Cours - Cofemer
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13/03/2017 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie PLACE DE LA CHIRURGIE UROLOGIQUE DANS LES DYSFONCTIONS VÉSICOSPHINCTÉRIENNES. DEUX OBJECTIFS ESSENTIELS Sécurité ● pour le haut appareil urinaire Maintien de basses pressions vésicales Dr Le Normand L. CHU de Nantes, Service Urologie 1 Institut de Transplantation d’Urologie et de Néphrologie Confort Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie du patient : mode mictionnel et continence 2 ● COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS Centre Fédératif de Pelvi Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie SIGNES ENDOSCOPIQUES ET RADIOLOGIQUES DE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE NEUROLOGIQUE ET DU DÉFAUT DE COMPLIANCE : BASSES DANS LA VESSIE NON SPÉCIFIQUES Anticholinergiques Oxybutinine Toxine botulique Enterocystoplastie Chrorure de trospium 3 Adapté à son handicap COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS BASSES DANS LA VESSIE Toxine botulique : Botox® : traitement de l’Hyperacivité du detrusor -P é ri né ol og i e Solifenacine Darifenacine Tolterodine ● Oxybutinine à libération prolongée non disponible en France ● Neuromodulation Déafférentation 4 vésicale ● 5 6 Travées musculaires 1 13/03/2017 BASSES DANS LA VESSIE Clam Cystoplasty Enterocystoplastie ● Objectifs COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS BASSES DANS LA VESSIE Enterocystoplastie avec cystectomie supra-trigonale Réservoir de gande capacité ● Évite l’activité de la vessie restante Compliant ● Prévient les exclusions du patch Sans contraction Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS 7 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS (Neurostimulation et) neuromodulation vésicale ● CI si sensibilité préservée, érections réflexes X Racine sacrée – Stimulation (cathode) du tronc commun pour recrutement d'afférences sensitives Racine Racine antérieure: efférences motrices 10 Urétéro-iléoplatie ● Utilisation de biomatériaux, culture cellulaire… 9 Indication : miction du traumatisé médullaire complet ● Objectif : Obtenir une miction électriquement déclenchée par un émetteur externe vers un récepteur sous-cutané (miction « dyssynergique » et contrôle de l ’hyperactivité par radicotomie post.) • Principe de neuromodulation : Moelle épinière techniques exceptionnelles ● ● Racine antérieure: efférences motrices Racine postérieure: afférences sensitives Autres Brindley Moelle épinière 1er temps de Brindley Enterocystoplastie NEUROSTIMULATION ET NEUROMODULATION Racine postérieure : afférences sensitives ● BASSES DANS LA VESSIE 8 BASSES DANS LA VESSIE Déafférentation COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS 11 Neuromodulation sacrée ● Indication : traitement des troubles mictionnels rebelles quelle qu’en soit l’origine ● Pollakiurie (incontinence) Rétention chronique Objectif : rétablir un contrôle du réflexe mictionnel : suppose l’absence d’interruption des voies afférentes et efférentes 12 2 13/03/2017 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie REPÈRES S2 S3 S4 Epines iliaques postérieures Ce nt re F édé ra ft i de P evi l -P é ri né ol og i e RÉPONSES »S3 : soufflet périanal flexion plantaire du gros orteil+/- autres orteils. »S2 : rotation jambe/hanche flexion plantaire de tout le pied » S4 : soufflet péri-anal 13 15 13 15 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Ce nt re F édé ra ft i de P el vi -P é ri né ol og i e 14 CRITÈRES DE RÉPONSE Calendrier ● ● ● ● mictionnel : Nb de mictions par jour CVF Nombre de fuites par jour Délai de sécurité Test sur au moins 3 jours moins 50% d’amélioration Critères urodynamiques plus inconstants Au 17 16 16 17 18 18 3 13/03/2017 ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Mictions ● ● ● ● préservées Mictions par poussées Mictions dyssynergiques Sphinctérotomies Brindley LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Mictions ● ● ● ● ● Urétral Par cystostomie continente Autres dérivations continentes Dérivations préservées Facilité : poussées abdominales, miction réflexes Résidus post mictionnels Régime de pression per-mictionnelle Auto-sondages ● Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : Obstacle organique : sténose urétrale, hyperplasie prostatique, maladie du col vésical Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Mictions Régime de pression per-mictionnelle ● Sphincterotomie endoscopique 130 ml VP ML préservées ● 100 P.V. mictionnelle = 60 cm H2O cotraction déshinibée Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne Chirurgicale : section du sphincter à 11h-12h du Veru montanum à l’urètre bulbaire Prothétique Temporaire définitive Pression v ésicale 29 cm H2O P.V Base= 5 cm H2O VESSIE urinaires non continentes 10 cm H2O/gd. ABD P.V. mictionnelle = 48 10 cm H2O/gd. 19 20 Pression v ésicale 13 Dif 21 résidu 25 ml 10 /gd. miiccttiioonn 110 ml m DEBIT 5 Ml/S/gd. 0 ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Mictions ● ● ● préservées Régime de pression per-mictionnelle Sphincterotomie endoscopique Neurostimulation de Brindley NEUROSTIMULATION DE BRINDLEY X Moelle épinière Racine postérieure: afférences sensitives X Moelle épinière Racine Racine antérieure: efférences motrices 22 Racine postérieure: afférences sensitives Consiste a sectionner les afférences sensitives (S2,S3,S4) et a stimuler les racines antérieures pour provoquer une contraction vésicale Le sphincter se contracte également mais s’épuise plus vite Accessoirement : programme érection et défécation Nécessite: un sphincter fonctionnel, une vessie contractile, pas de sensibilité sous-lésionnelle, pas de lésion neurologique évolutive (syringomyélie), une acceptation de la perte des érections réflexes A discuter en fonction de l’autonomie du patient Racine Racine antérieure: efférences motrices Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : mn LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Mictions ● Urétral Pb des difficultés de sondage Hypertonie sphinctérienne Obstacle du col Sténose urétrale Difficultés d’accès au sondage ● ● ● ● 23 préservées Auto-sondages ● Niveau neurologique Obésité Difficultés de transfert Par cystostomie continente Autres dérivations continentes 24 4 13/03/2017 ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Auto-sondages ● ● Urétral Par cystostomie continente Mitrofanoff Implantation : ● ● LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Auto-sondages ● ● Urétral Par cystostomie continente Mitrofanoff Artifice de Monti FID Ombilic LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Auto-sondages ● Urétral Par cystostomie continente ● Autres dérivations urinaires continentes ● Peut être associé à un agrandissement vésical 25 Mitrofanoff Artifice de Monti Kock Poches intestinales Avec système de continence 26 27 Benchekroun Indiana ASSURER LE CONFORT DU PATIENT Mictions préservées Auto-sondages Dérivations urinaires non continentes Bricker 28 ASSURER LA CONTINENCE : Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES : LE CONFORT DU PATIENT Par un régime de pressions vésicales basses En assurant une résistance urétrale suffisante Sphincter artificiel urinaire Ballonnets ajustables proACT - ACT Frondes aponévrotiques Bandelettes sous urétrales Injectables Fermeture urétrale 29 ASSURER LA CONTINENCE : LE CONFORT DU PATIENT Par En un régime de pressions vésicales basses assurant une résistance urétrale suffisante Sphincter artificiel urinaire 30 5 13/03/2017 LE CONFORT DU PATIENT Par un régime de pressions vésicales basses En assurant une résistance urétrale suffisante Sphincter artificiel urinaire Ballonnets ajustables proACT - ACT ASSURER LA CONTINENCE : Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie ASSURER LA CONTINENCE : LE CONFORT DU PATIENT Par un régime de pressions vésicales basses En assurant une résistance urétrale suffisante Sphincter artificiel urinaire Ballonnets ajustables proACT - ACT Frondes aponévrotiques Bandelettes sous urétrales ASSURER LA CONTINENCE : LE CONFORT DU PATIENT Par En un régime de pressions vésicales basses assurant une résistance urétrale suffisante Sphincter artificiel urinaire, Ballonnets, Frondes, Bandelettes sous urétrales Injectables Effet non durable Plasties cervicales Pippi Salle, Krop, Young Dees Fermeture urétrale avec cystostomie continente Rend difficile la gestion des complications ● ● 31 ● ● ● ● ● ● exemple paraplégique avec mictions réflexes Si continent, Pressions de remplissage basses Besoin conservé Vidange vésicale complète Travail vésical modéré ! Épuisement du detrusor avec le temps Mictions ● ● ● ● miction réflexe : ● ● ● ● ● par poussées abdominales Si continent Et résistances urétrales basses Poussées modérées Risque de prolapsus!!! INDICATIONS Sphinctérotomie 34 endoscopique Exemple tétraplégique >C5 Homme Bien appareillé avec un étui pénien Si handicap ne permettant pas une autonomie par un autre mode mictionnel Avec une activité vésicale réflexe Avec une contractilité du détrusor suffisante ( >50 cm d’eau) 33 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Préservation d’une 32 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie INDICATIONS Lithiase Impossibilité de sondage INDICATIONS Neurostimulation ● ● ● ● ● de Brindley Exemple tétraplégique C6 complet Para(tétra)plégie complète (pas de sensibilité périnéale) Pas d’érection réflexe Bonne activité vésicale réflexe Pas d’insuffisance sphinctérienne Programme érection et défécation Si doute : faire test prothétique 35 36 6 13/03/2017 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie INDICATIONS Auto-sondages : mode mictionnel à préférer ● Vessie flasque ou inactivée ● Assure la vidange complète de la vessie Si sondages urétraux impossibles ● Anticholinergiques, Botox®, enterocystoplastie INDICATIONS Dérivation Sonde Cystostomie continente : évaluer avant la faisabilité du sondage Au besoin réanimation du membre supérieur (tetra C6) exemple femme tetraplégique >C5 Solution de dernier recours Lorsque le handicap physique ou cognitif ne permet pas d’alternative ● Doit être associé à une cystectomie vésicale à demeure A PROSCRIRE urinaire non continente ● ● ● INDICATIONS ● Pour éviter les pyocystes Infectieuses Lithiasiques (vessie et reins) Destruction urétrale Carcinologique Obstruction Traitement de l’incontinence à l’effort : fronde, ballons, sphincter artificiel… Le sphincter artificiel ne contre-indique pas l’auto-sondage Mais nécessite son ouverture avant 37 38 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES d'une vessie neurologique Antécédents, historique : Fracture C6-C7 avec tétraplégie immédiate, un an avant la consultation. Après 6 mois en centre de rééducation, vit chez lui avec sa femme qui pratique ses sondages intermittents. Fuites entre les sondages nécessitant un étui pénien. ● Difficulté d'appareillage du fait d'une rétraction de la verge Forte spasticité sous lésionnelle et manifestations d'hyperréflectivité autonome Complet AIS A Erections réflexes de bonne qualité Cystographie Cystomanométrie: PV Max 81 cm d ’eau, contraction dyssynergique CFV: 250ml résidu 130 ml né ol og i EMG e PC=150cmH2O VP ML Examen clinique : 39 Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie ● Centre Fédératif de Pelvi-Péri Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie GÉRARD, 24 ANS, MARIÉ, SANS ENFANT, CONSULTE POUR: bilan 200 100 P.V.Max. =81 cmH2O QUE PROPOSEZ-VOUS? 1. 2. 3. 4. 5. ● Complications à moyen et long terme majeures 6. DIFF 7. 20cmH2O/gd. Sonde à demeure Bricker Sphinctérotomie endoscopique Anticholinergiques et poursuite des hétérosondages Anticholinergiques et cystostomie continente Enterocystoplastie et cystostomie continente Brindley VESSIE Examens complémentaires : 10cmH2O/gd. Miction P.V.prémictionnelle=14 cmH2O URETHRE 20cmH2O/gd. Contractures 40 DEBIT 5Ml/S/gd. 42 LUF=73.7mm Mictionspontanée de130 cc Résidu=130cc ABD 10cmH2O/gd. 0 5 10 VESSIE 20cmH2O/gd. mn 0 5 cm 7 13/03/2017 EXAMENS COMPÉMENTAIRES Incontinence urinaire chez un paraplégique traumatique ● Antécédents, historique : ● Mictions par percussion dans un étui pénien porté en permanence Fuites entre les percussions Infections urinaires basses occasionnelles Désire avoir une vie sexuelle Membres inférieurs et périnée spastiques Petite érosion cutanée au contact de l'étui pénien ● VP=260; résidu = 130cc 100 20cmH2O/gd. ABD Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie ● ● Antécédents, historique : Mictions par percussion dans un étui pénien porté en permanence Fuites entre les percussions Infections urinaires basses occasionnelles Désire avoir une vie sexuelle Examen clinique : Membres inférieurs et périnée spastiques Petite érosion cutanée au contact de l'étui pénien 4. URETHRE 44 Volume =150 ml Miction miction par perc 45 LUF=73.7mm Volume =150 ml 10cmH2O/gd. Incontinence urinaire chez un paraplégique traumatique AVP il y a 2 ans, fracture T4, paraplégie complète spastique non suivie depuis un an 3. Traitement alpha-bloquants Incision endoscopique cervico-prostatique Sphinctérotomie endoscopique Anticholinergiques et auto-sondages VESSIE 10 cmH2O/gd. 43 LAURENT, 19 ANS, CONSULTE POUR: 2. DIFF 5Ml/S/gd. 1. 20cmH2O/gd. Besoin ● QUE PROPOSEZ-VOUS? P.V.Max.=111 cmH2O VESSIE 20cmH2O/gd. Résidu=100ml DEBIT PC=150cmH2O Pressionvésicale114cm 200 P.VBase=12 cmH2O Examen clinique : Cystomanométrie el vi -P éVP riML né Eol MG og i e AVP il y a 2 ans, fracture T4, paraplégie complète spastique AIS A non suivie depuis un an rénal normal Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie Scanner Centre Fédératif de P Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie LAURENT, 19 ANS, CONSULTE POUR: c inique 7-2 0 5 10 15 20 25 mn 0 5 cm QUE PROPOSEZ-VOUS? 1. 2. 3. 4. Association de 2 anticholinergiques Botox® intra détrusien Sphinctérotomie endoscopique Cystectomie supratrigonale et enterocystoplastie Mis sous anti-cholinergiques et auto-sondages Résultat incomplet pour la continence malgré 4Cps d’oxybutinine/j Persistance d’une hyperactivité du detrusor sur le BUD Bonne compliance vésicale 46 47 8
