Cours - Cofemer

13/03/2017
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PLACE DE LA CHIRURGIE UROLOGIQUE
DANS LES DYSFONCTIONS VÉSICO-
SPHINCTÉRIENNES.
Dr Le Normand L.
CHU de Nantes, Service Urologie
Institut de Transplantation d’Urologie et de Néphrologie
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
DEUX OBJECTIFS ESSENTIELS
Sécurité pour le haut appareil urinaire
●Maintien de basses pressions vésicales
Confort du patient : mode mictionnel et
continence
●Adapté à son handicap
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
SIGNES ENDOSCOPIQUES ET RADIOLOGIQUES
DE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE NEUROLOGIQUE
ET DU DÉFAUT DE COMPLIANCE :
NON SPÉCIFIQUES
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COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
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BASSES DANS LA VESSIE
Anticholinergiques
Toxine botulique
Enterocystoplastie
Neuromodulation
Déafférentation
vésicale
Oxybutinine
Chrorure de trospium
Solifenacine
●Darifenacine
●Tolterodine
●Oxybutinine à
libération prolongée
non disponible
en France
Centre Fédératif de Pelvi
-P
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COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Toxine botulique : Botox® : traitement de
l’Hyperacivité du detrusor
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Travées musculaires

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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Enterocystoplastie
●Objectifs
Réservoir de gande
capacité
Compliant
Sans contraction
Clam Cystoplasty
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Enterocystoplastie
avec cystectomie
supra-trigonale
●Évite l’activité de la
vessie restante
●Prévient les
exclusions du patch
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Enterocystoplastie
Autres techniques exceptionnelles
●Urétéro-iléoplatie
●Utilisation de biomatériaux, culture cellulaire…
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Déafférentation vésicale
●1er temps de Brindley
●CI si sensibilité préservée, érections réflexes
Racine postérieure:
afférences sensitives
X
Moelle épinière
Racine
Racine antérieure:
efférences motrices
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(Neurostimulation et) neuromodulation
Racine postérieure :
afférences sensitives
Moelle épinière
Racine
sacrée
Racine antérieure:
efférences motrices
•Principe de neuromodulation :
–Stimulation (cathode) du tronc commun pour
recrutementd'afférences sensitives 11
NEUROSTIMULATION ET NEUROMODULATION
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Brindley
●Indication : miction du
traumatisé médullaire
complet
●Objectif : Obtenir une
miction électriquement
déclenchée par un émetteur
externe vers un récepteur
sous-cutané (miction
« dyssynergique » et
contrôle de l’hyperactivité
par radicotomie post.)
Neuromodulation sacrée
●Indication :traitement des
troubles mictionnels
rebelles quelle qu’en soit
l’origine
Pollakiurie(incontinence)
Rétention chronique
●Objectif : rétablir un
contrôle du réflexe
mictionnel : suppose
l’absence d’interruption des
voies afférentes et
efférentes

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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
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REPÈRES
S2
S3
S4
Epines iliaques postérieures
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
RÉPONSES
»S3 :souffletpéri-
anal
flexion plantaire du
gros orteil+/- autres
orteils.
»S2 : rotation
jambe/hanche
flexion plantaire de
tout le pied
»S4 : soufflet
péri-anal
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16 16
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
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17
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
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CRITÈRES DE RÉPONSE
Calendrier mictionnel :
●Nb de mictions par jour
●CVF
●Nombre de fuites par jour
●Délai de sécurité
Test sur au moins 3 jours
Au moins 50% d’amélioration
Critères urodynamiques plus inconstants

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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
●Mictions par poussées
●Mictions dyssynergiques
●Sphinctérotomies
●Brindley
Auto-sondages
●Urétral
●Par cystostomie continente
●Autres dérivations continentes
Dérivations urinaires non continentes
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
●Facilité : poussées abdominales, miction réflexes
●Résidus post mictionnels
●Régime de pression per-mictionnelle
Obstacleorganique : sténose urétrale, hyperplasie
prostatique, maladie du col vésical
Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne
20
0mn
130 ml
100
P.V. mictionnelle = 60 cmH2O
P.V. mictionnelle = 48
VP
ML
cotraction déshinibée
Pression v ésicale29 cmH2O
P.V Base= 5 cm H2O
VESSIE
10 cmH2O/gd.
ABD
10 cmH2O/gd.
Pression v ésicale 13
m
miic cttiio on n 110 ml résidu 25ml
DEBIT
5 Ml/S/gd.
Dif
10 /gd.
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
●Régime de pression per-mictionnelle
Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne
●Sphincterotomie endoscopique
Chirurgicale : section du sphincter à11h-12h du Veru
montanum à l’urètre bulbaire
Prothétique
Temporaire
définitive
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
●Régime de pression per-mictionnelle
●Sphincterotomie endoscopique
●Neurostimulation de Brindley
Racine postérieure:
afférences sensitives
X
Moelle épinière
Racine
Racine antérieure:
efférences motrices 22
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
NEUROSTIMULATION DE BRINDLEY
Consiste a sectionner les
afférences sensitives (S2,S3,S4) et
a stimuler les racines antérieures
pour provoquer une contraction
vésicale
Le sphincter se contracte
égalementmais s’épuise plus vite
Accessoirement : programme
érection et défécation
Nécessite: un sphincter
fonctionnel, une vessie contractile,
pasde sensibilité sous-lésionnelle,
pasde lésion neurologique
évolutive (syringomyélie), une
acceptation de la perte des
érections réflexes
A discuter en fonction de
l’autonomie du patient 23
Racine antérieure:
efférences motrices
Racine
Racine postérieure:
afférences sensitives
X
Moelle épinière
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
Auto-sondages
●Urétral
Pb des difficultés de sondage
Hypertonie sphinctérienne
Obstacle du col
Sténose urétrale
Difficultés d’accès au sondage
●Niveau neurologique
●Obésité
●Difficultés de transfert
●Par cystostomie continente
●Autres dérivations continentes 24

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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Auto-sondages
●Urétral
●Par cystostomie continente
Mitrofanoff
Implantation :
●FID
●Ombilic
Peut être associé à un agrandissement vésical
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Auto-sondages
●Urétral
●Par cystostomie continente
Mitrofanoff
Artifice de Monti
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Auto-sondages
●Urétral
●Par cystostomie continente
Mitrofanoff
Artifice de Monti
●Autres dérivations urinaires continentes
Poches intestinales
Avec système de continence
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Benchekroun
Indiana
Kock
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
Auto-sondages
Dérivations urinaires
non continentes
Bricker
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Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
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ASSURER LA CONTINENCE :
LE CONFORT DU PATIENT
Parun régime de pressions vésicales basses
En assurant une résistance urétrale suffisante
Sphincter artificiel urinaire
Ballonnets ajustables proACT - ACT
Frondes aponévrotiques
Bandelettes sous urétrales
Injectables
Fermetureurétrale
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
ASSURER LA CONTINENCE :
LE CONFORT DU PATIENT
Parun régime de pressions vésicales basses
En assurant une résistance urétrale suffisante
Sphincter artificiel urinaire
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