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TDM et traumatisme des membres inférieurs en scanner : Ce que doit savoir le radiologue, ce qu’attend le chirurgien C Dubois, JN Ravey, C Bittighoffer, M Garelli, T Delchambre, L Pittet-Barbier D Saragaglia, J Tonetti, B Rubens-Duval, N Mercier Il est pas frais mon compte rendu ?? Pour sûr, je l’ai même pas lu…. L’ incompréhension : 2 approches lors de la réalisation d’un scanner pour traumatisme du membre b inférieur i fé i : - Radiologique : simple description des lésions, sans mise en perspective avec les points clefs de la prise en charge chirurgicale - Chirurgicale : relecture orientée mais à la volée des images, mettant de côté le compte rendu, souvent incomplet Pour y remédier, vous allez devoir apprendre… - les classifications utilisées par les chirurgiens - les principales techniques chirurgicales - les plans et les images 3D de référence - ainsi que les informations indispensables à la rédaction de votre comptecompte-rendu en prenant pour exemple les fractures du cotyle, de l’extrémité supérieure du tibia et du calcanéus Partie I Fracture de l’extrémité proximale du tibia - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Connu de tous….. Fémur Condyle fémoral médial Plateau tibial médial Patella Condyle fémoral l é l latéral Plateau tibial latéral Eminence intercondylaire (massif épineux) Fibula Tibia - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type valgus forcé : varus forcé : chute sur les pieds : compression compression latérale compression médiale compression axiale latérale et axiale : contrainte fracture Fracture plateau tibial latéral Fracture plateau tibial médial Fracture-séparation des 2 tubérosités Fracture spinotubérositaire latérale - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Classification de Duparc et Ficat Compression latérale Compression médiale Fracture uni-tubérositaire - latérale - médiale Compression axiale Compression axiale et médiale Fracture bitubérositaire Fracture spino -tubérositaire médiale Mécanisme complexe Fracture comminutive 1. Fracture uni uni--tubérositaire : Le trait de fracture intéresse une tubérosité. 2 types +/- associés, touchant préférentiellement le plateau tibial latéral : Fracture - tassement : enfoncement du plateau tibial Seuil chirurgical : 4mm D’après [1] Fracture - séparation : diastasis entre 2 fragments Seuil chirurgical : 2mm (plan coronal) D’après [2, 3] 2. Fracture bibi-tubérositaire : Le trait de fracture atteint les 2 plateaux tibiaux (médial et latéral) Il peut-être en « T », « Y » ou en « V » Vues coronales Fracture tubérosité médiale Fracture tubérosité latérale Vue antérieure 3D (même patient) 3. Fracture spinospino-tubérositaire : Le trait de fracture isole une tubérosité et le massif épineux Atteinte plus fréquente du plateau tibial médial Association fréquente avec une fracture de la tête de la fibula (risque de lésion nerveuse) 4. Fracture comminutive Fracture comminutive du plateau tibial latéral Les reformations 3D permettent une planification de l’acte chirurgical (vue per-opératoire) Vue antérieure - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Fracture uniuni-tubérositaire : - séparation - enfoncement - enfoncement-séparation Vue supérieure Ostéosynthèse à foyer fermé - Vissage percutané p q et arthroscopie p - Contrôle radioscopique Vue arthroscopique : planification du geste Vue postérieure Région non explorée en per-opératoire Toute autre fracture Ostéosynthèse à foyer ouvert - Voie d’abord du côté de l’enfoncement - Sauf fractures bibi-tubérositaires : voie d’abord antérieure Vue 3D antérieure = vue per-opératoire - Si besoin le plateau tibial est relevé Seuil : 4mm - Greffe osseuse sous le cartilage (substitut osseux ou fragment d’os), - Puis ostéosynthèse par vis ou plaque Fracture associée des épines tibiales Prise en charge spécifique : avulsion osseuse de la zone d’insertion du LCA vérification du LCA Ostéosynthèse par vis ou par fil métallique souple - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type TDM du genou Installation - Décubitus dorsal, - Genou fléchi à 15° 15° (drap sous le genou), rotule t l au zénith é ith - Pied maintenu par un sac de sable - Jambe controlatérale pliée et tenue par le patient Dans la mesure du possible !! orteil du pied controlatéral Acquisition - 1cm au dessus de la partie supérieure de la rotule, et 1cm sous la tubérosité tibiale antérieure - Elargir si besoin à l’intégralité du trait de fracture Topogramme Reconstructions - En coupes fines : 0,75 mm - Fenêtres mou et os Filtre mou : permet de réaliser des reformations 3D et de rechercher une lipohémarthrose Reformations 2D PACS +/- CD 1 mm tous les 1 mm planches papier 20 coupes de 1 mm PLAN FRONTAL = Plan bi-condylien postérieur PLAN AXIAL PLAN SAGITTAL Limites d’exploration Plan de référence De l’avant vers l’arrière plan de référence p Du haut vers le bas axe fémoral De l’extérieur vers l’intérieur Reformations 6 vues 3D Région non explorée de façon systématique en per-opératoire Région non explorée de façon systématique en per-opératoire Fracture de la tête de la fibula Région non explorée de façon systématique en per-opératoire Fracture de la tête de la fibula Vue arthroscopique Région non explorée de façon systématique en per-opératoire Fracture de la tête de la fibula Vue arthroscopique Vue per-opératoire : planification du geste chirurgical Région non explorée de façon systématique en per-opératoire Fracture de la tête de la fibula Vue per-opératoire : planification du geste chirurgical Vue arthroscopique Planche résumé type - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Quelles informations sont utiles au chirurgien ? Importance du déplacement fragmentaire ? Seuil : 2mm Importance de l’enfoncement du plateau tibial ? Seuil : 4mm Fracture associée ? rotule, extrémité distale fémur Atteinte des épines tibiales ? chirurgie du LCA Fracture tête fibulaire ? lésion nerf sciatique poplité externe - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type PLANCHE RESUMEE 3D □ FRACTURE UNI-TUBEROSITAIRE □ INTERNE □ EXTERNE □TASSEMENT □ SEPARATION □ BI-TUBEROSITAIRE □ SPINO- □ MIXTE □ COMMINUTIVE TUBEROSITAIRE COMMENTAIRES ET CONCLUSION: □ OUI □ NON □ <2mm □>2mm -ENFONCEMENT PLATEAU TIBIAL : □ OUI □ NON □<4mm □>4mm -DEPLACEMENT DU FRAGMENT : -FRACTURE MASSIF EPINEUX : □ OUI □ NON -CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI -OS SOUS JACENT : □ DEMINERALISATION -FRACTURE ASSOCIEE : □ ROTULE □ CONDYLE FEMORAL INTERNE □ NON □ ARTHROSE □ TETE FIBULA □ DIAPHYSE TIBIALE □ CONDYLE FEMORAL EXTERNE Exemple : homme 36 ans, AVP Coronal Axial Sagittal Quel est votre compte rendu???? PLANCHE RESUMEE 3D □ FRACTURE UNI-TUBEROSITAIRE □ INTERNE □ EXTERNE □TASSEMENT □ SEPARATION □ BI-TUBEROSITAIRE □ SPINO- □ MIXTE □ COMMINUTIVE TUBEROSITAIRE COMMENTAIRES ET CONCLUSION : □ OUI □ NON □ <2mm □>2mm -ENFONCEMENT PLATEAU TIBIAL : □ OUI □ NON □<4mm □>4mm -DEPLACEMENT DU FRAGMENT : -FRACTURE MASSIF EPINEUX : □ OUI □ NON -CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI -OS SOUS JACENT : □ DEMINERALISATION -FRACTURE ASSOCIEE : □ ROTULE □ CONDYLE FEMORAL INTERNE □ NON □ ARTHROSE □ TETE FIBULA □ DIAPHYSE TIBIALE □ CONDYLE FEMORAL EXTERNE Fracture spino-tubérositaire avec enfoncement – séparation du plateau tibial latéral Bibliographie Hé, pas celle-là ! Bibliographie 1/ J. Schatzker, R. McBroom, D.Bruce; The tibial plateau fracture: the Toronto experience, 1968– 1968–1975; Clin Orthop Relat Res 1979; 138:94– 138:94–104. 2/ Ch. Trojani, L. Jacquot, T. Ait Si Selmi, et al.; Les fractures récentes des plateaux tibiaux de l’adulte: Physiopathologie, diagnostic, classifications et traitement; Maitrise orthopédique. Hôpital de l'Archet Nice - Centre Livet Lyon 3/ JC. Le Huec; Fractures articulaires récentes de l'extrémité supérieure du tibia. Conférence d'Enseignement. Cah. Ens. S.O.F.C.O.T. n° n°55 1996; 9797-117. 4/ D. Blin, C. Cyteval, C. Kamba, et al.; Imagerie des traumatismes du genou; J Radiol 2007; 88:77588:775-88 5/ J. Duparc, P. Ficat; Fractures articulaires de l'extrémité supérieure du tibia; Rev. Chir. Orthop. 1960; 46:39946:399-486 6/ B. Keegan Markhardt et al.; Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment; RadioGraphics 2009; 29:585– 29:585– 597 7/ A. Brent, Barrow et al; Tibia plateau fractures : Evaluation with MR imaging. RadioGraphics 1994; 14:55314:553-559. 8/ S. Wicky et al.; Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation, classification and management of tibial plateau fractures; Eur.Radiol. 2000; 10:122710:1227-1232 Partie II Fracture du cotyle - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Paroi antérieure Interligne sacro-iliaque Symphyse pubienne Fémur Colonne antérieure ilio-pubienne Paroi postérieure Colonne postérieure ilio-ischiatique Os coxal Branche ilio-pubienne Branche ischiopubienne - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Traumatisme à haute énergie, souvent dans le cadre d’un polytraumatisme : Choc dans l’axe du fémur (syndrome du tableau de bord) Choc latéral sur le grand trochanter Chute d’un lieu élevé La taille et la position du fragment cotyloïdien fracturé dépend du degré d’adduction et de flexion de la hanche au moment du choc Elément vulnérant : tête fémorale - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type La classification de Letournel et Judet elle sépare les fractures du cotyle en 2 grands groupes : A. FRACTURES SIMPLES 1. Paroi postérieure (25 %) 2. Colonne postérieure 3. Paroi antérieure (2%) 4. Colonne antérieure 5. Transversale (6%) (10%) (15%) B. FRACTURES COMPLEXES 1. Bi-colonnes (19%) 2. En « T » (6%) 3. Colonne + paroi postérieure (3%) 4. Transversale et paroi postérieure 5. Colonne antérieure + hémitransverse postérieure (9%) (5%) A. Fractures simples 1. Fracture de la paroi postérieure Atteinte isolée de la partie postérieure du cotyle Fréquemment associée à une luxation postérieure du fémur Æ recherche de fragments osseux incarcérés dans l’interligne A. Fractures simples 2. Fracture de la colonne postérieure Fracture de la paroi postérieure se propageant à la branche ischiopubienne et à l’aile iliaque Mécanisme idem fracture de la paroi postérieure mais ici … la face interne endopelvienne du cotyle est fracturée Bassin vue postérieure A. Fractures simples 3. Fracture de la paroi antérieure Le trait débute au niveau de l’épine iliaque antéro inférieure, atteint la paroi antérieure et se termine dans la branche ilio–pubienne Fragment osseux intra articulaire dans 2/3 des cas, luxation antérieure fréquente de la tête fémorale A. Fractures simples 4. Fracture de la colonne antérieure Fracture de la paroi antérieure se propageant à la branche ischio-pubienne et à l’aile iliaque Mécanisme : choc sur le grand trochanter, hanche en rotation latérale A. Fractures simples 5. Fracture transversale Trait de fracture de direction antéro-postérieure séparant l’os coxal en 2 gros fragments supérieur et inférieur Vue postérieure Fracture difficile à évaluer sur une TDM en coupes axiales Le scanner montre de façon constante une disjonction de la sacro-iliaque, même minime Vue antérieure B. Fractures complexes Ce sont des combinaisons des différentes fractures simples précédentes 1. Bi-colonnes Composante postérieure identique à une colonne postérieure et composante antérieure un peu plus variable La seule partie de l’hémipelvis qui reste attachée au sacrum est l’aile iliaque postérieure dépourvue de surface articulaire Le cotyle est désolidarisé du sacrum B. Fractures complexes 2. Fracture « en T » Assimilée à une fracture transversale avec un pied vertical interrompant l’arrière fond du cotyle et séparant la branche ischio pubienne 3. Paroi + colonne postérieure B. Fractures complexes 4. Colonne antérieure + hémitransverse postérieure 5. Transverse + paroi postérieure - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Prise en charge complexe ! l’ âge du patient ll’ impaction la congruence articulaire déterminent le type de prise en charge : chirurgicale ou orthopédique Le type de fracture détermine la voie d’abord Type de prise en charge - Pas d’impaction - Congruence correcte - Impaction - Mauvaise congruence Patient jeune Trt orthopédique mobilisation précoce Chirurgie obligatoire, transfert dans un centre de référence Patient âgé Chirurgie : PTH d’emblée ou différée Voie d’abord Elle dépend du type de fracture Lésion postérieure Lésion transversale + déplacement postérieur voie postérieure (de Kocher-Langenbeck) Lésion transversale + déplacement antérieur Lésion antérieure voie antérieure ilio-inguinale Lésion complexe + sujet jeune voie élargie ilio-fémorale Voie postérieure Indications - Fractures simples avec atteinte postérieure : - paroi postérieure - colonne postérieure - transverse passant au niveau ou au dessous du toit du cotyle - Certaines fractures complexes : en T avec déplacement postérieur Point clé Le cotyle est abordé par voie postéro-externe, l’ exploration per-opératoire est très limitée Zones accessibles au palper La vue exo-pelvienne est complémentaire de l’exploration chirurgicale Zone accessible à la vue Voie antérieure Indications - Les fractures simples avec atteinte antérieure - paroi antérieure - colonne antérieure - transverse pure (sans lésion de paroi postérieure) - Certaines fractures complexes Voie de Letournel colonne antérieure + hémi-transversale postérieure Point clé Le cotyle est abordé par voie antéro-interne La vue endo-pelvienne correspond à la vue chirurgicale Voie antérieure élargie Indications Les fractures complexes - 2 colonnes - en T - transversale + paroi postérieure Exemple de la voie ilio ilio-fémorale élargie de Judet Point clé Uniquement pour le sujet jeune et en bon état général : suites opératoires difficiles Alternative si sujet âgé : abord postérieur, puis antérieur si nécessaire - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type TDM du bassin Installation du patient Dans la mesure du possible !! - Décubitus dorsal, fesses à plat, rotules au zénith - Membres inférieurs en rotation interne de 20 20°° (= 4ème orteil au zénith) q Acquisition Tout le bassin : du sommet des crêtes iliaques aux petits trochanters inclus Reconstruction épaisseur 1.5 mm Filtres dur et mou Topogramme Le filtre mou permet de réaliser des reconstructions 3D de rechercher des hématomes des parties molles Reformations 2D Sur l’articulation coxo-fémorale Au minimum : Apprécie la congruence articulaire - axial - frontal oblique dans l’axe du col fémoral Le plan sagittal se fait à la demande du chirurgien Sur le bassin * En fonction des fractures associées : - frontal strict axiale strict sagittal frontal oblique sur le sacrum Bilan des fractures associées * Non détaillé dans ce power point ! Reformations 2D PACS +/- CD Planches papier PLAN FRONTAL OBLIQUE Plan du col fémoral 1 mm tous les 1 mm 20 coupes de 1 mm PLAN AXIAL Plan axial strict du bassin PLAN SAGITTAL au plan axial À la demande du chirurgien ! De l’avant vers l’arrière Du haut vers le bas De l’extérieur vers l’intérieur Reformations 3D 6 vues antérieure postérieure endo-pelvienne exo-pelvienne supérieure antérieure postérieure Bilan des autres lésions de l’anneau pelvien endo-pelvienne supérieure exo-pelvienne antérieure postérieure Bilan des autres lésions de l’anneau pelvien endo-pelvienne supérieure exo-pelvienne Vues per peropératoires : planification du geste chirurgical antérieure postérieure Bilan des autres lésions de l’anneau pelvien endo-pelvienne supérieure Protrusion de la tête exo-pelvienne Vues per peropératoires : planification du geste chirurgical antérieure postérieure Bilan des autres lésions de l’anneau pelvien endo-pelvienne exo-pelvienne Vues per peropératoires : planification du geste chirurgical supérieure Protrusion de la tête Pour ne pas laisser une case vide ! Post-traitement : reformations 2D 6 vues antérieure postérieure Bilan des autres lésions de l’anneau pelvien endo-pelvienne supérieure Protrusion de la tête exo-pelvienne Vues per peropératoires : planification du geste chirurgical - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Quelles informations sont utiles au chirurgien ? Corps étrangers intra articulaires ? Surtout en cas de fractures luxations postérieures et de fractures de la tête fémorale axial axial frontal sagittal Luxation postérieure Un fragment intra articulaire impose une décoaptation complète de la tête fémorale au cours de l’intervention qui n’est sinon pas systématique Congruence articulaire coxofémorale ? Congruence transversale Congruence coronale oblique (selon l’axe du col) Fracture articulaire respectant la congruence articulaire La tête fémorale doit rester centrée par rapport aux parois du cotyle aussi bien dans le plan axial que frontal oblique La congruence s’apprécie dans le plan axial et frontal oblique Incongruence coxofémorale dans le plan transversal Impaction ostéochondrale ? axial coupe sagittale coupe sagittale frontal De la tête fémorale coupe frontale (selon l’axe du col) coupes saxiales OU Du cotyle (collection SOFCOT table ronde 2009) Compromet généralement la bonne congruence articulaire Protrusion médiale de la tête fémorale ? = Facteur de mauvais pronostic (significativement associé à la mise en place de PTH *) frontale axiale * : série de la SOFCOT, table ronde 2009 Fractures associées ? tête fémorale, anneau pelvien : sacrum, disjonction sacroiliaque… cotyles + tête fémorale + disjonction sacroiliaque droite et de la symphyse pubienne cotyle + sacrum + disjonction pubienne - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type PLANCHE RESUMEE 3D FRACTURES SIMPLES □ POST □ ANT □ PAROI □ POST □ ANT antérieure postérieure endo-pelvienne exo-pelvienne □ TRANSV □ COLONNE FRACTURES COMPLEXES: □ En T =TRANSVERSE+ □COLONNE + PAROI POST PAROI POST = COLONNE ANT+ =BI COLONNE FRACTURES PARCELLAIRES: TRANSV POST supérieure =1-EIAS □2-EIAI □3-BR ILIO PUB □4-BR ISCHIO PUB □5-ISCHION □6-CRETE ILIAQUE - CONGRUENCE ARTICULAIRE COXO FEMORALE (INTERLIGNE ARTICULAIRE) : COMMENTAIRES ET CONCLUSION : □ NORMAL □ PERTE DE PARALLELISME □ PERTE DE CONTACT - IMPACTION OSTEOCHONDRALE □ NON □ COTYLE □ TETE FEMORALE - PROTRUSION FEMORALE □ OUI □ NON - RUPTURE DE L’ANNEAU PELVIEN □ OUI □ NON - CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE □ OUI □ NON - OS SOUS JACENT □ DEMINERALISATION □ ARTHROSE - FRACTURE ASSOCIEE: □ FEMUR □ SACRUM □ AUTRE La démarche consiste à : 1) identifier le type de Letournel 2) identifier les déplacements (protrusion, ouverture antérieure, luxation et sub-luxation) 3) rechercher les impactions ostéo-chondrales cotyloïdiennes et fémorales et l'existence (ou pas) d'une non-congruence. Bibliographie 1/ E. Letournel; Les fractures du cotyle. Etude d’une série de 75 cas; J. Chir (Paris) 1961; 82: 4747-87 2/ E. Letournel, R. Judet; Fractures of the acetabulum, 2nd edn; Berlin: Springer--Verlag, 1993 Springer 3/ R. Judet, J. Judet, E. Letournel; Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary report; J Bone Joint Surg 1964; 46A (8): 16151615-1646 4/ D.L. Helfet, P. Shonnard; Mini Mini--symposium: Acetabular fractures; Current Orthopaedics O th di 1996; 1996 10: 10 6969-73 5/ J.W.R Young; MiniMini-symposium : Imaging of acetabular fractures; Current Orthopaedics 1996; 10: 7474-80 6/ A. C. Masquelet, C. J. Mc Cullough, R. Tubiana; Voies d'abord chirurgicales du membre inférieur; Illustrations de Léon Dorn, Masson 7/ A. Cotten; Fractures de l’acetabulum; Imagerie musculosquelettique : Pathologies générales; 707 707--711; Ed Masson 8/ J. Tonetti; Le traitement des fractures de l’acétabulum en 2009 estest-il complexe? ee-memoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9(2) : 52--57 52 ça vous a plu ? vous en voulez encore ? ça tombe bien, car voilà un bel os à rogner… Partie III Fracture thalamique du calcanéus - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Ostéologie : 4 parties vue antérieure vue postérieure vue supérieure sup ant med lat ant post po En avant, le processus antérieur ou grande apophyse Médialement, le sustentaculum tali (soutien du talus) En arrière, la tubérosité calcanéenne (grosse tubérosité) Partie centrale : le thalamus ant lat sup Arthrologie : 4 surfaces articulaires La grande apophyse s’articule avec le cuboïde Vue médiale calcanéus et talus droits Vue antérieure sup Vue supérieure sup med post ant Le thalamus supporte la surface talaire postérieure d med Vue latérale le sustentaculum tali supporte les surfaces talaires antérieure et moyenne ant sup lat sup ant lat - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Disposition des travées osseuses Elle correspond aux lignes de force Système arciforme supérieur Eventail sous thalamique coupe au niveau de l'arche médiale Système arciforme inférieur Zone de faible densité osseuse coupe au niveau de l'arche latérale Physiopathologie Chute verticale sur le pied, 2 forces cisaillantes opposées : Poids du corps au voisinage du sinus du tarse sup sup post med ant Résistance au sol en arrière, sur la grosse tubérosité lat Ces forces vont entraîner un trait de fracture invariable : le trait fondamental de PALMER Le trait fondamental de PALMER Calcanéus droit vue postérieure Fragment antéromédial - s’étend de dedans en dehors, d’arrière en avant, de haut en bas - sépare deux fragments : antéro-médial médial . antéro . et postéro-latéral Vue supérieure ant lat post Fragment postéro-latéral - peut rester isolé en cas d’énergie traumatisante peu importante ant lat sup - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Selon le degré de prono-supination lors du traumatisme, le trait fondamental sera : médial SUPINATION médian NEUTRE latéral PRONATION ant lat sup fracture verticale fracture mixte fracture horizontale La qualification verticale, horizontale ou mixte ne se réfère pas à l’orientation du trait de fracture mais à celle du fragment thalamique Fracture verticale - Trait médial ant lat sup - Verticalisation du fragment thalamique postéro-latéral, qui subit un pivotement portant la surface articulaire talaire postérieure un peu vers le dedans et surtout vers l'avant sup ant med Calcanéus gauche, vue médiale Fracture horizontale - Trait latéral ant lat sup - Horizontalisation du fragment thalamique antéro antéro--médial (du côté du sustentaculum tali), la surface articulaire talaire postérieure regarde donc vers le haut Calcanéus gauche surmonté du talus vue médiale. Calcanéus gauche vue antérieure. sup sup ant med lat ant Fracture mixte Cas le plus fréquent (2/3 cas) - Trait médian ant lat sup - Horizontalisation du fragment thalamique médial - Verticalisation du fragment thalamique latéral A noter que cette classification décrit essentiellement les fractures thalamiques déplacées avec enfoncement, cas où la TDM est indispensable au chirurgien Les traits accessoires Ils sont très nombreux, et rendent difficile le repérage du trait fondamental… « Deuxième trait » (sauf fractures verticales) vue inférieure ant ant lat med sup Eclat de la corticale latérale Voie d’abord chirurgicale latérale inf Propagation tubérositaire Insertion du tendon Achilléen Comminution antérieure refend calcanéo-cuboïdien Pronostic fonctionnel Intérêt chirurgical : extension cuboïdienne de la plaque Refend plantaire Intérêt chirurgical : plaque inférieure ou non Classification d’UTHEZA C’est la classification de référence, avec les variantes aux 3 formes principales… Variante i inscrite it Variante propagée L’atteinte de la grosse tubérosité sous entend la variante « propagée » de la classification - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type La voie d’abord - Toujours rétro et sous malléollaire latérale - Réclinant les fibulaires vers l’avant Le rétinaculum des fibulaires n’est pas exploré en per-opératoire ! sup ant lat Le montage en triangulation : Ostéosynthèse à foyer ouvert avec contrôle radioscopique Abaissement de la grosse tubérosité et relèvement du thalamus. sup ant lat Le but : restaurer les lignes de force Certains auteurs assimilent les lignes de force du calcanéus à une ferme constituée de deux arbalétriers, et d'un entrait : Eventail Sous th l i thalamique Eventail sous th l i thalamique Système arciforme supérieur Système arciforme inférieur Système arciforme inférieur Système arciforme supérieur - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type TDM du calcanéus Installation : - Décubitus dorsal Dans la mesure du possible !! - Cheville à 90 90°°, bloqué avec un bidon d’eau sous le pied - Rotation interne de 20° 20° - Jambe controcontro-latérale pliée Acquisition : - 2 cm auau-dessus de l’articulation talotalo-crurale - jusqu’à la base du Vème métatarsien Elargir et adapter la boîte selon les fractures associées !! Reconstruction : - Coupes fines 0,75 mm - Filtres mou et dur Topogramme Reformations 2D PACS +/- CD Planches papier Plan frontal plan de référence Plan bi-malléolaire De l’avant vers l’arrière 1 mm tous les 1 mm 20 coupes de 1 mm Plan sagittal Plan axial au plan de référence à l’axe du tibia De dehors en dedans De haut en bas Reformations 3D 6 vues indispensables : postérieure médiale antérieure inférieure supérieure latérale postérieure médiale antérieure inférieure supérieure latérale Propagation tubérositaire : lésion tendon d’Achille ? postérieure médiale Type de fracture : - verticalisation ? - horizontalisation ? Propagation tubérositaire : lésion tendon d’Achille ? antérieure inférieure supérieure latérale postérieure médiale Type de fracture : - verticalisation ? - horizontalisation ? Propagation tubérositaire : lésion tendon d’Achille ? antérieure inférieure supérieure latérale Atteinte articulation cuboïdienne ? postérieure médiale Type de fracture : - verticalisation ? - horizontalisation ? Propagation tubérositaire : lésion tendon d’Achille ? antérieure inférieure Refend plantaire ? Atteinte articulation cuboïdienne ? supérieure latérale postérieure médiale Type de fracture : - verticalisation ? - horizontalisation ? Propagation tubérositaire : lésion tendon d’Achille ? antérieure inférieure Refend plantaire ? Atteinte articulation cuboïdienne ? supérieure - Trait fondamental - Traits accessoires latérale postérieure médiale Type de fracture : - verticalisation ? - horizontalisation ? Propagation tubérositaire : lésion tendon d’Achille ? antérieure inférieure Refend plantaire ? Atteinte articulation cuboïdienne ? supérieure - Trait fondamental - Traits accessoires latérale - Type de fracture - Fractures associées - Malléole latérale postérieure médiale Type de fracture : - verticalisation ? - horizontalisation ? Propagation tubérositaire : lésion tendon d’Achille ? antérieure inférieure Refend plantaire ? Atteinte articulation cuboïdienne ? supérieure latérale - Trait fondamental - Traits accessoires - Type de fracture - Fractures associées - Malléole latérale Planche résumée 3D - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type Quelles informations sont utiles au chirurgien ? Localiser le trait fondamental de PALMER Haut ant Post med - Verticalisation de la surface talaire postérieure ? - Horizontalisation du fragment antéro-médial ? Localiser les traits accessoires Coupe axiale Coupe sagittale Ant Eclat de la corticale latérale Coupe coronale Coupe axiale Ant Haut Propagation tubérositaire Refend plantaire Comminution antérieure Dès qu’il y a un enfoncement, il y a un élargissement quasi quasi--constant du calcanéus Atteinte de la malléole latérale Zone d’insertion du rétinaculum des fibulaires : haut risque de luxation des tendons Pas d’exploration perper-opératoire Fracture associée Pilon tibial : traitement chirurgical - Rappels anatomiques - Biomécanique de la fracture - Classification chirurgicale et radiologique - Principes de prise en charge chirurgicale - Réalisation et rendu des images - Synthèse radio radio--chirurgicale - Compte rendu type PLANCHE RESUMEE: □ FRACTURE VERTICALE post □ A UN TRAIT □ A DEUX TRAITS médial antérieur inférieur supérieur latéral □ FRACTURE HORIZONTALE □ FRACTURE MIXTE COMMENTAIRES ET CONCLUSION: - TRAITS ACESSOIRES : - REFEND CALCANEO CUBOIDIEN : □ OUI □ NON □ COMMINUTION PROPAGATION TUBEROSITAIRE: □ OUI □ NON ECLAT DE LA CORTICALE LATERALE: □ OUI □ NON REFEND PLANTAIRE: □ OUI □ N0N - FRACTURE ASSOCIEE : [10] □TALUS □ NAVICULAIRE □MALLEOLE LATÉRALE □ PILON TIBIAL □ CUBOÏDE - CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI Turpe est difficiles habere nugas ! □ NON Cas clinique: homme 30 ans, chute en parapente à haute cinétique COUPE LATERALE médial antérieur COUPE ANTERIEURE inférieur post COUPE MEDIALE COUPE POSTERIEURE COUPE HAUTE supérieur latéral COUPE BASSE Quel est votre compte rendu???? PLANCHE RESUMEE: □ FRACTURE VERTICALE post □ A UN TRAIT □ A DEUX TRAITS médial antérieur inférieur supérieur latéral □ FRACTURE HORIZONTALE □ FRACTURE MIXTE COMMENTAIRES ET CONCLUSION: C’est bien une fracture verticale inscrite : - TRAITS ACESSOIRES : - REFEND CALCANEO CUBOIDIEN : □ OUI □ NON □ COMMINUTION PROPAGATION TUBEROSITAIRE: □ OUI □ NON ECLAT DE LA CORTICALE LATERALE: □ OUI □ NON REFEND PLANTAIRE: □ OUI □ N0N - FRACTURE ASSOCIEE : □TALUS □ NAVICULAIRE □MALLEOLE LATÉRALE □ PILON TIBIAL □ CUBOÏDE - CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI □ NON - trait principal médial - affaissement et verticalisation de la surface talaire postérieure, dans sa portion latérale - absence d’horizontalisation des surfaces talaires moyenne et antérieure. - Le trait de refend calcanéo-cuboïdien est très latéralisé, il n’y a pas de propagation tubérositaire. Bibliographie 1/ D. Saragaglia, S. Plaweski, Y. Tourne, et al.; L’ostéosynthèse des fractures thalamiques du calcanéum par plaques " 1/4 de tube " en triangulation; J. Chir. 1990; 127, 150 150--156 2/ B. Chaminade, P. Chiron; La classification d’Uthéza des fractures thalamiques du calcanéus; Orthopédie--Traumatologie, C.H.U. Rangueil, Toulouse; Maîtrise Orthopédique n° Orthopédie n° 137 137-octobre 2004 3/ E. Stindel; Table ronde: les fractures thalamiques du calcanéum de l’adulte; Brest 4/ G. Utheza, M. Goldzack, B. Chaminade, et al.; L’imagerie en trois dimensions dans les fractures thalamiques du calcanéum; Rev Chir Orthop, 1998; 84, 440440-450. 5/ B. Chaminade, S. Zographos, G. Uthéza; Résultats de l'ostéosynthèse par vissage simple des fractures thalamiques du calcaneus. A propos de 60 cas analysés par tomodensitométrie d i é i 3D préopératoire; é é i Revue R de d Chirurgie Chi i Orthopédique O h édi et Traumatologique Vol 86, N° 7 - novembre 2000 6/ H. Betsy, E. Guyer, M. Levinsohn, et al.; Computed tomography of calcaneal fractures: anatomy, pathology, dosimetry, and clinical relevance; AJR 1985; 145:911 145:911--919 7/ A. Daftary ; A. H. Haims; M. R.Baumgaertner; Fractures of the calcaneus: a review with emphasis on CT; RadioGraphics 2005; 25:1215– 25:1215–1226 8/ R. Kumar, K. Matasar, S. Stansberry; The calcaneus: normal and abnormal; RadioGraphics 1991; 11: 415415-440 Volume--rendered threethree-dimensionnal Spiral CT: 9/ E. Scott Pretorius, Elliot K Fishman. Volume 19:1143-1160. Musculo--skeletal Applications; RadioGraphics, 1999; 19:1143Musculo 10/ Martial (livre II, épigr. 86) : il est honteux de s'appliquer laborieusement à des niaiseries, autrement dit : il faut s’appliquer à l’essentiel… Veni, vidi, vici…* postquam posterum laboris, nunc est bibendum !** * Trop d’la balle je masterise maintenant ! ** C’était pas du gâteau, allons boire un coup !
