=0,74).
La microangiopathie la plus fréquente était la neuropathie sensitivomotrice
(86,6 %, n=27), suivie de la néphropathie diabétique (46,6%, n=14) puis de la
rétinopathie diabétique (40%, n=12). La macroangiopathie la plus fréquente est
l’HTA (90%, n=27). Suivie de l’AMI (36,7%, n=11) puis de l’AVC et de l’AIT
(20%, n=6).
La maladie coronaire a été découverte suite à un SCA ST+ dans 56,6% (n=17)
des cas. Et l’atteinte était plus fréquemment trictronculaire, en concordance avec
la littérature. La FEVG postopératoire était en moyenne à 52,92%, comparable
avec celles retrouvées dans des études similaires. En sachant que 8 patients sur
30 étaient en dysfonction systolique avant le PAC.

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Les statines ont été prises par 60 % des patients. L’atorvastatine était la plus
fréquemment prescrite, chez 40% des patients sous statines. Les bétabloquants
et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion étaient prescrits chacun dans 63%
des cas.
Le pontage a le plus souvent intéressé trois troncs coronaires (50%, n=15) et le
tronc le plus souvent intéressé par le PAC est celui de l’IVA (70%, n=21). Le
greffon le plus souvent utilisé, était mixte (Artère mammaire interne et veine
saphène) chez 13 patients sur 30.
L’évolution à court terme était grevée de complications dont les plus fréquentes
sont les complications infectieuses (pneumopathies, pleurésies infectieuses), et
hémodynamiques (l’OAP). L’évolution à long terme a été marquée par l’altération
de la fonction ventriculaire gauche chez 14 patients parmi ceux qui disposaient
d’un suivi échocardiographique (n=24), soit 58,3 %. L’épreuve d’effort
postopératoire a été positive dans 78 % des cas où les résultats étaient
disponibles (n=23).
Les facteurs pronostiques relevés dans la littérature étaient la présence d’autres
facteurs de risque cardiovasculaires (Obésité, HTA, Tabagisme), l’insuffisance
rénale, la dysfonction ventriculaire gauche sévère préopératoire ainsi que le
déséquilibre du diabète et l’hypoglycémie. A noter que la présence de
rétinopathie diabétique était souvent un marqueur d’un mauvais pronostic du
pontage coronaire.
Dans notre population nous avons retrouvé trois facteurs pronostiques associés à
une altération de la fonction systolique du ventricule gauche après PAC : une
dysfonction systolique du ventricule gauche préopératoire, l’ancienneté de
l’hypertension artérielle et la présence d’une rétinopathie diabétique.
Il ressort de notre étude que :
- La maladie diabétique chez le patient ponté est plus fréquemment
compliquée avec une prévalence élevée des microangiopathies et d’autres
localisations de l’athérosclérose.
- Le patient ponté doit être sous une surveillance étroite de son équilibre
glycémique notamment par des dosages réguliers de l’hémoglobine A1C.

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- Le dépistage précoce du diabète, l’éducation du patient diabétique et la
prévention de l’apparition des complications vasculaires sont primordiaux
dans le pronostic de la coronaropathie du diabétique après pontage.
- Les patients pontés ayant une fonction systolique du ventricule gauche
altérée en préopératoire doivent être sujets à un contrôle strict du diabète,
de l’hypertension, ainsi qu’une surveillance échocardiographique régulière.
- Les facteurs socio-économiques et culturels jouent un rôle important dans
l’accès à des médications telles que les statines qui peuvent être décisives
dans l’évolution de la coronaropathie chez le diabétique, ainsi que dans
l’observance thérapeutique et l’adhésion aux règles hygiéno-diététiques.
- La nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire du diabétique ponté
autant dans la période périopératoire, que postopératoire.
Les limites de notre étude ont été principalement l’absence de relevé
systématique des données cliniques relatives à l’évolution de la symptomatologie
coronaire en postopératoire, ainsi que le manque de données relatives aux
coronarographies postopératoire.
Les progrès de la thérapie génique ainsi que du dépistage précoce de la
dysfonction endothéliale pourront permettre de prendre en charge plus
précocement la maladie coronaire d’une façon plus efficace. Une meilleure
compréhension de la physiopathologie de l’athérosclérose et du rôle des facteurs
pro-inflammatoires dans cette maladie permettra de mettre en place des
médications plus efficaces.